INTERNATIONAL SOCIETY FOR PERITONEAL DIALYSIS 2010 UPDATE

Περαιτέρω θεραπευτικός χειρισμός της περιτονίτιδας (Ι) Όταν γίνουν γνωστά τα αποτελέσματα της καλλιέργειας και των ευαισθησιών σε ΑΒ η χορήγηση τους πρέπει να διαφοροποιηθεί και να εστιαστεί ανάλογα. Σε όσους ασθενείς η υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία είναι υπολογίσιμη (>5 ml/min)η δόση των ΑΒ πρέπει να προσαρμοστεί ανάλογα (Γνώμη).

Περαιτέρω θεραπευτικός χειρισμός της περιτονίτιδας (ΙΙ) Η Επιτροπή επαναλαμβάνει ότι για την φαρμακοκινητική των ΑΒ υπάρχουν πολύ λίγα δεδομένα όσον αφορά την APD. Τα ΑΒ πρέπει να χορηγούνται κατά την διάρκεια της μακράς παραμονής του διαλύματος καθώς χορήγηση στις σύντομης διάρκειας αλλαγές την νύχτα δεν επιτρέπει την επαρκή απορρόφηση τους. Υπάρχουν κάποια στοιχεία που υποστηρίζουν ότι στην APD η περιτοναϊκή κάθαρση των ΑΒ είναι ταχύτερη. Τέλος, οι high transporters πιθανώς να απορροφούν τα ΑΒ πιο γρήγορα και αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπ όψιν μαζί με την ύπαρξη της τυχόν σημαντικής υπολειπόμενης διούρησης.

Περαιτέρω θεραπευτικός χειρισμός της περιτονίτιδας (ΙIΙ) Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν βελτίωση μέσα σε 48 ώρες. Εάν το υγρό παραμείνει θολό και δεν παρουσιαστεί κλινική βελτίωση, νέες καλλιέργειες και κύτταρα πρέπει να σταλούν στο εργαστήριο και η θεραπευτική αγωγή να αναθεωρηθεί. Επί ανθεκτικής (refractory) περιτονίτιδας οριζόμενης ως περιτονίτιδας στην οποία τα υγρά παραμένουν θολά 5 ημέρες μετά την κατάλληλη ΑΒ, πρέπει να αφαιρεθεί ο περιτοναϊκός καθετήρας για να προφυλαχθεί το περιτόναιο (Τεκμηριωμένη γνώμη).

Ενδείξεις αφαίρεσης του περιτοναϊκού καθετήρα Ανθεκτική(Refractory)περιτονίτιδα:τα υγρά παραμένουν θολά 5 ημέρες μετά την κατάλληλη αντιβίωση. Υποτροπιάζουσα(Relapsing)περιτονίτιδα: νέο επεισόδιο περιτονίτιδας μέσα σε 4 εβδομάδες από την συμπλήρωση της αγωγής με τον ίδιο μικρο-οργανισμό ή με αρνητική καλλιέργεια. Ανθεκτική λοίμωξη εξόδου (> 3 εβδομάδες αγωγή) και λοίμωξη σήραγγας. Μυκητιασική περιτονίτιδα. Σχετικές ενδείξεις Επαναλαμβανόμενη (Repeat)περιτονίτιδα: νέο επεισόδιο σε > 4 εβδομάδες μετά την συμπλήρωση της θεραπείας, με τον ίδιο μικρο-οργανισμό. Περιτονίτιδα από μυκοβακτηρίδιο. Πολλαπλοί μικρο-οργανισμοί εντερικής προέλευσης.

Ανθεκτική (refractory)περιτονίτιδα (Ι) Σε πρόσφατη δημοσίευση, όταν τα κύτταρα στο περιτοναϊκό υγρό ήταν >1090 την 3η ημέρα, αυτό ήταν ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την αποτυχία της αγωγής. Η αφαίρεση του καθετήρα ενδείκνυται για να μειώσει την αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα που συνεπάγεται η ανθεκτική περιτονίτιδα και για να διαφυλάξει το περιτόναιο ακέραιο για μελλοντική επανέναρξη της PD. Εάν ο μικρο-οργανισμός είναι ο ίδιος με προηγούμενο επεισόδιο είναι σημαντικό τα υγρά να καθαρίσουν και μετά να αντικατασταθεί ο καθετήρας.

Ανθεκτική (refractory)περιτονίτιδα (ΙΙ) Η παρατεταμένη προσπάθεια για την θεραπεία μιας ανθεκτικής περιτονίτιδας συνεπάγεται παράταση της παραμονής στο νοσοκομείο, βλάβη της περιτοναϊκής μεμβράνης, αυξημένο κίνδυνο μυκητιασικής περιτονίτιδας και σε κάποιες περιπτώσεις αύξηση θνησιμότητας. Κατάληξη του ασθενούς που σχετίζεται με την περιτονίτιδα (θάνατος σε ασθενή με ενεργό περιτονίτιδα ή ασθενούς που εισήχθη για περιτονίτιδα ή εντός 2 εβδομάδων από την εκδήλωση της περιτονίτιδας)πρέπει να συμβαίνει πολύ σπάνια – συνήθως σε περιτονίτιδες οφειλόμενες σε gram(-) ή μύκητες.

