Νεφρική ανεπάρκεια και θρέψη ΜΑΡΙΑ ΘΕΟΔΩΡΑΚΟΠΟΥΛΟΥ ΕΠΙΜ. Β΄ Β΄ ΚΕΘ ΓΕΝΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΑΤΤΙΚΟΝ»

ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ορίζεται ως η απότομη και συχνά αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας ( GFR ) Αφορά το 5% των νοσηλευόμενων ασθενών και το 20-30% των ασθενών των ΜΕΘ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΟΝΑ 50% ( ολιγουρική μορφή ) < 30% ( μη ολιγουρική μορφή ) 60% ( + 1 όργανο ) 70% ( + 2 όργανα )

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΝΑ Mείωση GFR Η ενδονεφρική αγγεισύσπαση είναι ο κύριος μηχανισμός της μείωσης του GFR στην ΟΝΑ και ιδιαίτερα η αύξηση της προσπειραματικής πίεσης Ενδονεφρική σωληναριακή απόφραξη και διαφυγή του σπειραματικού διηθήματος (back leak) Χαμηλός συντελεστής υπερδιήθησης πιθανόν λόγω σύσπασης των μεσαγγειακών κυττάρων (Aιι , PAF) αλλά και λόγω ενδονεφρικής σωληναριακής απόφραξης

ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ ( ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ) H NA αναπτύσσεται ως αντισταθμιστική απάντηση σε σοβαρή μείωση του ΔΚΟ ( δομικά και λειτουργικά ακέραιοι νεφρώνες ) απάντηση σε κυτταροτοξικά ερεθίσματα επί του νεφρού ( διαταραχή της νεφρικής δομής και λειτουργίας ) όταν υπάρχει απόφραξη κατά την ροή των ούρων ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ ( ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ) ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ ( ΔΟΜΙΚΗ ) ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ ( ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ )

ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΝΑ ( μειωμένη νεφρική αιμάτωση) Υπόταση Εξωνεφρικές απώλειες Νατρίου Απώλειες από το γαστρεντερικό σύστημα Απώλειες από το δέρμα Νεφρικές απώλειες Νατρίου ΕΝΔΟΓΕΝΕΙΣ (Οσμωτική διούρηση, διουρητικά, ανεπάρκεια αλατοκορτικοειδών) ΕΞΩΓΕΝΕΙΣ ( Salt loosing nephropathy ) Απώλειες στον τρίτο χώρο Γενικευμένες οιδηματικές καταστάσεις ( Νεφρωσικό σύνδρομο, ΣΚΑ, Κίρρωση ήπατος) Γαστρεντερικό σύστημα ( παγκρεατίτις περιτονίτις ) Διάφορα ( crush syndrome, κατάγματα) Ηπατονεφρικό σύνδρομο Φάρμακα ( NSAID, ACEi, Cyclosporin )

ΕΝΔΟΝΕΦΡΙΚΗ ΝΑ Ισχαιμική οξεία σωληναριακή νέκρωση Νεφροτοξική οξεία σωληναριακή νέκρωση Φάρμακα, ( αμινογλυκοσίδες, αμφοτερικίνη Β, κλπ) Βαρέα μέταλλα ( cisplatin ) Σκιαγραφικά Ενδογενείς τοξίνες ( μυοσφαιρίνη, αιμοσφαιρίνη, ελαφρές αλύσεις , Ca, ουρικό οξύ ) Αγγειακά αίτια Αθηροεμβολική νόσος Στένωση νεφρικής αρτηρίας Θρόμβωση νεφρικής φλέβας Αγγειίτις Οξεία σπειραματονεφρίτις Οξεία διάμεση νεφρίτις

Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια είναι Υπερκαταβολικοί Υπερμεταβολικοί Ανεπάρκεια 1,25-διυδροξυβιταμίνης D Ανεπάρκεια σιδήρου Μείωση χρωμίου, σεληνίου, ψευδάργυρου, μαγνησίου, φωσφόρου Χρησιμοποιούν μόνο τα απαραίτητα αμινοξέα σε υψηλές δόσεις

Μεταβολικές δυσλειτουργίες στη νεφρική ανεπάρκεια Μεταβολικές δυσλειτουργίες στη νεφρική ανεπάρκεια Περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη Επηρεασμένη λιπόλυση Υπερκαταβολισμός πρωτεϊνών Μετρίου βαθμού κατάσταση φλεγμονής Αυξημένη καταβολική απάντηση σε κάθε νέα νόσο Μεταβολική οξέωση Υπερπαραθυρεοειδισμός Ουρεμική νόσος των οστών

ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΚΑΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ ΣΤΟΥΣ ΝΕΦΡΟΥΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΕΛΑΤΤΩΜΕΝΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ ΜΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ ΦΟΡΤΙΣΗ ΜΕ ΝΑΤΡΙΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ ΠΟΛΥΟΥΡΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΑΤΡΟΦΙΑ ΟΙΔΗΜΑ ΤΟΥ ΕΠΙΘΗΛΙΟΥ ΤΩΝ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΣΩΛΗΝΑΡΙΩΝ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΥΑΛΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ, ΦΛΟΙΩΔΕΙΣ ΑΠΟΤΙΤΑΝΩΣΕΙΣ

Η θρέψη στη νεφρική ανεπάρκεια ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ Ασθενείς με ΟΝΑ Ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό θεραπεία κάθαρσης

Μη καταβολικό ασθενή με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Πρόληψη από κακή θρέψη Διατήρηση σταθερού επιπέδου θρέψης Μείωση των προϊόντων αποδόμησης Μείωση της υπερλιπιδαιμίας Θεραπεία ελλειψης βιταμίνης D Θεραπεία υπερπαραθυρεοειδισμού Προσπάθεια καθυστέρησης εξέλιξης της νόσου

ΠΡΟΣΟΧΗ!!! ΌΧΙ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΤΟΞΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΌΧΙ ΛΙΓΟΤΕΡΟ ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ

Θρέψη στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Ενέργεια 35kcal/Kg Πρωτεΐνη 0,6-0,9g/Kg Φωσφόρο 19-31 mmol Κάλιο 38-40 mmol Νάτριο 77-106 mmol Υγρά όχι αυστηρά

Ασθενείς σε χρόνια κάθαρση Υπερκαταβολικοί Χάνουν 10-12 gr αμινοξέων την ημέρα κατά την αιμοκάθαρση και 8-9 gr στην περιτοναϊκή κάθαρση Κερδίζουν 125 gr γλυκόζης 10-30% παρουσιάζουν κακή θρέψη

Αίτια κακής θρέψης στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς Ανορεξία Γαστροεντερικές διαταραχές από την ουραιμία Αυστηρές δίαιτες Τοξικά αποτελέσματα αυξημένης ουρίας από αναποτελεσματική κάθαρση Μεταβολική οξέωση Ενδοκρινολογικοί παράγοντες Απώλεια ουσιών κατά την κάθαρση Λοίμωξη

Θρέψη στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό αιμοκάθαρση Ενέργεια 35kcal/Kg Πρωτεΐνη 1,1-1,4 g/Kg Φωσφόρο 25-32 mmol Κάλιο 40-63 mmol Νάτριο 77-106 mmol Υγρά 1000ml+24ωρα ουρα +

Θρέψη στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό περιτοναϊκή κάθαρση Ενέργεια 35kcal/Kg Πρωτεΐνη 1,1-1,5 g/Kg Φωσφόρο 25-32 mmol Κάλιο 40-63 mmol Νάτριο 77-106 mmol Υγρά 1000ml+24ωρα ουρα+διήθημα +

Αντιμετώπιση υποθρεψίας σε χρόνια καθαιρόμενους ασθενείς Αντιμετώπιση των αιτιών κακής θρέψης Παρακολούθηση από διαιτολόγο Παρεντερική διατροφή -γλυκόζη 50-100 gr -αμινοξέα 50-70 gr -λίπος 20-40 gr -υδατοδιαλυτές βιταμίνες Θεραπεία με αυξητικούς παράγοντες -αναβολικά στεροειδή -αυξητική ορμόνη

Ασθενείς με οξεία νεφρική ανεπάρκεια Συνήθως οξεία επιπλοκή άλλης νόσου Μεταβολικές αλλαγές οφείλονται στο υπόβαθρο νόσου αλλά και στην ουραιμία Να γνωρίζουμε -τη βασική νόσο -μέγεθος του καταβολισμού -συχνότητα κάθαρσης

Θρέψη στη οξεία νεφρική ανεπάρκεια Ενέργεια 25-30kcal/Kg –υδατάνθ. 3-6 g/Kg -λίπος 0,8-1 g/Kg Πρωτεΐνη 0,8-1,2 g/Kg --(1,2-1,5 g/Kg κάθαρση) Βιταμίνες υδατοδιαλυτές 2 Χ RDA λιποδιαλυτές 2 Χ RDA Ιχνοστοιχεία 1 Χ RDA Ηλεκτρολύτες υπολογίζονται κατά περίπτωση Εντερική διατροφή Παρεντερική διατροφή +