& Ομώνυμο Ερευνητικό Εργαστήριο Πανεπιστημίου Θεσσαλίας Βρουκέλλωση Νικόλαος Κ. Γατσέλης Παθολογική Κλινική & Ομώνυμο Ερευνητικό Εργαστήριο Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ Πέμπτη πληγή του Φαραώ Βαριά επιδημία έπληξε όλα τα κοπάδια των Αιγυπτίων, ώστε «κάθε είδους ζωντανά της Αιγύπτου άρχισαν να ψοφούν» (εδ. 9:1-7) 1861, J.A. Martson: περιέγραψε για πρώτη φορά τα συμπτώματα της νόσου στον άνθρωπο 1887, D. Bruce: απομόνωσε τις βρουκέλλες από τους σπλήνες των νεκρών στρατιωτών στη Μάλτα 1897, Wright & Smith: ανίχνευσαν Abs κατά της B. melitensis σε ορό μολυσμένων ανθρώπων & ζώων 1905, Zammit et al: απομόνωσαν τη βρουκέλλα στο γάλα μολυσμένων ζώων 1919: το μικρόβιο ονομάστηκε βρουκέλλα (μέχρι τότε η νόσος ήταν γνωστή ως πυρετός της Μάλτας, της Μεσογείου, της Κύπρου, της Νάπολι, του Γιβραλτάρ, της Κριμαίας, της Βαρκελώνης, «κυματοειδής πυρετός», «μελιταίος πυρετός»)

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ μικρά, Gm (-), μη σπορογόνα βακτηρίδια, χωρίς έλυτρο in vivo συμπεριφέρονται ως ενδοκυττάρια παράσιτα ευαίσθητα στο ηλιακό φως και την ιονίζουσα ακτινοβολία καταστρέφονται με το βρασμό και την παστερίωση ανθεκτικά στην ξήρανση και την κατάψυξη παράγουν ουρεάση που τις προστατεύει από το όξινο pH του στομάχου

The changing Brucella ecology: novel reservoirs, new threats 2-1.2.3 Pappas, IJAA 2010. Moreno, Front Microbiol 2014

ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΔΗΛΟΥΜΕΝΗΣ ΕΠΙΠΤΩΣΗΣ ΤΗΣ ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ 2000 – 2009 Η διαχρονική εξέλιξη της δηλούμενης επίπτωσης του νοσήματος για τη δεκαετία 2000-2009 παρουσιάζεται στο Γράφημα 1. Η δηλούμενη επίπτωση της βρουκέλλωσης παρουσίασε μείωση από το 2000 έως το 2004, ενώ τα επόμενα χρόνια κυμάνθηκε μεταξύ 1,0 και 3,1/100.000 πληθυσμού. Η αυξημένη δηλούμενη επίπτωση το 2008 (3,1/100.000) οφείλεται κυρίως σε μία μεγάλη επιδημία στη Θάσο με 104 κρούσματα, που προκλήθηκε λόγω κατανάλωσης μη σωστά παρασκευασμένων γαλακτοκομικών προϊόντων. Η μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση του νοσήματος για τα έτη 2005-2009 στην Ελλάδα ήταν 2,2/100.000 πληθυσμού (μέση τιμή αριθμού κρουσμάτων κατ’ έτος: 246, συνολικός αριθμός κρουσμάτων πενταετίας: 1229) http://www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/Ζωονόσοι/Βρουκέλλωση/broukellosi%2005-09.pdf

