ΚΑΡΜΕΝ ΤΑΣΙΟΠΟΥΛΟΥ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΠΟ ΜΗ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΦΑΡΜΑΚΑ (NSAIDs) ΚΑΡΜΕΝ ΤΑΣΙΟΠΟΥΛΟΥ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ

Τα NSAIDs αποτελούν μία από τις πλέον χρησιμοποιούμενες κατηγορίες φαρμάκων παγκοσμίως, κυρίως για την αντιμετώπιση του πόνου Εκτιμάται ότι περίπου 50 εκατ. Αμερικανοί/χρόνο κάνουν χρήση NSAIDs Το 1-3% αυτών που κάνουν χρήση NSAIDs θα εκδηλώσουν κάποια μορφή νεφρικής βλάβης Bennet et al, Am J Kidney Dis 1996

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ Ηλικία >65 ετών Ανδρικό φύλο Ύπαρξη καρδιαγγειακής νόσου η σακχαρώδη διαβήτη Μεγάλες δόσεις NSAIDs Συγχορήγηση και άλλων νεφροτοξικών φαρμάκων Εκτιμάται ότι περίπου 20% των ασθενών που έχουν τουλάχιστον έναν από τους παραπάνω παράγοντες θα εμφανίσει νεφρική βλάβη από την χρήση NSAIDs Whelton et al, Am J Med 1999; 106

ΔΡΑΣΗ ΤΩΝ NSAIDs Έχουν ισχυρή αντιφλεγμονώδη δράση που ασκείται μέσω αναστολής δράσης της κυκλοοξυγενάσης (COX) Η COX είναι ένζυμο που συμμετέχει στο μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος που έχει ως τελικό αποτέλεσμα την παραγωγή: προσταγλανδινών και θρομβοξάνης λευκοτριενών (μέσω της λιποοξυγενάσης)

1990- ανακαλύφθηκε ότι η COX έχει δύο μορφές, COX1 και COX2 Τα δύο ισοένζυμα έχουν κατά 60% την ίδια αλληλουχία αμινοξέων, αλλά διαφέρουν στην έκφρασή τους σε διάφορους ιστούς και στη δράση τους

COX 1 Εκφράζεται στους περισσότερους ιστούς σε φυσιολογικές συνθήκες Στο νεφρό εντοπίζεται κυρίως στα μεσαγγειακά κύτταρα, στα λεία μυϊκά κύτταρα των προσαγωγών και απαγωγών αρτηριδίων, στα επιθηλιακά κύτταρα της κάψας Bowman και στα αθροιστικά σωληνάρια Σχετίζεται με: - προστασία των γαστρικών κυττάρων - ρύθμιση του αγγειακού τόνου - συγκόλληση αιμοπεταλίων - νεφρική λειτουργία

COX 2 Μέχρι πρόσφατα θεωρούνταν ότι η COX2 είναι ένζυμο το οποίο επάγεται από την φλεγμονή και δεν εκφράζεται φυσιολογικά στους ιστούς Σήμερα θεωρείται ότι η COX2 εκφράζεται φυσιολογικά στο νεφρό: στα κύτταρα της πυκνής κηλίδας που παράγουν ρενίνη, στα κύτταρα του παχέος ανιόντος σκέλους της αγκύλης Henle καθώς και στα κύτταρα του διάμεσου ιστού και του έσω μυελού Η παραγωγή ρενίνης σε δίαιτα φτωχή σε αλάτι ή επί χρήσεως διουρητικών γίνεται και με την μεσολάβηση των PGs προερχόμενων από την COX2 Harris et al, J Clin Invest 1994

Θέσεις έκφρασης της COX1 και COX2 σε βιοψίες νεφρού (ανοσοϊστοχημεία)

Εκτιμάται ότι η COX1 παίζει ρόλο κυρίως στον έλεγχο της αιμοδυναμικής του νεφρού, ενώ η COX2 στο ισοζύγιο Na+ και H2O, παρόλο που μπορεί να υπάρχει και επικάλυψη των δράσεών τους Οι διαφορετικές δράσεις σχετίζονται με την ανατομική κατανομή της COX1 και COX2 σε διάφορα σημεία του νεφρώνα

