ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Δεληχρήστου Δέσποινα Καντά Χριστίνα – Παρασκευή Σιάσιου Ελένη

Συχνοτητα Καρδιαγγειακων νοσηματων στην Ελλαδα Πρωτιά στις μεσογειακές χώρες 1/3 με αυξημένη αρτηριακή πίεση 20.000 νέα εμφράγματα ετησίως Στεφανιαία νόσος: 1η αιτία θανάτου Προσβάλλουν ολοένα κ νεότερους 15.000 νέα περιστατικά στεφανιαίας νόσου/έτος

“Το 45% των ασθενών που προσέρχονται στο οδοντιατρείο, έχει στο ιστορικό του μία ή και περισσότερες συνοδές παθολογίες, το 20% αυτών είναι καρδιαγγειακές.” -Daublander and coll (1997)

Συμπερασμα: Ο καρδιαγγειακός ασθενής είναι σύνηθες κλινικό φαινόμενο στην Οδοντιατρική πράξη. Επομένως, κρίνεται απαραίτητο να γνωρίζει ο οδοντίατρος πώς να αντιμετωπίσει τέτοια περιστατικά.

σημασια Ληψησ Ιστορικου «Κάλλιον το προλαμβάνειν ή το θεραπεύειν» (Ιπποκράτης) Για οποιοδήποτε ασθενή κρίνεται απαραίτητη η λήψη ιατρικού και οδοντιατρικού ιστορικού.

Ο οδοντιατροσ πρεπει να: Λαμβάνει ιστορικό για πιθανό καρδιαγγειακό νόσημα ασθενούς Γνωρίζει τα σχετικά φάρμακα που λαμβάνει ο ασθενής Συνεργάζεται με το θεράπων ιατρό (όποτε χρειάζεται) και Αποφασίζει για την αναισθησία που θα κάνει (με ή χωρίς αγγειοσυσπαστικό)

Αγγειοσυσπαστικα Αδρεναλίνη: όχι τυχαία το πλέον χρησιμοποιούμενο Νοραδρεναλίνη: 4 φορές λιγότερο αγγειοσυσπαστική Αύξηση Pδιαστολικής και Pσυστολικής (Δt=4 min) Αύξηση 75%-80% Pμέσης αρτηριακής Αύξηση στην κατανάλωση Ο2 από το μυοκάρδιο (ιδιαί- τερα προβληματική για ισχαιμικούς ασθενείς) Αύξηση περιφερικών αντιστάσεων Σοβαρή βραδυκαρδία (Δt=15 min) Φελυπρεσσίνη: Αύξηση Pσυστολικής σε αυξημένες δόσεις φελυπρεσσίνης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου χωρίς φελυπρεσσίνη Σε όλες τις ομάδες αυξάνει την Pδιαστολική σε σχέση με την ομάδα ελέγχου

Που δεν μπορω να χρησιμοποιησω αγγειοσυσπαστικο; Ενδοοστική έγχυση του τοπικού αναισθητικού με επινεφρίνη πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με αρρυθμίες Ασθενείς που λαμβάνουν διγοξίνη και εκείνοι που υποφέρουν από κολποκοιλιακές αρρυθμίες πρέπει να αντιμετωπίζονται σε νοσοκομειακό περιβάλλον Σε σταθεροποιημένους υπέρ και υποθυρεοειδικούς ασθενείς υπάρχει ο θεωρητικός κίνδυνος από την ενίσχυση της δράσης της αδρεναλίνης

ΤΑ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΑ δεν αντεδεικνυται: Σε σταθεροποιημένους υπερτασικούς ασθενείς Σε ασθματικούς (για τον έλεγχο του πόνου και την επακόλουθη αποφυγή του stress που είναι πιθανώς η πρωταρχική αιτία της ασθματικής κρίσης στην οδοντιατρική πράξη)

Κλινικα προβληματα λογω αγγειοσυσπαστικων Τοξικότητα από υπερβολική δόση Αλληλεπιδράσεις σε ασθενείς που λαμβάνουν β- αποκλειστές Ψυχική επιβάρυνση

1) τοξικοτητα απο υπερβολικη δοση Το θέμα της τοξικότητας από υπερβολική δόση λύνεται με: αργή έγχυση και αποφυγή της ενδοαγγειακής έγχυσης με δοκιμασία αναρρόφησης.   Η πιθανή  ισχαιμία και η νέκρωση , από την χορήγηση τοπικών αναισθητικών με αγγειοσυσπαστικό σχετίζονται με υπερβολική δόση και γρήγορη έγχυση.

