Βανκομυκίνη: Συνεχής ή διαλείπουσα χορήγηση στους ασθενείς της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας? Ευφημία Ευωδιά, Ανδριανή Γιαμπίδου, Αλεξάνδρα Γαβαλά, Παύλος Μυριανθεύς, Γιώργος Μπαλτόπουλος Πανεπιστημιακή Μονάδα ΚΑΤ

Βανκομυκίνη Η βανκομυκίνη ανήκει στη κατηγορία των γλυκοπεπτιδικών αντιβιοτικών με μικροβιοκτόνο δράση εναντίον των ευαίσθητων Cram θετικών μικροοργανισμών, εκτός των εντερόκοκκων, όπου η δράση της είναι βακτηριοστατική. Η ενδοφλέβια χρήση της συνιστάται για αντιμετώπιση λοιμώξεων από Gram θετικούς μικροοργανισμούς ανθεκτικούς στις β- λακτάμες

Βανκομυκίνη Το καλύτερο αποτέλεσμα παρατηρείται όταν τα επίπεδα της βανκομυκίνης παραμένουν τουλάχιστον 4-5 φορές πάνω από την Ελάχιστη Ανασταλτική Συγκέντρωση (MIC) του παθογόνου για όλο το δοσολογικό μεσοδιάστημα. Συνεπώς η στρατηγική χορήγησης σκοπεύει στη μεγιστοποίηση του χρόνου που η συγκέντρωση της βανκομυκίνης παραμένει πάνω από την MIC του παθογόνου στο σημείο της λοίμωξης Am J Health Syst Pharm 2009;66:82-98.American Society of Health System Pharmacists, Infectious Diseases Society of America, Society of Infectious Diseases Pharmacists.

Σκοπός της μελέτης: H καταγραφή και η σύγκριση των επιτευχθέντων επιπέδων trough της βανκομυκίνης ανάλογα με τον τρόπο της ενδοφλέβιας χορήγησης του φαρμάκου σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΜΕΘ. Η σύγκριση έγινε μεταξύ των επιπέδων που επιτεύχθηκαν μέσω της διαλείπουσας χορήγησης βανκομυκίνης (συνήθης δόση 1 gr x 2 ή 1 gr x 3 στο εικοσιτετράωρο) και αυτών που επιτεύχθηκαν με τη συνεχή στάγδην έγχυση μέσω αντλίας.

Υλικό- Μέθοδος Μελέτη παρατήρησης. 7κλινη γενική ΜΕΘ Καταγραφή 18 μήνες Περιελήφθησαν όλοι οι βαρέως πάσχοντες που χρειάσθηκε να λάβουν βανκομυκίνη, είτε προληπτικά, είτε μετά από απομονωθέν Gram θετικό παθογόνο.

Υλικό – Μέθοδος: Για κάθε ασθενή καταγράφηκαν: τα δημογραφικά στοιχεία, όπως η ηλικία, το φύλο, το βάρος, η διάγνωση εισόδου και η βαρύτητα της νόσου. Η κρεατινίνη ορού, η κάθαρση κρεατινίνης σύμφωνα με την ηλικία και το βάρος. Η αιτία χορήγησης της βανκομυκίνης, τα απομονωθέντα Gram θετικά παθογόνα στο αίμα για τους βακτηριαιμικούς ασθενείς. Η δόση της βανκομυκίνης συνολικά στο εικοσιτετράωρο ανά ασθενή, η μέθοδος της ενδοφλέβιας χορήγησης (συνεχής ή διαλείπουσα) και τα επίπεδα trough του φαρμάκου στον ορό.