Υποτροπιάζουσα, υπόστροφος και επαναλαμβανόμενη περιτονίτιδα (Ι) Υπόστροφος (recurrent): νέο επεισόδιο περιτονίτιδας μέσα σε 4 εβδομάδες από την συμπλήρωση της αγωγής αλλά με άλλο μικρο-οργανισμό. Υποτροπιάζουσα (relapsing): νέο επεισόδιο περιτονίτιδας μέσα σε 4 εβδομάδες από την συμπλήρωση της αγωγής με τον ίδιο μικρο-οργανισμό ή με αρνητική καλλιέργεια. Επαναλαμβανόμενη (repeat): νέο επεισόδιο σε > 4 εβδομάδες μετά την συμπλήρωση της θεραπείας, με τον ίδιο μικρο-οργανισμό. Ανθεκτική(Refractory):τα υγρά εξόδου παραμένουν θολά 5 ημέρες μετά την κατάλληλη αντιβίωση. Περιτονίτιδα σχετιζόμενη με τον καθετήρα: περιτονίτιδα σχετιζόμενη με λοίμωξη εξόδου ή σήραγγας με τον ίδιο μικρο-οργανισμό (ή με καλλιέργεια αρνητική στο ένα σημείο).

Υποτροπιάζουσα, υπόστροφος και επαναλαμβανόμενη περιτονίτιδα (ΙΙ) Η θεραπευτική αντιμετώπιση της υποτροπιάζουσας (relapsing), υπόστροφου (recurrent) και επαναλαμβανόμενης (repeat)περιτονίτιδας διαφέρει λόγω της κακής έκβασης που συνήθως έχουν (αυτό ισχύει ιδιαίτερα για την υπόστροφο: με άλλο μκρο-οργανισμό, εντός 4 εβδομάδων). Πρέπει να δοθεί ιδιαίτερο βάρος στην έγκαιρη απομάκρυνση του περιτοναϊκού καθετήρα (Μη-τεκμηριωμένη γνώμη).

Coagulase-negative Staphylococcus (S. epidermidis etc) Γενικά είναι μιας μέτριας βαρύτητας περιτονίτιδα που απαντά εύκολα στα ΑΒ αλλά μερικές φορές μπορεί να υποτροπιάσει λόγω σχηματισμού βιο-μεμβράνης στον καθετήρα και τότε επιβάλλεται η απομάκρυνση του καθετήρα (Τεκμηριωμένη γνώμη).

Coagulase-negative Staphylococcus (S. epidermidis etc) Σε πολλά κέντρα το ποσοστό των Methicillin-resistant St. φθάνει το 50% και τότε η χορήγηση Βανκομυκίνης είναι αναγκαία. Ο χαρακτηρισμός της ανθεκτικότητας στη Μεθικιλλίνη πρέπει να γίνεται προσεκτικά και πολλές φορές είναι αναγκαίες οι μοριακές τεχνικές.

Gram(+), περιλαμβανομένου του Coagulase-negative Staphylococcus (και S Gram(+), περιλαμβανομένου του Coagulase-negative Staphylococcus (και S. epidermidis) στην καλλιέργεια Συνέχισε την ΑΒ για Gram(+) Διέκοψε την ΑΒ για Gram(-) Παρακολούθησε αν υπάρχει κλινική βελτίωση, επανέλαβε τύπο και καλλιέργεια στις 3-5 ημέρες Κλινική βελτίωση (βελτίωση συμπτωμάτων, διαύγεια υγρού) Συνέχισε την ΑΒ Επανεξέτασε την έξοδο, την σήραγγα, την ύπαρξη αποστήματος etc Διάρκεια θεραπείας: 14 ημέρες Περιτονίτιδα με λοίμωξη εξόδου ή λοίμωξη σήραγγας Εξέτασε περίπτωση αφαίρεσης καθετήρα Διάρκεια θεραπείας: 14-21 ημέρες Δεν υπάρχει κλινική βελτίωση (τα συμτώματα επιμένουν και τα υγρά είναι θολά κατά την έξοδο) Νέα καλλιέργεια - Επανεκτίμηση Δεν υπάρχει βελτίωση μετά από 5 ημέρες στα κατάλληλα ΑΒ: αφαίρεση του καθετήρα

Streptococcus and Enterococcus (I) Η περιτονίτιδα από Streptococcus είναι σχετικά εύκολα θεραπεύσιμη όχι όμως και εκείνη από Εnterococcus που πρέπει να θεραπεύεται με IP Αμπικιλλίνη εφ όσον ο μικρο-οργανισμός είναι ευαίσθητος (Γνώμη). Εάν ο ανθεκτικός στην Βανκομυκίνη εντερόκοκκος (Vancomycin-resistant enterococcus, VRE)παραμένει ευαίσθητος στην Αμπικιλλίνη, το ίδιο ΑΒ παραμένει εκλογής για την VRE περιτονίτιδα. Διαφορετικά καλό είναι να χορηγηθεί linezolid (Zyvoxid) ή quinopristin/dalfopristin (Sinercid)(Γνώμη).

Streptococcus and Enterococcus (IΙ) H περιτονίτιδα από εντερόκοκκο ή στρεπτόκοκκο συνήθως προκαλεί σοβαρό κοιλιακό άλγος. Αμπικιλλίνη (125mg/L σε κάθε αλλαγή) μαζί με μια αμινογλυκοσίδη (Gentamycin 20mg/L μια φορά την ημέρα) για την συνέργεια της στην καταπολέμηση του μικρο-οργανισμού, είναι η κατάλληλη ΑΒ. Επειδή οι εντερόκοκκοι προέρχονται συχνά από το γαστρεντερικό, η πιθανότητα γαστρεντερικής παθολογίας πρέπει να εξεταστεί αλλά και η μετάδοση του μικροβίου από τα χέρια είναι επίσης συχνή. Η συνύπαρξη και άλλων μικρο-οργανισμών – και αναερόβιων που πρέπει επίσης να αναζητηθούν – αυξάνει την πιθανότητα ενδο-κοιλιακής παθολογίας. Η εφαρμογή της μεθόδου πρέπει επίσης να διερευνηθεί.

