ΠΡΟΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΙΑΛΟΓΗΣ (Screening) Εργαστήριο Υγιεινής και Επιδημιολογίας Ιατρικό Τμήμα του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑ ΜΑΘΗΣΗΣ Κατανόηση της έννοιας του προσυμπτωματικού ελέγχου διαλογής (screening) Κατανόηση των χαρακτηριστικών του προβλήματος υγείας που είναι κατάλληλα να συμπεριληφθούν στο screening Αναγνώριση των χαρακτηριστικών του προγράμματος του screening

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ Εφαρμογή screening για πρώιμη ανίχνευση παραγόντων κινδύνου και νοσημάτων Αναγνώριση των παραγόντων που είναι κατάλληλοι για screening Αξιολόγηση των πλεονεκτημάτων και μειονεκτημάτων του screening

Προσυμπτωματικός έλεγχος διαλογής (ορισμός) Η εφαρμογή μιας ή περισσότερων εξετάσεων, ή άλλων δοκιμασιών για να ανιχνευθεί πιθανό νόσημα ή πρόδρομος κατάσταση όσο το δυνατόν πρόωρα κατά τη διάρκεια της ασυπτωματικής φάσης, με στόχο την εφαρμογή μιας θεραπευτικής παρέμβασης που τροποποιεί την έκβαση της νόσου. Αποτελεί την βάση της δευτερογενούς πρόληψη

Η Φιλοσοφία του προσυμπτωματικού ελέγχου διαλογής είναι ... ...ότι μια θεραπευτική αγωγή είναι πιθανότερο να είναι αποτελεσματικότερη εάν εφαρμοστεί νωρίς (σε πρώιμο στάδιο της νόσου) παρά εάν εφαρμοστεί αργά (τελικό στάδιο)

Ιστορία του screening 1347: Παπικό κράτος του Avignon  εβδομαδιαίος έλεγχος στους οίκους ανοχής για αφροδίσια νοσήματα στο προσωπικό 1926: Λονδίνο  το Πρωτοποριακό Κέντρο Υγείας του Peckham από δεκαετία 1940’: ΗΠΑ  οργανισμός Kaiser κ.α.

Φυσική ιστορία (χρόνιας) νόσου Κρίσιμο σημείο 1 Κρίσιμο σημείο 2 Κρίσιμο σημείο 3 { ίαση ! + * αναπηρία θάνατος Βιολογική έναρξη Προσυμπτωματική διάγνωση (διαλογή) Συμπτωματική διάγνωση Τελική έκβαση Χρόνος

ΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΡΟΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ SCREENING Πληθυσμός Αρνητικοί Θετικοί Μη προσβολή Προσβολή Επαναδιαλογή Επαναδιαλογή Παρέμβαση

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ SCREENING Μαζικό Πολλαπλών φάσεων Κατευθυνόμενο Αναζήτηση περιπτώσεων ή ευκαιριακό

Προσυμπτωματικός έλεγχος Ατομική βάση Ομαδική βάση διαλογή - screening Σειρά εξετάσεων πολυφασικός έλεγχος - check up Επιλεκτικός έλεγχος selective screening Μαζικός έλεγχος mass screening Σειρά εξετάσεων πολυφασικός έλεγχος multiple screening

Προϋποθέσεις screening (για την νόσο) Νόσος σχετικά σοβαρή Σχετικά υψηλός επιπολασμός (συχνή) στον πληθυσμό Γνωστή φυσική ιστορία Διαπιστώσιμο προκλινικό (προσυμπτωματικό) στάδιο Μακρόχρονη λανθάνουσα περίοδος της νόσου Υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία Η έγκαιρη ανίχνευση να βελτιώνει την πρόγνωση

Προϋποθέσεις screening (για την δοκιμασία/εξέταση) Απλότητα (simplicity), Ταχύτητα (speed) Κόστος (cost) Ασφάλεια (safety) Αποδοχή (acceptability) Ακρίβεια (accuracy) Αξιοπιστία [επαναληψιμότητα, αναπαραγωγιμότητα, συνέπεια] Ευαισθησία (sensitivity) Ειδικότητα (specificity) Εγκυρότητα (validity)

Προβληματισμοί γύρω από το screening Ποιες μεθόδους διαλογής; Ποια μέθοδος υπερέχει; Ποια η συχνότητα; Ποιος ο πληθυσμός; Τι είδος screening;

