Αντιγόνη Τριανταφυλλίδου Παιδίατρος Περιγεννητική περίοδος, προσαρμογή στην εξωμήτρια ζωή. Τα συχνότερα προβλήματα και η αντιμετώπιση τους. Αξιολόγηση κατά Apgar Αντιγόνη Τριανταφυλλίδου Παιδίατρος

Γέννηση Ο πλήρης αποχωρισμός από τη μητέρα του,ενός προϊόντος σύλληψης που ζυγίζει 500 γρ και πάνω ανεξάρτητα από τη ηλικία κύησης. Η επιλογή του βάρους γέννησης αντί για την ηλικία κύησης διευκολύνει την καταγραφή των στοιχείων(περιγεννητική-νεογνική θνησιμότητα).

Ζωντανό νεογνό Κάθε νεογνό βάρους >500 γρ ανεξάρτητα από την ηλικία κύησης πρέπει να θεωρείται και να καταγράφεται ότι γεννήθηκε ζωντανό ,όταν μετά τον πλήρη αποχωρισμό από τη μητέρα του αναπνέει ή παρουσιάζει οποιαδήποτε άλλη ένδειξη ζωής, όπως καρδιακούς παλμούς, σφυγμό στον ομφάλιο λώρο ή σαφή κίνηση των γραμμωτών μυών, ανεξάρτητα αν έχει κοπεί ο λώρος ή αν ο πλακούντας είναι προσκολλημένος.

Νεκρό νεογνό Γέννηση νεκρού νεογνού ή γέννηση θνησιγενούς νεογνού είναι ο θάνατος που συμβαίνει πριν από τον πλήρη αποχωρισμό του εμβρύου από τη μητέρα του.. Κάθε νεογνό που ζυγίζει >500 γρ ανεξάρτητα από την ηλικία κύησης πρέπει να θεωρείται και να καταγράφεται ότι γεννήθηκε νεκρό όταν μετά τον πλήρη αποχωρισμό από τη μητέρα του δεν κάνει καμιά αναπνευστική προσπάθεια και ούτε παρουσιάζει άλλα σημεία ζωής, όπως καρδιακούς παλμούς, σφυγμό στον ομφάλιο λώρο ή σαφή κίνηση των γραμμωτών μυών.

Βάρος γέννησης Το βάρος του νεογνού που μετριέται μέσα στην 1η ώρα από τη γέννηση πριν συμβεί σημαντική απώλεια μετά τη γέννησης. Όλα τα νεογνά θα πρέπει να ζυγίζονται με ακρίβεια γραμμαρίου στην αίθουσα τοκετών.

Ταξινόμηση νεογεννήτων ανάλογα με το βάρος γέννησης Νεογνό χαμηλού βάρους γέννησης (< 2.500 γρ) (2/3 πρόωρα-1/3 τελειόμηνα) Νεογνό πολύ χαμηλού βάρους γέννησης(<1500 γρ) Στις ανεπτυγμένες χώρες η επιβίωση αυτής της ομάδας των νεογνών αποτελεί γνώμονα και δείκτη της αποτελεσματικότητας των μέτρων που λαμβάνονται για την προστασία της μητρότητας.( Στην Ελλάδα το 25% των νεογνών με χαμηλό βάρος γέννησης είναι νεογνά με εξαιρετικά χαμηλό βάρος γέννησης).

Νεογνά εξαιρετικά χαμηλού βάρους γέννησης( <1000 γρ) Νεογνά εξαιρετικά χαμηλού βάρους γέννησης( <1000 γρ). (0,4% των νεογνών). Η θνησιμότητα της ομάδας αυτής χρησιμοποιείται σαν δείκτης της παρεχόμενης νοσηλείας, λαμβάνοντας υπόψη όμως την στρατηγική των μαιευτήρων και των νεογνολόγων,ο τόπος γέννησης και νοσηλείας και η ηλικία του νεογέννητου κατά την εισαγωγή στη ΜΕΝ. Είναι μια ομάδα με υψηλή θνησιμότητα αλλά και σε περίπτωση επιβίωσης η νοσηρότητα είναι πολύ αυξημένη(1/3 νευρολογικό έλλειμμα).

