Εγκεφαλικός Θάνατoς : Ανατομικά και φυσιοπαθολογικά δεδομένα Ανδρέας Καραμπίνης Διευθυντής Κχ ΜΕΘ Ωνάσειο Καρδιοχειρουγικό Κέντρο

Ιστορική ανασκόπηση (1) Πριν τη μηχανική αναπνοή (1959),ο ορισμός του θανάτου ήταν η διακοπή της καρδιακής λειτουργίας και της αναπνοής.

Ιστορική ανασκόπηση (2) 1959 Coma depasse Mollaret and Goulon 1968 Irreversible Coma/Brain Death Harvard Medical School Ad Hoc Committee 1981 Uniform Determination of Death Act - President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine 1994 American Academy of Neurology Guidelines for the determination of Brain Death 2005 NYS Guidelines for Determining Brain Death

Mollaret “Coma depasse” Rev Neurol;101:3,1959 5775 άρθρα στην διεθνή βιβλιογραφία Wijdcks E F.M Brain Death N Engl J Med 2001-. 1215-1221

Η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου βασίζεται αποκλειστικά σε κλινικά ευρήματα και όχι σε εργαστηριακά δεδομένα.

Εγκεφαλικός θάνατος :Ορισμός Απουσία εγκεφαλικής λειτουργίας Απουσία αντανακλαστικών του εγκεφαλικού στελέχους Απουσία αναπνοής

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Δικτυωτό Ενεργοποιητικό Σύστημα Ανατομία Εγκεφάλου Εγκεφαλικός φλοιός Δικτυωτό Ενεργοποιητικό Σύστημα Εγκεφαλικό στέλεχος

Εγκεφαλικός φλοιός Ενσυνείδητη αντίληψη Εκούσια κινητικότητα Σκέψη Μνήμη Διανόηση

Εγκεφαλικό στέλεχος Μέσο εγκέφαλος Γέφυρα Προμήκης μυελός

Brain Stem ΜΕΣΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ Εγκεφαλικό νεύρο III(κοινό κινητικό) αντανακλαστικό της κόρης Κινήσεις του οφθαλμού

Brain Stem ΓΕΦΥΡΑ Εγκεφαλικά νεύρα IV, V, VI IV : Τροχιλιακό ν. Συνδυασμένες κινήσεις των οφθαλμών Αντανακλαστικό του κερατοειδούς

Brain Stem ΠΡΟΜΗΚΗΣ ΜΥΕΛΟΣ Εγκεφαλικά νεύρα IX, X ΙΧ : Γλωσσοφαρυγγικό ν. Χ : Πνευμονογαστρικό ν. Φαρυγγικό αντανακλαστικό (Gag Reflex) Αντανακλαστικό του βήχα (Cough Reflex) Αναπνοή

Δικτυωτό Ενεργοποιητικό Σύστημα ή Δικτυωτός σχηματισμός Δικτυωτό Ενεργοποιητικό Σύστημα ή Δικτυωτός σχηματισμός Έλεγχος του επιπέδου συνείδησης-Αποδέκτης των εξωτερικών ερεθισμάτων Έλεγχος του κάρδιο αναπνευστικού συστήματος

Αιτιολογία του εγκεφαλικού θανάτου Α-Ενήλικες -ΚΕΚ-Υπαραχνοειδής αιμορραγία –Πρωτοπαθή νεοπλάσματα του εγκεφάλου-Υπερδοσολογία φαρμάκων- Εγκεφαλική ανοξία Β-Παιδιά .Φαρμακευτικές δηλητηριάσεις-ΚΕΚ .Ασφυξία

Αίτια εγκεφαλικού θανάτου (1) Εγκεφαλική ανοξία Φυσιολογικός

Αίτια εγκεφαλικού θανάτου (2) Φυσιολογικό Εγκεφαλική Αιμορραγία

Αίτια εγκεφαλικού θανάτου (3) Υπαραχνοειδής αιμορραγία Φυσιολογικός

Causes of Brain Death Φυσιολογικός Τραυματικές βλάβες

Causes of Brain Death Μηννιγίτιδα Φυσιολογικός

Φυσιοπαθολογικοί μηχανισμοί του εγκεφαλικού θανάτου ICP>MAP is incompatible with life Increased Intracranial Pressure

Χρόνια φυτική κατάσταση Κλινικές καταστάσεις που πρέπει να διαχωρίζονται από τον εγκεφαλικό θάνατο Χρόνια φυτική κατάσταση Locked-in Syndrome (Σύνδρομο του φυλακισμένου ) Minimally Responsive State (Βαρεία νευρολογική συνδρομή με ελάχιστη επικοινωνία )