Εγκυρότητα μιας μεθόδου Ευαισθησία: πιθανότητα να βρεθούν θετικοί μεταξύ των πραγματικά προσβεβλημένων ή το ποσοστό (%) των πασχόντων που έχει θετική την δοκιμασία (θετικό αποτέλεσμα) Ειδικότητα: πιθανότητα να βρεθούν αρνητικοί μεταξύ πραγματικών υγιών ή το ποσοστό (%) των μη πασχόντων (υγειών) που παρουσιάζει αρνητικό το αποτέλεσμα μιας δοκιμασίας

Πίνακας 2χ2 Νόσος Ναι (+) Όχι (-) Θετικό (+) Αρνητικό (-) Εξέταση Σύνολο Εξέταση ή δοκιμασία Ναι (+) Όχι (-) Θετικό (+) a «ορθά θετικό» b «εσφαλμένα θετικό» a + b Αρνητικό (-) c «εσφαλμένα αρνητικό» d «ορθά αρνητικό» c + d a + c b + d a+b+c+d

Ευαισθησία εξέτασης (Sensitivity) Ευαισθησία: πιθανότητα να βρεθούν θετικοί μεταξύ των πραγματικά προσβεβλημένων Π.χ. 90% σημαίνει: Πάσχοντες (+) Υγιείς (-) δοκιμασία 90 20 110 10 80 100 200 Se: (90/100)*100%= 90%

Ειδικότητα εξέτασης (Specificity) Ειδικότητα: πιθανότητα να βρεθούν αρνητικοί μεταξύ πραγματικών υγιών Π.χ. 80% σημαίνει Πάσχοντες(+) Υγιείς (-) δοκιμασία (+) 90 20 110 10 80 100 200 Sp: (80/100)*100%= 80%

Πιθανοφάνεια LR+, LR- . Oι Δείκτες μας δείχνουν πόσο αλλάζει η πιθανότητα να έχει κάποιος το νόσημα όταν έχει ένα θετικό η ένα αρνητικό αποτέλεσμα. The likelihood ratio of a positive test result (LR+) is sensitivity divided by 1- specificity. The likelihood ratio of a negative test result (LR-) is 1- sensitivity divided by specificity.

Παράδειγμα ευαισθησίας & ειδικότητας Άνδρες με δυσουρία Se Sp LR+ Ca προστάτη Όξινες φωσφατάσες 0,56 0,94 9,33 Κυτταρολογικά ευρήματα 0,29 0,98 14,5 Βιοψία 0,55 0,91 6,11 Ψηλάφηση οζιδίων 0,69 0,89 6,30 Sp=ειδικότητα LR+= θετικός λόγος πιθανοφάνειας

Παραδείγματα ευαισθησίας & ειδικότητας Se Sp LR+ (+) καλλιέργεια σε Στρεπτοκοκκική ή μη κυνάγχη 0,60 0,76 -- CEA σε Ca παχέως (Dukes A) 0,28 CEA σε Ca παχέως (Dukes D) 0,84 Έμφραγμα με CK≥80 UI/L σε ασθενείς μονάδας εμφραγμάτων 0,98 0,88 7,75

ΠΟΣΟΣΤΟ ΣΩΣΤΗΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ Ποσοστό σωστής ταξινόμησης (ΠΣΤ) είναι η πιθανότητα σωστής ταξινόμησης Πάσχοντες (+) Υγιείς (-) Σύνολο Θετική δοκιμασία 90 20 110 Αρνητική δοκιμασία 10 80 100 200 ΠΣΤ= (90 + 80)/ 200= 0,85

Θετική & αρνητική προγνωστική αξία Θετική προγνωστική αξία (PPV): Είναι η αναλογία των ορθά θετικών ευρημάτων στο σύνολο των θετικών ευρημάτων. Αρνητική προγνωστική αξία (NPV): Είναι η αναλογία των ορθά αρνητικών ευρημάτων στο σύνολο των αρνητικών ευρημάτων

Θετική & αρνητική προγνωστική αξία Πάσχοντες (+) Υγιείς (-) Σύνολο Θετική δοκιμασία 90 20 110 Αρνητική δοκιμασία 10 80 100 200 PPV: (90/110)*100%= ~82% NPV: (80/90)*100%= ~89%

