Θεματική ενότητα: Stenting Σάββατο 14 Φεβρουαρίου 2015 Ι. Κακίσης Αν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής

Φυσική  Όριο θραύσης (breaking strength) ονομάζεται η δύναμη που απαιτείται για τη ρήξη του υλικού  Αντοχή σε εφελκυσμό (tensile strength) ενός υλικού ονομάζεται ο λόγος της δύναμης που ασκείται στο υλικό κατά την στιγμή της ρήξης με την αρχική διατμητική επιφάνεια  Όριο διαρροής (yield strength) ονομάζεται η δύναμη που απαιτείται για να μετατραπεί η ελαστική παραμόρφωση ενός υλικού σε πλαστική (μόνιμη)

Φυσική

 Ένα αγγείο υφίσταται ελαστική επαναφορά (elastic recoil) αν δεχθεί δύναμη μικρότερη από το ελαστικό όριο (elastic limit) ή όριο διαρροής (yield strength)  Αν η δύναμη ξεπεράσει το ελαστικό όριο (elastic limit), το αγγείο υφίσταται μόνιμη παραμόρφωση  Το ελαστικό όριο εξαρτάται από τη βλάβη  Συνήθως, οι ασβεστωμένες βλάβες έχουν χαμηλό ελαστικό όριο, καθώς η εύθραυστη ασβέστωση υποχωρεί με μέτριες πιέσεις  Οι πλούσιες σε κολλαγόνο περιοχές ινομυϊκής υπερπλασίας έχουν υψηλό ελαστικό όριο και απαιτούν υψηλές πιέσεις Φυσική

 Η αγγειοπλαστική συνίσταται στη διάταση μιας αγγειακής στένωσης ή απόφραξης με έναν αεροθάλαμο Αγγειοπλαστική

Βιολογική απάντηση στην αγγειοπλαστική με μπαλόνι  Αρχικά πιστευόταν ότι είναι το αποτέλεσμα της συμπίεσης της αθηροσκληρωτικής βλάβης και της ανακατασκευής της (remodeling)  Ο κύριος μηχανισμός δράσης της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι είναι η διάταση των ελαστικών στοιχείων του αγγειακού τοιχώματος  Το ανελαστικό τμήμα του τοιχώματος (πλάκα) οδηγεί σε αρτηριακό διαχωρισμό  Ιστολογικά αποδεδειγμένος διαχωρισμός παρατηρείται στο σύνολο σχεδόν των αγγείων μετά από αγγειοπλαστική

Lyon et al. Atherosclerosis 1987;7:

 Ο τραυματισμός του ενδοθηλίου εκθέτει τον υπενδοθηλιακό χώρο, ο οποίος καλύπτεται από αιμοπετάλια και ινική  Αυτό οδηγεί σε μετανάστευση και πολλαπλασιασμό των SMC ως μία διαδικασία επούλωσης, η οποία μπορεί τελικά να οδηγήσει σε επαναστένωση  Οι περισσότεροι διαχωρισμοί επουλώνονται εντός ενός μήνα Βιολογική απάντηση στην αγγειοπλαστική με μπαλόνι

Stenting

 Εντός 15 min από την τοποθέτηση του stent, αθροίζονται ερυθρά αιμοσφαίρια και αιμοπετάλια στην επιφάνεια του stent  Μετά από 24 h, η κυτταρική στοιβάδα αντικαθίσταται από ένα δίκτυο ινικής διατεταγμένο κατά την κατεύθυνση της αιματικής ροής Βιολογική απάντηση στο stenting

 Μετά από 3-4 εβδομάδες, ο πολλαπλασιασμός των SMC και η ενδοθηλιοποίηση οδηγεί στη δημιουργία ενός νεοενδοθηλίου πάχους περίπου 1 mm  Μετά από 3–6 έτη, ο ινομυϊκός ιστός που καλύπτει την επιφάνεια του stent αντικαθίσταται από κολλαγόνο Βιολογική απάντηση στο stenting

 Το ηλεκτρικό φορτίο των περισσότερων μετάλλων και κραμάτων που χρησιμοποιούνται στην ενδαγγειακή χειρουργική είναι θετικό, ενώ όλα τα βιολογικά ενδαγγειακά συστατικά είναι φορτισμένα αρνητικά  Το θετικό φορτίο των μετάλλων έλκει τις αρνητικά φορτισμένες πρωτεΐνες με αποτέλεσμα τη δημιουργία μιας λεπτής στοιβάδας ινωδογόνου στην επιφάνεια του stent  Οι πρωτεΐνες εξουδετερώνουν το ηλεκτρικό φορτίο της επιφάνειας του stent και μειώνουν την θρομβογεννητικότητα Βιολογική απάντηση στο stenting