Ηλικία κύησης Διάρκεια κύησης=Από την 1η ημέρα της τελευταίας εμμήνου ρύσεως και εκφράζεται σε συμπληρωμένες εβδομάδες.(280 ημέρες) Με τον ορισμό αυτό η ηλικία κύησης υπολογίζεται λάθος στο 20% των περιπτώσεων γι αυτό καλό είναι η ηλικία κύησης να υπολογίζεται υπερηχωγραφικά την 16η-18η εβδομάδα

Πρόωρο νεογέννητο Το νεογνό που γεννήθηκε πριν να συμπληρώσει 37 εβδομάδες κύησης (<258 ημέρες).

Τελειόμηνο νεογνό Το νεογνό που γεννήθηκε έχοντας συμπληρώσει απ΄37 ως και 41 πλήρεις εβδομάδες κύησης(259-293 ημέρες).

Υπερώριμο νεογνό Το νεογνό που γεννήθηκε στις 42 εβδομάδες ή και περισσότερο.

Έμβρυο ή νεογνό μικρού βάρους για τη ηλικία κύησης Το νεογνό ή έμβρυο που το βάρος του είναι χαμηλότερο από αυτό που αντιστοιχεί στη ηλικία κύησης. Στη πράξη ελλιποβαρές θεωρείται το νεογνό που το βάρος του στη γέννηση είναι βρίσκεται κάτω από την καμπύλη της 10ης εκατοστιαίας θέσης του διαγράμματος της ενδομήτριας αύξησης

Καθυστέρηση της ενδομήτριας αύξησης Τα νεογνά που στη γέννηση έχουν βάρος χαμηλότερο από αυτό που είναι γενετικά καθορισμένο. Η καθυστέρηση της ενδομήτρια αύξησης είναι πάντα παθολογική διεργασία που τροποποιεί την έμφυτη δυναμική αύξησης του εμβρύου μειώνοντας το ρυθμό αύξσης. Στην καθημερινή κλινική πράξη καθυστέρηση της ενδομήτριας αύξησης θεωρούνται ότι έχουν έμβρυα που διαπιστώνεται ότι έχουν μειωμένο ρυθμό αύξησης όπως αυτός προσδιορίζεται από διαδοχικές μετρήσεις διαφόρων σωματομετρικών παραμέτρων του εμβρύου και εφόσον αυτή η καθυστέρηση συνδυάζεται με κάποια παθολογική διεργασία όπως συγγενείς χρωμοσωμικές ανωμαλίες, συγγενείς λοιμώξεις και κυρίως μητροπλακουντιακή ανεπάρκεια. Κίνδυνοι: Ενδομήτριος θάνατος Ασφυξία στη ΄γεννησης Υποξική βλάβη του εγκεφάλου Νεογνική νοσηρότητα

Ασφυξία -Ανάνηψη Σημασία της 1ης αναπνοής Τα πρώτα λεπτά της ζωής ενός βρέφους μπορεί να είναι κρίσιμα. γιατί σε αυτή τη φάση το νεογνό επιτυγχάνει την απότομη μετάβασή του από το ενδομήτριο περιβάλλον στο εξωμήτριο. Αυτό γίνεται με μια σειρά ταχέων και δραματικών φυσιολογικών αλλαγών που συμβαίνουν στα 2 πρώτα λεπτά μετά τον τοκετό. Σε ποσοστό 10% χρειάζεται ιατρική παρέμβαση για την ομαλή εξέλιξη αυτών των φυσιολογικών μεταβολών.

