ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΝΕΦΡΩΝ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ-ΚΟΥΠ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑ ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΕΣ ΥΠΕΡΟΥΡΙΧΑΙΜΙΑ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΩΝ-ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ Διαταραχή στη μεμβρανική μεταφορά του Na+-Αύξηση νατριοευασθησίας Αύξηση εξωκυττάριου όγκου Διέγερση ΣΝΣ Διέγερση συστήματος ΡΑΑ Ανεπάρκεια αγγειοδιασταλτικών ουσιών (σύστημα καλλικρεϊνης, προστακυκλίνη, ΝΟ)

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Συχνότητα: ■ <1-3% των υπερτασικών έχει νεφραγγειακή υπέρταση Anderson et al, J Hypertens 1994 ■ 30% αυτών που έρχονται στο νοσοκομείο με συμφορητική ΚΑ MacDowall et al, Lancet 1998 Α. Ινομυϊκή δυσπλασία Συχνότητα: ■ 3-6% μεταξύ των νορμοτασικών ατόμων ■ 16% των ατόμων με ανθιστάμενη υπέρταση Φύλο: Συχνότερα απαντά σε γυναίκες 15-50 ετών Krijnen et al, Ann Int Med 1998 Neymark et al, Radiology 2000 Β. Αθηροσκληρυντική δυσπλασία Συχνότητα: ■ Σημαντική στένωση (>60% του αυλού) διαπιστώνεται στο 6,8% των ασθενών >65 ετών (Α/Γ=9/5,5) ■ Απαντά στο 18-20% αυτών που χρειάζονται στεφανιογραφία ■ Απαντά στο 35-50% αυτών που κάνουν περιφερική αγγειογραφία Olin et al, Am J Med 1990 Hansen et al, J Vasc Surg 2002 Rihal et al, Mayo Clin Proc 2002

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (διάγνωση-Ι) Νορμοτασικοί ασθενείς >60 ετών έχουν στένωση νεφρικής σε ποσοστό 45% Eyler et al, Radiology 1962 Νεφραγγειακή υπέρταση προκύπτει όταν η στένωση της νεφρικής οδηγεί σε ισχαιμία και αύξηση της ΔΡΠ από τον σύστοιχο νεφρό Goldblat et al, J Exp Med 1934 Anderson et al, Hypertension 1990 Δύο ερωτήσεις τίθενται σε κάθε ασθενή με πιθανή νεφραγγειακή υπέρταση: Είναι κατάλληλος για χειρουργική ή διαδερμική διόρθωση; Σε τι θα αποσκοπεί η θεραπεία; Ασθενείς με καλά ρυθμισμένη ΑΠ και σταθερή νεφρική λειτουργία δεν έχουν κάποιο λόγο να ελεγχθούν για νεφραγγειακή υπέρταση

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (διάγνωση-ΙΙ) Κλινικά-εργαστηριακά ευρήματα: Υποκαλιαιμία, μεταβολική αλκάλωση Συνύπαρξη ΧΝΑ (ουρίας,  κρεατινίνης) Αύξηση κρεατινίνης μετά από καπτοπρίλη Απουσία οικογενειακού ιστορικού ΑΥ Πρόσφατη εμφάνιση υπέρτασης (άτομα >50 ετών) Φυσήματα Ανθιστάμενη ΑΥ στην αγωγή (3 φάρμακα) Σοβαρές βλάβες στα όργανα-στόχου Ύπαρξη περιφερικής αρτηριοπάθειας Ασύμμετροι νεφροί (διαφορά μεγέθους) Ο έλεγχος διαγνωστικά αφορά σε δοκιμασίες που σχετίζονται με: 1. Την ΔΡΠ (προσοχή σε παράγοντες που την επηρεάζουν) Είναι υψηλότερη σε ινομυϊκή δυσπλασία και λιγότερο χρήσιμη σε ηλικιωμένους με ευαισθησία 57% και ειδικότητα 66% (Rudnick et al 1984) Η ευαισθησία και η ειδικότητα αυξάνονται με τη χορήγηση καπτοπρίλης 2. Απεικονιστικές εξετάσεις που δείχνουν την ύπαρξη της στένωσης

