Μόλυνση μασχαλο-μασχαλιαίας παράκαμψης-Περιγραφή μιας ιδιαίτερης περίπτωσης ασθενούς και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Παπάς Θ., Τσάγκος Ι., Μάρας Δ., Μαζαράκης Ι., Τούμπης Σ., Δέδες Α., Σταμούλης Σ., Μπέσιας Ν. Νοσοκομείο Ελληνικός Ερυθρός Σταυρός Μόλυνση μασχαλο-μασχαλιαίας παράκαμψης-Περιγραφή μιας ιδιαίτερης περίπτωσης ασθενούς και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Παπάς Θ., Τσάγκος Ι., Μάρας Δ., Μαζαράκης Ι., Τούμπης Σ., Δέδες Α., Σταμούλης Σ., Μπέσιας Ν. Νοσοκομείο Ελληνικός Ερυθρός Σταυρός Περίληψη Σκοπός Ασθενής-Μέθοδος Στην εργασία αυτή αναφέρεται ο τρόπος με τον οποίο αντιμετωπίσθηκε ασθενής με μόλυνση συνθετικού υποκατάστατου σε έδαφος μασχαλο-μασχαλιαίας παράκαμψης λόγω συνδρόμου υποκλοπής αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας.Ειδικότερα αναφέρεται η διαδικασία επαναιμάτωσης του άκρου, ο τρόπος αφαίρεσης του μολυσθέντος υλικού, ενώ γίνεται αναφορά στον τρόπο διαχείρισης ασθενών με μολυσμένα υλικά στα πλαίσια παρακάμψεων. Η μόλυνση των συνθετικών υποκαταστάτων είναι μια σπάνια αλλά καταστροφική επιπλοκή, χωρίς να υπάρχει συμφωνία όσον αφορά την καλύτερη αντιμετώπιση της. Παρουσίαση ενός ασθενή με λοίμωξη μασχαλο- μασχαλιαίας παράκαμψης και ο τρόπος αντιμετώπισης του με νέα εξωανατομική παράκαμψη με χρήση μοσχεύματος Dacron silver coated υποστηριζόμενου με δακτυλίους. Ανασκόπηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας όσον αφορά τα ποσοστά εμφάνισης μόλυνσης των αρτηριακών υποκαταστάτων, των παραγόντων κινδύνου και των τρόπων αντιμετώπισης. Άντρας 67χρονών είχε υποβληθεί προ 18 μήνες σε μασχαλο-μασχαλιαία παράκαμψη λόγω συνδρόμου υποκλοπής αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας.Είχε χρησιμοποιηθεί μόσχευμα PTFE 8 mm με δακτυλίους.Η λοίμωξη ήταν στάδιο 3 κατά Szilagyi. Μετά την λήψη καλλιεργειών από την περιοχή του τραύματος ο ασθενής καλύφθηκε εμπειρικά με αντιβιωτική αγωγή που περιλάμβανε τριπλό σχήμα με κεφαλοσπορίνη β γενιάς, μετρονιδαζόλη και τεϊκοπλανίνη. Αποφασίστηκε η αντιμετώπιση με χειρουργική αφαίρεση του μολυσμένου υλικού και σύγχρονη επαναιμάτωση με έξω ανατομική παράκαμψη από την σύστοιχη κοινή καρωτίδα.Για την μείωση της πιθανότητας υποτροπής αποφασίστηκε η χρήση ενός silver coated Dacron μοσχεύματος.Η χρήση ενός μοσχεύματος με πορεία στον υπερκλειδικό χώρο και οπισθίως του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός απαιτεί την ισχυρή στήριξη του για αποφυγή του ενδεχομένου απόφραξης αυτού. Κατά την χειρουργική επέμβαση αρχικά παρασκευάστηκε η υποκλείδια αρτηρία υπερκλειδικά αναγνωρίζοντας την σύστοιχη φλέβα και το σύστοιχο βραχιόνιο πλέγμα.Μετά την παρασκευή της αριστερής κοινής καρωτίδας προχωρήσαμε στην εξωανατομική παράκαμψη χρησιμοποιώντας το Dacron silver coated υποστηριζόμενο με δακτυλίους με δότη την αριστερή κοινή καρωτίδα. Η περιφερική αναστόμωση τελικοπλάγια στην έξω μοίρα της υποκλειδίου με πορεία οπισθίως του στερνοκλειδομαστοειδούς.Με το πέρας των αναστομώσεων έγινε προσεκτική αιμόσταση και ακολούθως σύγκλειση των τραυμάτων.