ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ εξελίξεις στη διάγνωση και αντιμετώπιση Ανδρουλάκης Αριστείδης, F.E.S.C. Δ/ντής, Καρδιολογικό Τμήμα Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών 1 1 1

~ 1/4 of Patients with CAD Have Polyvascular Disease1 ~ 1/4 of the 40,258 patients with CAD also have atherothrombotic disease in other arterial territories (%s are of total population)1 RISK FACTORS ONLY Patients with CAD = 59.3% of the REACH Registry population Coronary Artery Dis 44.6% 4.7% = 2508 pts Αρα. 2508/40258= 6.2% Risk Factors only: 12389 Symptomatic pts: 55499 CAD: 40258 CVD: 18843 PAD: 8273 8.4% 1.6% Cerebro-vascular 4.7% Periph Art Disease 8273 1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2): 180-189. 2

REACH Registry Steg, et al. JAMA March 2007 Age- and sex-adjusted one-year outcomes for patients with established vascular disease at one or more sites Parameter Any 1 system CAD alone < CVD alone PAD alone CAD + CVD CAD + PAD CVD + PAD CAD, CVD, + PAD n 64977 >2 RF 12422 55814 31756 12356 6345 6339 4264 1739 1932 All-cause mortality (%) 2.45 2.42 2.55 2.39 3.61 4.58 3.58 5.37 CV death, MI, or stroke (%) 4.07 4.52 5.23 5.32 7.35 5.54 7.76 9.21 CV death, MI, stroke, or admission for TIA, unstable angina, or PAD (%) 12.6 Vs 5.31 15.2 14.53 21.14 19.8 23.1 21.9 26.3 REACH Registry Steg, et al. JAMA March 2007

ΕΞΩΚΡΑΝΙΑΚΗ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ φυσική ιστορία ΕΞΩΚΡΑΝΙΑΚΗ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ φυσική ιστορία Διαφορετική πρόγνωση εάν: Συμπτωματική 20-30%/έτος Ασυμπτωματική 2-3%/έτος (2012: < 1.5%) για αναπηρικό ΑΕΕ x 10 4 4 4 4

? 5 5 5

Ενδαγγειακές τεχνικές Το CAS είναι μια εναλλακτική επαναγγείωσης λιγότερο επεμβατική από την CEA Συχνά προτείνεται στους ασθενείς: αυξημένου καρδιοαναπνευστικού κινδύνου με δυσμενή ανατομία τραχήλου επαναστένωση μετά από CEA προηγούμενο διαχωρισμό ακτινοβόληση του τραχήλου επί παρουσίας καρωτιδικής στένωσης δύσκολα προσβάσιμης (π.χ. υψηλά στην ICA ή χαμηλά στην CCA) ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. EHJ 2011; doi:10.1093/eurheartj/ehr211 6

Diffusion-weighted MRI (DWI) Τα μη αναπηρικά (ελάσσονα) περιεπεμβατικά ΑΕΕ φαίνεται ότι έχουν σημαντική δυσμενή επίδραση στην μετέπειτα ποιότητα ζωής σε ασθενείς με ασυμπτωματική νόσο Νέες υπόπυκνες βλάβες > 0.5 cm3 ομόπλευρα της βλάβης 9% μετά από CEA 43% μετά CAS Μη αντιληπτά κλινικά νευρολογικά ελείμματα 7 7 7

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΕΠΑΝΑΙΜΑ-ΤΩΣΗΣ SYMPTOMATIC DISEASE ASYMPTOMATIC DISEASE 50-69% 70-99% CEA (L/A risk) I B I A s/d <6% II a Α s/d <3% (<1%) CAS II b B Προσδ. επιβίωσης > 5 έτη Ύπαρξη συν-νοσηροτήτων Class III Stenosis < 50% Total ICA occlusion Severe cerebral dysfunction Plus optimal MEDICAL THERAPY s/d = Stroke/Death 8 8 8 8

