Κλωνικές διαταραχές του αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου Γεώργιος Θεοδοσιάδης Παθολόγος-Αιματολόγος

Διαταραχές των αρχέγονων κυττάρων Η κακοήθης εξαλλαγή συνίσταται σε συνδυασμένα ελαττώματα της κυτταρικής ωρίμανσης και διαφοροποίησης Τα πρωτογενή ελαττώματα της ωρίμανσης προκαλούν μυελοδυσπλαστικές διαταραχές, ενώ η απώλεια του ελέγχου του πολλαπλασιασμού έχει ως συνέπεια την ανάπτυξη μυελοϋπερπλαστικών παθήσεων Οι διαταραχές αυτές είναι όλες προλευχαιμικές, με ένα ποικίλο αλλά σαφές ποσοστό εξαλλαγής σε λευχαιμία

Μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα (ΜΔΣ) Χαρακτηρίζονται από μη αποτελεσματική και διαταραγμένη αιμοποίηση με αποτέλεσμα την πανκυτταροπενία Διακρίνονται στα πρωτοπαθή που είναι πάθηση κυρίως της μεγάλης ηλικίας και τα δευτεροπαθή που είναι αποτέλεσμα της έκθεσης σε διάφορους τοξικούς παράγοντες όπως η ιονίζουσα ακτινοβολία, οργανικές χημικές ουσίες (βενζόλιο) και διάφορα χημειοθεραπευτικά φάρμακα (ανθρακυκλίνες, αλκυλιούντες παράγοντες)

Κλινική εικόνα Οι περισσότεροι ασθενείς δεν έχουν συμπτώματα αλλά παραπέμπονται για έλεγχο λόγω τυχαίας ανεύρεσης περιφερικής πανκυτταροπενίας Όταν υπάρχουν συμπτώματα αυτά οφείλονται στις κυτταροπενίες και είναι αδυναμία, καταβολή, εύκολη κόπωση λόγω της αναιμίας, λοιμώξεις λόγω της λευκοπενίας και πετέχειες ή εκχυμώσεις λόγω της θρομβοπενίας Στο 25% των περιπτώσεων υπάρχει σπληνομεγαλία

Διάγνωση Στο περιφερικό αίμα εκτός από τις κυτταροπενίες χαρακτηριστική είναι η μορφολογική διαταραχή των πολυμορφοπυρήνων τύπου ψευδο-Pelger-Huet Για τη διάγνωση απαραίτητη η εξέταση μυελού όπου συνήθως υπάρχει αυξημένη κυτταροβρίθεια και δυσπλαστικές αλλοιώσεις και των 3 αιμοποιητικών σειρών Πολλές φορές χρήσιμη και η κυτταρογενετική εξέταση του μυελού όπου αναδεικνύονται χρωμοσωμιακές ανωμαλίες ίδιες με αυτές της οξείας μυελογενούς λευχαιμίας

θεραπεία Το μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο στο οποίο ο κίνδυνος εξαλλαγής είναι μικρός αντιμετωπίζεται με θεραπεία υποστήριξης με μεταγγίσεις ερυθρών και αιμοπεταλίων. Σε μερικές περιπτώσεις η αναιμία και η λευκοπενία του συνδρόμου αντιμετωπίζονται με χορήγηση ανασυνδυασμένων αυξητικών παραγόντων (G-CSF, GM-CSF, ερυθροποιητίνη) Σε ασθενείς <40 ετών και HLA συμβατό δότη συνιστάται αλλογενής μεταμόσχευση μυελού των οστών (μακροχρόνια επιβίωση 45-75%) Στις περιπτώσεις που υπάρχουν κυτταρογενετικές ανωμαλίες ή πολλοί βλάστες στην περιφέρεια αντιμετωπίζονται ως οξεία μυελογενής λευχαιμία