2) Αλληλεπιδρασεισ σε ασθενεισ που λαμβανουν β- αποκλειστεσ Αποκλείονται οι β1 και β2 δράσεις της επινεφρίνης, αφήνοντας ανενόχλητες τις α δράσεις της η επινεφρίνη μπορεί να προκαλέσει αύξηση στην  συστολική και την διαστολική πίεση και βραδυκαρδία. Αυτό θεωρητικά μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμία του μυοκαρδίου και έμφραγμα.

Περιστατικο αλληλεπιδρασησ με β- αποκλειστεσ Στην οδοντιατρική υπάρχει μόνο μια τεκμηριωμένη αναφορά που αφορούσε την χορήγηση 1,5 φύσιγγας μεπιβακαΐνη 2% με νοραδρεναλίνη 1:20.000 σε ασθενή με βαθιά καταστολή. Η ασθενής είχε ένα βαρύ καρδιαγγειακό ιστορικό, λάμβανε 60mg προπρανολόλης και Pσυστολική +40 mmHg Pδιαστολική +15 mmHg Οι εργασίες έγιναν κανονικά και όταν η ίδια ασθενής σε άλλη επίσκεψη δέχτηκε: 2 φύσιγγες σκέτης μεπιβακαΐνης 3 % --->δεν παρατηρήθηκε καμιά μεταβολή στις καρδιαγγειακές παραμέτρους. Δt= 15 min

Συμπερασματικα: Αποφεύγουμε την χρήση αγγειοσυσπαστικού σε: συντηρητικές εργασίες χωρίς μεγάλο βάθος αναισθησίας Σε περισσότερο πολύπλοκες εργασίες που χρειαζόμαστε είτε αιμόσταση ή διάρκεια και βάθος αναισθησίας: χορηγούμε αρχικά μια ελάχιστη δόση 0.5 φύσιγγας προσέχοντας πιθανή ενδοαγγειακή έγχυση, ελέγχουμε ανά 5 min την αρτηριακή πίεση και τον σφυγμό και χορηγούμε μέχρι 2 φύσιγγες ενός διαλύματος τοπικού αναισθητικού με επινεφρίνη 1:100.000 δηλ. 0.036 mg επινεφρίνης.

3)Ψυχικη επιβαρυνση Stress: φυσιολογική αντίδραση οργανισμού ασθενών μας στο οδοντιατρείο λόγω ψυχικής επιβάρυνσης ή πόνου (έκκριση επινεφρίνης, νορεπινεφρίνης) Σύντομη συζήτηση με ασθενή για την περιγραφή του προβλήματος είναι αρκετή για να αυξήσει Pσυστολική και Pδιαστολική . Η απλή οδοντιατρική θεραπεία ρουτίνας χωρίς αναισθησία αυξάνει την Pσυστολική και την Pδιαστολική. Κατά την διάρκεια χορήγησης της αναισθησίας, παρατηρείται μόνο μια παροδική αύξηση στην αρτηριακή πίεση, την οποία ακολουθεί μείωση αμέσως μετά την αφαίρεση της βελόνας.