Streptococcus and Enterococcus (IΙΙ) Η περιτονίτιδα από εντερόκοκκο-στρεπτόκοκκο μπορεί επίσης να οφείλεται σε λοίμωξη εξόδου ή σήραγγας που πρέπει να διερευνηθούν. Μερικοί στρεπτόκοκκοι προέρχονται από την στοματική κοιλότητα, η υγιεινή της οποίας πρέπει να εξετάζεται. Πρόσφατη εργασία από το ANZDATA Registry έδειξε ότι η περιτονίτιδα από εντερόκκοκο συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά αφαίρεσης του καθετήρα, μόνιμης μεταφοράς σε αιμοκάθαρση και σχετικά υψηλά ποσοστά θνησιμότητας (6%). Η έγκαιρη αφαίρεση του καθετήρα (1 εβδομάδα σε ανθεκτική περιτονίτιδα) φαίνεται ότι βελτιώνει τα παραπάνω ευρήματα. Η VRE περιτονίτιδα παρατηρείται συνήθως μετά από πρόσφατη νοσηλεία-ΑΒ.

Enterococcus/Streptococcus στην καλλιέργεια Διακοπή της αρχικής ΑΒ Εναρξη Αμπικιλλίνης (125mg/L σε κάθε σάκκο) Πιθανή χορήγηση και Αμινογλυκοσίδης για τον εντερόκοκκο. Εάν υπάρχει ανθεκτικότητα στην Αμπικιλλίνη, έναρξη Βανκομυκίνης Εάν είναι VRE (Vancomycin-resistant Enterococcus):quinupristin/dalfopristin [ Sinercid] ή daptomycin [Cubicin] ή linezolid [Zyvoxid] Εκτίμηση της κλινικής κατάστασης, επανάληψη τύπου κυττάρων τις ημέρες 3-5 Κλινική βελτίωση (συμπτώματα, καθαρότητα υγρού). Συνέχιση ΑΒ Επανεξέταση για λοίμωξη εξόδου-σήραγγας-ενδοκοιλιακή παθολογία Διάρκεια θεραπείας Στρεπτόκοκκος: 14 ημέρες Εντερόκοκκος: 21 ημέρες Περιτονίτιδα με λοίμωξη εξόδου-σήραγγας: εξέτασε ενδεχόμενο αφαίρεσης καθετήρα Διάρκεια θεραπείας: 21 ημέρες Όχι κλινική βελτίωση Νέες καλλιέργειες-επανεκτίμηση Μη-βελτίωση μετά 5 ημέρες στην κατάλληλη ΑΒ: αφαίρεση καθετήρα

Staphylococcus aureus (I) O S. aureus ι η αιτία σοβαρών περιτονίτιδων. Αν και μπορεί να μεταδοθεί από επαφή, συχνά οφείλεται σε λοίμωξη του καθετήρα (εξόδου ή σήραγγας). Περιτονίτιδα μαζί με λοίμωξη εξόδου ή σήραγγας από S. Aureus είναι σπάνιο να απαντήσει σε ΑΒ χωρίς απομάκρυνση του περιτοναϊκού καθετήρα. (Τεκμηριωμένη γνώμη). Η Ριφαμπικίνη μπορεί να δοθεί ως βοηθητική-προφυλακτική θεραπεία για τον S. aureus αλλά πάντα σε συνδυασμό με άλλο ΑΒ όχι μόνη της.

Staphylococcus aureus (IΙ) Εάν είναι MRSA (methicillin-resistant S. aureus) τότε η πιθανότητα αφαίρεσης του περιτοναϊκού καθετήρα αυξάνεται συγκριτικά με το ευαίσθητο σε μεθικιλλίνη στέλεχος. Η Ριφαμπικίνη per os 600 mg/day σε μια ή δυο δόσεις μπορεί να συνδυαστεί με τα ΙΡ χορηγούμενα ΑΒ αλλά όχι περισσότερο από 1 εβδομάδα γιατί αναπτύσσεται εύκολα ανθεκτικότητα. Επίσης όπου υπάρχει υποψία TBC πρέπει να φυλάσσεται γι αυτή την χρήση.

Staphylococcus aureus (IΙI) H Βανκομυκίνη μπορεί να χορηγηθεί σε δόση από 15-30 mg/kg, IP μέχρι 2 g.Ένα τυπικό πρωτόκολλο για ασθενή 50-60 kg είναι 1 gr Βανκομυκίνης κάθε 5 ημέρες. H Teichoplanin 15 mg/kg ανά 5-7 ημέρες αποτελεί εναλλακτική λύση. Φαίνεται ότι μπορεί να δοθεί τόσο σε CAPD όσο και σε APD. H διάρκεια της θεραπείας πρέπει να είναι 3 εβδομάδες. Έχει παρουσιαστεί ανθεκτικότητα σε Βανκομυκίνη για τον S. aureus. Η κατάχρηση της Βανκομυκίνης φαίνεται πως ευθύνεται. Σε VRSA λύση φαίνεται να αποτελούν τα linezolid,daptomycin, quinupristin/dalfopristin.