Carotid artery stenting in acute stroke Stroke caused by acute occlusion of the ICA: death rate >50% IV thrombolysis alone: good clinical outcome in only 17% of the cases OBJECTIVES: To demonstrate the technical success of CAS in acute extracranial (ICA) occlusion What the benefit in clinical outcome 22 pts with acute extracranial ICA occlusion within 6 h of stroke symptom onset Successful revascularization was achieved in 21 patients (95%) There was no acute stent thrombosis. TIMI flow grade 2/3 was achieved in 11 of the 18 patients (61%) The overall recanalization rate (extra- and intracranial) was 63% (14/22 pts) 14/22 pts (41%) had a modified Rankin Scale score of ≤2 at 90 days The mortality rate was 13.6% at 90 days. Carotid artery stenting in acute stroke Papanagiotou P, Roth C, Walter S, Behnche S, Grunwald IQ, Viera J, Politi M, KÖrner H, Kostopoulos P, Haass A, Fassbender K, Reith W. Clinic for Diagnostic and Interventional Neuroradiology, Saarland University Hospital, Homburg, Germany. JACC 2011 Nov 29;58(23):2363-9 9

Cipollone F, Felicioni L, Sarzani R, et al. Unique microRNA Signature Present in Unstable Carotid Plaque MicroRNAs (miRNAs) are small endogenous RNAs and represent a new important class of gene regulators carotid atherosclerotic plaque from stroke patients expressed higher levels of 5 miRNAs than carotid atherosclerotic plaque from asymptomatic patients: miRNA-100, miRNA-127, miRNA-145, miRNA-133a, and miRNA-133b. Διαφορετικών miRNAs έκφραση σε ασυμπτωματικούς /συμπτωματικούς Τα 4-miRNA προέβλεψαν το 73.5% των ΑΕΕ, και τα 5-miRNA το 82.4% Η έκφραση αυτών των ειδικών miRNA στην πλάκα δεν σχετίζονταν με την ύπαρξη των κλασσικών παραγόντων κινδύνου. Αυτό υποννοεί ότι παίζουν ρόλο γενετικοί και άλλοι ενδογενείς παράγοντες, παρά μεταβολικοί Ίσως η εκλεκτική τροποποίηση της έκφρασης αυτών των miRNA να παράσχει νέα μορφή θεραπέιας με στόχο τη σταθερότητα της πλάκας A unique microRNA signature associated with plaque instability in humans Cipollone F, Felicioni L, Sarzani R, et al. Stroke. 2011 Sep;42(9):2556-63 10

Το πεδίο της Ασυμπτωματικής καρωτιδικής στένωσης Steven Hawking: “Women are the only mystery on Earth... Το πεδίο της Ασυμπτωματικής καρωτιδικής στένωσης παραμένει δυσνόητο, εάν κανείς το δεί με αυστηρά επιστημονικά κριτήρια με βάση την ιατρική των αποδείξεων Χρειαζόμαστε την Carotid-COURAGE TACIT study 11

ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΕΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ Υποκλοπη αρ. σπονδυλικης Σημαντική στένωση αρ. υποκλειδίου

R VERT ART L VERT ART Γυναίκα 42 ετών, ζάλη, αδυναμία, ‘ιλιγγος θέσεως’..

Αυτόματος διαχωρισμός σπονδυλικής αρτηρίας (M. Fisher 1970) 3-4/100.000 πληθυσμού (1994-2003), ♂/♀=55/45, 35-45 ετών Ο διαχωρισμός καρωτίδων/σπονδυλικών υπεύθυνος για το 2% όλων των ΑΕΕ Σε νέους < 50 ετών όμως είναι το αίτιο στο 10-25% των ΑΕΕ Στo 75% των περιπτώσεων καλή πορεία. Θνητότης 2% Το πλάγιο μυελικό σύνδρομο (Wallenberg’s syndrome) (έντονες αιμωδίες σύστοιχα προσώπου, αντίπλευρα άκρων, μειωμένη αίσθηση θερμοκρασίας και πόνου, διπλωπία, νυσταγμός, Ίλιγγος, αταξία, δυσαρθρία, δυσφαγία, ομόπλευρο σ. Horner, κλπ) είναι σοβαρότερη και σπανιώτερη μορφή

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Mή τιθασευόμενη υπέρταση (>3 φάρμακα) ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ RAS ΕΠΙ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Mή τιθασευόμενη υπέρταση (>3 φάρμακα) Αύξηση της κρεατινίνης μετά αγωγή με Α-ΜΕΑ Yποκαλιαιμία (μή φαρμακευτική) Φυσήματα στην κοιλιά Πολύ υψηλές τιμές Αρτ. Πίεσης σε νεαρή ηλικία Ασσυμετρία μεγέθους νεφρών ( >1.5-2 cm) Αιφνίδια, ανεξήγητη εμφάνιση υπέρτασης Αγγειοπάθεια βυθου αμφιβληστροειδούς Ιστορικό PVD Αιφνίδια (flash) ‘υπερτασικά’ πνευμονικά οιδήματα