Σήμερα είναι αποδεκτό ότι: η εξωγενής χορήγηση αγγειοσυσπαστικού (20μg/l) μέσω της TA πρακτικά αμελητέα καρδιακού ρυθμού και Pαρτηριακής σε σύγκριση με την ενδογενή έκκριση κατεχολαμινών στην περίπτωση πόνου ή stress (300μg/l)

Καρδιαγγειακα νοσηματα: Καρδιαγγειακα νοσηματα: Στηθάγχη Καρδιακή ανεπάρκεια Βαλβιδοπάθειες (ρευματικής αιτιολογίας), Προσθετική καρδιακή βαλβίδα Καρδιακός βηματοδότης Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις Έμφραγμα μυοκαρδίου Υψηλή ή χαμηλή αρτηριακή πίεση Καρδιακή αρρυθμία Συγγενείς καρδιοπάθειες Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο

Κλινική εικόνα κρίσεως 1. Στηθαγχη Αιφνίδιο έντονο άλγος στην προκάρδιο χώρα ---> Αντανακλά σε: αριστερό βραχίονα, κοιλιακή χώρα, κάτω γνάθο Κλινική εικόνα κρίσεως Λήψη ιστορικού Χορήγηση αναισθητικού Λήψη 1-2 υπογλωσσίων Trinitrin Όχι αγγειοσυσπαστικά Εξασφάλιση ανώδυνου και ηρεμία Μικρές συνεδρίες Πρόληψη Άμεση διακοπή Αναπαυτική θέση Ημικαθιστή θέση Δισκίο νιτρογλυκερίνης (1-3) Εισπνοή νιτρώδους αμυλίου (10-20΄΄) Χορήγηση Ο2 Αντιμετώ-πιση

Κλινική εικόνα κρίσεως 2. Καρδιακη ανεπαρκεια Οξεία κυκλοφορική ανεπάρκεια Πνευμονικό οίδημα Καρδιακό άσθμα Ξηρός βήχας Σοβαρή δύσπνοια Αίσθημα ασφυξίας Αφρώδης αιματηρά απόχρεμψη Κλινική εικόνα κρίσεως Συνεργασία με θεράποντα ιατρό Ηρεμιστικό πριν την επέμβαση Αναισθησία σε μικρές ποσότητες Αγγειοσυσπαστικό: όχι ή έστω μικρές ποσότητες Πρόληψη

2. Καρδιακη ανεπαρκεια Χορήγηση Ο2 σε καθιστή θέση (με καθετήρα) 5-7 lit/min Σε απώλεια συνείδησης: 1. οριζόντια θέση 2. χορήγηση Ο2 3. ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά διουρητικού 40mg Lasix 50 mg πεθιδίνης ή 10-15mg μορφίνης ενδομυϊκώς --->καταστολή φόβου και άγχους Εκτίμηση για το πού πρέπει να αντιμετωπιστεί ο ασθενής Μεταφορά σε νοσηλευτική μονάδα ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ όχι μάσκα γιατί επιδεινώνει το αίσθημα ασφυξίας

3. Βαλβιδοπαθειεσ (ρευματικησ αιτιολογιασ), Προσθετικη καρδιακη βαλβιδα 4. Καρδιακοσ βηματοδοτησ 5. Καρδιοχειρουργικεσ επεμβασεισ Οι ασθενείς λαμβάνουν αντιπηκτικά (στα 3. και 5. ) Αντιμετώπιση: Λήψη ιστορικού Συνεργασία με θεράποντα ιατρό Ανάληψη θεραπείας 6 μήνες μετά την επέμβαση Αποφυγή στρες και πόνου Προσεκτική χορήγηση αγγειοσυσπαστικών Όχι διακοπή αντιπηκτικών Έλεγχος μικροβιαιμίας

6. εμφραγμα μυοκαρδιου Έντονο οπισθοστερνικό άλγος 6. εμφραγμα μυοκαρδιου Έντονο οπισθοστερνικό άλγος Δεν υποχωρεί με νιτρώδη αλλά με μορφίνη ή πεθιδίνη Διάρκεια πάνω από 15΄ ‘Εντονη δυσφορία, ανησυχία Διαταραχές ρυθμού πίεσης, παθολογικοί ήχοι και ΗΚΓ Κλινική εικόνα κρίσεως Εκτίμηση κατάστασης: Διατήρηση αισθήσεων και διανοητικής λειτουργίας = επάρκεια Ο2 στον εγκέφαλο Χορήγηση αναλγητικών, Ο2 Μεταφορά ασθενούς και οριζοντίωση Σε καρδιακή ανακοπή: Τεχνητή αναπνοή, εξωθωρακικές μαλάξεις καρδιάς (καρδιοπνευμονική ανάνηψη) Οδοντοθεραπεία όχι πριν από 6μήνες και συνεργασία με θεράποντα ιατρό Πρόληψη και Αντιμετώπιση

