ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Επισκόπηση: Ειδικές διατροφικές απαιτήσεις για τους πάσχοντες από πνευμονικά νοσήματα, ρευματοειδή αρθρίτιδα, καρδιακή ανεπάρκεια και AIDS Χρόνια νοσήματα: πώς η πορεία τους επηρεάζει τη διατροφική παρέμβαση Χρόνια νοσήματα: τα οφέλη της εξειδικευμένης διατροφικής αγωγής

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΣΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Πνευμονικά νοσήματα: άσθμα, χρόνια νόσος των πνευμόνων λόγω πρόωρης γέννησης, κυστική ίνωση, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ)

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ Μειωμένη πρόσληψη τροφής λόγω αναπνευστικής δυσχέρειας κατά την προετοιμασία/κατανάλωση του γεύματος, γαστρεντερική δυσφορία, απώλεια όρεξης → απώλεια βάρους Συστάσεις: μικρά και συχνά γεύματα, θερμιδικά πυκνά γεύματα Υπερκαπνία (ΧΑΠ) → αδυναμία αποβολής CO2 Συστάσεις: αυξημένη πρόσληψη λίπους έναντι υδατανθράκων, αποφυγή υπερσίτισης με πρωτεΐνη Πνευμονική υπέρταση Συστάσεις: μείωση χορηγούμενων υγρών (ΠΡΟΣΟΧΗ σε πιθανή αφυδάτωση) Υποφωσφαταιμία κυρίως σε ασθενής που εξαρτώνται από μηχανικό αερισμο → μειωμένη μεταφορά Ο2 Συστάσεις: συμπληρωματική χορήγηση φωσφορικών

Η παθοφυσιολογία και οι συνέπειες του υποσιτισμού στα Ινσουλινοαντίσταση Μειωμένος IGF-1 (insulin-like growth factor-1) Mειωμένα επίπεδα τεστοστερόνης Συνοδά νοσήματα Αυξημένα επίπεδα κυτταροκινών (Hypercytokinemia) Αυξημένη αναπνευστική προσπάθεια Μειωμένη ισχύ των αναπνευστικών μυών Αποδόμηση των ελαστικών ινών στους πνεύμονες Δύσπνοια & Αυξημένες αναπνευστικές απαιτήσεις Αυξημένος κίνδυνος μολύνσεων Διαταραχές στην πρόσληψη τροφής Μεταβολικές & Ορμονικές αλλαγές Αύξηση του μεταβολικού ρυθμού   Μειωμένη πρόσληψη ενέργειας Αρνητικό ισοζύγιο ενέργειας Απώλεια βάρους Απώλεια μυϊκής μάζας Αυξημένη ενεργειακή δαπάνη Φάρμακα   Υποξαιμία Οξέωση Διαταραχές στην αναπνοή Αυξημένη νοσηρότητα & θνησιμότητα Μειωμένη ποιότητας ζωής Κοιλιακή διάταση & υπεραιμία του ΓΕΣ Η παθοφυσιολογία και οι συνέπειες του υποσιτισμού στα πνευμονικά νοσήματα

Η διατροφική παρέμβαση πρέπει να ξεκινά: όταν ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) <21 kg / m2 η ακούσια απώλεια βάρους: ≥ 10% κατά τη διάρκεια των τελευταίων 6 μηνών η ακούσια απώλεια βάρους φθάνει το 5% τον προηγούμενο μήνα όταν υπάρχει απώλεια Άλιπης Μάζας Σώματος (ΑΜΣ)