Ενδομήτρια ασφυξία Ασφυξία δημιουργείται όταν το όργανο μέσω του οποίου γίνεται η ανταλλαγή των αερίων αδυνατεί να επιτελέσει το έργο του. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη αύξηση του paCO2 και πτώση του paO2 και pH Οι ιστοί συνεχίζουν να καταναλώνουν Ο2 μέχρι η μερική πίεση του να πέσει σε πολύ χαμηλά επίπεδα οπότε επέρχεται υποξία στους ιστούς και μέσω του αναερόβιου μεταβολισμού παράγονται μεγάλες ποσότητες μεταβολικών οξέων(γαλακτικό οξύ κα). Η ασφυξία τόσο στο έμβρυο όσο και στο νεογέννητο είναι μια εξελισσόμενη διαδικασία που δυνητικά είναι αναστρέψιμη.

Αέρια αίματος στη ασφυξία Υψηλό paCO2 Χαμηλό Ph Χαμηλό paO2 Ελαττωμένα διττανθρακικά ορού και Αυξημένο έλλειμμα βάσης

Ποικίλει η ταχύτητα με την οποία εξελίσσεται: Αιφνίδια ασφυξία μπορεί να είναι θανατηφόρα σε λιγότερο από 10 λεπτά. Ήπια ασφυξία μπορεί να επιδεινώνεται σταδιακά σε χρονικό διάστημα 30 ή και παραπάνω λεπτών. Στα αρχικά στάδια μπορεί να υποχωρήσει αν το αίτιο που την προκάλεσε παύσει να υφίσταται.

Στάδια εξέλιξης ασφυξίας Το καρδιακό έργο διατηρείται αλλά αλλάζει ο βαθμός αιμάτωσης των διαφόρων οργάνων. Αγγειοσύπαση πνευμονικών αγγείων με αποτέλεσμα την ελάττωση της ροής του αίματος προς τους πνεύμονες και τον αριστερό κόλπο με αποτέλεσμα τη αύξηση της διαφυγής μέσω του ωοειδούς τρήματος,γεγονός που πεοβαρύνει τη περιγερική υποξαιμία. Εκλεκτική περιφερική αγγειοσύπαση ‘ώστε να ελαττωθεί η συνολική κατανάλωση ο2. Η ροή αίματος προς τα ζωτικής σημασίας όργανα διατηρείται (εγκέφαλος, μυοκάρδιο, επινεφρίδια ή και αυξάνεται Προοδευτική εξάντληση του γλυκογόνου του μυοκαρδίου και τελικά καρδιακή κάμψη όταν το pH και paO2 γίνουν πολύ χαμηλά. Σαν αποτέλεσμα αυτού έχουμε μείωση της καρδικαής λειτουργίας,ελαττωμένη ροή αίματος προς τα ζωτικά όργανα και πτώση της αρητριακής πίεσης Ταχεία άυξηση των κατεχολαμινών,ρενίνης,βασοπρεσίνης και γλυκοκορτικοειδών.

Κλινική εκδήλωση ασφυξίας Χαρακτηριστικές αλλαγές του τρόπου της αναπνευστικής λειτουργίας: Αρχικά σπασμωδικές αναπνευστικές προσπάθειες(gasping) και εφόσον η ασφυξία συνεχίζεται οι προσπάθειες αυτές σταματούν9πρωτοπαθής άπνοια). Αν η ασφυξία δεν αναταχθεί οι αναπνευστικές προσπάθειες συνεχίζονται, είναι ακανόνιστες, ολοένα μικρότερης έντασης και τελικά σταματούν(δευτεροπαθής άπνοια),αν δεν εφαρμοστεί τεχνητή αναπνοή με ή χωρίς καρδιακές μαλάξεις και διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης.