Staphylococcus aureus στην καλλιέργεια Συνέχισε την κάλυψη για Gram(+) σύμφωνα με τις ευαισθσίες Διακοπή κάλυψης για Gram(-) Αν πρόκειται για MRSA, χορήγηση Βανκομυκίνης ή Τεϊχοπλανίνης Πρόσθεσε Rifampicin 600 mg για 5-7 ημέρες Παρακολούθησε την κλινική πορεία, τύπο, καλλιέργεια σε 3-5 ημέρες Κλινική βελτίωση (συμπτώματα, καθαρότητα υγρού). Συνέχιση ΑΒ Επανεξέταση για λοίμωξη εξόδου-σήραγγας-ενδοκοιλιακή παθολογία Διάρκεια θεραπείας: 21 ημέρες Περιτονίτιδα με λοίμωξη εξόδου-σήραγγας μπορεί να αποδειχθεί ανθεκτική Άφησε να περάσουν 3 εβδομάδες πριν την επανατοποθέτηση καθετήρα Μη-βελτίωση Μη- βελτίωση μετά 5 ημέρες σε κατάλληλη ΑΒ: αφαίρεση καθετήρα

Περιτονίτιδα από Corynebacterium To Corynebacterium αποτελεί μια όχι συχνή αλλά σημαντική αιτία περιτονίτιδας και λοιμώξεως εξόδου. Πλήρης ίαση με ΑΒ είναι συνήθως δυνατή (Γνώμη). Το Corynebacterium ανήκει στη φυσιολογική χλωρίδα του δέρματος αλλά τα τελευταία χρόνια φάνηκε ότι είναι το αίτιο δυνητικά σοβαρών λοιμώξεων μεταξύ των οποίων και περιτονίτιδας.

Περιτονίτιδα με αρνητική καλλιέργεια Εάν μια Μονάδα έχει ποσοστό αρνητικών καλλιεργειών > 20% πρέπει να επανεξετάσει και να βελτιώσει την μεθοδολογία των καλλιεργειών της (Γνώμη). Εάν ο αριθμός των κυττάρων δείχνει ενεργό λοίμωξη, πρέπει να γίνουν ειδικές καλλιέργειες για Legionella, slow growing bacteria, Campylobacter, fungi, Ureaplasma, Mycoplasma, Enterovirus. Πρακτικά ένας σημαντικός αριθμός περιτονίτιδων με αρνητική καλλιέργεια οφείλεται σε gram(+)μικρόβια μετά από μόλυνση εξ επαφής. Εάν ο ασθενής βελτιώνεται με την συνήθη ΑΒ την αφήνουμε. Εάν η περιτονίτιδα αποδειχθεί ανθεκτική, αφαιρούμε τον καθετήρα.

Καλλιέργεια αρνητική τις ημέρες 1 & 2 Συνέχισε την αρχική θεραπεία Ημέρα 3: η καλλιέργεια παραμένει αρνητική Κλινική εκτίμηση Κύτταρα, τύπος Η λοίμωξη υποχωρεί Ο αθενής βελτιώνεται Συνέχισε την αγωγή για 14 ημέρες Η λοίμωξη δεν υποχωρεί Ειδικές καλλιέργειες: ιοί, μυκόπλασμα, μυκοβακτηρίδια, λεγιονέλλα Θετικοποίηση καλλιέργειας Προσαρμογή της ΑΒ ανάλογα με τον μικρο-οργανισμό που ταυτοποιήθηκε Η καλλιέργεια παραμένει αρνητική Κλινική βελτίωση. Συνέχισε την ΑΒ για 14 ημέρες Μή-βελτίωση για 5 ημέρες Απομάκρυνση του καθετήρα Συνέχιση της αγωγής για 14 ημέρες

Περιτονίτιδα από Pseudomonas aeruginosa (I) Η περιτονίτιδα από P. aeruginosa όπως και αυτή από S. aureus σχετίζεται συχνά με λοίμωξη του καθετήρα και σ αυτή την περίπτωση η αφαίρεση του είναι αναγκαία. Για την θεραπεία της χρειάζονται πάντα 2 αντιβιοτικά.(Τεκμηριωμένη γνώμη)

Περιτονίτιδα από Pseudomonas aeruginosa (IΙ) Η περιτονίτιδα από P. aeruginosa είναι συνήθως βαριάς μορφής. Όταν χρειαστεί να αφαιρεθεί ο καθετήρας (λόγω λοίμωξης εξόδου ή σήραγγας) η ΑΒ πρέπει να συνεχιστεί για 2 εβδομάδες επιπλέον ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε αιμοκάθαρση. Σε πρόσφατη δημοσίευση με 192 περιστατικά φάνηκε ότι η περιτονίτιδα με P. aeruginosa αυξάνει την συχνότητα της νοσοκομειακής περίθαλψης, συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά αφαίρεσης του καθετήρα και μόνιμης μεταφοράς σε αιμοκάθαρση αλλά όχι και υψηλά ποσοστά θνησιμότητας.

