Thessaloniki, Greece, May, 2009 AOSpine Advanced Course: Advances in the Treatment of Spinal Deformities Thessaloniki, Greece, May, 2009 Name: Anastasios Christodoulou Title: Professor in Orthopaedics, Chairman

89-year-old woman was admitted to the hospital with hypercapnic respiratory failure. She had a long history of osteoporosis. Bone densitometry revealed a T score for the lumbar spine of −4.8. Progressive dysphagia secondary to thoracic deformity developed, resulting in a 26% weight loss over a period of 4 years. When she was admitted to the hospital, she reported weakness and shortness of breath. Multiple attempts at placement of a nasogastric tube were unsuccessful because of marked esophageal kinking. Severe kyphosis in the elderly often is due to osteoporotic vertebral fractures, which may lead to mechanical complications such as dysphagia, respiratory failure, and ultimately death. The impact of sagittal plane alignment on the treatment of spinal disorders is of critical importance. A failure to recognise malalignment in this plane can have significant consequences for the patient not only in terms of pain and deformity, but also social interaction due to deficient forward gaze. A good understanding of the principles of sagittal balance is vital to achieve optimum outcomes when treating spinal disorders.

Θεραπευτικές επιλογές στην κύφωση Συγγενής κύφωση Εφηβική κυφωση (Scheuermann) Κύφωση ενηλίκων Γεροντική κύφωση, οστεοπόρωση Μετά από πεταλεκτομή Αποτυχημένη χειρουργική επέμβαση (Flat Back) Νευρινωμάτωση Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα Εκφυλιστική νόσος Παραλυτική, μετά από λοίμωξη ,ατελής οστεογένεση

Θεραπευτικές επιλογές στην κύφωση ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΚΥΦΩΣΗΣ Θωρακική κύφωση10o-40o Οσφυική λόρδωση30o-50o

Θεραπευτικές επιλογές στην κύφωση ΟΒΕΛΙΑΙΑ ΕΥΘΥΓΡΑΜΜΙΣΗ Καθορίζεται κυρίως από τη θωρακική μοίρα Σχήμα των σπονδυλικών σωμάτων Οι δίσκοι είναι στενοί, όχι ευκίνητοι Οσφυική Μοίρα Δευτερεύουσα καμπύλη εύκαμπτη Μεγάλοι δίσκοι δευτερευόντως

Θεραπευτικές επιλογές στην κύφωση Μελέτη της Κύφωσης X-Rays σε όρθια θέση/ΑΡ/L 35x90 cm Γόνατα σε πλήρη επέκταση Μυελογραφία Ct μυελογραφία MRI Ορίζει τη συσχέτιση μεταξύ οστικών και νευρικών δομών Συμπτωματικό επίπεδο παρακείμενο σε ένα προγραμματισμένο χειρουργείο Δισκογράφημα

Θεραπευτικές επιλογές στην κύφωση ΟΛΕΣ ΟΙ ΚΥΦΩΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΕΙΣ Χωρίς νευρολογικά ελλείμματα Golden standard ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ

Θεραπευτικές επιλογές στην κύφωση Άσκηση Αερόβιο πρόγραμμα αποκατάστασης NSAIDs Μυοχαλαρωτικά αναλγητικά φάρμακα Κηδεμόνες Φυσική θεραπεία

Θεραπευτικές επιλογές στην κύφωση ΓΕΝΙΚΟΣ ΚΑΝΟΝΑΣ ΌΧΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ Όλες οι εύκαμπτες οβελιαίες παραμορφώσεις

Scheuermann Κύφωση (SK) Ορισμός: Ιδιοπαθής θωρακική υπερκύφωση που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας με Ανωμαλίες σπονδυλικών πλακών Κύστεις του Schmorl Γωνίωση των κορυφαίων σπονδύλων

Η σωστή προσέγγιση και θεραπεία Διάγνωση : σχετικά εύκολη και απλή Φυσική ιστορία Ενδείξεις για συντηρητική θεραπεία Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση Χειρουργική τεχνική Η συνειδητοποίηση των αποτελεσμάτων και των επιπλοκών

Φυσική ιστορία: Murray Study Συμπέρασμα Οι SK ασθενείς μπορεί να έχουν κάποιους λειτουργικούς περιορισμούς Αυτοί δεν παρεμβαίνουν στη ζωή τους Οι μη θεραπευμένοι ασθενείς προσαρμόζονται αρκετά καλά σε αυτή την κατάσταση Εξετάστε τη χειρουργική ένδειξη και επιλέξτε ασθενείς πιο προσεκτικά