Τα NSAIDs αναστέλλουν σε διαφορετικό βαθμό τα δύο ισοένζυμα, γεγονός που επηρεάζει, τόσο τη δράση, όσο και τις ανεπιθύμητες ενέργειες που προκαλούν Θεωρείται ότι η αναστολή της COX2 είναι υπεύθυνη για τις κύριες θεραπευτικές δράσεις, ενώ η αναστολή της COX1 έχει συσχετιστεί κυρίως με την γαστρεντερικές επιπλοκές

Η indomethacin θεωρείται ο ισχυρότερος αναστολέας της COX1 H ibuprofen και η naproxen έχουν περίπου την ίδια κατασταλτική δράση στην COX1 και COX2 Oι celecoxib, rofecoxib και valdecoxib θεωρούνται εκλεκτικοί αναστολείς της COX2

Η εμφάνιση νεφρικών βλαβών φαίνεται να σχετίζεται με: Η χρήση NSAIDs σε ασθενείς επαρκώς ενυδατωμένους και με φυσιολογική νεφρική λειτουργία γενικά δεν προκαλεί νεφρικές βλάβες Η εμφάνιση νεφρικών βλαβών φαίνεται να σχετίζεται με: Το είδος του φαρμάκου Τη δόση Τη διάρκεια θεραπείας Τα συνυπάρχοντα προβλήματα του ασθενή Προδιαθεσικοί παράγοντες: Καταστάσεις με αυξημένη παραγωγή ρενίνης Έκπτωση νεφρικής λειτουργίας

ΠΕΡΙ PGs Οι PGs είναι ακόρεστα λιπαρά οξέα που παράγονται στην κυτταρική μεμβράνη από τον μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος σε απάντηση ενός ερεθίσματος, χωρίς να αποθηκεύονται στα κύτταρα όπως οι κλασικές ορμόνες Η βιολογική δράση τους περιορίζεται στο σημείο παραγωγής τους και γίνεται μέσω ειδικών υποδοχέων Ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι μικρός, καθώς μεταβολίζονται γρήγορα στην πνευμονική κυκλοφορία

Από τα φωσφολιπίδια της κυτταρικής μεμβράνης υπό την επίδραση διαφόρων παραγόντων και με την μεσολάβηση της φωσφολιπάσης Α2 παράγεται το αραχιδονικό οξύ.Υπο την επίδραση της cox1 και cox 2 τo αραχιδονικό οξύ μετατρέπεται στο ενδιάμεσο ανενεργό pgh2 που στην συνέχεια με την δράση των ειδικών ιστκών ισομερασών μετατρέπεται σε ενεργούς προστανοείδες όπως προστακυκλίνη,θρομβοξάνη ,pge2 .H COX επηρεάζει τόσο τον ρυθμό όσο και την ποσότητα των προδρόμων των προσταγλανδινών που μετατρέπονται τελικά σε PGI,PGE2 και θρομβοξάνη Οι προσταγλανδίνες που παράγονται ενεργοποιούν τους ειδικούς υποδοχείς που βρίσκονται σε διάφορους ιστούς

Έχουν βρεθεί 4 τύποι υποδοχέων των PG Έχουν βρεθεί 4 τύποι υποδοχέων των PG.Η δράση των ΕΡ2,ΕΡ3,ΕΡ4 ασκείται μεσω του c AMP ενώ του ΕΡ1 μέσω της αύξησης του ενδοκυττάριου ασβεστίου.Η ύπαρξη του ΕΡ2 στο νεφρό δεν έχει επιβεβαιωθεί πλήρως.Το ΕΡ1 βρίσκεται στο σπείραμα ,το ΕΡ3 στα αθροιστικά σωληνάρια ενώ το ΕΡ4 βρίσκεται τόσο στο σπείραμα όσο και στα αθροιστικά Τα ΕΡ3 μειώνει την επαναρρόφηση Να το ΕΡ4 δρά στην απελευθέρωση ρενίνης και στη αγγειοδιαστολή του προσαγωγου