Χρόνια φυτική κατάσταση Φυσιολογικοί κύκλοι ύπνου –αφύπνιση Καμία απάντηση στα εξωτερικά ερεθίσματα Διάχυτη εγκεφαλική βλάβη με φυσιολογικό -λειτουργικό εγκεφαλικό στέλεχος

Locked-in Syndrome (Σύνδρομο του φυλακισμένου) ΕΜΦΡΑΚΤΟ στην γέφυρα Πλήρης παράλυση Φυσιολογική λειτουργία της συνείδησης Κινητικότητα των οφθαλμών διατηρημένη

Static Encephalopathy Minimally Responsive State (Βαρεία νευρολογική συνδρομή με ελάχιστη επικοινωνία ) Static Encephalopathy Διάχυτη η πολυεστιακή εγκεφαλική βλάβη Φυσιολογική λειτουργία του εγκεφαλικού στελέχους Παροδική απάντηση στα εξωτερικά ερεθίσματα

Κλινική εκτίμηση του εγκεφαλικά νεκρό ασθενή Κλινική εκτίμηση του εγκεφαλικά νεκρό ασθενή Κλινικές προϋποθέσεις : Καθορισμός της αιτίας του κώματος και ότι οι βλάβες είναι μη αναστρέψιμες Αποκλεισμός αναστρέψιμων αιτίων κώματος Φαρμακευτική δηλητηρίαση Ηλεκτρολυτικές και οξεοβασικές διαταραχές Ενδοκρινολογικές διαταραχές Θερμοκρασία σώματος > 32° C

Brain Death Neurological Examination Κώμα Απουσία αντανακλαστικών στελέχους Άπνοια

Κώμα Συμπίεση νυχιών Συμπίεση στέρνου Καμία απάντηση στα επώδυνα ερεθίσματα Συμπίεση νυχιών Συμπίεση στέρνου Άσκηση πίεσης στους οφθαλμούς και στους οφθαλμικούς κόγχους

Απουσία αντανακλαστικών του εγκεφαλικού στελέχους Κατάργηση του αντανακλαστικού των οφθαλμικών κορών στο φώς Κατάργηση του αντανακλαστικού του κερατοειδούς Απουσία μορφασμών του προσώπου Απουσία φαρυγγο-λαρυγγικών αντανακλαστικών (Βήχα- κατάποση)

Αντανακλαστικό της κόρης στο φώς Κόρη σε μυδρίαση, καθηλωμένη που δεν αντιδρά στην ισχυρή δέσμη φωτός

Κινητικότητα των οφθαλμών Οφθαλμο-κεφαλικό αντανακλαστικό “Μάτια κούκλας”

Κινητικότητα οφθαλμών (2) Οφθαλμο-αιθουσαίου αντανακλαστικού

Απουσία μορφασμών του προσώπου Αντανακλαστικό του κερατοειδούς Ισχυρή πίεση στην κροταφο-γναθική άρθρωση Οφθαλμική και υπερκόγχια πίεση

Apnea Testing Κεντρική θερμοκρασία > 32° C Προϋποθέσεις εκτέλεσης Κεντρική θερμοκρασία > 32° C Συστολική πίεση ≥ 90 mm Hg Φυσιολογικοί ηλεκτρολύτες Φυσιολογική PCO2

Δοκιμασία απνοϊκής οξυγόνωσης (apnea test) 1. Οξυγόνωση 100% O2 για 20 ’ PO2 = 200 mm Hg 2. Παρακολούθηση PCO2 and PO2(οξυμετρία) 3. Αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα –χορήγηση 6 λίτρα οξυγόνου μέσω του τραχειοσωλήνα 4. Παρακολούθηση εμφάνισης αναπνευστικών κινήσεων μέχρι ή PCO2 = 60 mm Hg 5. Διακοπή της δοκιμασίας εάν ΣΑΠ < 90, PO2 < 80, ή παρουσία καρδιακών αρρυθμιών

Εργαστηριακός έλεγχος για την επιβεβαίωση του εγκεφαλικού θανάτου Όταν τα αίτια του κώματος δεν είναι γνωστά και όταν συνυπάρχουν και άλλοι παθολογικοί λόγοι που εμποδίζουν την εφαρμογή των κλινικών δοκιμασιών (κατάγματα σπλαχνικού κρανίου -ανωμαλίες στις κόρες των οφθαλμών –ηπατικό κώμα-νοσήματα πνευμόνων) .

