ΜΕΜΑ στο Ασθενοφόρο και στα Τμήματα Επειγόντων Π. Αγουριδάκης Επικ. καθηγητής Επείγουσας Ιατρικής Πανεπιστημίου Κρήτης Διευθυντής ΤΕΠ και ΕΚΑΒ Κρήτης

Το θεμελειώδες τεστ για μια ιατρική παρέμβαση είναι αν αυτή βελτιώνει την έκβαση στους ασθενείς – στόχους Η ΕΤ διασωλήνωση απο διασώστες υιοθετήθηκε στις ΗΠΑ απο το 1975 για να βελτιώσει την έκβαση ασθενών με καρδιακή ανακοπή ή με βαρύ τραύμα Η 25 ετής εμπειρία της προνοσοκομειακής ΕΤ διασωλήνωσης δεν έχει πείσει για την ασφάλεια και την ωφέλεια της Wang HE, Yealy DM Ann Emerg Med 2006

Προνοσοκομειακή αντιμετώπιση Αεραγωγού The San Diego Rapid Sequence Intubation Trial 627 TBI historical controls non intubated 209 TBI (RSI) vs 16 Μελέτες προνοσοκομιακής διασωλήνωσης απο διασώστες(1997 – 2005) Higher mortality (O.R = 1.6) Στις 2 βελτίωση Στις 2 Καμμιά διαφορά Στις 12 επιδείνωση Davis DP et al J trauma 2003

Στόχος της Μελέτης Η δυνητική ωφέλεια (αποφυγή διασωλήνωσης / θνητότητα ) της εφαρμογής CPAP σε ασθενείς με οξεία δύσπνοια στο σύστημα της επείγουσας προνοσοκομειακής φροντίδας Η μελέτη έγινε στο Vancouver του Καναδά με την συνεργασία των ΤΕΠ 2 Νοσοκομείων και του τοπικού ΕMS Thompson J et al, Ann Emerg Med 2008

90% ALS διασώστες (Ν=96) BLS – AED διασώστες (Ν= 176) ΚΑΝΑΔΑΣ ΚΡΗΤΗ 90% ALS διασώστες (Ν=96) BLS – AED διασώστες (Ν= 176) με on line ιατρική επιτήρηση με on line ιατρική επιτήρηση +; βοήθεια απο ΚΙΜ πληθυσμός που καλύπτεται πληθυσμός που καλύπτεται 400.000 800.000 κλήσεις / έτος = 24.000 κλήσεις / έτος = 36.000 10% λόγω δύσπνοιας 8% λόγω δύσπνοιας

Υπόβαθρο της Μελέτης H μελέτη βασίστηκε στην αποδεδειγμένη ωφέλεια της εφαρμογής του CPAP σε ενδονοσοκομειακούς ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (κυρίως ασθενείς με οξύ πνευμονικό οίδημα) Και Σε περιορισμένες μελέτες για την δυνατότητα χρήσης του CPAP σε προνοσοκομειακό επίπεδο

Συσκευή που χρησιμοποιήθηκε για την εφαρμογή CPAP Συσκευή Boussignac CPAP

Ενδοιασμοί στην εφαρμογή της Διαγνωστικοί προβληματισμοί Έλλειψη παρακλίνιας ιατρικής επίβλεψης Χρόνοι διακομιδής Πρόβλημα με τις εφεδρείες των ασθενοφόρων σε Οξυγόνο

Αναπνευστική Δυσπραγία Επίπεδο Επαφής Καρδιακή – αιμοδυναμική κατάσταση Επιμελητεία μεταφοράς Κριτήρια Εισόδου Στην μελέτη > 25 αναπνοές / λ Χρήση επικουρικών μυών Υποξία SpO2 <90% Σοβαρή δύσπνοια (γνώμη διασώστη) Φυσιολογικό Συνεργάσιμος αν ήταν στο σκέλος του CPAP Απουσία προκάρδιου άλγους το τελευταίο τρίωρο Σταθερός αιμοδυναμικά Διακομιδή σε νοσοκομείο που συμμετείχε στην μελέτη Επάρκεια Ο2 Για την μεταφορά Ηλικία > 16 ετών αποκλεισμού Απο την μελέτη < 8 αναπνοές / λ Περίοδοι άπνοιας Αναπνευστικό arrest ή επικείμενο arrest (γνώμη διασώστη) Μειωμένο επίπεδο επαφής Απώλεια προστατευτικών αντανακλαστικών του αεραγωγού Ενδείξεις ισχαιμίας Υπόταση ή ενδείξεις υποάρδευσης ζωτικών οργάνων Διακομιδή σε άλλο νοσοκομείο Ανεπαρκής εφεδρείες Ο2 στο ασθενοφόρο Ηλικία < 16 ετών DNR