Η έννοια της προγνωστικής αξίας ΚΛΙΝΙΚΑ: Όταν ένα αποτέλεσμα μιας εξέτασης είναι θετικό, πόσο πιθανό είναι ο εξεταζόμενος να πάσχει πραγματικά από την νόσο ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ: από τον επιπολασμό του νοσήματος στον πληθυσμό Θεώρημα Bayes: Καθώς ο επιπολασμός ενός νοσήματος αυξάνει η θετική προγνωστική αξία της εξέτασης αυξάνει και η αρνητική προγνωστική αξία της μειώνεται

Επιπολασμός της νόσου Η συχνότητα εμφάνισης μιας νόσου σε μια περιοχή επηρεάζει την πιθανότητα του αποτελέσματος μιας εξέτασης ως ανεξάρτητος παράγοντας

Παράδειγμα: Βρουκέλλωση Οροαντίδραση για Bρουκέλλα Se=90%, Sp=80% Κάτοικος Λάρισας: Επιπολασμός: 10% PPV:90/270=0,33 NPV:720/730=0,99 Κάτοικος Θεσσαλονίκης: Επιπολασμός: 1% PPV:9/207=0,04 NPV:792/793=~1,0 Λάρισα + - σύνολο 90 180 270 10 720 730 100 900 1000 (επί 1000 ατόμων) Θεσ/κη + - σύνολο 9 198 217 1 792 793 10 990 1000

Παράδειγμα: Βρουκέλλωση… Κτηνο-τρόφος + - σύνολο 270 140 410 30 560 590 300 700 1000 Αν είναι κτηνοτρόφος Επιπολασμός: 30% Sp, Se: 90%, 80% PPV:270/410=0,66 NPV:560/590=0,95

Ο ρόλος της κλινικής υποψίας The Role o of Clinical Suspicion in Evaluating a New Diagnostic Test for Active Tuberculosis, JAMA, February 2000 Καθοριστικής σημασίας η κλινική εκτίμηση κινδύνου Σε κλινικά πιθανές περιπτώσεις υπήρξε:  επιβεβαίωση Εργαστηριακή  υψηλή Ppv, Npv Αντιστρόφως σε κλινικά ↓ πιθανότητας περιπτώσεις  ↓ Εργαστηριακή επιβεβαίωση

Γενική ούρων ασθενών ΤΕΠ/ΕΙ του Γενικού Νοσοκομείου Άγιος Παύλος, έτους 2006 4η Πανελλήνια Επιστημονική Διημερίδα της Πανελλήνιας Ένωσης Τεχνολόγων Ιατρικών Εργαστηρίων Περιστατικά Εφημερίας (ΤΕΠ): Φυσιολογικές 81,25% Παθολογικές 18,75% Περιστατικά των Εξωτερικών Ιατρείων: Φυσιολογικές 65,2% Παθολογικές 34,75

Πηγή: www.pitt.edu

Πηγή: www.pitt.edu

ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ (αναπαραγωγιμότητα) Βιολογικές διαφορές Διαφοροποίηση ανάμεσα στους παρατηρητές Διαφοροποίηση μεταξύ των ιδίων παρατηρητών

Inter-Observer Agreement in Grading Severity of Cataract Reliability (reproducibility) Agreement within and between examiners ________________________________________________ Inter-Observer Agreement in Grading Severity of Cataract Examiner 1: Grade Examiner <1 1-<2 2-<3 3-<4 4 2 <1 10 2 1 0 0 1-<2 1 20 2 0 0 2-<3 0 1 20 1 0 3-<4 0 0 1 10 2 4 0 0 0 2 5 % Agreement = 81.3% Kappa = 0.76

Validity versus Reliability of Screening Test Examiner 1 Examiner 2 Examiner 3 Good Reliability Low Validity True cases

Νοσολογική Ευαισθησία Η ακρίβεια της ευαισθησίας ενός νοσήματος εξαρτάται από τον ορισμό του ευρήματος Όταν ένα εύρημα μπορεί να μετρηθεί τότε η ευαισθησία είναι συνάρτηση του διαχωριστικού ορίου (cut off)

Καθορισμός φυσιολογικών ορίων και διαχωριστικού ορίου Διαχρονική μελέτη Περιγραφική στατιστική (μ±2σ) για κανονικές κατανομές Περιγραφική στατιστική με 90ο ή 95ο εκατοστημόριο για ασύμμετρες κατανομές Ενίοτε τα όρια είναι συμβατικά και αυθαίρετα ~5% του υγιούς πληθυσμού μπορεί να έχει «παθολογική» απόκλιση.