Κατόπιν, έγινε παρασκευή της αριστερής αναστόμωσης αποσύνδεση του μολυσθέντος υλικού από την αριστερή μασχαλιαία αρτηρία αφήνοντας μικρό τμήμα του παλαιού υλικού το οποίο συρράφθηκε εγκαρσίως.Με τον τρόπο αυτό, διατηρήθηκε η αιμάτωση του άκρου καθόλη την διάρκεια της επέμβασης.Μετά την αποσύνδεση του μολυσθέντος υλικού και από την δεξιά αναστόμωση το υλικό στάλθηκε για καλλιέργεια. Η αρτηριοτομή της δεξιάς μασχαλιαίας αρτηρίας συγκλείστηκε με φλεβικό εμβάλωμα.Εν αναμονή των αποτελεσμάτων ο ασθενής καλύφθηκε με αντιβιωτικό σχήμα για ένα μήνα με βάση τα αποτελέσματα της καλλιέργειας εισόδου. Logo

Μόλυνση μασχαλο-μασχαλιαίας παράκαμψης-Περιγραφή μιας ιδιαίτερης περίπτωσης ασθενούς και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Παπάς Θ., Τσάγκος Ι., Μάρας Δ., Μαζαράκης Ι., Τούμπης Σ., Δέδες Α., Σταμούλης Σ., Μπέσιας Ν. Νοσοκομείο Ελληνικός Ερυθρός Σταυρός Μόλυνση μασχαλο-μασχαλιαίας παράκαμψης-Περιγραφή μιας ιδιαίτερης περίπτωσης ασθενούς και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Παπάς Θ., Τσάγκος Ι., Μάρας Δ., Μαζαράκης Ι., Τούμπης Σ., Δέδες Α., Σταμούλης Σ., Μπέσιας Ν. Νοσοκομείο Ελληνικός Ερυθρός Σταυρός Αποτελέσματα Συμπεράσματα Παραπομπές Τα ποσοστά εμφάνισης λοίμωξης στις αγγειακές επεμβάσεις κυμαίνονται από 1%-6% [1]. Επιπρόσθετα όταν εμφανίζεται εξακολουθεί να αποτελεί μία από τις πιο καταστροφικές και δύσκολες στον χειρισμό τους επιπλοκές. Η νοσηρότητα και η θνητότητα είναι υψηλή[2,3] και εξαρτάται από την θέση εντόπισης της λοίμωξης, για παράδειγμα περιφερικά ή αορτικά. Στα περιφερικά αγγεία η συχνότητα είναι περίπου 4% και μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια του μέλους, ενώ στα αορτικά η συχνότητα είναι μικρότερη 1%-3%, παρουσιάζει όμως αυξημένη θνητότητα, πάνω από 20%[3,4] Επιτυχής επαναιμάτωση του άκρου με καρωτιδο-υποκλείδια παράκαμψη σε πρώτο χρόνο και σύγχρονη αφαίρεση του μολυσμένου υλικού στην δεύτερη φάση της επέμβασης, ώστε να εξασφαλιστεί η συνεχής παροχή αίματος προς το αριστερό άνω άκρο και η αποφυγη της μολυσμένης περιοχής Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη λοίμωξης συνθετικού υποκατάστατου διακρίνονται από την μία σε συστηματικούς σχετιζόμενους με τον ασθενή που περιλαμβάνουν: προχωρημένη ηλικία, αντρικό φύλο, υψηλός δείκτης μάζας σώματος, καρδιακή ανεπάρκεια, ανοσοανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική ανεπάρκεια, χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια, θετική αιμοκαλλιέργεια στον χρόνο τοποθέτησης του μοσχεύματος, δερματικά έλκη στο χειρουργικό πεδίο και παρατεταμένη διάρκεια νοσηλείας.*6-8.Από την άλλη, χειρουργικοί παράγοντες περιλαμβάνουν:προηγηθέν αρτηριογραφία εντός του χειρουργιικού πεδίου, παρατεταμένη ή επείγουσα χειρουργική επέμβαση, επανεπέμβαση, τραυματισμός εντερικής έλικας, εκτεταμένος χειρισμός λεμφαγγείων [4,5]. Μετεγχειρητικοί παράγοντες κινδύνου αποτελούν η λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος, οι τοπικές επιπλοκές όπως σέρωμα, αιμάτωμα οφειλόμενο σε δημιουργία ψευδοανευρύσματος ή σε αιμορραγία στο χειρουργικό πεδίο. Όσον αφορά τον τύπο του συνθετικού υποκατάστατου- πολυεστερικά