Τυχαιοποιήθηκαν 69 ασθενείς Βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών Συνήθης θεραπεία: 34 Συνήθης θεραπεία + 10cm H2O CPAP: 35 Ηλικία 70.5 69 Φύλλο (% γυναίκες) 41.2 57% SpO2 % 75 81.5 Αναπνοές το λεπτό 37.6 (6.1) 38.2 (8) Σφύξεις / λεπτό 121.2 (23.8) 112.4 (25.2) Αρτηριακή πίεση mmHg 157.3 (42.6) 162.9 (37.9) Συνολικός προνοσοκομειακός χρόνος 43.8 (12.4) 41.3 (12.8) Χρόνος στην σκηνή, λεπτά 21.1(9.3) 22.2 (7.4) Προνοσοκομειακή διάγνωση: καρδιακή ανεπ. / ΧΑΠ / ασθμα 33 34

Αιτίες σοβαρής αναπνευστικής δυσπραγίας Προνοσοκομειακή εντύπωση (διάγνωση) Διάγνωση ΤΕΠ % η μια τουλάχιστον Πρόσθετοι παράγοντες CPAP Καρδιακή ανεπάρκεια 24 23 35 (100%) 13 (37%) ΧΑΠ 7 13 Ασθμα 5 Άγνωστης αιτίας 1 πνευμονία Αλλη αιτία 4 2 Οξύ στεφανιαίο Control 20 33(97%) 12(35%) 10 14 6 9

Εξέλιξη των ασθενών Συνήθης θεραπεία: 34 Εξέλιξη των ασθενών Συνήθης θεραπεία: 34 Συνήθης θεραπεία + 10cm H2O CPAP: 35 Προνοσοκομειακή ΕΤΔ: 9 Διασωληνώθηκαν: 17 (50%) ΝΝΤ = 3 Εισαγωγή στην ΜΕΘ: 16 (47%) Απεβίωσαν: 12 (35%) Προνοσοκομειακή ΕΤΔ: 0 Διασωληνώθηκαν: 7 (20%) Εισαγωγή στην ΜΕΘ: 13 (37%) Απεβίωσαν: 5 (14.3%) Συνήθης Θεραπεία: Ο2 / φουροσεμίδη / νιτρώδη / μορφίνη / β 2 αγονιστές / αερισμός με ασκό.. Thompson J et al, Ann Emerg Med 2008

Μήνυμα για το σπίτι.... Η εφαρμογή του CPAP προνοσοκομειακά είναι εύκολη / ασφαλής και αποτελεσματική διαδικασία...

Μη επεμβατικός αερισμός στο Τμήμα των Επειγόντων Οξύ πνευμονικό παρόξυνση λοίμωξη Οίδημα ΧΑΠ κατ. αναπνευστικού Συχνότερη αιτία / ταχύτερη ανταπόκριση

Προσεκομίσθησαν νεκροί ‘’Επεμβατικές’’ πράξεις στο ΤΕΠ Συνέβησαν σε 49 εφημερίες στο ΤΕΠ του ΠαΓΝΗ Προσεκομίσθησαν νεκροί Απεβίωσαν στο ΤΕΠ ‘’Επεμβατικές’’ πράξεις στο ΤΕΠ τραυματίες 3 Μη Τραυματίες 14 Τραυματίες 2 Μη Τραυματίες 4 ‘’ Χειρουργικές’’ = 34 Κυρίως ανάταξη εξαρθρήματος και τοποθέτηση θωρακοσωλήνα ‘’ Μη Χειρουργικές’’ = 152 Κυρίως αντιμετώπιση καρδιολογικών επειγόντων ΟΠΟ = 30

Τυχαιοποιημένη πολυκεντρική Μελέτη BiPAP* Vs Β- CPAP* Μη επεμβατικός αερισμός στο Οξύ Καρδιογενές Πνευμονκό Οίδημα Τυχαιοποιημένη πολυκεντρική Μελέτη Moritz F et al Ann Emerg Med 2007

Κριτήρια εισόδου στην Μελέτη: Ηλικία > 18 έτη Κλινική εικόνα οξέος πνευμονικού οιδήματος Αναπνευστική συχνότητα > 30 αναπνοές / λεπτό SpO2 < 90% με Οξυγόνο > 5 lt / λεπτό χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών (κλιμακα Patrick > 3) Κριτήρια αποκλεισμού: προνοσοκομειακή χρήση ΜΕΜΑ Θ > 39ο / ένδειξη πνευμονίας / διαταραχή επιπέδου επαφής ΟΕΜ που χρήζει θρομβόλυσης ή αγγειογραφίας / ΧΝΑ Ενδειξη για άμεση ΕΤΔ καρδιακό ή αναπνευστικό arrest Αιμοδυναμική αστάθεια (ΣΑΠ < 90mmHg) SpO2 < 85% με FiO2 100% Κλινικά σημεία εξουθένωσης της αναπνοής Η χρήση φαρμακευτικής αγωγής περιελάμβανε: φουροσεμίδη 40mg* / νιτρώδη και μορφίνη 0.05 mg / kg