π.χ. καλλιέργεια ούρων & cfu/ml Ουρολοίμωξη  θετική καλλιέργεια  105 cfu/ml Εάν (+) = 103 cfu/ml  ↑ ευαισθησία  ↓ ειδικότητα Εάν (+) = 106 cfu/ml  ↓ ευαισθησία  ↑ ειδικότητα

π.χ. καλλιέργεια ούρων & cfu/ml 100 Ασθενείς & 100 υγιείς 103 cfu/ml 105 cfu/ml 106 cfu/ml ευαισθησία 99/100 Ασθενείς 90/100 70/100 ειδικότητα 70/100 υγιείς 90/100 υγιείς 99/100 υγιείς

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΤΗΡΗΤΩΝ: π. χ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΤΗΡΗΤΩΝ: π.χ. Ο ρόλος του Εργαστηρίου Sensitivity and Specificity of PCR for Detection of Mycobacterium tuberculosis: a Blind Comparison Study among Seven Laboratories, JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 1993 7 εργαστήρια, δοκιμασία PCR για M.bovis πτύελα, σάλιο, νερό: ± Mycobacterium bovis Ψευδώς θετικά: 2-20% (77%!) Ευαισθησία 10³ M.bovis: 2-90% Ευαισθησία 107 M.bovis: 100% Πτύελα καλύτερο αποτέλεσμα

Η πιθανότητα θετικού παρασκευάσματος ανάλογα με τη συγκέντρωση μυκοβακτηριδίων στο δείγμα πτυέλων Μέση συγκέντρωση οξεάντοχων/ml πτυέλων Πιθανότητα θετικού αποτελέσματος % 1 000 10 5 000-10 000 50 50 000 90 100 000 96 500 000 99 The Bacteriology of Mycobacteriosis, 1976, David, CDC

Περιορισμοί εξετάσεων: παράδειγμα τεστ κυήσεως Χρωματογραφική ανοσοανάλυση hCG Εταιρία 155 ούρα (πολυκεντρική?) Se>99% Ανιχνεύει συγκεντρώσεις > 25 mlU/mL Ανιχνεύει >7-10 ημέρα (14η >100 mlU/mL) Χαμηλό Ε.Β.↓ hCG  ψευδώς αρνητικό Τροφοβλαστική νόσος, καρκίνοι κ.α.  (+) Παρεμβαλόμενες ουσίες: ???

Περιορισμοί εξετάσεων: Συγκολληνοαντίδραση Wright Ευαισθησία μεθόδου: 76-95% Ψευδώς θετική: Χολέρα, Φυματίωση, Υερσινίωση, Ρικετσίωση. Ψευδώς αρνητική: αρχή νόσου, φαινόμενο προζώνης

Κόστος-όφελος ενός screening Η αξία της ζωής ανεκτίμητη Αρχή της οικονομίας της υγείας: οι ανθρώπινες ανάγκες για την υγεία απεριόριστες αλλά οι πόροι (υλικοί και ανθρώπινοι) περιορισμένοι Προτεραιότητες της πολιτική υγείας Επιλογή με βάση τις πραγματικές ανάγκες Το κόστος πρέπει να συμπεριλαμβάνει και των μετέπειτα εξετάσεων επί θετικού αποτελέσματος

Κόστος-όφελος screening Ca μαστού NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) Καρκίνος του μαστού  ♀ 40> ετών (Έτη 1990-2000) The incremental cost per QALY quality-adjusted life-years [Συμμετοχή 50%] ♀ sensitivity 60 - 90%, specificity 88 - 90%. $31,000 screening 50-75 Κάθε 3 χρόνια $47,000 screening 40-80 Κάθε 2 χρόνια $37,000 υπάρχουσα στρατηγική screening 40> Κάθε 1 ή 2 χρόνια (συμμετοχή 100%) screening 45-75 $49,000 Κάθε 1 χρόνο $27,000 screening 55-70 Κάθε 5 χρόνια $34,000 $53,000 screening 45-80 $28,000 $58,000

Κόστος-όφελος Α/Τ σώματος NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) Άτομα ηλικίας 55> ετών Screening αξονικής τομογραφίας σώματος Αναζήτηση καρκίνου (ωοθηκών, παγκρέατος, πνεύμονα, ήπατος, νεφρών, παχύ εντέρου), ανευρύσματος αορτής και καρδιαγγειακής νόσου Χρήσης CT Χρήση ρουτίνας Estimated LYs’ 26,3289 26,3123 Έξοδα εξετάσεων $5,332 $2,820 ICER* $151,000 (♀= $170,000) * Ιncremental cost-effectiveness ratio (ICER): the cost per LY gained, was calculated to combine the costs and LYs of the alternative screening strategies