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (διάγνωση-ΙΙΙ) Απεικονιστικές εξετάσεις που δείχνουν την ύπαρξη της στένωσης Doppler: -Άμεση εκτίμηση νεφρικών αρτηριών -Μέτρηση διαστάσεων νεφρών -Ταχύτητα ροής αίματος στις νεφρικές αρτηρίες -Μέτρηση resistive index -Έχει ευαισθησία 90-95% και ειδικότητα 60-90% 2. Σπινθηρογράφημα νεφρών με καπτοπρίλη -Ευαισθησία 83% και ειδικότητα 93% Formmei et al, Eur J Nucl Med 1993 3. MR αγγειογραφία και CT αγγειογραφία (με Gadolinium) -Ευαισθησία 83-100% και ειδικότητα 92-97% -Προβλήματα: Κόστος υψηλό, δεν γίνεται παντού από έμπειρους Postma et al, Am J Hypertens 1997 Leung et al, Radiol Clin North Am 2002 4. Νεφραγγειογραφία -Δίνει άμεση απάντηση στο ερώτημα αν υπάρχει ή όχι στένωση -Με μικρή δόση σκιαστικού δίνει εικόνες ψηφιακής-αφαιρετικής απεικόνισης -Δίνει δυνατότητα άμεσης διόρθωσης (αγγειοπλαστική)

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (διαφορική διάγνωση) Οι ασθενείς με ινομυϊκή δυσπλασία : Είναι νεαρές γυναίκες Συνήθως δεν έχουν νεφρική ανεπάρκεια Αντιμετωπίζονται καλά με διαδερμική αγγειοπλαστική Οι ασθενείς με αθηρωματική νόσο : Είναι ηλικιωμένοι Συνήθως έχουν ιδιοπαθή υπέρταση και ΧΝΑ Η διαδερμική αγγειοπλαστική ή χειρουργική αντιμετώπιση δεν έχουν καλά αποτελέσματα (επιρρέπεια σε επιπλοκές) Όσοι έχουν αθηρωματική στένωση νεφρικής δεν έχουν υποχρεωτικά και ΝΥ και όσοι έχουν στένωση ΝΑ αυτή δεν αποτελεί υποχρεωτικά αιτία της ΑΥ

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (θεραπεία-Ι) Στόχοι θεραπείας: Η ρύθμιση της αρτηριακή πίεσης Η διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας Η αποφυγή επιπλοκών και ανεπιθύμητων ενεργειών από την αγωγή Τρόποι θεραπείας: Φάρμακα Διαδερμική αγγειοπλαστική (με ή χωρίς τοποθέτηση stent) Χειρουργική αντιμετώπιση της στένωσης Ενδαρτηρεκτομή Αορτο-νεφρικό Bypass Άλλο Bypass Η διαδερμική ή χειρουργική αντιμετώπιση εφαρμόζεται μόνο όταν αποδεδειγμένα η στένωση της νεφρικής είναι η αιτία της ΑΥ Bloch & Basile, J Clin Hypertens 2003

Αθηροσκληρυντική νόσος ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (επιλογή τρόπου αντιμετώπισης) Στένωση ΝΑ άγνωστης αιτίας Ινομυϊκή δυσπλασία Αθηροσκληρυντική νόσος Εκτίμηση κινδύνου αντιμετώπισης + αντιαιμοπεταλιακά Διαδερμική αγγειοπλαστική Κίνδυνος από την παρέμβαση < Πιθανή ωφέλεια Κίνδυνος από την παρέμβαση > Πιθανή ωφέλεια Αν δεν ρυθμίζεται η ΑΠ ή αν προχωρά η ΧΝΑ Αγγειοπλαστική με ή χωρίς stent Φάρμακα Συνέχιση θεραπείας αν ρυθμίζεται η ΑΠ και δεν επιδεινώνεται η ΧΝΑ J Clin Hypertens 2003

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (θεραπεία-ΙΙ) Φαρμακευτική αγωγή Αντιυπερτασικά α-ΜΕΑ Αναστολείς ΑΤ-1 υποδοχέων AG-II Αντιαιμοπεταλιακά Υπολιπιδαιμικά Προσοχή στην ΟΝΑ Επιβάλλεται πάντοτε διακοπή καπνίσματος Σχεδόν το 50% των ασθενών υπό φαρμακευτική αγωγή οδηγείται στην αγγειοπλαστική λόγω μη ρύθμισης της ΑΠ Bloch & Basile, J Clin Hypertens 2003