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ & ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Συχνά γεύματα με μειωμένη ποσότητα τροφής ανά γεύμα Τα γεύματα με υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά: συχνά καθυστερούν τη γαστρική κένωση παρόλο που υπάρχει αυξημένη αίσθηση πρόωρου κορεσμού παρεμβαίνουν στη κίνηση του διαφράγματος (διαφραγματική αναπνοή) σχετίζονται με διαταραχές στην αναπνοή Η πρόσληψη πρωτεΐνης θα πρέπει να είναι 1-1,5 g /kg/ημέρα για την επαρκή σύνθεση πρωτεΐνης Ασθενείς με ΧΑΠ που αδυνατούν να επιτύχουν επαρκή πρόσληψη τροφής από το στόμα, είναι αναγκαίο να λάβουν για μια περίοδο τεχνητή διατροφή, κατά προτίμηση εντερική σίτιση ΑΠΟΦΕΥΓΕΤΑΙ α) η επιθετική διατροφική υποστήριξη β) η χορήγηση θρεπτικών συστατικών σε ακατάλληλες αναλογίες

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΣΕ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Καρδιακή καχεξία: Πρωτεϊνο-θερμιδικός υποσιτισμός Αίτια: γενικευμένη κυτταρική υποξία, μειωμένη ενεργειακή πρόσληψη, απώλεια θρεπτικών συστατικών, δυσαπορρόφηση συστατικών Συνέπειες: απώλεια μυϊκής μάζας → δυσλειτουργία καρδιακού μυ, διαταραχές στην μεταβολική απάντηση Στόχοι: καλή θρέψη, μείωση οξειδωτικού stress και καρδιακής φόρτισης, μείωση οιδήματος

Αποδόμηση πρωτεϊνών & λιπόλυση TNF-a Ο2 κατανάλωση & REE οξειδωτικό στρες Ανορεξία κατανάλωση Ο2 οξειδωτικό στρες βασικός μεταβολισμός λιπόλυση πρωτεόλυση πρωτεϊνοσύνθεση πρωτεϊνοσύνθεση Αποδόμηση πρωτεϊνών & λιπόλυση Φάρμακα Διατροφικοί περιορισμοί σκελετικών μυών & καρδιακής μάζας λειτουργία των μυών Δύσκολη/δυσμενής πρόγνωση & αυξημένη θνησιμότητα Οι παθοφυσιολογικές μεταβολές που οδηγούν σε απώλεια μυών στην καρδιακή καχεξία

Συστάσεις: Υπέρβαροι ασθενείς Υποσιτισμένοι ασθενείς Καρδιακή καχεξία απώλεια βάρους Υποσιτισμένοι ασθενείς 30-50% επιπλέον ενέργεια Καρδιακή καχεξία έως 1,8 φορές επιπλέον του REE Οιδήματα περιορισμός Νa, ανάλογα με τη σοβαρότητα Ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά Αναπλήρωση Κ

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ & ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Ο καθορισμός της παρουσίας του υποσιτισμού σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια είναι σημαντικός, αλλά η ανίχνευση του μπορεί να είναι δύσκολη λόγω της αύξησης των εξωκυττάριων υγρών, γεγονός που απαιτεί κατάλληλη εκτίμηση της άλιπης μάζας.  Η διατροφική παρέμβαση στην καρδιακή ανεπάρκεια θα πρέπει να είναι διεπιστημονική, λόγω της πολύπλοκης παθοφυσιολογίας της καρδιακής καχεξίας, αλλά από μόνη της σπάνια είναι σε θέση να αντιστρέψει τον υποσιτισμό. Επί του παρόντος συνιστάται: η σωστή παροχή συμβουλών η υιοθέτηση υγιεινών προτύπων διατροφής η λήψη συμπληρωμάτων από του στόματος ή με εντερική σίτιση, όταν είναι αναγκαίο Οι θερμιδικές και πρωτεϊνικές απαιτήσεις συχνά εξαρτώνται από τη συνυπάρχουσα ασθένεια / συν-νοσηρότητα.

Νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις Πολλά υποσχόμενη θεραπευτική επιλογή φαίνεται να είναι τα συμπληρώματα αμινοξέων με αντιφλεγμονώδεις και αντιοξειδωτικές ιδιότητες. Νέες θεραπευτικές επιλογές διατροφικών συμπληρωμάτων που έχουν πρόσφατα προταθεί είναι: Συμπληρώματα αμινοξέων Αντιοξειδωτικές βιταμίνες (Ε,C, Α/καροτενοειδή) Άλλα αντιοξειδωτικά Ω-3 λιπαρά οξέα (α- λινολενικό οξύ) Έλαια Borage και Canola (EPA, DHA) Iχθυέλαιο Καρνιτίνη Ν-ακετυλοκυστεΐνη

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΣΕ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ) είναι ο δεύτερος πιο κοινός τύπος αρθρίτιδας. Είναι ένα, συστηματικό αυτοάνοσο νόσημα που χαρακτηρίζεται από χρόνια πολυαρθρίτιδα που περιλαμβάνει φλεγμονή των αρθρώσεων και εξωαρθρικές εκδηλώσεις που επηρεάζουν διάφορα όργανα του σώματος. Ιστορικά, η ΡΑ ήταν κάποτε γνωστή ως χρόνια φλεγμονώδης αρθρίτιδα, επειδή τα χαρακτηριστικά της νόσου ήταν παρόμοια με χρόνιες φλεγμονώδης νόσους όπως η φυματίωση (Pincus, 1996). Οι ασθενείς με ΡΑ έχουν αυξημένα ποσοστά θνησιμότητας και μείωση του προσδόκιμου ζωής.

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ Η κακή διατροφική κατάσταση σε ασθενείς με ΡΑ μπορεί να είναι συνέπεια πολλών παραγόντων που μπορούν να αυξήσουν τις απαιτήσεις σε θρεπτικά συστατικά ή να μειώσουν τη βιοδιαθεσιμότητα τους. Συνέπειες στη θρεπτική κατάσταση μπορεί να προκύψουν από την ίδια τη νόσο, από αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, από συνυπάρχοντα νοσήματα, καθώς και από την ποιότητα ζωής. Η ασθένεια μπορεί να συμβάλει στην απώλεια βάρους ή την καχεξία λόγω της αύξησης του REE και του καταβολισμού πρωτεϊνών που προκύπτουν από την παραγωγή κυτταροκινών (Roubenoff, 1997). Ο πόνος και το οίδημα σε μεγάλες και μικρές αρθρώσεις μπορεί να περιορίσουν την ικανότητα του ασθενούς να εκτελέσει συνήθεις καθημερινές δραστηριότητες, όπως τα ψώνια και την προετοιμασία των τροφίμων. Η δυσλειτουργία της κροταφογναθικής άρθρωσης μπορεί να επηρεάσει την ικανότητα του ατόμου να μασάει και να καταπίνει. Μπορεί, επίσης, να υπάρχουν αλλοιώσεις στη γεύση, ξηρότητα του ρινικού βλεννογόνου, δυσφαγία ή ανορεξία. Η ικανότητα ή το κίνητρο λήψης τροφής μπορεί να επηρεαστούν από τη δυσλειτουργία του ΓΕΣ (από τη χρήση φαρμάκων) (Kremer, 2001, Mahan, 1996). Οι πιο συχνές ελλείψεις θρεπτικών συστατικών που έχουν παρατηρηθεί είναι στις βιταμίνες C, D, Β6, Β12, Ε και φυλλικό οξύ και στα μέταλλα όπως το ασβέστιο, το μαγνήσιο, ο ψευδάργυρος και το σελήνιο.