Κλινική εικόνα κρίσεως 7. υποταση Απώλεια συνειδήσεως (χωρίς πρόδρομα συμπτώματα) Πτώση στο δάπεδο μετά από έγερση Κλινική εικόνα κρίσεως Χορήγηση 10 σταγόνων Effortil Αναισθησία σε οριζόντια θέση Όχι αγγειοσυσπαστικό (αντίστροφη δράση) Ηρεμιστικά σε ειδικούς ασθενείς Πρόληψη Οριζόντια θέση Ανοιχτή αναπνευστική οδός Έλεγχος ρυθμού αναπνοής Χορήγηση Ο2 Αντιμετώ-πιση

8. Υπερταση (Ιδιοπαθής) Έντονος πονοκέφαλος Ίλιγγος 8. Υπερταση (Ιδιοπαθής) Έντονος πονοκέφαλος Ίλιγγος Πίεση: 200mm Hg , 115mm Hg Κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου Κλινική εικόνα κρίσεως Αν Pσυστολική >190 mmHg & Pδιαστολική >115 mmHg Πρόληψη Μέτρηση πίεσης Όχι αγγειοσυσπαστικά (ιδίως nor) Ηρεμιστικό ή διουρητικό 40 mg Lasix από του στόματος αν: Pσυστολική>140-160mm Hg και Pδιαστολική>90-95 mm Hg Αντιμετώ-πιση 1. Παραπομπή σε ειδικό παθολόγο 2. Αναβολή οδοντιατρικής πράξης τουλάχιστον 30min

8. Υπερταση (Δευτεροπαθής) 8. Υπερταση (Δευτεροπαθής) Έντονος πονοκέφαλος Ίλιγγος Πίεση: 200mm Hg , 115mm Hg Κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου Κλινική εικόνα κρίσεως Ημικαθιστική θέση Ηρεμία Συνεχής μέτρηση πίεσης Τακτική λήψη φαρμάκων Πρόληψη Με μεγάλη προσοχή Σε συνεργασία με θεράποντα ιατρό Χορήγηση νιφεδιπίνης 10mg Glopir Αν Pσυστ>200mm Hg και Pδιαστ>115mm Hg Αντιμετώ-πιση 1.Κίνδυνος εγκ.επεισοδίου 2.Nοσοκομείο 3.Ενδομυϊκή 20-40 mm Lasix

Κλινική εικόνα κρίσεως 9. Καρδιακη αρρυθμια Μείωση του ρυθμού Κόπωση, αδυναμία Λιποθυμική τάση Παροξυσμική ταχυκαρδία/Βραδυκαρδία/Εκτακτοσυστολές/Βλάβη βηματοδοτών Κλινική εικόνα κρίσεως Ηρεμία, μείωση άγχους και πόνου ΟΧΙ αγγειοσυσπαστικό Πρόληψη Δοκιμασία Βalsava ή κεφάλι ανάμεσα στα πόδια Πίεση βολβών ή καρωτιδικού κόλπου Δακτυλίτιδα, ανάπαυση Ηλεκτρική καρδιοανάνηψη Επαννειλημμένες γροθιές στο κατώτερο μέρος στέρνου Αντιμετώπιση

10. Συγγενεισ καρδιοπαθειεσ Χρήση αγγειοσυσπαστικού στις μικρότερες δυνατές δόσεις Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη Αποφυγή stress Πρόληψη