Περιτονίτιδα από Pseudomonas aeruginosa (IΙΙ) Μια κινολόνη per os μπορεί να είναι το δεύτερο ΑΒ που θα συνοδεύει την κεφταζιδίμη, κεφιπίμη, τομπραμυκίνη ή πιπερακικλίνη. Για προφύλαξη, επαναλαμβανόμενες, υπόστροφες ή ανθεκτικές λοιμώξεις εξόδου με P. aeruginosa πρέπει να αντιμετωπίζονται με αφαίρεση του καθετήρα. Σ αυτή την περίπτωση ο καθετήρας μπορεί να επανατοποθετηθεί αμέσως σε αντίθεση με την περίπτωση περιτονίτιδας που η επανατοποθέτηση πρέπει να γίνει σε δεύτερο χρόνο.

Pseudomonas species στη καλλιέργεια Χωρίς λοίμωξη καθετήρα (εξόδου-σήραγγας) Χορήγησε 2 διαφορετικά ΑΒ που δρούν με διαφορετικό τρόπο: π.χ. per os κινολόνη, κεφταζιδίμη, κεφεπίμη, τομπραμυκίνη, πιπερακικλίνη Παρακολούθησε την κλινική βελτίωση, επανέλαβε κύτταρα, τύπο, καλλιέργεια τις ημέρες 3-5 Κλινική βελτίωση Συνέχιση ΑΒ Διάρκεια: 21 ημέρες Μη-βελτίωση (κλινικά-εργαστηριακά) Καλλιέργειες, επανεκτίμηση Μη-βελτίωση 5 ημέρες μετά την κατάλληλη ΑΒ: αφαίρεση καθετήρα Με λοίμωξη εξόδου/καθετήρα σύγχρονη ή προηγηθείσα της περιτονίτιδας Αφαίρεση καθετήρα Συνέχισε την per os ή συστηματική ΑΒ για 2 εβδομάδες τουλάχιστον

Περιτονίτιδα από άλλους μεμονωμένους Gram(-)μικρο-οργανισμούς

Περιτονίτιδα από άλλους μεμονωμένους Gram(-)μικρο-οργανισμούς Ανάλογα με τα μικρόβια (E. coli, Klebsiella, Proteus etc)και την ευαισθησία, μια κινολόνη ή κεφαλοσπορίνη μπορεί να είναι το ΑΒ εκλογής. Όταν σχηματιστεί βιο-μεμβράνη, το κλινικό αποτέλεσμα δεν είναι ανάλογο των εργαστηριακών ευαισθησιών. Μια πρόσφατη αναδρομική μελέτη με 210 περιπτώσεις έδειξε ότι ο μεγαλύτερος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη αντίστασης στη θεραπεία είναι η πρόσφατη χρήση ΑΒ. Οι μικρο-οργανισμοί SPICE (Serratia, Pseudomonas, Indol-positive organisms such as Providecia, Citrobacter and Enterobacter) φαίνεται πως ενέχουν υψηλό κίνδυνο υποτροπής. Φαίνεται πως διπλή ΑΒ βελτιώνει τα αποτελέσματα. Η κλινική πορεία των περιτονίτιδων από μεμονωμένoυς gram(-) μικρο-οργανισμούς είναι πιο επιβαρυμένη απ ότι η αντίστοιχη με μεμονωμένους gram(+). H απομόνωση του μικρο-οργανισμού Stenotrophomonas χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή γιατί είναι ευαίσθητος σε λίγα ΑΒ και συνήθως ακολουθεί την χορήγηση κινολονών, καρβαπενεμών και κεφαλοσπορινών 3ης και 4ης γεννειάς.

Μεμονωμένοι gram(-) μικρο-οργανισμοί στη καλλιέργεια E. coli, Proteus, Klebsiella etc Προσάρμοσε τα ΑΒ στις ευαισθσίες. Κεφαλοσπορίνη (κεφταζιδίμη, κεφεπίμη) μπορεί να ενδείκνυται Παρακολούθησε την κλινική βελτίωση, επανέλαβε κύτταρα, τύπο, καλλιέργεια τις ημέρες 3-5 Κλινική Βελτίωση (αποδρομή συμπτωμάτων, διαύγεια υγρών) Συνέχισε ΑΒ Διάρκεια: 14-21 ημέρες Μη-βελτίωση 5 ημέρες μετά την ενδεδειγμένη ΑΒ: αφαίρεση καθετήρα Stenotrophomonas Χορήγησε 2 αντιβιωτικά με διαφορετική δράση βάσει ευαισθησίας (προτιμητέα η τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη Παρακολούθησε την κλινική βελτίωση, επανέλαβε κύτταρα, τύπο, καλλιέργεια τις ημέρες Κλινική βελτίωση Συνέχισε την ΑΒ για 21-28 ημέρες

Πολύ-μικροβιακή περιτονίτιδα (Ι) Εάν στην καλλιέργεια αναπτυχθούν πολλαπλοί μικρο-οργανισμοί εντερικής προέλευσης, ιδιαίτερα αν ανάμεσα τους περιλαμβάνονται και αναερόβια, ο κίνδυνος θανάτου αυξάνεται και χρειάζεται χειρουργική εκτίμηση (Τεκμηριωμένη γνώμη). Περιτονίτιδα οφειλόμενη σε πολλαπλούς gram(+)μικρο-οργανισμούς απαντάει, γενικά, πολύ καλά στα ΑΒ (Τεκμηριωμένη γνώμη).