Διαγνωστική προσέγγιση ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Class LOE Η Duplex υπερηχογραφία ως πρώτης γραμμής απεικονιστική εξέταση για την διάγνωση RAS I B Η CTA (στους ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης >60 ml/min) προτείνεται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης RAS Η MRA (στους ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης >30 ml/min) προτείνεται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης RAS Όταν ο κλινικός δείκτης υποψίας είναι υψηλός και τα αποτελέσματα των μη επεμβατικών απεικονιστικών εξετάσεων είναι μη διαγνωστικά, προτείνεται η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA) για επιβεβαίωση και αντιμετώπιση της RAS C Το σπινθηρογράφημα νεφρών με καπτοπρίλη, η εκλεκτική μέτρηση της ρενίνης στις νεφρικές φλέβες, η δραστικότητα ρενίνης πλάσματος και η δοκιμασία καπτοπρίλης δεν προτείνονται ως χρήσιμα εργαλεία για την διάγνωση της RAS III 17

CTA / MRA ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Η CTA ίσως η καλύτερη και αποτελεσματικότερη μέθοδος διερεύνησης της RAS και ‘βλέπει’ μέσα από τα stents όμως: απαιτεί 100-150 cc σκιαγραφικού (CIN) (δυσχέρεια επι αυξημένης κρεατινίνης) Η MRA (και με ενίσχυση με γαδολίνιο) Είναι δαπανηρή Προβλήματα κλειστοφοβίας Προβλήματα επι βηματοδοτών, μεταλλικών προσθέσεων

STENTING ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Μεγάλη υπεροχή έναντι PTA (50% επαναστένωση, στις στομιακές στενώσεις ακόμα μεγαλύτερη) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Στένωση > 70% ΚΑΙ Αδυναμία ρυθμίσεως της ΑΠ ΧΝΑ μή αποδιδόμενη σε άλλη αιτία (πχ. Κολλαγόνωση) Ανάγκη για ΤΝ χωρίς άλλη αιτία ΧΝΑ τελικού σταδίου Υποτροπιάζοντα ΟΠΟ / ΧΝΑ χωρίς ισχαιμία μυοκαρδίου

ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΑΑΑ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΑΑΑ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΕΚΛΕΚΤΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Αυξηση διαμέτρου > 0.8-1 cm / χρόνο Διάμετρος > 5.5 cm Χαμηλότερος ουδός: νέοι, με χαμηλό χειρουργικό κίνδυνο γυναίκες Marfan, ελαστοπάθειες COPD Οικογενειακό ιστορικό ΑΑΑ

Δείκτης Αστραγάλου - Βραχίονος ABI (Αnkle Βrachial Ιndex) Μεγίστη πίεση αστραγάλου Μεγίστη πίεση άνω άκρου Ερμηνεία ΑΒΙ 0,91-1,30 φυσιολογικό 0,41-0,90 μικρού έως μέτριου βαθμού περιφ. αρτηριακή νόσος 0,00-0,40 σοβαρή περιφ. αρτηριακή νόσος ΑΒΙ= Συστολική πίεση Δεξιού χεριού Συστολική πίεση Αριστερού χεριού Δείκτης Αστραγάλου - Βραχίονος Ο δείκτης αστραγάλου-βραχίονα είναι ένας πάρα πολύ ευαίσθητος δείκτης για τον προσδιορισμό της περιφερικής αρτηριακής νόσου. Προσδιορίζεται από το πηλίκο της μεγίστης πίεσης του αστραγάλου προς τη μεγίστη πίεση του άνω άκρου. Απλή, ανώδυνη, ακριβής εξέταση με υψηλή αναπαραγωγιμότητα, χρήσιμη στην κλινική πράξη, αναγνωρίζει ασθενείς με περιφερική αγγειοπάθεια, Μείζων δείκτης πρώιμου ΕΜ, CVA και θνησιμότητας Ενδείκνυται σε ασθενείς με υποψία PAD και σε κάθε ασθενή υψηλού κινδύνου για PAD απως ασθενείς ηλικίας >50 ετών με ιστορικό διαβήτη, καπνιστές και σε άτομα ηλικίας >70 ετών ανεξάρτητα από παράγοντες κινδύνου. Συστολική πίεση Δεξιού αστραγάλου Συστολική πίεση Αριστερού αστραγάλου 21