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΣΕ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ Ενεργειακές απαιτήσεις: Διαμορφώνονται ανάλογα με το περιστατικό Γενικά είναι αυξημένες λόγω φλεγμονής (1,14 - 1,35 φορές) Ανάγκες σε υγρά: Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες συστάσεις σε υγρά για ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα. Για την επαρκή ενυδάτωση πρέπει να εξασφαλίζεται ότι ο ασθενής καταναλώνει 1.800 έως 2.500 ml/ημέρα ή 1 ml/kcal από μη-καφεΐνούχα, μη αλκοολούχα υγρά σε καθημερινή βάση (Mahan, 1996). Απαιτήσεις σε πρωτεΐνες: Ασθενείς με επαρκή σίτιση → καμία μεταβολή Υποσιτισμένοι ασθενείς → αύξηση κατά 1,5-2 g/Kg/ ΣΒ Ω-3 λιπαρά οξέα: αυξημένη κατανάλωση έναντι των ω-6 λιπαρών οξέων Ο Cleland et al (2006) διαπίστωσε ότι οι ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα που λάμβαναν συμπληρώματα ιχθυελαίου είχαν περισσότερες πιθανότητες να μειώσουν τη χρήση μη-στεροειδών αντι-φλεγμονωδών φαρμάκων και να βρίσκονται σε ύφεση της νόσου συγκριτικά με ασθενείς οι οποίοι δεν λάμβαναν ω-3 λιπαρά οξέα.

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΣΤΟ AIDS Το σύνδρομο της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS) περιγράφηκε για πρώτη φορά από τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC), το 1981. Το 1983 ένας ρετροϊός, που τώρα ονομάζεται ιός της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας απομονώθηκε από τον Barre- Sinoussi. O HIV μεταδίδεται με τη σεξουαλική επαφή και μέσω της απευθείας επαφής με μολυσμένο αίμα. Σε χώρες όπου αυτές οι επαφές δεν είναι ασφαλείς, τα ποσοστά μετάδοσης είναι υψηλά. Duncan A, Moir C Phillpot M, Visser T, Nutrition and HIV, NAM information on HIV and AIDS, 2008

Κλινικές εκδηλώσεις που επηρεάζουν τη σίτιση-θρέψη: Λοιμώξεις του πεπτικού- διάρροιες Απώλεια βάρους – ανορεξία – μαρασμός Λιποδυστροφία Γαλακτική οξέωση Κατά την διάγνωση της λοίμωξης HIV, η απώλεια σωματικού βάρους > 5% ή ΔΜΣ <20,5 kg/m2 αποτελεί σημαντικό κλινικό πρόβλημα και συνδέεται με αυξημένη θνησιμότητα και νοσηρότητα.

Στόχοι διατροφικής υποστήριξης Ένα άτομο με HIV πρέπει να αντιμετωπίζεται ως ένας ασθενής με χρόνια λοίμωξη. Αυτό σημαίνει ότι η διατροφική υποστήριξη θα πρέπει να επικεντρώνεται σε ένα υγιές πρότυπο διατροφής, που συνδυάζει ταυτόχρονα ποιότητα ζωής. Στόχοι της διατροφικής υποστήριξης σε χρόνιες ασθένειες που σχετίζονται με τον HIV: Φυσιολογικό σωματικό βάρος Διατήρηση της άλιπης μάζας σώματος και των πρωτεϊνικών δομών Πρόληψη και αποκατάσταση διατροφικών ελλείψεων για καλύτερη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος Διόρθωση μεταβολικών διαταραχών Ενίσχυση της αποτελεσματικότητας των χορηγούμενων φαρμάκων Επιμήκυνση και βελτίωση της ποιότητας ζωής

Διατροφική Υποστήριξη: Θρεπτικά συστατικά Ενέργεια σε ακούσια απώλεια βάρους: 40-50 kcal/kg παρόντος ΣΒ για σταθεροποίηση βάρους: 30-35 kcal/kg/day Πρωτεΐνη σε ακούσια απώλεια βάρους: 1,6-1,8 gr/kg/day για σταθεροποίηση βάρους: 1-1,4 gr/kg/day Λίπος σε διάρροια/ δυσαπορρόφηση → δίαιτα χαμηλή σε λίπος, χορήγηση MCT + ιχθυέλαια