Οι κύριες PGs που παράγονται στο νεφρό: Προστακυκλίνη (PGI) προσταγλανδίνη Ε2 (PGE2) θρομβοξάνη (TXA2) Oι θέσεις παραγωγής στο νεφρό: -στο ενδοθήλιο του προσαγωγού και απαγωγού αρτηριδίου -στα αθροιστικά σωληνάρια (κυρίως του μυελού) -στα διάμεσα κύτταρα του μυελού Στα σπειράματα παράγονται τόσο PGE2 όσο και PGI ενώ στα σωληνάρια παράγεται PGE2

ΔΡΑΣΕΙΣ ΝΕΦΡΙΚΩΝ PGs PGE2-διεγείρει την παραγωγή ρενίνης με απευθείας δράση στα κύτταρα της πυκνής κηλίδας - μειώνει την επαναρρόφηση Na+ στα αθροιστικά σωληνάρια και στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης Henle - προκαλεί αγγειοδιαστολή PGI - διεγείρει την παραγωγή ρενίνης από το προσαγωγό αρτηρίδιο TXA2 - προκαλεί αγγειοσύσπαση

Σε άτομα με φυσιολογική νεφρική αιμοδυναμική, οι PGs δεν φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της νεφρικής αιμάτωσης Ωστόσο σε συνθήκες μειωμένου δραστικού κυκλοφοριακού όγκου, η νεφρική σύνθεση PGs αυξάνεται, με σκοπό τη διατήρηση της νεφρικής αιμάτωσης και του GFR

Η νεφρική ροή αίματος (RBF) εξαρτάται από την αντίσταση των νεφρικών αγγείων (RVR), την οποία καθορίζει η ισορροπία μεταξύ της ποσότητας των αγγειοδιασταλτικών PGE2 και PGI2 και των αγγειοσυσπαστικών, θρομβοξάνης (TxA2), αγγειοτενσίνης ΙΙ και ενδοθηλίνης Η PGE2 και η PGI2 αυξάνουν τον GFR ενώ η TxA2 τoν μειώνει Λόγω της μείωσης της RVR από αγγειοδιαστολή, οι PGs παρεμβαίνουν στην έκκριση ρενίνης με την PGE2 και PGI2 να την αυξάνουν και με την TxA2 που δεν την επηρεάζει

Οι νεφρικές επιπλοκές από την χρήση NSAID σχετίζονται με την αναστολή της COX ,διαταράσσοντας έτσι την αντιρροπιστική δράση των PG.Οι διαταραχές συνιστούν την μείωση της RBFκαι της GFR καθώς και σε διαταραχές ηλεκτρολυτών και της ομοιόστασης νερού Brater, Am J Med 1999; 107: 65S

NSAIDs ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Whelton A, Am J Therapy 2000 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Κατακράτηση Na+ και οίδημα PG, RBF, GFR Αύξηση επαναρ. χλωρίου Νεφρική βλάβη, ΑΥ, ΣΔ διουρητικά,μεγάλη ηλικία Διακοπή NSAID Υπερκαλιαιμία PG, RAA Μείωση Κ στα νεφρικά σωλην. Νεφρική βλάβη, ΚΑ, ΣΔ καλιοσυντηριτικά διουρητικά, αΜΕΑ ΟΝΑ Αιμοδυναμικές μεταβολές ΚΑ,νεφρική νόσος,ηπατική νόσος,αφυδάτωση, σήψη Διακοπή NSAID, αιμοκάθαρση Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Διέγερση Τ λεμφοκυττάρων Χρήση φαινοπροφένης, μεγάλη ηλικία Διακοπή NSAID κορτικοστεροειδή,αιμοκάθαρση Νέκρωση νεφρικών θηλών Άμεση τοξική δράση μείωση PG Μεγάλη δόση NSAID,αφυδάτωση

ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

Συναντάται σε συνθήκες σοβαρής νεφρικής ισχαιμίας, λόγω διαταραχής της λεπτής ισορροπίας μεταξύ αγγειοσυσπαστικών μηχανισμών και αγγειοδιασταλτικής δράσης των νεφρικών PGs Τόσο τα μη εκλεκτικά NSAIDs, όσο και οι εκλεκτικοί COX2 αναστολείς celecoxib, rofecoxib και valdecoxib φαίνεται να μειώνουν την παραγωγή νεφρικών PGs Whelton A et al, Arch Int Med 2000;160 Van Hecken et al, J Clin Pharm 2000;40 Ormrod D et al, Drugs 2002;62

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗΣ ΟΝΑ ΑΠΟ NSAIDs Μείωση του δραστικού όγκου κυκλοφορίας - αφυδάτωση - κίρρωση ήπατος - συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια - νεφρωσικό σύνδρομο Προϋπάρχουσα έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας Μεγάλη ηλικία λόγω μειωμένου GFR, μειωμένου μεταβολισμού και χαμηλής πρωτεϊνικής σύνδεσης Εκτιμάται ότι η ηλικία > 80 ετών από μόνη της αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης ισχαιμικής ΟΝΑ από χρήση NSAID.

Σε καταστάσεις αιμοδυναμικού στρες η μείωση του ΔΟΚ πυροδοτεί μια σειρά νευροορμονικών μεταβολών όπως διέγερση του άξονα ΡΑΑ,διέγερση του συμπαθητικού με αυξημένη παραγωγή κατεχολαμινών .Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την νεφρική αγγειοσύσπαση.Για την διατήρηση της ισορροπίας απαιτείται ακέραιο σύστημα παραγωγής PG.Σε αυτήν την φάση η χορήγηση ενός NSAID αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης νεφρικής ισχαιμικής βλάβης με την κατάργηση της προστατευτικής αγγειοδιασταλτικής δράσης των PG

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ (1) 200.000 άτομα που έλαβαν τουλάχιστον μία φορά NSAIDs σε διάστημα 5 ετών 1. Η γενική συχνότητα της ΟΝΑ με ανάγκη νοσηλείας ήταν 1,7/100.000 άτομα 2. Η χρήση NSAIDs αύξησε 4 φορές τον κίνδυνο εμφάνισης ΟΝΑ, συγκρίσιμο με αυτό από την χρήση άλλων γνωστών νεφροτοξικών φαρμάκων (αμινογλυκοσίδες) 3. Ο κίνδυνος ήταν μεγαλύτερος κατά τον πρώτο μήνα θεραπείας και σχετίζονταν με την δόση φαρμάκου Peretz G et al, Arch Int Med 1996

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ (2) Μελέτη σχέσης της χρήσης NSAIDs και της εμφάνισης ΟΝΑ σε 420.600 κατοίκους της επαρχίας Quebec (στοιχεία των νοσοκομείων) 1. Η συχνότητα της ΟΝΑ βρέθηκε να είναι 4 φορές μεγαλύτερη σ’ αυτούς που έκαναν χρήση NSAIDs 90 μέρες πριν την εισαγωγή τους 2. Δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ χρήσης NSAIDs σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ΧΝΑ με νοσηλεία για οξεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας Evans et al, Q J Med 1995

Συγκριτική μελέτη με 1.799 ασθενείς με ΟΝΑ vs 9.899 στην ομάδα ελέγχου ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ (3) Συγκριτική μελέτη με 1.799 ασθενείς με ΟΝΑ vs 9.899 στην ομάδα ελέγχου 1. 18,1% των ασθενών με ΟΝΑ έκαναν χρήση NSAIDs έναντι 11,3% στην ομάδα ελέγχου (OR 1,86;1,34-1,86) 2. Τα NSAIDs με την μεγαλύτερη συσχέτιση με ΟΝΑ ήταν ibuprofen, piroxicam, fenoprofen και indomethacin Griffin et al, Am J Epidemiology 2000