Πολύ-μικροβιακή περιτονίτιδα (ΙΙ) Στην περίπτωση των πολλαπλών μικρο-οργανισμών εντερικής προέλευσης, η ύπαρξη ενδο-κοιλιακής παθολογίας όπως εκκολπωματίτιδας, χολεκυστίτιδας, ισχαιμίας του εντέρου, σκωληκοειδίτιδος κλπ είναι αυξημένη. Κλινική παρουσίαση με υπόταση, σήψη, γαλακτική οξέωση ή/και αμυλασαιμία πρέπει να εγείρει πιθανότητα ύπαρξης χειρουργικής κοιλίας. Μια χρώση gram με ανάπτυξη πολλαπλών μικρο-οργανισμών μπορεί να είναι ενδεικτική της εντερικής τους προέλευσης. Στη περίπτωση αυτή η μετρονιδαζόλη μαζί με αμπικιλίνη και κεφταζιδίμη ή αμινογλυκοσίδη είναι τα ΑΒ εκλογής.

Πολύ-μικροβιακή περιτονίτιδα (ΙΙΙ) Σε περίπτωση υψηλής υποψίας για ενδοκοιλιακή παθολογία ή επί λαπαροτομής ο καθετήρας πρέπει να αφαιρεθεί και τα ΑΒ να συνεχιστούν i.v. Η CT κοιλίας μπορεί να βοηθήσει αλλά μπορεί και να μη δώσει σαφή διάγνωση. Η πολύ-μικροβιακή περιτονίτιδα από gram(+) είναι πιο συνήθης από την περιτονίτιδα με εντερικής προέλευσης μικρο-οργανισμούς και έχει πολύ καλύτερη πρόγνωση. Συνήθως οφείλεται σε μόλυνση από άγγιγμα ή σε λοίμωξη του καθετήρα. Πρέπει να εξετασθεί η εφαρμογή της μεθόδου από τον ασθενή. Συνήθως απαντά καλά σε ΑΒ και δεν απατείται αφαίρεση του καθετήρα εκτός εάν η πηγή μόλυνσης είναι ο ίδιος.

Πολυ-μικροβιακή περιτονίτιδα: ημέρες 1-3 Πολλαπλοί gram(-) ή μικτοί gram(+) και gram(-) Διερεύνισε τυχόν κοιλιακή παθολογία Άλλαξε την ΑΒ σε Μετρονιδαζόλη + αμπικιλλίνη, κεφταζιδίμη ή αμινογλυκοσίδη Χειρουργική εξέταση Σε περίπτωση λαπαροτομίας που δείχνει ενδο-κοιλιακή παθολογία: αφαίρεση καθετήρα Συνέχισε την ΑΒ για 14 ημέρες Πολλαπλοί gram(+) μικρο-οργανισμοί Μόλυνση από άγγιγμα Εξέτασε μόλυνση του καθετήρα Συνέχισε ΑΒ βάσει ευαισθησιών Χωρίς λοίμωξη εξόδου - σήραγγας: συνέχισε την ΑΒ Συνέχισε την ΑΒ για 21 ημέρες βάσει κλινικής απάντησης Με λοίμωξη εξόδου-σήραγγας: αφαίρεση καθετήρα

Μυκητιασική περιτονίτιδα (Ι) Η μυκητιασική περιτονίτιδα είναι μια σοβαρή επιπλοκή που πρέπει κανείς να την υποψιαστεί όταν συμβεί μετά από πρόσφατη θεραπεία μικροβιακής περιτονίτιδας. Η αφαίρεση του περιτοναϊκού καθετήρα ενδείκνυται αμέσως μετά την ανίχνευση μυκήτων στο μικροσκόπιο ή στην καλλιέργεια (Τεκμηριωμένη γνώμη).

Μυκητιασική περιτονίτιδα (ΙΙ) Η παρατεταμένη προσπάθεια αγωγής με αντι-μυκητιασικά για την διάσωση του καθετήρα δεν ενδείκνυται. Η ΜΠ είναι βαρειά και η θνησιμότητα της μπορεί να φθάσει το 25%. Σε πρόσφατη δημοσίευση από την Αυστραλία η Candida albicans ήταν ο πιο συχνός μύκητας ως αίτιο περιτονίτιδας. Συγκριτικά με τις μικροβιακές περιτονίτιδες, η μυκητιασική συνοδεύεται από πιο συχνή νοσοκομειακή παραμονή, αφαίρεση καθετήρα, μεταφορά σε αιμοκάθαρση και θνησιμότητα.

Μυκητιασική περιτονίτιδα (ΙΙΙ) Η αρχική αγωγή μπορεί να είναι Αμφοτερικίνη Β + Φλουκυτοσίνη μέχρι να υπάρξουν ευαισθησίες από τις καλλιέργειες. Μια echinocandin: fluconazole, posaconazole ή voriconazole μπορεί να αντικαταστήσει την αμφοτερικίνη στη συνέχεια. Η αμφοτερικίνη προκαλεί χημική περιτονίτιδα όταν χορηγείται IP ενώ η IV χορήγηση δεν ανεβάζει τα ενδο-περιτοναϊκά επίπεδα ικανοποιητικά. Μπορούν να την αντικαταστήσουν η Voriconazole (VFEND) 200mg iv x 2 για 5 εβδομάδες μετά την αφαίρεση του καθετήρα. Η Posaconazole 400 mg x2 για 6 μήνες, χρησιμοποιήθηκε με επιτυχία σε Mucor περιτονίτιδα ανθεκτική στην Αμφοτερικίνη. Η Caspofungin, Micafungin [Micamin] και Anidulafungin [Eraxis] έχουν χρησιμοποιηθεί σε μυκητιάσεις από ασπέργιλο, σε μη-απαντώσες μυκητιάσεις από Candida και σε ασθενείς που δεν ανέχθηκαν άλλα αντι-μυκητιασικά.