Αποτελέσματα τοποθέτησης stent σε στένωση νεφρικής αρτηρίας ΕΡΕΥΝΗΤΗΣ ΕΤΟΣ n ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛ ΘΕΡΑΠΕΙΑ (%) ΒΕΛΤΙΩΣΗ (%) ΣΤΑΘΕΡΟ-ΠΟΙΗΣΗ (%) ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ Rees et al 1991 28 6 10,7 53,5 35,7 - Hennequin et al 1994 21 32,3 14,2 85,7 Raynaud et al 17 5,9 47,1 Van de Ven et al 1995 22 9 72,7 22,7 4,5 Iannone et al 1996 63 10,2 3,7 35,2 53,7 7,4 Dorros et al 1998 106 24 1 52 47 Blum et al 1997 68 27 16,2 61,8 Tuttle et al 129 55 32 13 Bloch & Basile, J Clin Hypertens 2003

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (θεραπεία) Δεδομένα που προβλέπουν αποτυχία της αγγειοπλαστικής και της τοποθέτησης stent Μέγεθος νεφρού (μήκος <8 εκατοστά) Κρεατινίνη ορού >3,5-4 mg/dl Συνύπαρξη και άλλης αιτίας που επιδεινώνει τη νεφρική λειτουργία (διαβήτης, αμυλοείδωση) Μακρόχρονη παρουσία ιδιοπαθούς υπέρτασης Μακρόχρονη ύπαρξη ΧΝΑ Εκτεταμένη αθηρωμάτωση J Clin Hypertsens 2003

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΧΝΑ ΟΠΟΙΑΣΔΗΠΟΤΕ ΑΙΤΙΑΣ

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΧΝΑ Η συχνότητα της υπέρτασης εξαρτάται: Από τον τύπο της νεφρικής νόσου Από τον βαθμό της ΧΝΑ

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ (αίτια-Ι) N=1921 Ridao et al, NTD 2001; 16(Suppl 1): 79-73

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ (αίτια-ΙΙ) MDRD study, Ηυπερτενσιον 1997

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΒΑΘΜΟ ΧΝΑ Ridao et al, NTD 2001; 16(Suppl 1): 79-73

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΧΝΑ Vntr Lek 2003; 49: 388-394

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΧΝΑ (παθοφυσιολογία) Σε ΧΝΑ οι νεφροί αδυνατούν να: Ρυθμίσουν ικανοποιητικά το ισοζύγιο των υγρών του εξωκυττάριου χώρου Να μεταβολίσουν τις αγγειοσυσπαστικές ουσίες, όπως η ενδοθηλίνη Να παράγουν αγγειοδιασταλτικές ουσίες, όπως το ΝΟ Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός της ΧΝΑ οδηγεί σε αύξηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου, το οποίο ευθύνεται για αγγειοσύσπαση Malhorta et al, ASH 2001, 5-6 Είναι βασικά ογκοεξαρτώμενη, χαμηλής ρενίνης

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΧΝΑ (σκοπός αντιυπερτασικής αγωγής) Η μείωση της ΑΠ Η μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου Η επιβράδυνση του ρυθμού εξέλιξης της νεφρικής βλάβης K/DOQI Am J Kidney Dis 2004; 43: S1-S290 Επίπεδα στόχου αρτηριακής πίεσης σε : Σε ασθενείς με νεφροπάθεια: <130/85 mmHg Σε ασθενείς με νεφροπάθεια και λευκωματουρία: <125/75 mmHg

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΧΝΑ (συστάσεις για αλλαγές τρόπου ζωής) Μείωση νατρίου διαιτολογίου ημέρας (<2,4 γραμμάρια) Απώλεια βάρους αν BMI>25 Kg/m2 Καθημερινή άσκηση και αύξηση φυσικής δραστηριότητας Μείωση κατανάλωσης αλκοόλ Διακοπή καπνίσματος K/DOQI Am J Kidney Dis 2004; 43: S1-S290