Συμπεράσματα από τις μελέτες Η συχνότητα εμφάνισης ΟΝΑ σε ασθενείς που λάμβαναν NSAIDs ήταν 2-4 φορές μεγαλύτερη Η συχνότητα ήταν μεγαλύτερη στους πρώτους μήνες θεραπείας Οι ηλικιωμένοι που λάμβαναν ibuprofen, piroxicam, fenoprofen και indomethacin είχαν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίζουν ΟΝΑ

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗΣ ΟΝΑ ΑΠΟ NSAIDs Οι εκλεκτικοί COX2 αναστολείς φαίνεται να επηρεάζουν λιγότερο τα επίπεδα καλίου, ακόμα και στους ασθενείς που λαμβάνουν και καλιοσυντηρητικά διουρητικά White WB, Hypertension 2002 Φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ γρήγορης έναρξης ΟΝΑ και μικρού χρόνου ημίσειας ζωής του φαρμάκου (indomethacin) Η ΟΝΑ από NSAIDs είναι συνήθως αναστρέψιμη μετά τη διακοπή του φαρμάκου σε 2-7 μέρες, εκτός από την indomethacin όπου η αποκατάσταση μπορεί να παραταθεί Sedor et al, Clin Pharm Therapy 1984

ΧΡΗΣΗ NSAIDs ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Σε νεφρικές βιοψίες τέτοιων εμβρύων βρέθηκε μειωμένη διαφοροποίηση των κυττάρων των νεφρικών σωληναρίων Kaplan BS et al, Pediatric Nephrol 8; 1994 Voyer LE et al, Pediatric Nephrol 8; 1994 H χρήση COX2 αναστολέων στα τελευταία στάδια της εγκυμοσύνης σχετίζεται με την εμφάνιση ΟΝΑ στο νεογνό Peruzzi L et al, Lancet 1999; 6

ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΜΕΣΗ ΝΕΦΡΙΤΙΔΑ

Είναι σχετικά σπάνια επιπλοκή (<1%) Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή της χρήσης, βασικά όμως προκύπτει μήνες έως και χρόνια από την χορήγηση Bennet et al, Am J Kidney Dis 1996; 28 (Suppl) H fenoprofen έχει συσχετιστεί με μεγαλύτερη συχνότητα διάμεσης νεφρίτιδας από ότι άλλα NSAIDs Rossert J, Kidney Int 2001; 60 PorileJ L et al, J Clin Pharmacol 1990; 30

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΜΕΣΗΣ ΝΕΦΡΙΤΙΔΑΣ ΑΠO NSAIDs (1) Μπορεί να εμφανιστεί με οίδημα, ολιγουρία και άλλα σημεία σημαντικής πρωτεϊνουρίας Οι συστηματικές εκδηλώσεις (εξάνθημα, πυρετική κίνηση, ηωσινοφιλία) συνήθως απουσιάζουν Levin ML, Sem Nephr 1998; 8 Η παρουσία σημαντικής πρωτεϊνουρίας (σε επίπεδο νεφρωσικού συνδρόμου) εκτιμάται ότι αφορά περίπου στο 70% των περιστατικών H πυουρία και η παρουσία ηωσινόφιλων στα ούρα συναντώνται σε 40% των περιπτώσεων νεφρωσικού συνδρόμου, ενώ η αιματουρία μόλις στο 10% Rossert J, Kidney Int 2001; 60

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΔΙΑΜΕΣΗΣ ΝΕΦΡΙΤΙΔΑΣ ΑΠO NSAIDs (2) Clive DM et al, N Engl J Med 1984; 310 H νεφρίτιδα από NSAIDs είναι συνήθως αναστρέψιμη 1 μήνα έως 1 χρόνο από την διακοπή του φαρμάκου Υπολογίζεται ότι στη φάση ανάρρωσης, το 20% των ασθενών θα χρειαστούν εξωνεφρική κάθαρση Rossert J, Kidney Int 2001; 60