Κίνδυνοι ενός Screening Εφαρμογή του «μη βλάπτειν» Κίνδυνοι της διαλογής: Θετικό αποτέλεσμα οδηγεί σε μια σειρά επιπρόσθετων εξετάσεων με μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών ποιότητα ζωής Ψευδώς θετικά αποτελέσματα: βλάπτουν παρά ωφελούν The underlying ethical-medical principle of ‘do no harm’ carries additional significance to clinical practice and cancer screening. Because screening takes place in asymptomatic (healthy) individuals, the possibility of causing harm and little benefit to this individual must be considered prior to making the screening decision. The screening decision should be based on the documented effectiveness (i.e., performance characteristics, such as sensitivity) and efficacy (i.e., screening intervention results, such as reduced mortality). As mentioned previously, the risk of the follow up testing must be considered in addition to risks inherent in the screening test itself. Colorectal cancer screening presents a case in point. One of the two recommended screening tests—flexible sigmoidoscopy—is uncomfortable, requires extensive preparation, and carries risk of bowel perforation and heavy bleeding. Those risks are even more substantial for colonoscopy, which is now reimbursed as a CRC screening procedure for Medicare patients. The question becomes more relevant for those who falsely test positive with initial screening and undergo further procedures that are unnecessary, expensive, and with potential for harm.

Εμπόδια στο Screening Ασθενείς Κοινωνικά και πολιτισμικά πρότυπα Ψυχολογικοί παράγοντες (φόβος και αγωνία) Ασφαλιστική κάλυψη Αντιληπτικότητα του προσωπικού κινδύνου

Εμπόδια στο Screening Ιατρικά εμπόδια Έλλειψη χρόνου και ιεράρχησης προτεραιοτήτων λόγω φόρτου εργασίας Μη πληρωμή των υπηρεσιών ενημέρωσης και συμβουλευτικής για τις δυνατότητες πρόληψης Μετακινούμενος πληθυσμός, απουσία κοινού φακέλου Έλλειψη κοινής ιατρικής παραδοχής για την αποτελεσματικότητα κάποιων screening tests Οργανωτικά και λειτουργικά προβλήματα του συστήματος υγείας

Αξιολόγηση των προγραμμάτων screening (bias) Λανθάνον χρόνος (Lead time bias): Γίνεται πρόωρη διάγνωση της νόσου που οδηγεί σε μακρόχρονη επιβίωση χωρίς όμως βελτίωση της θνητότητας Χρονικής διάρκειας (Length bias): screening ανιχνεύει μη επιθετικές μορφές πχ. καρκίνων με μεγάλη ασυμπτωματική περίοδο και καλύτερη πρόγωνση Υπερδιάγνωσης (Overdiagnosis bias): Η νόσος που ανιχνεύεται στο screening μπορεί να είναι θανατηφόρα αλλά δεν αποτελεί και την αιτία θανάτου του ατόμου Επιλογής (Selection bias): Άτομα που συμμετέχουν στα screening διαφέρουν από αυτά που δεν συμμετέχουν “Healthy volunteer effect”

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ Ανίχνευση στην προ-κλινική φάση Ανίχνευση της νόσου μέσω screening Χρόνος ανάρρωσης ή θάνατος Έναρξη της νόσου Έναρξη συμπτωμάτων

Ανίχνευση στην προ-κλινική φάση ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ Ανίχνευση στην προ-κλινική φάση Λανθάνον χρόνος Ανίχνευση της ασθένειας μέσω screening Ανίχνευση της νόσου μέσω screening Έναρξη της νόσου Χρόνος ανάρρωσης ή θάνατος Έναρξη συμπτωμάτων

Ανίχνευση στην προ-κλινική φάση ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ Ανίχνευση στην προ-κλινική φάση Λανθάνων χρόνος Ανίχνευση με ακτινογραφία θώρακος Α Θάνατος Ανίχνευση λόγο των συμπτωμάτων Β Θάνατος

ΧΡΟΝΙΚΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ Οξεία έκβαση της νόσου X X Βραδέα έκβαση της νόσου X X X SCREENING Χ = Έναρξη νόσου = Θάνατος

Αντιμετώπιση bias Λανθάνων χρόνου (Lead time bias):  δεν αναλύονται τα διαστήματα επιβίωσης  αναλύονται οι ειδικοί κατά ηλικία δείκτες θνησιμότητας Χρονικής διάρκειας (Length bias):  χρήση μοντέλων όμοια με αυτά των τυχαιοποιημένων μελετών