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΧΝΑ (φαρμακευτική αγωγή) Κάθε αντιυπερτασικό είναι κατάλληλο για τη ρύθμιση της ΑΠ σε ΧΝΑ, όμως οι α-ΜΕΑ (και οι αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων) είναι προτιμότερα για την προστασία της νεφρικής λειτουργίας (ιδίως όταν υπάρχει λευκωματουρία) Οι μη διυδροπυριδίνες προστατεύουν επίσης τη νεφρική λειτουργία Τα διουρητικά πρέπει να αποτελούν το δεύτερο φάρμακο σ’ όσους δεν ρυθμίζονται με α-ΜΕΑ ή μη διυδροπυριδίνες Lewis et al, NEJM 1993; 329: 1456-1462 Remuzzi et al, NEJM 1998; 339: 1448-1456 Raggenenti et al, Lancet 1999; 354: 359-364

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΕ ΧΝΑ (διουρητικά) Τα θειαζιδικά διουρητικά πρέπει να χρησιμοποιούνται όταν GFR>30 ml/min Τα διουρητικά της αγκύλης πρέπει να δίδονται 1-2 φορές την ημέρα σε ασθενείς με GFR<30 ml/min Τα καλιοσυντηρητικά διουρητικά πρέπει να δίδονται με προσοχή σε : Ασθενείς με GFR<30 ml/min Σ’ όσους παίρνουν α-ΜΕΑ ή αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων AG-II Σε ασθενείς που έχουν πρόσθετους λόγους υπερκαλιαιμίας K/DOQI Am J Kidney Dis 2004; 43: S1-S290

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ (συχνότητα υπέρτασης) Οι διαβητικοί έχουν δύο φορές συχνότερα υπέρταση έναντι των μη Η υπέρταση απαντά στο 20-60% των διαβητικών Διαβήτης τύπου Ι 12-35% αυτών με μικρολευκωματινουρία έχει υπέρταση 75-85% αυτών με έκδηλη νεφροπάθεια έχει υπέρταση Διαβήτης τύπου ΙΙ 30-40% των νεοδιαγνωσθέντων έχει υπέρταση κατά τη διάγνωση Jndelier-Dahm et al, Curr Opin Npehrol Hypertens 2002; 11: 221-228 Arauz-Pacheco et al, Diabetes Care 2003; 26(Suppl 1): S80-S82 Mogensen et al, Med Clin North Am 1988; 72: 1465-1492 Remuzzi et al 2002; 346: 1145-1151

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ (παθογένεια υπέρτασης-Ι) Διαβήτης τύπου Ι Αύξηση δραστηριότητας ΣΝΣ Διέγερση υποθαλαμικής υδροξυλάσης της τυροσίνης Υπερινσουλιναιμία Υπερλεπτιναιμία Υπεργλυκαιμία-Ινσουλινοαντοχή (πρωτεϊνική κινάση C, αγγειοσ., PGs) Αύξηση δραστηριότητας ΡΑΑ Άπνοιες κατά τον ύπνο Διαταραχή ισορροπίας αγγειοσυσπαστικών-αγγειοδιασταλτικών ουσιών Ενίσχυση δραστηριότητας ΣΝΣ Μείωση αγγειοδιασταλτικών ουσιών (ΝΟ) Διαταραχή ισοζυγίου Na+ και Η2Ο Διέγερση ΣΝΣ Διέγερση άξονα ΡΑΑ Μείωση επιπέδων νατριουρητικού πεπτιδίου Δυσκαμψία τοιχώματος αρτηριών Υπερινσουλιναιμία (αύξηση πολ/σμού λείων μυϊκών ινών) Αύξηση παραγωγής προφλεγμονωδών κυτοκινών Υπερουριχαιμία Velasquez et al, Metabolism 1998; 47(Suppl 1): 7-11 Hall, Am J Hypertens 2001 14: 103S-115S Rocchini, Nutr Metab Cardiovasc Dis 2000; 10(5): 287-294 Wang et al Circulation 2004; 109(5): 594-600

ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ (παθογένεια υπέρτασης-ΙΙ) Διαβήτης τύπου ΙΙ Αύξηση δραστηριότητας συστήματος ΡΑΑ Έντονη δυσκαμψία αγγείων Διαταραχή ισοζυγίου Na+ και Η2Ο Διέγερση ΣΝΣ Διέγερση άξονα ΡΑΑ Μείωση επιπέδων νατριουρητικού πεπτιδίου Velasquez et al, Metabolism 1998; 47(Suppl 1): 7-11 Lit & Meyer, Curr Opin Nephrol Hypertens 2006

Θεραπεία υπέρτασης διαβητικών (στόχος) Υπέρταση : Συστήνεται ρύθμιση σε επίπεδα <130/80 mmHg Υπέρταση + ΧΝΑ : Στόχος πίεσης <125/75 mmHg Υπέρταση + ΧΝΑ + Νεφρωσικό σύνδρομο : Στόχος πίεσης <110/75 mmHg US Renal Data System April 2000 Diabetes Association, Diabetes Care, 1999; 22: S66-S69 K/DOQI Am J Kidney Dis 2004; 43: S1-S290

Θεραπεία υπέρτασης (βήματα) Αρχική θεραπεία Τροποποίηση τρόπου ζωής (απώλεια βάρους,  αλάτι, άσκηση) Φάρμακα εκλογής 1. α-ΜΕΑ 2. Αναστολείς ΑΤ-1 υποδοχέων AG-II Θειαζίδη αν Cr<1,8 mg/dl, φουροσεμίδη αν Cr>1,8 mg/dl Αν δεν επιτευχθεί ο στόχος Προσθέστε αναστολείς διαύλων ασβεστίου (όχι διυδροπυριδίνες) Προσθέστε β-αναστολέα ή άλλης ομάδας αναστολέα διαύλων ασβεστίου Στείλτε τον ασθενή σε ειδικό υπερτασιολόγο

Θεραπεία υπέρτασης Οι β-αναστολείς περιορίζουν τις μικρο- και μακροαγγειακές επιπλοκές, ΔΕΝ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ την έκβαση από τα συμβάματα εξ αιτίας των μακροαγγειακών προβλημάτων US Prospective Diabetes Study Group, BMJ 1998; 317: 703-713 Οι μη διυδροπυριδίνες (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη) μειώνουν τη λευκωματουρία και ασκούν νεφροπροστασία Bakris GL et al, Kidney Int 1998; 54: 1283-1289 Bakris GL et al, Kidney Int 1996; 50: 1641-1650 ALLHAT, JAMA 2002; 288: 298 Οι α1-αναστολείς αν και δεν έχουν μεταβολικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις και ρυθμίζουν σχετικά εύκολα την ΑΠ, δεν ασκούν καμία επίδραση στις αγγειακές επιπλοκές του διαβήτη Rachmani et al, Nephron 1998; 80: 175-182 Τα διουρητικά είναι απαραίτητα πολλές φορές για τη ρύθμιση της ΑΠ (50 mg θειαζίδης ημερησίως) Η κλονιδίνη, η διυδραλαζίνη και η μινοξιδίλη αποτελούν το τελευταίο όπλο για ρύθμιση της ΑΠ διαβητικών με νεφρική νόσο

ΑΝΑΓΚΗ ΤΩΝ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΣΕ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΑΠ ABCD-Estacio et al, NEJM 1998; 38: 645-652 UKPDS BMJ 1998; 317: 703-713 REENAL, ASH 2001 IDNT ASH 2001

ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΥ ΣΕ Σ/Ν Ridao et al, NTD 2001; 16(Suppl 1): 79-73

Σ/Ν (παθογένεια υπέρτασης) Η υπερογκαιμία είναι η κύρια αιτία της υπέρτασης σε σπειραματονεφρίτιδες (λόγω μείωσης του GFR διαπιστώνεται κατακράτηση Na+ και Η2Ο) Παράλληλα διαπιστώθηκε απρόσφορα αυξημένη δραστηριότητα του συστήματος ΡΑΑ Gruskin et al 1994 Birkenhager et al, 1970 Jankauskiene et al 2005

ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΕΣ (θεραπεία αρτηριακής υπέρτασης) Μείωση Na+ τροφών Διουρητικά α-ΜΕΑ

ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΠΚΝ) ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