Συνθήκες έναρξης BiPAP Συνθήκες έναρξης CPAP Ροή Ο2 ώστε να επιτυγχάνεται CPAP 10 cm H2O PEEP 5 cm H2O Και πίεση υποστήριξης Ώστε Vt = 8 – 10 ml/kg Συνθήκες διακοπής της υποστήριξης: Αναπνευστική συχνότητα < 25 και SpO2 >90% με FiO2 < 50% Συνθήκες διακοπής Της υποστήριξης Αναπνευστική συχνότητα < 25 Και SpO2 > 90% με 6 lt Ο2

Μετρήσεις αξιολόγησης Αναπνοές Σφύξεις SPaO2 ΣΑΠ Patric score Αέρια αίματος Ωρα έναρξης 1 ώρα μετά Τέλος περιόδου αερισμού

Ροή των ασθενών ανα στάδιο της μελέτης

Κριτήρια έκβασης ασθενών ΕΔΤ διασωλήνωση Κύρια κριτήρια έκβασης: Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου Θάνατος Μεταβολή ζωτικών σημείων SpO2, Patric score Δευτερέυοντα κριτήρια έκβασης: Ημέρες νοσοκομειακής νοσηλείας Θνητότητα στο νοσοκομείο

Φαρμακευτική αγωγή που χρησιμοποιήθηκε

Υποστηρικτικές πιέσεις vs Βilevel PAP group Expiratory pressure = 4.9 ± 0.9 cm H2O Pressure support = 12 ± 3.2 cm H2O B - CPAP group 7.7 ± 2.1 cm H2O (26 ±3.6lt O2) Υποστηρικτικές πιέσεις

Αποτελέσματα....

Αποτελέσματα 1. Αποτελέσματα 2. Δεν Βρέθηκε διαφορά μεταξύ των 2 Ομάδων όσον αφορά τα κύρια κριτήρια έκβασης * (υπήρχε τάση αυξημένης πιθανότητας οξέος εμρφάγματος του μυοκαρδίου στο 1ο 24ωρο στο σκέλος του BiPAP) Αποτελέσματα 2. Και στις 2 ομάδες οι ασθενείς με υπερκαπνία είχαν χειρότερη εξέλιξη απο τους νορμοκαπνικούς ασθενείς

Μηνυμα για το σπίτι και το ΤΕΠ Η εφαρμογή του Β-CPAP στο οξύ καρδιογενές πνευμονικό οίδημα είναι απλή / αποτελεσματική και φθηνή διαδικασία..

Γιατί δεν εφαρμόζεται στην καθημέρα πράξη στην χώρα μας;;

Γιατί όσον αφορά τους διασώστες χρειάζεται ΚΑΝΑΔΑΣ ΚΡΗΤΗ Χορήγηση Ο2 / αερισμός με ασκό μέσω απλής ή λαρυγγικκής μάσκας Δικαίωμα να διασωληνώνουν ................................................... Να δίνουν φάρμακα Τοποθέτηση φλέβας / χορήγηση υγρών Να εφαρμόζουν Μηχανική αναπνοή Χορήγηση Ο2 και εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών επιτυχία στην διασωλήνωση Διασωλήνωση 96% (σε ασθενείς σε ανακοπή) επιτρέπεται μόνο σε ιατρούς 80% (σε ασθενείς σε μη ανακοπή) Γιατί όσον αφορά τους διασώστες χρειάζεται ALS Εκπαίδευση και θεσπισμένα δικαιώματα θεραπευτικών πράξεων

Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών Όγκος περιστατικών 490 / εφημερία (440 – 600) / 85.000 / έτος Εισαγωγές 80 / εφημερία (16.7%) Προσωπικό / βάρδια Νοσηλευτές: 6 - 8 Επιμελητές: 2 + Ειδικευόμενοι: 8 – 10 + Γραμματείς: 2 τραυματιοφορείς: 4 Βοηθητικό προσωπ: 2 Όσον αφορά τα ΤΕΠ φταίνε: το αδιαχώρητο των Ελληνικών ΤΕΠ Η μη εισέτι αναγνώριση της ειδικότητας της Επείγουσας Ιατρικής

Καλύτερα Φτωχοί ...