Αν η ασφυξία έχει φθάσει σε σημείο να προκαλέσει καρδιακή κάμψη θα πρέπει να γίνει ανάταξη της καρδιακής λειτουργίας ενώ παράλληλα θα πρέπει να εφαρμόσουμε τεχνητό αερισμό και να βελτιώσουμε την κυκλοφορία στους πνεύμονες. Η καρδιακή λειτουργία επανέρχεται μετά από ταχεία ανάταξη της σοβαρής υποξίας και της οξέωσης. Μέχρι τότε θα πρέπει να εφαρμόζονται καρδιακές μαλάξεις. Όταν το pH βελτιωθεί και η οξυγόνωση το μυοκάρδιο επανέρχεται γρήγορα και αυξάνονται οι σφύξεις και η αρτηριακή πίεση. Τότε σταματάμε τις καρδιακές μαλάξεις Βελτιώνεται το χρώμα του νεογνού από ωχρό σε αγγεισύσπαση γίνεται ροδαλό

Μεταβολικές διαταραχές κατά τη φάση ανάκαμψης από ασφυξία Υπογλυκαιμία λόγω εξάντλησης των αποθεμάτων γλυκογόνου Υπεργλυκαιμία λόγω υπερβολικής χορήγησης γλυκόζης Υπασβεστιαιμία που μπορεί να προκαλέσει καρδιακή κάμψη Υπερκαλιαιμία

Να θυμόμαστε!!!! Η ΑΣΦΥΞΙΑ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΕΧΕΙ ΑΡΧΙΣΕΙ ΠΡΙΝ ΑΠΌ ΤΗ ΓΕΝΝΗΣΗ ΚΑΙ ΤΟ ΒΡΕΦΟΣ ΝΑ ΕΧΕΙ ΠΕΡΑΣΕΙ ΌΛΑ ΤΑ ΣΤΑΔΙΑ ΤΗΣ ΑΣΦΥΞΙΑΣ ΠΡΟΤΟΥ ΝΑ ΓΕΝΝΗΘΕΙ. ΣΤΟΧΟΣ ΜΑΣ: Η ΕΓΚΑΙΡΗ ΕΝΑΡΞΗ ΑΝΑΝΗΨΗΣ ΏΣΤΕ ΝΑ ΑΠΟΤΡΑΠΟΥΝ ΟΙ ΒΛΑΒΕΡΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΠΡΟΤΟΥ ΠΡΟΚΛΗΘΟΥΝ ΜΟΝΙΜΕΣ ΒΛΑΒΕΣ

Αίτια ασφυξίας Προγεννητικοί παράγοντες Σακχαρώδης διαβήτης μητέρας Υπέρταση της εγκυμοσύνης Χρόνια υπέρταση Ασυμβατότητα Rh Αιμορραγίες 2ου και 3ου τριμήνου Λοίμωξη της μητέρας Πολυυδράμνιο Ολιγάμνιοπ Παρατασική κύηση Πολλαπλή κύηση Δυσαναλογία μεγέθους εμβρύου/διάρκειας κύησης Χρήση φαρμάκων;ναρκωτικά,λίθιο ,μαγνήσιο,αδρενεργικοί αναστολείς, βαρβιτουρικά

Παράγοντες κατά τον τοκετό Καισαρική τομή Ανώμαλη προβολή εμβρύου Πρόωρος /παρατασικός τοκετός Παρατεταμένη ρήξη μεμβρανών Δύσοσμο αμνιακό υγρό/κεγχρωσμένο αμνιακό υγρό Οξύς ή παρατεταμένος τοκετός Παρατεταμένοι 2ο στάδιο τοκετού Προδρομικός πλακούντας Πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα Γενική αναισθησία Πρόπτωση ομφαλίδας Σοβαρή αλλοίωση παλμών εμβρύου Τετανία της μήτρσς Ανώμαλες θέσεις εμβρύου Υπόταση κατά τον τοκετό Χρήση εμβρυουλκών Χορήγηση φαρμάκων κατασταλτικών/αναλγητικών εντός 2-4 ωρών πριν από τοντοκετό. Αναιμία της μητέρας