Μυκητιασική περιτονίτιδα (ΙV) H Caspofungin χρησιμοποιήθηκε με επιτυχία ως μονοθεραπεία. Εάν χρησιμοποιηθεί Flucytosine πρέπει να παρακολουθούνται επίπεδα στον ορό προς αποφυγή της υψηλής μυελο-τοξικότητας. Η θεραπεία με flucytosine 1000 mg per os και fluconazole 100-200 mg/day πρέπει να δίνεται για 10 ημέρες επιπλέον μετά την αφαίρεση του καθετήρα.

Περιτονίτιδα από Μυκοβακτήρια (Ι) Τα Mycobacteria είναι μια όχι συχνή αιτία περιτονίτιδας που διαγιγνώσκεται δύσκολα. Όταν τεθεί η κλινική υποψία πρέπει να δίνεται βάρος στις τεχνικές καλλιέργειας. Η θεραπεία απαιτεί πολλαπλά φάρμακα (Τεκμηριωμένη γνώμη). Η περιτονίτιδα από μυκοβακτήρια μπορεί να οφείλεται στο M. Tuberculosis ή σε μη-φυματιώδη μυκοβακτήρια: M. fortuitum, M. avium, M. abscessus, M. chelone. Η επίπτωση της φυματώδους περιτονίτιδας είναι υψηλότερος στην Ασία παρά οπουδήποτε αλλού. Είναι σημαντικό να διακρίνονται οι ασθενείς με διάσπαρτη TBC από αυτούς με μεμονωμένη TBC περιτονίτιδα.

Περιτονίτιδα από Μυκοβακτήρια (ΙΙ) Αν και τα κλασσικά συμπτώματα (πόνος, πυρετός, κλπ.)μπορεί να υπάρχουν στην οξεία περιτονίτιδα από mycobacteria η υποψία μπορεί να τεθεί σε ασθενή με μακρόχρονη ανορεξία, παρατεταμένη συμπτωματολογία παρά την ΑΒ-θεραπεία και υποτροπιάζουσα (relapsing) περιτονίτιδα. Η χρονίζουσα περιτονίτιδα από μυκοβακτήρια μπορεί να δώσει λεμφοκυτταρικό τύπο αλλά η οξεία εμφανίζεται συνήθως με πολυμορφοπυρηνικό τύπο. Πρέπει να γίνεται επίχρισμα για χρώση Ziehl-Neelsen αλλά τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα είναι συχνά - η φυγοκέντριση μεγάλου όγκου υγρών βελτιώνει τα αποτελέσματα. Διερεύνηση με PCR για το DNA του μυκοβακτηρίου από το περιτοναϊκό υγρό μπορεί να βοηθήσει αν και ψευδώς θετικά αποτελέσματα είναι αναμενόμενα. Η οριστική διάγνωση θα τεθεί με την καλλιέργεια μεγάλου όγκου περιτοναϊκού υγρού – με συμπύκνωση μετά από φυγοκέντριση – χρησιμοποιώντας συνδυασμό στερεών και υγρών μέσων καλλιέργειας.

Περιτονίτιδα από Μυκοβακτήρια (ΙΙΙ) Η θεραπευτική αγωγή για την περιτονίτιδα από M. Tuberculosis πρέπει να βασίζεται στα γενικά πρωτόκολλα που ισχύουν, κατά περιοχή, για την φυματίωση. Ο ασθενής πρέπει να διερευνηθεί για TBC σε άλλα σημεία. Η Στρεπτομυκίνη ακόμα και σε μειωμένες δόσεις έχει μεγάλη ωτο-τοξικότητα και καλό είναι να αποφεύγεται. Παρομοίως η εθαμβουτόλη δεν ενδείκνυται λόγω υψηλού κινδύνου οπτικής νευρίτιδας στο τελικό στάδιο ΧΝΝ. Η θεραπεία πρέπει να αρχίζει με 4 φάρμακα: ριφαμπικίνη, ισονιαζίδη, πυραζιναμίδη και οφλοξασίνη.

Περιτονίτιδα από Μυκοβακτήρια (ΙV) H ριφαμπικίνη μπορεί να είναι αναγκαίο να χορηγηθεί IP. Η πυραζιναμίδη και οφλοξασίνη πρέπει να διακόπτονται μετά 3 μήνες. Η ριφαμπικίνη και ισονιαζίδη να συνεχίζονται για 12-18 μήνες. Η αφαίρεση του καθετήρα συζητείται. Αφαίρεση και επανατοποθέτηση μετά 6 μήνες αντι-TBC αγωγής έχει δοκιμαστεί με καλά αποτελέσματα. Η θεραπεία της μη-φυματιώδουςς περιτονίτιδας από Mycobacteria είναι αμφισβητούμενη.

Διάρκεια θεραπείας Η Επιτροπή σύνταξης των οδηγιών θεωρεί πως η ελάχιστη διάρκεια θεραπείας σε περιτονίτιδα είναι 2 εβδομάδες ενώ, σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, η ένδειξη είναι για διάρκεια 3 εβδομάδων (Γνώμη). Η διάρκεια θεραπείας εξαρτάται κυρίως από την κλινική απάντηση. Η βελτίωση έρχεται στις περισσότερες των περιπτώσεων μέσα στις πρώτες 72 ώρες. Περιτονίτιδες που παραμένουν με θολά υγρά 5 ημέρες μετά την χορήγηση κατάλληλης ΑΒ-θεραπείας πρέπει να χαρακτηρίζονται ως ανθεκτικές και να γίνεται αφαίρεση του καθετήρα.