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΠΙΣΘΙΑ ΔΙΟΡΘΩΣΗ-ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΠΙΣΘΙΑ ΔΙΟΡΘΩΣΗ-ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΑ Έγινε σχετικά standard προσέγγιση και η προτιμώμενη μέθοδος Διαυχενικές βίδες μόνο(Pedicle screws) Τμηματικά Άνω και κάτω τμήματα, παρακάμπτοντας την κορυφή Με ή χωρίς οστεοτομίες ισχυρή ράβδος (5.5 vs 6,35 mm) και διαυχενικές βίδες θα μας βοηθήσουν να επιτύχουμε και να διατηρήσουμε την καλή διόρθωση, χωρίς την ανάγκη για την εμπρόσθια ενδοσωματική επέμβση Johnston CE, Spine 2005 Η τρίτη γενιά συστημάτων τμηματικών σπονδυλοδεσιών και οι τεχνικές ράβδων συμπίεσης συνήθως αποτρέπουν την ανάγκη για συνδυασμένη διαδικασία πρόσθιας και οπίσθιας σπονδυλοδεσίας McIntosh AL, Current Opinion in Orthopaedics 2007

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία Σοβαρή ή προοδευτική κυφωτική παραμόρφωση 70-80º ή περισσότερο Πόνος Βελτίωση κοσμητικής Νευρολογική συμπτωματολογία Πολύ σπάνιο να εμφανιστεί : Καρδιοπνευμονική δυσλειτουργία >100º

Στρατηγική Οπίσθιας Διόρθωσης

Στρατηγική Οπίσθιας Διόρθωσης

Χειρουργική θεραπεία, Επιλογές και Διαδικασίες Πρόσθια προσπελαση Ελευθέρωση πρόσθιων στοιχείων Ανοιχτή ή θωρακοσκοπική Σπονδυλοδεσία Οπίσθια Συνδυασμένη

Πόση διόρθωση? Ομοφωνία (πολλοί συγγραφείς, όπως Lowe, Lenke, Ascani κλπ) Δεν θα διορθωθεί πάνω από το 50% της προεγχειρητικής κύφωσης Η τελική κύφωση δεν πρέπει να είναι μικρότερη από 40º Διόρθωση εντός του εύρους 25 °- 30 ° είναι υπερδιόρθωση για παραμορφώσεις από 80º-100º

Επιπλοκές Σχετικά με κάθε σημαντική επανορθωτική χειρουργική της σπονδυλικής στήλης καρδιοαναπνευστικές ουροποιητικού Θρομβοεμβολή Λοίμωξη πληγής Νευρολογικές Ψευδάρθρωση Απώλεια της διόρθωσης

Παράδειγμα 1, 31y,m 78º 45º

40º 78º

Παράδειγμα 2, 24y,m 91º 78º 45º 60º 52º

48º 91º 78º

Παράδειγμα 3, 13y,m 80º 42º 32º

Θεραπευτικές επιλογές στην κύφωση ΠΡΟΣΘΙΕΣ ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΕΣ Τυπικά δεν είναι το πρωταρχικό για μικρές παραμορφώσεις Σπονδυλική απελευθέρωση αποσυμπίεση των νευρικών στοιχείων εκτομή των σπονδυλικών σωμάτων Εφαρμογή τεχνητού σπονδύλου – βιδών και ράβδου Οπίσθια σπονδυλοδεσία

Συμπέρασμα Η εφηβική κύφωση μπορεί να φαίνεται εύκολη για τη διάγνωση και τη θεραπεία Η αιτιολογία είναι ακόμη ασαφής Η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει σημαντικά υψηλό ποσοστό επιπλοκών (που δεν πρέπει να υποτιμούμε και να ενημερώνουμε τους ασθενείς) Θεωρείται πως όλη η παθολογία είναι πρόσθια στην εφηβική κύφωση Συνδυασμένες σπονδυλοδεσίες(πρόσθιες-οπίσθιες) συνεπάγονται υψηλό κίνδυνο επιπλοκών

Ευχαριστώ

Pain in SK Neck pain, back pain and fatigue Above or below the apex Lumbar > TL > T Lumbar form: ever present pain, early in the course In interscapular and paraspinal area The chief complaint of adults May be activity related Rare if deformity is <60º Other reason?

Cosmesis Deformity and cosmesis are interrelated concepts Younger patients have increased body awareness and desire for better cosmetic appearance Murray study: 62 of 67 patients were older than 35 Cosmesis may not be a priority in the elderly Wenger and Brick (Spine, 1999) "the relationship between posture, self-image, self-confidence and socialization skills are undoubtedly critical to both the patient and the parents who present for evaluation and treatment of SK" Current experience suggests that surgical correction can radically and positively effect trunk deformity and self-esteem