ΜΕΣΗ ΕΤΗΣΙΑ ΔΗΛΟΥΜΕΝΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ (ΚΡΟΥΣΜΑΤΑ/100000 ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ) ΤΗΣ ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΑΝΑ ΦΥΛΟ ΚΑΙ ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΟΜΑΔΑ 2005 – 2009 Για την πενταετία 2005-2009, η μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση στους άντρες (13,7/100.00 πληθυσμού) ήταν σχεδόν διπλάσια από αυτή στις γυναίκες (6,4/100.000 πληθυσμού). Το 68% των δηλωθέντων κρουσμάτων ήταν άρρενες, ενώ η διάμεση ηλικία των κρουσμάτων ήταν 44 έτη (εύρος: 1-89 έτη). Το νόσημα παρουσίασε μικρότερη συχνότητα εμφάνισης στην ηλικιακή ομάδα 0-4 ετών (Γράφημα 2). http://www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/Ζωονόσοι/Βρουκέλλωση/broukellosi%2005-09.pdf

ΕΠΟΧΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ 2005 – 2009 Το νόσημα παρουσιάζει εποχικότητα. Η επίπτωσή του για την πενταετία 2005-2009 αυξάνει κατά το τέλος της άνοιξης-αρχή καλοκαιριού, με κορύφωση το Μάϊο και τον Ιούνιο, ενώ κατά τους φθινοπωρινούς και χειμερινούς μήνες παρουσιάζει πτώση http://www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/Ζωονόσοι/Βρουκέλλωση/broukellosi%2005-09.pdf

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (2005 – 2009) 65% επαφή με αγροτικά ζώα 59% κατανάλωση απαστερίωτων γαλακτοκομικών 62% ενασχόληση με επάγγελμα υψηλού κινδύνου 45% κτηνοτρόφοι Το διάστημα 2005-2009, από τα δηλωθέντα κρούσματα για τα οποία ήταν διαθέσιμη η σχετική πληροφορία, το 65% (n=1044) ανέφεραν επαφή με αγροτικά ζώα και το 59% (n=998) ανέφεραν κατανάλωση μη σωστά παρασκευασμένων γαλακτοκομικών προϊόντων. Ενασχόληση με επάγγελμα υψηλού κινδύνου ανέφερε το 62% (n=1053), ενώ 45% (n=1053) ήταν απασχολούμενοι στην κτηνοτροφία (Γράφημα 5). http://www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/Ζωονόσοι/Βρουκέλλωση/broukellosi%2005-09.pdf

ΜΕΣΗ ΕΤΗΣΙΑ ΔΗΛΟΥΜΕΝΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΜΕΣΗ ΕΤΗΣΙΑ ΔΗΛΟΥΜΕΝΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ Ελλάδα: 2.2/100000 Θεσσαλία: 9.6/100000 Ανατολική Μακεδονία & Θράκη: 7.8/100000 Νότιο Αιγαίο: 0.3/100000 Κρήτη: 0.4/100000 Στο Γράφημα 1 εμφανίζεται η μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση για το διάστημα 2005- 2009. Η υψηλότερη μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση καταγράφηκε στη Θεσσαλία (9,6/100.000 πληθυσμού) και στην Ανατολική Μακεδονία & Θράκη (7,8/100.000 πληθυσμού), ενώ η χαμηλότερη καταγράφηκε στο Νότιο Αιγαίο (0,3/100.000 πληθυσμού) και την Κρήτη (0,4/100.000 πληθυσμού) (Γράφημα 4). http://www.keelpno.gr/Portals/0/Αρχεία/Ζωονόσοι/Βρουκέλλωση/broukellosi%2005-09.pdf

ΜΕΤΑΔΟΣΗ Επαγγελματική νόσος Κατάποση μολυσμένων μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών (γάλα, τυρί, βούτυρο, παγωτά) αλλά και βρώση ήπατος – σπλήνα μολυσμένων ζώων Άμεση επαφή με μολυσμένα ζώα (π.χ. πλακούντας) διαμέσου αμυχών δέρματος & βλεννογόνων Εισπνοή μολυσμένων αεροσωματιδίων (εργαζόμενοι σε εργαστήρια) Επαγγελματική νόσος κτηνοτρόφοι, σφαγείς, κτηνίατροι, εργάτες σε βιομηχανίες γαλακτοκομικών, εργαζόμενοι σε μικροβιολογικά εργαστήρια Moreno, Front Microbiol 2014. Pappas, NEJM 2005