ή από πολυτετραφθοροαιθυλένιο- φαίνεται πως είναι συγκρίσιμα με μιά πιθανή υπεροχή των πρώτων έναντι των τελευταίων. SzilagyiSamson Στάδιο 1 Η μόλυνση αφορά μόνο το δέρμα Η μόλυνση δεν επεκτείνεται βαθύτερα από το δέρμα Στάδιο 2 Η μόλυνση επεκτείνεται στον υποδόριο ιστό χωρίς όμως να επεκτείνεται στο μόσχευμα Η μόλυνση επεκτείνεται στο υποδόριο χωρίς να έρχεται σε άμεση επαφή με το μόσχευμα Στάδιο 3 Το μόσχευμα περιλαμβάνεται στην λοίμωξη Το σώμα του μοσχεύματος περιλαμβάνεται στην λοίμωξη όχι όμως η θέση αναστόμωσης Στάδιο 4 Μία εξωτερικευμένη αναστομωτική θέση περιλαμβάνεται στην λοίμωξη, χωρίς όμως να έχει συμβεί βακτηριαιμία ή αιμορραγία από την θέση αναστόμωσης Στάδιο 5 Η λοίμωξη περιλαμβάνει την θέση αναστόμωσης αρτηρίας- μοσχεύματος και σχετίζεται με σηψαιμία ή αιμορραγία κατά την ώρα προσέλευσης του ασθενούς Συστήματα κατάταξης μόλυνσης προσθετικών αγγειακών μοσχευμάτων Συνδυασμός συστηματικής χορήγησης αντιβιοτικών και χειρουργικής θεραπείας. Vancomycin, gentamycin, rifampicin, fusidic acid. Σύσταση British Society for Antimicrobial Chemotherapy:κεφαλοσπορίνη β γενιάς και μετρονιδαζόλη με προσθήκη πενικιλλίνης ανθεκτική στη β- λακτάμη. Διάρκεια 4-6 εβδομάδες. Από του στόματος θεραπεία με κινολόνη τριμεθοπρίμη-σουλφομεθοξαζόλη για 6-12 μήνες. Εκτεταμένος χειρουργικός καθαρισμός, αφαίρεση του μοσχεύματος και σύγχρονη επαναγγείωση με εξωανατομική παράκαμψη διαμέσου μη μολυσμένης περιοχής.Με ή χωρίς κάλυψη από μυικό κρημνό. Εφαρμογή θεραπείας τραυμάτων με αρνητική πίεση με ενθαρρυντικά αποτελέσματα σαν γέφυρα μέχρι την χειρουργική θεραπεία ή ως πρωτογενή αντιμετώπιση [6-8]. 1 Darouiche RO. Treatment of infections associated with surgical implants. N Engl J Med. 2004;350:1422–9.2 Saleem BR, Meerwaldt R, Tielliu IF, Verhoeven EL, van den Dungen JJ, Zeebregts CJ. Conservative treatment of vascular prosthetic graft infection is associated with high mortality. Am J Surg. 2010;200(1):47‒52 3 Calligaro KD, Veith FJ, Yuan JG, Gargiulo NJ, Dougherty MJ. Intra- abdominal aortic graft infection: complete or partial graft preservation in patients at very high risk. J Vasc Surg. 2003;38:1199–205 4 Bandyk DF. Vascular surgical site infection: risk factors and preventive measures. Semin Vasc Surg. 2008;21:119–23 5 Seeger JM. Management of patients with prosthetic vascular graft infection. Am Surg. 2000;66:166–77.6 Mayer D, Hasse B, Koelliker J, Enzler M, Veith FJ, Rancic Z, et al. Long-term results of vascular graft and artery preserving treatment with negative pressure wound therapy in Szilagyi grade III infections justify a paradigm shift. Ann Surg. 2011;254:754–9; discussion Dosluoglu HH, Loghmanee C, Lall P, Cherr GS, Harris LM, Dryjski ML. Management of early (<30 day) vascular groin infections using vacuum- assisted closure alone without muscle flap coverage in a consecutive patient series. J Vasc Surg. 2010;51:1160‒6 8 Dosluoglu HH, Schimpf DK, Schultz R, Cherr GS. Preservation of infected and exposed vascular grafts using vacuum assisted closure without muscle flap coverage. J Vasc Surg. 2005;42:989–92.