Εργαστηριακές δοκιμασίες EEG : Δεν είναι υποχρεωτικό Φυσιολογικό Απουσία δραστηριότητας

Εργαστηριακές δοκιμασίες Αγγειογραφία τεσσάρων εγκεφαλικών αγγείων Ειδικότητα =100% Ευαισθησία =100% Απουσία εγκεφαλικής ροής των ενδοκράνιων κλάδων των έσω καρωτίδων Φυσιολογικό

Confirmatory Testing Σπινθηρογράφημα εγκεφάλου με Technetium-99 : ΟΧΙ

Confirmatory Testing Μαγνητική Αγγειογραφία

Διακρανιακό Υπερηχογράφημα Ευαισθησία : 91-95% Ειδικότητα : 100%

Confirmatory Testing Προκλητά δυναμικά

> από 6 ώρες για ενήλικα ασθενή Χρόνος που μεσολαβεί μεταξύ 2 κλινικών εκτιμήσεων για την επιβεβαίωση του εγκεφαλικού θανάτου > από 6 ώρες για ενήλικα ασθενή > 24 ώρες για παιδιά μεταξύ 2 μηνών και 1 έτους > 48 ώρες για παιδιά μικρότερα των 2 μηνών

Νομοθετικό πλαίσιο Νόμος 2737/1999 «Μεταμοσχεύσεις ανθρωπίνων ιστών και οργάνων» Σύστημα διευκόλυνσης της προσφοράς οργάνων Σύγχρονη διοικητική υποστήριξη των μεταμοσχεύσεων Αρθ.2.1 :Απαγορεύεται κάθε συναλλαγή λήπτη- οικογένεια δότη Αρθ.7.1:Εθνικό Μητρώο για τους υποψηφίους λήπτες Αρθ.12.1-7 : Αφαίρεση οργάνων :συνειδητή και συγγενική συναίνεση

Κριτική της κοινής γνώμης κατά των μεταμοσχεύσεων : Χαλαρή τήρηση των κριτηρίων του εγκεφαλικού θανάτου Αγοροπωλησία οργάνων Τεράστιο κόστος των μεταμοσχεύσεων Παραβίαση της λίστας αναμονής Ρόλος των ΜΜΕ «Εικαζόμενη συναίνεση »

Χαλαρή τήρηση των κριτηρίων του εγκεφαλικού θανάτου. Διενεργείται από 3 ιατρούς ,με επανάληψη εντός 24ώρου Επιβεβαίωση με διακρανιακό doppler και με αγγειογραφία εγκεφάλου 4 αγγείων Βασικές αρχές για την διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου –Θεσσαλονίκη 05/1998.Εταιρεία Αναισθησιολογίας και Εντατικής Θεραπείας

2-Αγοραπωλησία οργάνων Πολυπλοκότητα της μεταμοσχευτικής διαδικασίας

3-Παραβίαση της λίστας αναμονής ληπτών Νομοθεσία Ανάγκη ιστοσυμβατότητας

4-Το τεράστιο κόστος των μεταμοσχεύσεων Κόστος μεταμοσχεύσεως ήπατος από 75.000 μέχρι 250.000 δολάρια (ΗΠΑ) Μεταμοσχεύσεις προνόμιο των πλουσίων και οικονομικά ανεπτυγμένων χωρών. Αλλά Πρόοδος της Ιατρικής Επιστήμης από τις μεταμοσχεύσεις - ετήσιο κόστος των ασθενών υπό χρόνια αιμοκάθαρση

5-Ο ρόλος των ΜΜΕ «Κακοδιαφημίζουν» τις μεταμοσχεύσεις Επιλεκτική προβολή ορισμένων ιατρών

6- «Εικαζόμενη συναίνεση» «Χρησιμοθηρική εκμετάλλευση του δότη» Εντός ελληνικού νομικού πλαισίου (2013) Δεν ταιριάζει στην σημερινή ελληνική πολιτιστική παιδεία

Συμπεράσματα 2-Η προσφορά οργάνων πρέπει να είναι καρπός 1-Οι μεταμοσχεύσεις θα ζήσουν εάν οι πολίτες μάθουν να δίδουν Σίγουρα θα πεθάνουν όταν θελήσει η πολιτεία να πάρει . 2-Η προσφορά οργάνων πρέπει να είναι καρπός σεβασμού και αγάπης του δότη ή της οικογένειάς του και όχι αποτέλεσμα αλχημειών και αποφάσεων του νομοθέτη