 Η τεχνική της τοποθέτησης του stent μπορεί να επηρεάσει τη θρομβογεννητικότητα και το βαθμό ενδοθηλιοποίησης  Τα stents θα πρέπει να τοποθετούνται με τέτοιο τρόπο ώστε το μεταλλικό πλέγμα να ενσωματώνεται αρκετά βαθιά μέσα στο αγγειακό τοίχωμα και να καλύπτεται από ενδοθήλιο  Αν το μεταλλικό πλέγμα δεν ενσωματωθεί, ολόκληρη η επιφάνεια του stent καλύπτεται από θρόμβο, γεγονός που εμποδίζει την ενδοθηλιοποίηση και προδιαθέτει σε θρόμβωση και επαναστένωση Βιολογική απάντηση στο stenting

 Κυτταρικές απαντήσεις ανάλογες με την αντίδραση σε ξένο σώμα παρατηρούνται επίσης, και περιλαμβάνουν το σχηματισμό θρόμβου γύρων από το stent  Μετά την τοποθέτηση ενός καλυμμένου stent (stent-graft), o μέσος χιτώνας αντικαθίσταται μερικώς από κολλαγόνο Βιολογική απάντηση στο stenting

Μηχανισμός δράσης  Ρήξη της πλάκας και τοπικός διαχωρισμός  Ο διαχωρισμός μπορεί να επεκτείνεται περιφερειακά ή επιμήκως στο αγγειακό τοίχωμα κατά μήκος του έσω ελαστικού πετάλου ή του μέσου χιτώνα  Ο έξω χιτώνας παραμένει άθικτος  Η διαστολή με το μπαλόνι προκαλεί επίσης διάταση του μέσου χιτώνα αν η διάμετρος του μπαλονιού είναι επαρκής

 Μικροσκοπικό υλικό από την πλάκα μπορεί να αποσπαστεί και να προκαλέσει περιφερικό εμβολισμό  Αυτό είναι συνήθως ασυμπτωματικό στην περιφερική κυκλοφορία  Στην αγγειοπλαστική της καρωτίδας, το φαινόμενο αυτό μπορεί να έχει ιδιαίτερα δυσμενείς συνέπειες Μηχανισμός δράσης

 Οι συγκεντρικές βλάβες ανταποκρίνονται καλά στην αγγειοπλαστική, γιατί η πλάκα και το αρτηριακό τοίχωμα διαχωρίζονται ομοιόμορφα, γεγονός που βοηθά στην αύξηση της διαμέτρου του αυλού Μηχανισμός δράσης

 Ο καθετήρας με το μπαλόνι βρίσκεται σε κεντρική θέση εντός του αγγείου σε περίπτωση συγκεντρικής βλάβης Μηχανισμός δράσης

 Η διαστολή με το μπαλόνι οδηγεί σε ομοιόμορφο διαχωρισμό με επαρκή αύξηση της επιφάνειας του αυλού Μηχανισμός δράσης

 Οι έκκεντρες βλάβες δεν ανταποκρίνονται εξίσου καλά στην αγγειοπλαστική. Αυτό οφείλεται στο ότι διατείνεται περισσότερο το τοίχωμα απέναντι από την πλάκα και λιγότερο η πλάκα  Μετά την αποπλήρωση του μπαλονιού, μπορεί να παρατηρηθεί ελαστική επαναφορά, με αποτέλεσμα την ανεπαρκή αύξηση της διαμέτρου του αγγειακού αυλού Μηχανισμός δράσης

 Ο καθετήρας με το μπαλόνι βρίσκεται σε έκκεντρη θέση εντός του αγγείου Μηχανισμός δράσης

 Μετά τη διαστολή με μπαλόνι, το τοίχωμα απέναντι από την πλάκα διατείνεται Μηχανισμός δράσης

 Το stent παρέχει ένα ικρίωμα (scaffold) που αυξάνει τη διάμετρο του αυλού Μηχανισμός δράσης

Πλεονεκτήματα του stenting  Γρήγορη, αξιόπιστη και διατηρούμενη αύξηση της διαμέτρου του αυλού  Καθήλωση του εύθρυπτου υλικού της πλάκας το οποίο θα μπορούσε να προκαλέσει εμβολισμό  Αντιμετώπιση της αγγειακή επαναφοράς