Κλινική εκτίμηση ασφυξίας Αpgar score Βαθμολογία Κλινικά σημεία νεογνού 1 2 Καρδιακοί παλμοί Λείπουν <100/λεπτό >100/λεπτό Αναπνευστικές κινήσεις Αραιές,άρρυθμες Καλές,κλάμα Χρώμα Κυανό,ωχρό Σώμα ροδαλό,άκρα κυανά Όλο ροδαλό Μυικός τόνος Χαλαρός Κάποια κάμψη άκρων Ζωηρές κινήσεις Αντίδραση σε ερεθίσματα Καμμία μορφασμός Βήχας/πτέρνισμα

Η αξιολόγηση κατά Apgar παρέχει ένα ικανοποιητικό τρόπο εκτίμησης της κατάστασης του νεογνού σε δεομένη χρονική στιγμή μετά τη γέννηση του. (1ο λεπτό και 5ο μετά τη γέννηση). Μια χαμηλή βαθμολόγηση δεν σημαίνει απαραίτητα εμβρυική υποξαιμία /οξέωση γιατί μπορεί να οφείλεται σε άλλους παράγοντες όπως:οξύς τοκετό,προωρότητα,συγγενή μυοπάθεια,νευροπάθεια,τραύμα νωτιαίου μυελού,ανωμαλίες του KNΣ, του πνεύμονα(διαφραγματοκήλη,)απόφραξη ρινικών χοανών.

Η βαθμολόγηση κατά Apgar δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως κύρια ένδειξη για ανάνηψη γιατί αναφέρεται στην κατάσταση του νεογνού στο 1ο λεπτό της ζωής του και στο 5ο λεπτό της ζωής του. Σε ευρήματα συμβατά με ασφυξία η ανάνηψη πρέπει να αρχίζει χωρίς καθυστέρηση.)Αν το νεογνό δεν μπορεί να αναπνεύσει επαρκώς ώστε να διατηρεί καλό καρδιακό ρυθμό)

Αντιμετώπιση ασφυξίας Εξασφάλιση σωστής θερμοκρασίας ώστε να ελαττωθούν οι απώλειες σε θερμότητα Επιβεβαίωση ότι οι αεροφόροι οδοί είναι ανοικτοί Αναρρόφηση του στόματος και της μύτης Απτικά ερεθίσματα Αν σφύξεις>100/λεπτό,αναπνέει αλλά παρουσιάζει κεντρική κυάνωση:χορηγούμε O2(είτε μέσω σωλήνα κεντρικής παροχής είτε με μάσκα) Η περιφερική κυάνωση δεν χρειάζεται χορήγηση ο2.

Αν οι αναπνοές είναι αδύνατες,ασταθείς και σφύξεις<100/λεπτό τότε τεχνητός αερισμός με χορήγηση Ο2 100%.Αυτό γίνεται με χρήση ασκού με προσωπίδα. Ο τεχνητός αερισμός γίνεται με ρυθμό 40 αναπνοές/λεπτό για 15΄΄-30΄΄. Στα 30΄΄ ελέγχουμε το καρδιακό ρυθμό.Αν δεν έχει επανέλθει συνεχίζουμε τον αερισμό ενώ αν είναι <80/λεπτό κάνουμε καρδιακές μαλάξεις. Αν ο καρδιακός ρυθμός είναι <6-/λεπτό τα΄τοτε κάνουμε άμεσα καρδιακές μαλάξεις και χορηγούμε Ο2 με ασκό ελέγχοντας για τη αποτελεσματική έκπτυξη του θώρακα. Σε μη βελτίωση:Διασωλήνωση, μηχανικός αερισμός,χορήγηση φαρμάκων.

Ειδικά προβλήματα κατά τη ανάνηψη Εισρόφηση μυκωνίου Πνευμοθώρακας Διαφραγματοκήλη