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Μικρός αριθμός μικροβίων (10 βρουκέλλες) μπορούν να προκαλέσουν λοίμωξη Χρόνος επώασης: 7 ημέρες έως 3 μήνες Λεμφοκύτταρα προσβεβλημένων ιστών – επιχώριοι λεμφαδένες – δικτυοενδοθηλιακό σύστημα Ο οργανισμός αντιδρά με τη δημιουργία κοκκιωμάτων Μετά την είσοδό τους καταστρέφονται ενδοκυττάρια με την επίδραση των λυσοσωμάτων 15-30% των μικροοργανισμών επιβιώνουν και πολλαπλασιάζονται στο ενδοπλασματικό δίκτυο Goerghiou, Lancet 1991. Guzman-Verri, Proc Natl Acad Sci USA 2002. Arenas, Infect Immun 2000. Manterola, J Bacteriol 2005.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Production of Th2 cytokines (IL-10, IL-13) and TGFb1 Low frequency of IL- 2Ra positive Th-cells down modulation of antigen presentation diminished production of IL-2 & IFN-γ inhibition of phagolysosome function interfere with IFNγ signaling interfere with TLR signaling blockade of TNFα & IL-12 production Prevention of apoptosis Deficient NK cytotoxicity SKendros, Microbes Infect 2011.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Βρουκέλλα ο μεγάλος μιμητής Moreno, Front Microbiol 2014.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – «Κλινικά στάδια της νόσου» ΟΞΕΙΑ ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ <8 εβδομάδες Επεισόδια πυρετού με αιφνίδια έναρξη Κόπωση, κεφαλαλγία, απώλεια βάρους, αρθραλγίες, μυαλγίες, δυσκοιλιότητα, ανορεξία, οσφυαλγία Συνήθως από Brucella melitensis Συχνά θετικές καλλιέργειες ΥΠΟΞΕΙΑ ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ, 8-52 εβδομάδες Η συνήθης μορφή Κυματοειδής πυρετός – Πυρετός αγνώστου αιτιολογίας Ήπια συμπτώματα (κόπωση, κεφαλαλγία, μυαλγία) Εντοπισμένες μορφές (επιδιδυμίτιδα, ορχίτιδα, οστεοαρθρικές επιπλοκές) Συχνά πρόκειται για ατελώς θεραπευθέντες ασθενείς Θετικές καλλιέργειες στο 40-70% των ασθενών με πολλαπλές καλλιέργειες αίματος ΧΡΟΝΙΑ ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ, >52 εβδομάδες Σε περίπτωση παραμονής εντοπισμένων λοιμώξεων (π.χ. οστά, αρθρώσεις, ήπαρ, σπλήνας Γενικά συμπτώματα Δ.Δ. από σύνδρομο χρόνιας κόπωσης Θετικές καλλιέργειες στο 10-20% των ασθενών με πολλαπλές καλλιέργειες αίματος Doganay, Int j Infect Dis 2003.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Οστεοαρθρικές εκδηλώσεις Η πιο συχνή εντοπισμένη μορφή (~20%) Ιερολαγονίτιδα (54%) συνήθως στα νεαρά άτομα Περιφερική αρθρίτιδα (33%) γόνατα, ισχία, αγκώνες, ΠΧΚ,ΠΔΚ προσθετικές αρθρώσεις αντιδραστική αρθρίτιδα Σπονδυλίτιδα (10%) οσφυικοί και κατώτεροι θωρακικοί σπόνδυλοι πολλαπλές εντοπίσεις (9-30%) παρασπονδυλικά ± επισκληρίδια αποστήματα (21-42%) δυσκολία στη θεραπεία και πρόκληση αναπηρίας MRI η εξέταση εκλογής Pappas, NEJM 2005. Aygen, Med Mal Infect 2002. Raptopoulou, Clin Imaging 2006. Solera, Clin Infect Dis 1999. Ugarriza, Br J Neurosurg 2005.