ΠΚΝ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η πρώτη συσχέτιση ΑΥ και ΠΚΝ έγινε το 1916 Συχνά αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της ΠΚΝ Με την πρόοδο της νεφρικής βλάβης (ΧΝΑ) όλο και περισσότεροι ασθενείς (>90%) έχουν υπέρταση Είναι συνήθως ήπιας έως μέτριας βαρύτητας

ΠΚΝ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (συχνότητα κατά φύλο-Ι) Kelleher et al, AJH 2004; 17: 1029-1034

ΠΚΝ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (συχνότητα κατά φύλο-ΙΙ) n ΠΚΝ=516 n ΓΕΝ. ΠΛΗΘ.=6207 P<0,0001 P<0,0001 P<0,005 p<0,0001 P<0,005 p<0,0001 Kelleher et al, AJH 2004; 17: 1029-1034

ΠΚΝ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (συχνότητα κατά φύλο-ΙΙΙ) ΑΙΤΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΠΚΝ ΠΚΝ και ΑΥ Α Γ ΑΥ ΚΙ ΚΝ Μαυροματίδης και συν, Ελληνική Νεφρολογία 1991; 2: 95-99

ΠΚΝ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (συχνότητα σε παιδιά) Sedman et al 1987 Fick et al 1994

ΠΚΝ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (παθοφυσιολογία) Χειρισμός του Na+ και Η2Ο (ογκοεξαρτώμενη) Υπάρχει Valvo et al 1985 Gabow et al 1990 2. Δεν υπάρχει Bell et al 1988 Σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης Διεγερμένο Chapman et al 1990 Torres et al 1992 2. Μη διεγερμένο 3. Συμπαθητικό νευρικό σύστημα 1. Διεγερμένο Iversen et al 1996 Klein et al 2001 4. Ενδοθηλίνη/NO Ciusti et al 1995 Metra M et al 2003 5. Σύστημα PGs Schneider et al 1985 Sorensen et al 1990

ΠΚΝ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (θεραπεία) Μείωση Na+ διαιτολογίου Διουρητικά α-ΜΕΑ ή αναστολείς των ΑΤ-1 υποδοχέων της AG-II Αναστολείς των διαύλων ασβεστίου (διεγείρουν τη δραστηριότητα ΣΝΣ) β-αναστολείς Αποσυμπίεση νεφρών από τις κύστεις (Μέθοδος Rovsing) Reubi et al 1985 Bennett et al 1987 Frang et al 1988 Schwenger & Ritz 1998 Watson et al 1999 Ecder et al 2001

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ή ΑΛΛΗ ΑΠΟΣΥΜΠΙΕΣΗ ΚΥΣΤΕΩΝ

ΧΡΟΝΙΑ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ – ΚΟΥΠ – ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ

ΧΡΟΝΙΑ ΠΥΕΛΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ Η σχέση αρτηριακής υπέρτασης και πυελονεφρίτιδας είναι βέβαιη εδώ και πολλά χρόνια Weiss et al, Medicine 1939; 18: 221-315 Bulter A, J Clin Invest 1937 Παθογένεια υπέρτασης Η AG-II (είναι αυξημένα τα επίπεδά της σε διάμεσες νεφροπάθειες) διεγείρει την επαναρρόφηση του Na+ και του Η2Ο με επίδραση τόσο στα σπειράματα, όσο και στα εγγύς σωληνάρια (ογκοεξαρτώμενη υπέρταση) Κυκλοφορούντα κύτταρα και άλλα που διηθούν το νεφρικό παρέγχυμα παράγουν μεγάλες ποσότητες ROS, οι οποίες ευθύνονται για υπέρταση Αντιμετώπιση α-ΜΕΑ Διουρητικά Stratta et al, Am J Kidney Dis 1991; 18: 33-37 Berry et al, Curr Opin Nephrol Hypertens 2001; 10: 247-255

ΚΥΣΤΕΟ-ΟΥΡΗΤΗΡΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ Παθογένεια Αυξημένη δραστηριότητα συστήματος ΡΑΑ Διαταραχή ή αναστολή λειτουργίας Na+-K+-ATPάσης (αύξηση διαπερατότητας μεμβρανών στο Na+)

ΚΟΥΠ – ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ Η υπέρταση ήταν η αιτία διάγνωσης της ΚΟΥΠ σε 5/30 παιδιά Hari et al 1999