Μυελοϋπερπλαστικές διαταραχές Διαταραχές στις οποίες καταργείται ο φυσιολογικός μηχανισμός παλίνδρομης ρύθμισης των αιμοποιητικών κυττάρων με αποτέλεσμα λευκοκυττάρωση, θρομβοκυττάρωση, ερυθροκυττάρωση σπληνομεγαλία και αυξημένη κυτταροβρίθεια του μυελού Διακρίνονται σε Ιδιοπαθή πολυερυθραιμία Ιδιοπαθή θρομβοκυττάρωση Μυελοσκλήρυνση Χρόνια μυελογενή λευχαιμία

Ιδιοπαθής πολυερυθραιμία Πρωτοπαθής άγνωστης αιτιολογίας κλωνική διαταραχή του αρχέγονου κυττάρου και χαρακτηρίζεται κυρίως από ερυθροκυττάρωση Οι μισοί ασθενείς έχουν ταυτόχρονα και λευκοκυττάρωση και/ή θρομβοκυττάρωση

Κλινική εικόνα Κεφαλαλαγία, διαταραχές της όρασης, θόλωση της διάνοιας Κνησμός μετά από το λουτρό Αγγειοαποφρακτικά φαινόμενα αλλά και αιμορραγικά επεισόδια

θεραπεία Μικρό το ποσοστό εξαλλαγής σε μυελοσκλήρυνση ή μυελογενή λευχαιμία (5-20% σε 20 χρόνια) Αφαιμάξεις ώστε ο Ht<45% για τους άνδρες και <42% για τις γυναίκες Σε λευκοκυττάρωση ή/και θρομβοκυττάρωση προσθήκη υδροξυουρίας ή ιντερφερόνης

Ιδιοπαθής θρομβοκυττάρωση Διαταραχή του πολυδύναμου αρχέγονου κυττάρου λόγω της οποίας αυξάνεται ο αριθμός των αιμοπεταλίων (>600.000 κκχ) και μερικές φορές και των λευκοκυττάρων Διάγνωση αφού αποκλειστούν: Αίτια δευτεροπαθούς θρομβοκυττάρωσης (λοιμώξεις, σιδηροπενία, αυτοάνοσα νοσήματα, κακοήθειες) Με μυελόγραμμα μυελοδυσπλασία ή μυελοσκλήρυνση Με κυτταρογενετικό έλεγχο το χρωμόσωμα της Φιλαδέλφειας

Κλινική εικόνα Κεφαλαλγία, ζάλη, διαταραχές όρασης και ερυθρομελαλγία (καυστικός πόνος και ερύθημα των άκρων) Σοβαρές αρτηριακές και φλεβικές θρομβώσεις Σε μερικές περιπτώσεις αιμορραγικές εκδηλώσεις (υποδόρια αιματώματα, αιμορραγίες πεπτικού)

θεραπεία Μικρός ο κίνδυνος λευχαιμικής εξαλλαγής (3-4%) Ασπιρίνη Φάρμακα που μειώνουν τα αιμοπετάλια: Υδροξυουρία Αναγρελίδη Ιντερφερόνη

Μυελοσκλήρυνση Βλάβη του μητρικού κυττάρου η οποία χαρακτηρίζεται από παθολογική υπέρμετρη ανάπτυξη ινώδους ιστού στο μυελό των οστών που οδηγεί σε μυελική ανεπάρκεια. Ακολούθως τα πολυδύναμα μητρικά αιμοποιητικά κύτταρα μεταναστεύουν και εγκαθίστανται σε άλλες θέσεις με συνέπεια την εξωμυελική αιμοποίηση ιδιαίτερα στο σπλήνα και στο ήπαρ Πιστεύεται ότι από ένα ανώμαλο μυελοειδές μητρικό κύτταρο σχηματίζονται δυσπλαστικά μεγακαρυοκύτταρα που παράγουν μεγάλες ποσότητες παραγόντων αύξησης των ινοβλαστών