ΜΕΛΕΤΕΣ ΓΙΑ SCREENING 1. ΜΕΛΕΤΕΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ Χρησιμοποιεί: Περιγραφική επιδημιολογία Ισχύς: Υποδεικνύει πιθανά οφέλη Περιορισμοί: Δεν μπορεί να ελεγχθεί η υπόθεση

ΜΕΛΕΤΕΣ ΓΙΑ SCREENING 2. ΑΝΑΛΥΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ - Κατηγορίες: Πασχόντων και μαρτύρων Σειράς - Χρησιμοποιούν: Συσχέτιση των ποσοστών/ επίπτωσης - Πλεονεκτήματα: Έλεγχος υποθέσεων - Περιορισμοί: Επιλογή Λανθάνων χρόνος Χρονική διαστημα

ΜΕΛΕΤΕΣ ΓΙΑ SCREENING 3. ΤΥΧΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Χρησιμοποιούν: - Σύγκριση των ποσοστών/ επίπτωσης Ισχύς: - Πιο αξιόπιστος έλεγχος υπόθεσης Περιορισμοί: - Κόστος, ηθικά διλήμματα, εφαρμοσιμότητα

Oδηγίες για screening από USPSTF

Κατάταξη screening από USPSTF A. The USPSTF strongly recommends that clinicians provide [the service] to eligible patients. B. The USPSTF recommends that clinicians provide [the service] to eligible patients. C. The USPSTF makes no recommendation for or against routine provision of [the service]. D. The USPSTF recommends against routinely providing [the service] to asymptomatic patients. I. The USPSTF concludes that the evidence is insufficient to recommend for or against routinely providing [the service].

Παράδειγμα 1:2009 Screening για καρκίνο του μαστού Κατηγορία Grade (B): Γυναίκες 50-74 ετών Κάθε 2 χρόνια Μαστογραφία Grade C Γυναίκες <50 ετών. Μικρό όφελος Κατά περίπτωση Κατηγορία Grade (I): Γυναίκες >40 ετών Κλινική εξέταση μαστών Κατηγορία Grade (I): Γυναίκες >40 ετών Αυτοεξέταση μαστών

Μειονεκτήματα Υπέρ-διάγνωση και μη απαραίτητη θεραπεία Ψευδώς θετικά και αρνητικά αποτελέσματα Ιοντίζουσα ακτινοβολία Άγχος

USPSTF, 2013 The U.S. Preventive Services Task Force (Task Force) has started the process of updating its recommendation on screening for breast cancer.

BRCA-Related Cancer Grade B Γυναίκες με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού, ωοθηκών, σαλπίγγων και περιτοναίου. Screeening με ειδικά εργαλεία Σε περίπτωση υψηλού κινδύνου, παρέχεται γενετική συμβουλευτική και αν υπάρχει ένδειξη BRCA εξέταση. Grade D Έλλειψη οικογενειακού ιστορικού

Καρκίνος πνεύμονα Aσυμπτωματικοί ενήλικες 55- 80 ετών με ιστορικό 30 pack-year και νυν καπνιστές ή πρώην καπνιστές τα τελευταία 15 έτη. Eτήσιος έλεγχος με CT χαμηλής δόσης. Διακοπή μετά συμπλήρωση 15 ετών διακοπής καπνίσματος ή μετά την ανάπτυξη πάθησης που μειώνει τα προσδόκιμο επιβίωσης και καθιστά δυσχερή την διενέργεια χειρουργικής επέμβασης. Grade B

Παράδειγμα 3: 2009 Screening για καρκίνο του τραχήλου Κατηγορία Grade (Α): Γυναίκες σεξουαλικά ενεργές και Υπάρχει τράχηλος της μήτρας Κατηγορία Grade (D): Γυναίκες >65 ετών και Προηγούμενα αρνητικά τεστ PAP Κατηγορία Grade (D): Γυναίκες μετά από ολική υστερεκτομή για αρχόμενο καρκίνο Κατηγορία Grade (I): Νέες τεχνολογίες Screening ή Ανίχνευση HPV ως Screening Δεν διαπιστώθηκε όφελος σε εξέταση ανά 1 έτος σε σχέση με ανά 3 έτη