ΚΟΥΠ – ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ Παθογένεια υπέρτασης (αποφρακτική) Διαταραχή στο ισοζύγιο Na+ και Η2Ο Διέγερση του άξονα ΡΑΑ Wyszynska et al 1992 Gill et al 1976 Arar et al 1994 Hari et al 1999

ΚΟΥΠ – ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ (ενήλικες) Παθογένεια υπέρτασης Διαταραχή στο ισοζύγιο Na+ και Η2Ο Διέγερση του άξονα ΡΑΑ

Η νεφρική κρίση του σκληρδέρματος αποτελεί επείγουσα κατάσταση ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑΤΟΣ Αιφνίδια εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης με νεφρική ανεπάρκεια Συμβαίνει στο 10-20% των ασθενών με σκληρόδερμα, μέσα στα 5 χρόνια από τη διάγνωση της νόσου Οδηγεί σε νεφρική ανεπάρκεια μέσα σε λίγες ημέρες έως εβδομάδες Συνήθως η υπέρταση είναι κακοήθης Θεραπεία εκλογής είναι οι α-ΜΕΑ Η αιμοκάθαρση και η επιτυχής μεταμόσχευση βοηθούν επίσης στην επίλυση του προβλήματος Απαγορεύεται η χρήση μεγάλων δόσεων κορτικοειδών σε ασθενείς με σκληρόδερμα (προδιαθέτει σε νεφρική κρίση σκληροδέρματος) Med J Aust 2002 Clin Rheumatol 2004 Intern Med 2004 Rheumatol Int 2005 J Rheumatol 2005 Η νεφρική κρίση του σκληρδέρματος αποτελεί επείγουσα κατάσταση

ΑΓΓΕΙΪΤΙΔΕΣ (συχνότητα υπέρτασης) Συχνότητα: Μακροσκοπική και μικροσκοπική πολυαρτηριϊτιδα: Η σοβαρή υπέρταση είναι συχνή Ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο :Υπέρταση είναι συχνή Οζώδης πολυαρτηριϊτιδα :Υπέρταση είναι συχνή Σύνδρομο Churg Strauss :Υπέρταση είναι συχνή Αγγειίτιδα εξ υπερευαισθησίας : Δεν υπάρχει συνήθως υπέρταση Κοκκιωμάτωση Wegener’s : Η υπέρταση είναι σπάνια Herbert CR et al, 2003 Smoller BR 1996 Mandell BF 2003 Παθογένεια: Οι αγγειϊτιδες έχουν ως παθοφυσιολογικό μηχανισμό υπέρτασης την ενεργοποίηση του συστήματος ΡΑΑ

ΟΥΡΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ 50% των ασθενών με ουρική νεφροπάθεια έχουν υπέρταση Brenner 1986 Παθογένεια Το ουρικό σε επίμυς: Ευθύνεται για ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και το οξειδωτικό stress (μείωση παραγωγής ΝΟ) Διεγείρει τον πολλαπλασιασμό των λείων μυϊκών ινών Διεγείρει την παραγωγή ρενίνης Αυξάνει την νατριοευαισθησία Η υπερουριχαιμία ανθρώπους: Επιδημιολογικά φαίνεται ότι σχετίζεται συχνότερα με υπέρταση (ιδιαίτερα σε νέους) Είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση υπέρτασης Διαπιστώθηκε ότι σχετίζεται με τη δραστηριότητα της ρενίνης του πλάσματος Farquharson et al, Circulation 2002 Watanabe et al, Hypertension 2002 Mazzali et al, Hypertension 2001 Jahnson et al, NEJM 2002 Brand et al, Am J Epidemiol 1985 Selby et al, Am J Epidemiol 1990 Saito et al, J Am Geriatr Soc 1978

ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΩΝ - ΥΠΕΡΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η υπέρταση διαπιστώνεται στο 15-70% των ασθενών με νεφροπάθεια από αναλγητικά Brenner 1986 Οι περισσότεροι ασθενείς με υπερασβεστιαιμία έχουν ήπια υπέρταση, αν και δεν είναι γνωστό αν αυτό αποτελεί αιτία ή αιτιατό Jacobson et al 1991

Σας ευχαριστώ που προσέχατε