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ ΔΙΑΜΕΣΗΣ ΝΕΦΡΙΤΙΔΑΣ ΑΠO NSAIDs Δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί Η τοξική επίδραση θεωρείται ότι είναι αποτέλεσμα δράσης των λευκοτριενίων που προέρχονται από το μεταβολισμό του αραχιδονκού οξέος, μέσω της λιποοξυγενάσης όταν καταστέλλεται η οδός της κυκλοξυγενάσης Bender WL et al, Am J Med 1984 Τα λευκοτριένια αυξάνουν τη διαπερατότητα του σπειράματος και των σωληναρίων, μέσω της προσέλκυσης των Τ-λεμφοκυττάρων προάγοντας την φλεγμονή Ravnskov UJ, Clin Pharm 1999; 47

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Παρόλο την παρουσία σημαντικής πρωτεινουρίας τα κύρια ιστολογικά ευρήματα αφορούν τα σωληνάρια και το διάμεσο χώρο.Παρατηρείται φλεγμονώδη διήθηση .κυρίως με Τ κυτταροτοξικά λεμφοκύτταρα αλλά και άλλα Τ κύτταρα,Β κύτταρα και πλασματοκύταρα.Οι σπειραματικές αλλοιώσεις μοιάζουν με αυτές που συναντώνται στην σπειραματονεφρίτιδα με ελάχιστες αλλοιώσεις . Balasubramaniam J Lancet 12; 2000 Perruzi L et al Lancet 6;1999 σι παρατηρείται

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Rossert J, Kidney Int 2001 Διακοπή της χορήγησης NSAIDs Αν η πρωτεϊνουρία δεν υποχωρήσει σε 15 μέρες μπορεί να χρησιμοποιηθούν κορτικοστεροειδή για διάστημα έως 2 μηνών Rossert J, Kidney Int 2001

ΝΕΚΡΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΘΗΛΩΝ

Είναι η σπανιότερη μορφή ΟΝΑ από χρήση NSAIDs, αλλά συγκριτικά με άλλες μορφές ΟΝΑ η βλάβη είναι μη αναστρέψιμη και καταλήγει σε ΧΝΑ τελικού σταδίου Οι αφυδατωμένοι ασθενείς που καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες NSAIDs είναι πιο επιρρεπείς στην ανάπτυξη της βλάβης H θηλαία νέκρωση ως συνέπεια χρήσης ενός και μόνο NSAIDs σε κανονική δοσολογία είναι εξαιρετικά σπάνια. Υπάρχουν αναφορές όμως μετά την χρήση ibuprofen, phenylbutazone και fenoprofen

Οι μηχανισμοί πρόκλησης της συγκεκριμένης βλάβης δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί - απευθείας τοξική δράση στην νεφρική θηλή από συγκεκριμένα NSAIDs, των οποίων η συγκέντρωση μπορεί να αυξάνει σημαντικά στο μυελό(1) - η ισχαιμία του μυελού(2) - η αναστολή παραγωγής προσταγλανδινών(3) Kincaid S, Drugs 1996 (1) Stein JH, JAMA 1978 (2) Clive DM et al, N Engl J Med 1984 (3)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (1) O κίνδυνος έκπτωσης νεφρικής λειτουργίας με την έναρξη θεραπείας με οποιοδήποτε NSAIDs είναι σχετικά χαμηλός, ωστόσο ο αριθμός των ασθενών σε κίνδυνο είναι μεγάλος δεδομένης της ευρείας χρήσης τους Γνωρίζοντας τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς και τους παράγοντες κινδύνου, μπορούν να ληφθούν μέτρα για την αποφυγή αυτής της επιπλοκής

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (2) Οι μεγάλες δόσεις και η παρατεταμένη θεραπεία με NSAIDs σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ΟΝΑ πρέπει να αποφεύγεται Όταν η θεραπεία είναι αναγκαία, πρέπει να παρακολουθείται η νεφρική λειτουργία και οι ηλεκτρολύτες Τόσο οι κλασικοί, όσο και οι εκλεκτικοί COX2 αναστολείς πρέπει να χορηγούνται πολύ προσεκτικά σε ασθενείς με διαταραγμένη νεφρική αιμάτωση