Παράδειγμα 3: 2013 Screening για καρκίνο του τραχήλου Κατηγορία Grade (Α): Γυναίκες 21-65 ετών με τράχηλο της μήτρας, ανεξάρτητα σεξουαλικού ιστορικού PAP test κάθε τρία χρόνια 30-65 έτων:PAP & HPV test Κάθε τρια χρόνια Κατηγορία Grade (D): Γυναίκες >65 ετών Με προηγούμενα αρνητικά τεστ PAP Γυναίκες <21 ετών Κατηγορία Grade (D): Γυναίκες μετά από ολική υστερεκτομή για αρχόμενο καρκίνο Κατηγορία Grade (D): <30 ετών για HPV μόνο ή σε συνδυασμό με pap test

Kαρκίνος παχέως εντέρου, 2008 Grade A H USPSTF συστήνει screening με εξέταση αιμοσφαιρίνης κοπράνων, σιγμοειδοσκόπηση ή κολονοσκόπηση Eνήλικες 50-75 ετών και συνέχιση έως τα 75 έτη.  

Καρκίνος προστάτη Grade D Εναντίον του screening με PSA

Στεφανιαία νόσος The USPSTF recommends against screening with resting or exercise electrocardiography (ECG) for the prediction of coronary heart disease (CHD) events in asymptomatic adults at low risk for CHD events. Grade : D

Στεφανιαία νόσος The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of screening with resting or exercise ECG for the prediction of CHD events in asymptomatic adults at intermediate or high risk for CHD events. Grade:I

Παράδειγμα 3: Screening για ασυμπτωματική βακτηριουρία Κατηγορία Grade (Α): εγκύους 12-16 εβδ. Κατηγορία Grade (D): Μη εγκύους άνδρες Θεραπεία: Δεν μείωσε την συχνότητα μελλοντικών ουρολοιμώξεων Δεν μείωσε την νοσηλεία Αύξησε την αντοχή στα αντιβιοτικά Εξέταση Grade (A): Καλλιέργεια ούρων ΌΧΙ γενική ούρων

Παράδειγμα 4: Screening για διαταραχές λιπιδίων (έτος 2008) Κατηγορία Grade(Α): Άνδρες >35 ετών Γυναίκες >45 ετών Κατηγορία Grade (Β): Άνδρες 20-35 ετών Γυναίκες 20-45 Μόνον εφόσον υπάρχουν: ΣΔ, οικογενειακό ιστορικό ΚΑ νόσου <50♂/ 60♀ ή οικογενής υπερλιπιδαιμίας ή >2 παράγοντες κινδύνου: Α/Υ, κάπνισμα κλπ Κατηγορία Grade(C): Άνδρες 20-35 ετών Γυναίκες >20 ετών Εξετάσεις (B): HDL LDL TC Επανάληψη: ~ 5 χρόνια ± Ηλικία >65 ετών: ↓ σημασία

Παράδειγμα 5: Screening για καρκίνο του παγκρέατος Κατηγορία Grade (D): Ασυμπτωματικούς ενήλικες: κλινικής εξέταση κοιλιάς ή Υπερηχογράφημα ή Ορολογικούς δείκτες

Παράδειγμα 6: Screening για ηπατίτιδα Β Κατηγορία Grade (A): Γυναίκες εγκύους στην 1η προγεννητική επίσκεψη Κατηγορία Grade (D): Γενικά σε ασυμπτωματικούς ανθρώπους για την ανίχνευση Χρόνιας Ηπατίτιδα Β

Κάπνισμα Grade A Nα ερωτώνται οι ενήλικοι σχετικά με την χρήση καπνού και να παρέχονται παρεμβάσεις διακοπής καπνίσματος σε αυτούς που χρησιμοποιούν προϊόντα καπνού.

Κάπνισμα-εγκυμοσύνη Grade A Nα γίνεται διαλογή των εγκύων γυναικών σχετικά με την χρήση καπνού και να παρέχεται συμβουλευτική σε όσες καπνίζουν.