Υλικό- Μέθοδος: Η διαλείπουσα χορήγηση ορίστηκε ως η δόση 1 gr βανκομυκίνης σε 250 ml N/S 0.9% σε χρονικό διάστημα χορήγησης μιας ώρας και επανάληψη της δόσης κάθε 8 ή 12 ώρες. Η συνεχής χορήγηση θεωρήθηκε ως η δόση 500 mg βανκομυκίνης σε 100 ml N/S 0.9% χορηγούμενο από αντλία έγχυσης φαρμάκων με ρυθμό που ρυθμιζόταν ανάλογα με τα επίπεδα του φαρμάκου στον ορό.

Υλικό- Μέθοδος Η μέτρηση των επιπέδων βανκομυκίνης γινόταν κάθε τρεις ημέρες, εκτός εάν τροποποίηση στη δοσολογία ή τον τρόπο χορήγησης του φαρμάκου, ή επιδείνωση στη νεφρική λειτουργία του ασθενούς επέβαλλαν συχνότερη καταγραφή. Ο στόχος ήταν η διατήρηση trough επιπέδων στον ορό 15–20 mgr/dl.

Αποτελέσματα: Ασθενείς 71 σύνολο (55 άνδρες) Ηλικία 50.7 ± 2.5 APACHE II 19.3 ± 0.7 SAPS II 52.2 ± 2.2 SOFA 8.8 ±0.4 Μετρήσεις 233 συνολικά ( 132 διαλείπουσα χορήγηση)

Αποτελέσματα: Ομάδα 1 διαλείπουσα χορήγηση Ομάδα 2 συνεχής χορήγηση Αποτελέσματα: Ομάδα 1 διαλείπουσα χορήγηση Ομάδα 2 συνεχής χορήγηση Ομάδα 1 Ομάδα 2 Ν1 (ασθενείς) 38 33 Ν2 (παρατηρήσεις) 132 101 Κάθαρση κρεατινίνης (ml/h) 94.3 ±4.8 * 144.5 ± 8.2* Συνολική δόση (gr/ημέρα) 2.3 ±0.1 * 3.9 ±0.1* Δόση (mgr/kgr/ημέρα) 30.2 ± 0.8* 43.5 ± 1.4* Επίπεδα φαρμάκου (mgr/lt) 13.6 ± 0.7** 16.9 ± 0.7 ** *P < 0.0001, ** P<0.001

Συζήτηση: Η ανάγκη τακτικού ελέγχου των επιπέδων της βανκομυκίνης στον ορό με σκοπό την αποφυγή των ανεπιθύμητων ενεργειών αποτελεί θέμα αμφισβήτησης . Στη ΜΕΘ οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες της βανκομυκίνης δεν έχουν επαρκώς μελετηθεί λόγω της πολυπλοκότητας των συνθηκών που επικρατούν

Συζήτηση: Από τη μελέτη μας φαίνεται ότι καλύτερα επίπεδα trough βανκομυκίνης επιτυγχάνονται σε ασθενείς που λαμβάνουν το φάρμακο σε συνεχή ενδοφλέβιο έγχυση μέσω αντλίας. Η μεγαλύτερη ημερήσια δόση του αντιβιοτικού στην ομάδα των συγκεκριμένων ασθενών ήταν ασφαλής.

Συζήτηση: Με τη συνεχή ενδοφλέβιο μέσω αντλίας επιτυγχάνονται σταθερά επίπεδα του φαρμάκου στο πλάσμα όλο το χρονικό διάστημα της θεραπείας. Από τις τιμές μας φάνηκε ότι το επιθυμητό αποτέλεσμα, δηλαδή τα επίπεδα της βανκομυκίνης να είναι τουλάχιστον >15 mgr/L επιτεύχθηκε μόνο στην ομάδα 2.

Συμπεράσματα: Παρόλο τα αποτελέσματα της μελέτης μας, αμφιλεγόμενο παραμένει το θέμα του τρόπου χορήγησης της ενδοφλεβίου βανκομυκίνης στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Απαιτούνται μεγαλύτερες μελέτες και σε διαφορετικές υποομάδες του πληθυσμού των βαρέως πασχόντων ασθενών για αποσαφήνιση του ζητήματος αυτού.