Αφαίρεση και επανατοποθέτηση του περιτοναϊκού καθετήρα (Ι) Η Επιτροπή συστήνει αφαίρεση του περιτοναϊκού καθετήρα σε υποτροπιάζουσα (relapsing), ανθεκτική (refractory), μυκητιασική περιτονίτιδα και ανθεκτική λοίμωξη εξόδου-σήραγγας του καθετήρα. Η εστίαση πρέπει να είναι στον ασθενή και στη διατήρηση της λειτουργίας του περιτόναιου και όχι στην διατήρηση του περιτοναϊκού καθετήρα (Γνώμη). Η Επιτροπή έχει την εντύπωση ότι αφαίρεση του ΠΚ δεν γίνεται τόσο συχνά όσο πρέπει στα πλαίσια αντιμετώπισης της περιτονίτιδας. Η αφαίρεση του καθετήρα σε παρατεινόμενη λοίμωξη εξόδου είναι πολύ αποτελεσματική για την πρόληψη της περιτονίτιδας. Επιπλέον, παρέχει την δυνατότητα σύγχρονης επανατοποθέτησης του καθετήρα και αποφυγής της παρατεταμένης παραμονής σε αιμοκάθαρση.

Αφαίρεση και επανατοποθέτηση του περιτοναϊκού καθετήρα (ΙΙ) Σύγχρονη επανατοποθέτηση του καθετήρα μπορεί επίσης να γίνει σε υποτροπιάζουσα περιτονίτιδα, αφού τα υγρά γίνουν διαυγή και με την κάλυψη ΑΒ. Στην ανθεκτική και μυκητιασική περιτονίτιδα η επανατοποθέτηση πρέπει να γίνει το γρηγορότερο μετά από 2-3 εβδομάδες ή και αργότερα. Οι συμφύσεις μετά από μια σοβαρή περιτονίτιδα, μπορεί να αποτελέσουν αιτία διακοπής της μεθόδου.

Πρόληψη εμφάνισης περαιτέρω περιτονίτιδων Η συχνότητα των υποτροπιαζόντων περιτονίτιδων πρέπει να εξετάζεται συνεχώς σε κάθε Μονάδα. Η πιθανή αιτία να διερευνάται ενδελεχώς: π.χ μεμονωμένα gram(+)σχετίζονται με μόλυνση από άγγιγμα, S. aureus επίσης και με λοιμώξεις καθετήρα ενώ μεμονωμένα gram(-)σχετίζονται και με τις παραπάνω αιτίες αλλά και με δια-τοιχωματική εντερική μετανάστευση. Πρόσφατη ΑΒ μπορεί να οδηγήσει σε αρνητικές καλλιέργειες. Αρκετές φορές η επανεκπαίδευση του ασθενούς μπορεί να κρίνεται αναγκαία.

Θέματα προς έρευνα Χρειάζονται μελέτες φαρμακοκινητικής των διαφόρων ΑΒ, ειδικά για εφαρμογή στην APD. Μελέτη των παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση της περιτονίτιδας, περιλαμβανομένης της ανοσολογικής απάντησης των ασθενών.

Κάθε ερευνητική μελέτη για λοιμώξεις σε PD πρέπει να περιλαμβάνει(I) Περιγραφή του πληθυσμού που συμμετέχει. Την συνδετική μεθοδολογία (spike, Luer lock etc) Τον τύπο της PD που εφαρμόζεται: CAPD, CCPD, APD με στεγνή ημέρα. Πως ορίζονται οι λοιμώξεις εξόδου, σήραγγας και περιτονίτιδες. Να γίνεται χρήση των ορισμών της επαναλαμβανόμενης, υποστρόφου, υποτροπιάζουσας, ανθεκτικής και θεραπευμένης περιτονίτιδας όπως αυτές έχουν οριστεί. Να ορίζεται με τον καθορισμένο τρόπο οι θάνατοι που σχετίζονται με την περιτονίτιδα. Να αναφέρεται το πρωτόκολλο περιποίησης της εξόδου. Να αναφέρεται το πρωτόκολλο εκρίζωσης του S. aureus εφ όσον υπάρχει. Να αναφέρεται το πρωτόκολλο εκπαίδευσης.

Κάθε ερευνητική μελέτη για λοιμώξεις σε PD πρέπει να περιλαμβάνει(II) Να αναφέρεται το ποσοστό των ασθενών που χρειάζονται βοήθεια. Να αναφέρεται το ποσοστό των ασθενών που είναι φορείς S. aureus. Το ποσοστό εμφάνισης των περιτονίτιδων και για κάθε μικρο-οργανισμό. Να αναφέρεται ο αριθμός των ασθενών που πρέπει να περιλαμβάνεται σε μια μελέτη ώστε τα συμπεράσματα της να είναι έγκυρα. Αναλυτική περιγραφή των αντιμικροβιακών φαρμάκων που χρησιμοποιήθηκαν, περιλαμβάνοντας την ουσία, την δόση, τη συχνότητα χορήγησης, την διάρκεια θεραπείας, την οδό χορήγησης και τα επίπεδα του φαρμάκου σε ορό και περιτοναϊκό υγρό.