Clinical Categories Cancer Συμπεράσματα Guide to Clinical Preventive Services The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) was convened by the Public Health Service to rigorously evaluate clinical research in order to assess the merits of preventive measures, including screening tests, counseling, immunizations, and preventive medications. Clinical Categories      Cancer      Heart and Vascular Diseases      Injury and Violence      Infectious Diseases      Mental Health Conditions and Substance Abuse      Metabolic, Nutritional, and Endocrine Conditions      Musculoskeletal Disorders      Obstetric and Gynecologic Conditions      Pediatric Conditions      Vision and Hearing Disorders      Miscellaneous Cancer Aspirin/NSAIDs for Prevention of Colorectal Cancer Preventive Medication (2007) Bladder Cancer: Screening (2004) Breast Cancer, BRCA Testing (Ovarian Cancer): Screening (2005) Breast Cancer (Mammography): Screening (2002) Breast Cancer Preventive Medication (2002) Cervical Cancer (Pap Smear): Screening (2003) Colorectal Cancer: Screening (2008) Gynecologic Cancers: Counseling (Inactive) Lung Cancer: Screening (2004) Oral Cancer: Screening (2004) Ovarian Cancer: Screening (2004) Pancreatic Cancer: Screening (2004) Prostate Cancer: Screening (2008) Skin Cancer: Screening (2009) Skin Cancer: Counseling (2003) Testicular Cancer: Screening (2004) Thyroid Cancer: Screening (1996); (Update in Progress) Tobacco Cessation (Smoking): Counseling (2003) Vitamin Supplementation to Prevent Cancer and Coronary Heart Disease: C Συμπεράσματα Η εφαρμογή των screening πρέπει να βασίζεται: Στα αποτελέσματα καθώς και την ποιότητα των υπαρχόντων επιστημονικών αποδείξεων Σοβαρότητα της νόσου Επιπολασμό της νόσου Ύπαρξη θεραπείας Αρχές της οικονομίας

U.S. Preventive Services Task Force The USPSTF is an independent panel of non-Federal experts in prevention and evidence-based medicine and is composed of primary care providers (such as internists, pediatricians, family physicians, gynecologists/obstetricians, nurses, and health behavior specialists). The USPSTF conducts scientific evidence reviews of a broad range of clinical preventive health care services (such as screening, counseling, and preventive medications) and develops recommendations for primary care clinicians and health systems. These recommendations are published in the form of "Recommendation Statements." AHRQ's Prevention and Care Management Portfolio provides ongoing administrative, research, technical, and dissemination support to the USPSTF. About the USPSTF The USPSTF strives to make accurate, up-to-date, and relevant recommendations about preventive services in primary care. To learn more detailed information about the USPSTF, including how it operates, current members and partners, and background information, visit http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/about.htm . Methods and Processes For the USPSTF to recommend a service, the benefits of the service must outweigh the harms. The USPSTF focuses on maintenance of health and quality of life as the major benefits of clinical preventive services, and not simply the identification of disease. To learn more detailed information about the USPSTF recommendation process, methods, commentary, and resources for practice, visit http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/methods.htm. Recommendations USPSTF recommendations highlight the opportunities for improving delivery of effective services and have helped others provide preventive care in different populations. USPSTF recommendations have formed the basis of the clinical standards for many professional societies, health organizations, and medical quality review groups. To learn more detailed information about USPSTF recommendations, grade definitions, and topics in progress or to see a list of A and B recommendations relevant for implementing the Affordable Care Act, visit http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/recommendations.htm. Opportunity for Public Comment The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) is taking a new step to help make its Recommendation Statements clearer and more useful to primary care providers and to the public it serves. To do this, the USPSTF is sharing drafts of many of its documents for public comment, including all draft Recommendation Statements. In addition, in partnership with AHRQ's Effective Health Care (EHC) Program, the USPSTF also offers opportunities for public comment on draft key questions (questions that tell researchers what to focus on in their review of the evidence) and draft EHC research reports that are related to the USPSTF's work. There are currently no recommendation statements available for public comment. Nominating Topics for USPSTF Recommendation Statements Individuals and organizations interested in nominating a topic for the U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) to consider for evaluation for a future recommendation can learn how on this page: http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/tftopicnom.htm. Focus on Special Populations The USPSTF is committed to improving the health of all Americans. To achieve this, the USPSTF assesses evidence on specific populations and makes specific evidence-based recommendations for specific populations. To learn more detailed information about the Task Force's focus on special populations, visit http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/tfchfocus.htm. Tools for Using Recommendations in Primary Care Practice The work of the USPSTF has helped establish the importance of including prevention in primary care. There are many tools and resources available to help you implement USPSTF recommendations into practice. To learn more detailed information about these tools and resources, visit http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/tools.htm.

Δεν ξεχνάμε ότι... πρωταρχικός στόχος ενός προγράμματος προσυμπτωματικού ελέγχου είναι η ελάττωση της θνητότητας (και θνησιμότητας) μιας νόσου και όχι η έγκαιρη διάγνωση αυτής.