Διατροφική Υποστήριξη: Υγρά και ηλεκτρολύτες Απουσία διάρροιας, εμέτου, νυχτερινής εφίδρωσης, παρατεταμένου πυρετού → 30-35 ml/kg/day Παρουσία διάρροιας, εμέτου, νυχτερινής εφίδρωσης, παρατεταμένου πυρετού → χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών ανάλογα τις απώλειες Οι απαιτήσεις σε μικροθρεπτικά συστατικά θα πρέπει να πληρούν 100-150% του RDA, με ιδιαίτερη προσοχή στα αντιοξειδωτικά. Αν συνυπάρχει υποσιτισμός, τα επίπεδα των μικροθρεπτικών συστατικών θα πρέπει να αξιολογούνται και, αν χρειασθεί, να χορηγούνται από το στόμα ή ενδοφλέβια.

Τεχνητή Σίτιση Εντερική σίτιση Πολυμερή διαλύματα (σε μειωμένη πρόσληψη θρεπτικών συστατικών- όταν ο ασθενής δεν καλύπτει τις ανάγκες του με διατροφή από το στόμα ή με συμπληρώματα) Στοιχειακά διαλύματα (σε διάρροιες)- αύξηση της περιεκτικότητας Νa στο διάλυμα μπορεί να ενισχύσει την απορρόφηση υγρών Παρεντερική Σίτιση Η ΠΔ πρέπει να εξετάζεται εάν η εντερική οδός δεν είναι σε θέση να παρέχει επαρκή θρεπτικά συστατικά και υγρά. Οι περισσότεροι ασθενείς με AIDS που χρειάζονται ΟΠΔ είναι εκείνοι που πάσχουν από σοβαρές γαστροεντερικές λοιμώξεις, όπως η κρυπτοσποριδίωση/μικροσπορί ωση στην οποία το λίπος στα κόπρανα και η απώλεια πρωτεϊνών είναι πάνω από 20%.

Διατροφική Υποστήριξη Διέγερση της όρεξης: χορήγηση διεγερτικών της όρεξης (αυξάνουν το σωματικό βάρος αλλά κυρίως σε λιπώδη ιστό) Δίαιτα χαμηλή σε χοληστερόλη + στατίνες (σε υπερχοληστερολαιμία) μειώνουν την LDL- χοληστερόλη ΠΡΟΣΟΧΗ στην ταυτόχρονη λήψη τροφής-φαρμάκων π.χ. στεροειδή: πρόσληψη μαζί με φαγητό δεξαμεθαζόνη: πρόσληψη μαζί με φαγητό ισονιαζίδη: πρόσληψη μαζί με φαγητό θαλιδομίδη: λήψη με άδειο στομάχι (2 ώρες πριν ή 1 ώρα μετά το φαγητό)

β. ΧΑΠ και πρόσληψη τροφής: δυσκολία σίτισης λόγω δύσπνοιας και πιθανής δυσκολίας προετοιμασίας των γευμάτων Περιορισμένη πρόσληψη υδατανθράκων για μειωμένο αναπνευστικό πηλίκο (40-55% των ημερήσιων θερμίδων) Αυξημένη πρόσληψη λίπους (30-45% των ημερήσιων θερμίδων) Επαρκής ποσότητα πρωτεΐνης (1,2- 1,7 γρ/Kg) Περιορισμός υγρών για να μειωθεί η αγγειακή πνευμονική πίεση και να περιορισθεί η εξαγγείωση υγρού στους πνευμονες. ΧΑΠ και μειωμένες τιμές σε: ασβέστιο και βιταμίνη D φώσφορο μαγνήσιο κάλιο

β. Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων-τροφής Θεοφυλλίνη όταν λαμβάνεται μαζί με λιπαρά γεύματα → τοξικότητα Διουρητικά → μειωμένα επίπεδα ηλεκτρολυτών γ. Συμπληρώματα διατροφής Συμπλήρωμα λίπους με ω-3 λιπαρά οξέα Πολυβιταμινούχο συμπλήρωμα διατροφής (βιταμίνη C, βιταμίνη Ε, βιταμίνη D, ασβέστιο, κάλιο, μαγνήσιο, φώσφορο)