Αγγειογραφία με αξονική τομογραφία (CTA) I IIa IIb III Α Προτείνεται πλέον σαν αρχική απεικονιστική μέθοδος Όταν αναμένονται παρεμβάσεις Το μεγάλο πλεονέκτημα της CTA είναι η απεικόνιση των ασβεστώσεων, των κλιπ και των παρακαμπτήριων μοσχευμάτων 96% ευαισθησία και 98% ειδικότητα για τις αορτολαγόνιες στενώσεις 97% ευαισθησία και 94% ειδικότητα για τις μηροϊγνυακές στενώσεις 95% ευαισθησία και 91% ειδικότητα για τις κάτωθεν του γόνατος στενώσεις 22

Αντιμετώπιση ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ Στόχος: η βελτίωση των συμπτωμάτων. Αυτό επιτυγχάνεται με: Επιτηρούμενο εντατικοποιημένο πρόγραμμα 3μηνης άσκησης Φαρμακευτική αγωγή: Cilostazol (αναστολέας φωσφοδιεστεράσης 3) Naftidrofuryl (ανταγωνιστής τύπου 2 της 5 υδροξυτρυπταμίνης) Pentoxifylline Carnitine, propionyl-L-carnitine Buflomedil AMEA Στατίνες Αντιαιμοπεταλιακά Για την επιλογή της μεθόδου επαναγγείωσης λαμβάνονται υπόψη: η ανατομική καταλληλότητα συνοσηρότητες τοπική διαθεσιμότητα και επάρκεια η επιθυμία του ασθενούς Οι ενδαγγειακές παρεμβάσεις δεν ενδείκνυνται ως προφυλακτική θεραπεία στα ασυμπτωματικά άτομα Η επαναγγείωση ενδείκνυνται στους ασθενείς με - περιοριστική χωλότητα - με κίνδυνο απώλειας ιστού - όταν η συντηρητική θεραπεία δεν έχει ικανοποιήσει 23

Ενδοαγγειακή επαναγγείωση εφικτή ? Χειρουργική παράκαμψη Αντιμετώπιση διαλείπουσας χωλότητας Συντηρητική θεραπεία (έλεγχος παραγόντων κινδύνου, επιτηρούμενη άσκηση, φαρμακευτική αγωγή 3-6 μήνες) Βελτίωση Μη βελτίωση Απεικόνιση των βλαβών Ενδοαγγειακή επαναγγείωση εφικτή ? ΝΑΙ ΟΧΙ Ενδαγγειακή θεραπεία Χειρουργική παράκαμψη Παρακολούθηση: Συμπτωμάτων Παραγόντων κινδύνου 24

Επεμβατική αντιμετώπιση αορτολαγόνιων, μηροιγνυακών και κάτωθεν του γόνατος στενώσεων Η ενδαγγειακή στρατηγική προτείνεται ως θεραπεία πρώτης γραμμής για όλους τους τύπους βλαβών Η προτιμώμενη τεχνική είναι η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης, πλην των βλαβών κάτωθεν του γόνατος, όπου η ενδοπρόθεση εφαρμόζεται επί αποτυχίας της αγγειοπλαστικής με μπαλόνι

Χειρουργική αντιμετώπιση Παρακαμπτήρια μοσχεύματα Αυτόλογα φλεβικά ή αρτηριακά μοσχεύματα Ομοιομοσχεύματα Προσθετικά υλικά (Dacron) Τοπική ενδαρτηρεκτομή, με ή χωρίς εμβάλωμα Ακρωτηριασμός Εκτεταμένες νεκρώσεις Γάγγραινα 26

Μελλοντικές προβλέψεις Έτσι, οι καρδιαγγειακές παθήσεις αποτελούν την κύρια αιτία θανάτων παγκοσμίως και αναμένεται να παραμείνουν στην πρώτη θέση για πάρα πολλά χρόνια Υπολογίζεται ότι το 2030 σχεδόν 23,6 εκατομμύρια άνθρωποι θα πεθάνουν από καρδιαγγειακά αίτια Η μεγαλύτερη ποσοστιαία αύξηση θα παρατηρηθεί στις χώρες τις ανατολικής μεσογείου Η μεγαλύτερη αύξηση στον αριθμό των θανάτων θα παρατηρηθεί στην νοτιοανατολική ασιατική περιοχή WHO Fact sheet N°317. September 2012 27

Ευχαριστώ! Τι είναι αυτό; Cris jordan 2.000.000 plastic beverage bottles, the number used in the US every 5 min! Τι είναι αυτό; Ευχαριστώ! Running the Numbers An American Self-Portrait Cris jordan