11. Αγγειακο εγκεφαλικο επεισοδιο 11. Αγγειακο εγκεφαλικο επεισοδιο Ξαφνικός έντονος πονοκέφαλος Πλήρης δυνατός σφυγμός Διαταραχή προσανατολισμού Σύγχυση, ζάλη Δυσκαμψία του αυχένα Παράλυση και πτώση γωνίας του στόματος Σιελόρροια Διαταραχή ομιλίας Κλινική εικόνα κρίσεως Έλεγχος πίεσης Χορήγηση αγχολυτικών, ψυχολογική προετοιμασία Μικρές συνεδρίες Όχι νοραδρεναλίνη Θεραπεία 6 μήνες μετά το επεισόδιο, συνεργασία με θεράποντα Πρόληψη

11. Αγγειακο εγκεφαλικο επεισοδιο 11. Αγγειακο εγκεφαλικο επεισοδιο Αναγνώριση επεισοδίου Διατήρηση επαφής Διακοπή οδοντοθεραπείας Οριζοντίωση (κεφάλι στην υψηλότερη θέση) Μέτρηση πίεσης, καρδιακού ρυθμού Χορήγηση Ο2 Μεταφορά σε νοσηλευτική μονάδα Αντιμετώπιση

Ανακεφαλαιωνοντασ…

Προληπτικα μετρα στο Οδοντιατρειο Μέτρηση Α.Π. σε όλους τους νέους ασθενείς Επανέλεγχος σε ετήσια βάση Σε υπερτασικούς ασθενείς μέτρηση πριν από κάθε συνεδρία Ηλικιωμένοι αλλά και αυτοί που λαμβάνουν αντιυπερτασικά μπορεί να κάνουν ορθοστατική υπόταση μετά από μεγάλης διάρκειας παραμονή στην έδρα Οι μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης πρέπει να γίνονται σε όλους τους νεοεισερχόμενους ασθενείς ή στους επανελέγχους τουλάχιστον σε ετήσια βάση Οι υπερτασικοί πρέπει να μετρώνται σε κάθε επίσκεψη όπου πρόκειται να λάβει χώρα σημαντική εργασία. Η διαδικασία είναι απλή και γίνεται από το προσωπικό του ιατρείου Πρέπει να αφήνουμε τους ασθενείς μετά την προσέλευσή τους να ηρεμήσουν για τουλάχιστον 5 min πριν τους μετρήσουμε την αρτηριακή πίεση. Λαμβάνεται ο μέσος όρος 2 μετρήσεων Οι ηλικιωμένοι αλλά και αυτοί που λαμβάνουν αντιυπερτασικά μπορεί να κάνουν ορθοστατική υπόταση μετά από μεγάλης διάρκειας παραμονή στην έδρα.

Αποφυγη Οδοντοθεραπειασ Σε ασθενείς με: Στηθαγχικά επεισόδια σε καθημερινή βάση Με μη ελεγχόμενη υπέρταση >190-110 mmHg Με μη ελεγχόμενη φαρμακευτικά έντονη καρδιακή αρρυθμία Με πρόσφατο έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο (χρόνος <6 μηνών)

Ευχαριστουμε για την προσοχη σασ

Βιβλιογραφια Τοπική Αναισθησία στην Οδοντιατρική, Δ.Π.Ιακωβίδης, Α.Θ.Τσίρλης Τοπική Αναισθησία και Καταστολή-Αναλγησία στην Οδοντιατρική, Φραγκίσκος Εισήγηση στο στρογγυλό τραπέζι στο Ετήσιο Συνέδριο ΣΕΒΕ Θεσσαλονίκη 18- 20/3/2011, Νταμπαράκης Καρδιαγγειακά Νοσήματα, Ευρωπαϊκό Δίκτυο Υγείας (EHN) και η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία Providing dental treatment for patients with cardiovascular disease, WatersBG Αλληλεπιδράσεις αγγειοσυσπαστικών εμπεριεχομένων σε οδοντιατρικά τοπικά αναισθητικά διαλύματα μρ άλλα φάρμακα, Γεωργία Βούρτσα, Πολύκαρπος Γκασιαβέλης, Χάρης Θεοδωρίδης, Μαρία Μυρωνίδου – Τζουβελέκη The incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry, Daubländer M, Müller R, Lipp MD. Οδοντιατρική αντιμετώπιση ασθενών με συστηματικά νοσήματα, Α.Θ.Τσίρλης