Κλινική εικόνα Συμπτώματα αναιμίας όπως εύκολη κοπωση, καταβολή, δύσπνοια στην προσπάθεια Πρόωρος κορεσμός ή αίσθημα βάρους και πόνος στο αριστερό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς Πυρετός, απώλεια βάρους και νυκτερινές εφιδρώσεις Επιπλοκές ουδετεροπενίας και θρομβοπενίας

Διάγνωση Η διάγνωση τίθεται με την ανεύρεση ίνωσης στο μυελό στην απουσία του χρωμοσώματος της Φιλαδέλφειας, σπληνομεγαλία, αναιμία και σημεία εξωμυελικής αιμοποίησης Χαρακτηριστική η ανεύρεση δακρυοκυττάρων στο αίμα

θεραπεία Στο 8-10% των περιπτώσεων παρατηρείται λευχαιμική εξαλλαγή Δεν υπάρχει θεραπεία ίασης της μυελοσκλήρυνσης. Μέση επιβίωση 2-5 χρόνια Για την αντιμετώπιση της αναιμίας χορηγούνται μεταγγίσεις αίματος και για την αντιμετώπιση της λευκοκυττάρωσης και θρομβοκυττάρωσης η υδροξυουρία

Χρονία μυελογενής λευχαιμία Είναι η μορφή εκείνη κατά την οποία το λευχαιμικό κύτταρο διατηρεί την ικανότητα διαφοροποίησης, αλλά υπερπλάσσεται προοδευτικά σε βάρος των φυσιολογικών αιμοποιητικών κυττάρων. Αυξάνεται κυρίως η κοκκιοκυτταρική σειρά σε συνδυασμό με υπερπλασία της ερυθράς και μεγακαρυοκυτταρικής σειράς. Τελικά όμως εξελίσσεται σε οξεία λευχαιμία Χαρακτηριστική χρωμοσωμιακή ανωμαλία: χρωμόσωμα Φιλαδέλφεια (Ph1)

Κλινική εικόνα Χρονία φάση Ηπατοσπληνομεγαλία Απώλεια βάρους Πυρετός Εφιδρώσεις Οξεία φάση Συνήθως οξεία μυελογενής λευχαιμία αλλά και λεμφογενής  

Εργαστηριακά ευρήματα Λευκοκυττάρωση Ελάττωση αλκαλικής φωσφατάσης λευκών Αυξημένη κυτταροβρίθεια μυελού

Θεραπεία Βουσουλφάνη, υδροξυουρία, ιντερφερόνη 2-φαινυλαμινοπυριμιδίνη (Glivec) Μεταμόσχευση μυελού (δεκαετής επιβίωση 70%)

Οξείες λευχαιμίες Είναι κακοήθεις κλωνικές παθήσεις του αιμοποιητικού συστήματος οι οποίες οφείλονται σε κακοήθη εξαλλαγή ενός πρώιμου αρχέγονου αιμοποιητικού κυττάρου Διακρίνονται σε Μυελογενείς Λεμφογενείς

Παθογένεια Ιονίζουσα ακτινοβολία Χημικές ουσίες (βενζόλιο, χημειοθεραπευτικά φάρμακα) Κληρονομικοί παράγοντες Ιοί

Κλινική εικόνα Διήθηση μυελού από τις βλάστες (αναιμία, λευκοπενία θρομβοπενία) Πυρετός, απώλεια βάρους, εφιδρώσεις Λεμφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνομεγαλία από τη διήθηση άλλων οργάνων

Εργαστηριακά ευρήματα Λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία, παρουσία αώρων κυττάρων(βλαστών) Λευχαιμικό χάσμα στο περιφερικό αίμα Διήθηση μυελού από τα βλαστικά κύτταρα

Θεραπεία Φάση εφόδου Φάση εδραίωσης Φάση ενίσχυσης Αλλογενής μεταμόσχευση μυελού οστών + Υποστηρικτή αγωγή