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Ουροποιογεννητικό σύστημα Ορχεοεπιδιδυμίτιδα (1.6-20%) Προσβολή πλακούντα – αυτόματες εκτρώσεις Σπάνια: υδροκήλη, πυελονεφρίτιδα, σαλπιγγίτιδα, πυελικά αποστήματα & προστατικό απόστημα Mantur, Indian J Med Microbiol 2007. Navarro-Martinez, Clin Infect Dis 2001. Khan, Clin Infect Dis 2001.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Προσβολή του ήπατος Τρανσαμινασαιμία, η πιο συχνή εκδήλωση (25%) Σπάνια: ηπατικό απόστημα, ίκτερος, χολοκυστίτιδα, ασκιτική συλλογή, περιτονίτιδα Ιστολογικά: κοκκιωματώδης νόσος Ariza, Clin Infect Dis 2001. Cervantes, Postgrad Med J 1982. Akritidis Scand J Gastroenterol 2001. Akritidis, Clin Gastroenterol Hepatol 2007.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Νευροβρουκέλλωση 5-7% των ασθενών Δυσμενής πρόγνωση (θνητότητα 8.3%) Μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα Προσβολή εγκεφαλικών συζυγιών (VI, VIII) Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια Σπάνια: εγκεφαλικό απόστημα, αγγειίτιδα, απομυελινωτική νόσος, ανευρύσματα, ψυχιατρικές εκδηλώσεις, υδροκέφαλος Αυχενική δυσκαμψία <50% MRI: μη ειδικά ευρήματα ΕΝΥ: πλειοκυττάρωση, ↑ πρωτεΐνη, ↓ σάκχαρο Θετικές καλλιέργειες ΕΝΥ μόνο στο 20% Έλεγχος αντισωμάτων στο ΕΝΥ (συγκολλητινοαντιδράσεις – ELISA) Αποκλεισμός φυματιώδους μηνιγγίτιδας Θετική PCR Fluid-attenuated inversion recovery (first row) and T2-weighted (second row) brain MRI (1.5 T) showed diffuse white matter hyperintensities (A), evolving to confluent lesions 1 month later (B). T1-weighted brain MRI showed no gadolinium enhancement and no corpus callosum involvement was found. (C) Follow-up imaging 1 year after treatment. These findings are atypical for demyelinating diseases, but are consistent with neurobrucellosis.1. Shakir, Brain 1989. Mantur, J Med Microbiol 2006. Gul, Int J Infect 2009. Al-Sous, AJNR 2004.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Ενδοκαρδίτιδα Σπάνια <1% Το κύριο αίτιο θνητότητας Συνήθως προσβάλλεται η αορτική βαλβίδα Απαιτείται άμεση χειρουργική επέμβαση Άλλες εκδηλώσεις: σχηματισμός ανευρυσμάτων, ενδαρτηρίτιδα, συνοδά περικαρδίτιδα/μυοκαρδίτιδα Reguera, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003. Sasmazel, Ann Thorac Surg 2010.

Α Β

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Προσβολή του αναπνευστικού 7% των ασθενών Βήχας, δύσπνοια, θωρακαλγία Βρογχίτιδα, Πνευμονία, Πλευριτική συλλογή, Εμπύημα, απόστημα, πυλαία ή παραπυλαία λεμφαδενοπάθεια, Διάμεση πνευμονίτιδα Πλευριτικό υγρό: πλειοκυττάρωση με λεμφοκυτταρικό τύπο, ↑ πρωτεΐνη, ↑ ADA Δ.Δ.: TBC, σαρκοείδωση Pappas, Clin Infect Dis 2003.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Προσβολή του αναπνευστικού Zachou, Occup Med (Lond) 2008.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Δερματολογικές εκδηλώσεις Επίπτωση 1-14% Συνήθως σε ασθενείς με επαγγελματική έκθεση Μη ειδικό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα, φυσαλίδες, οζώδες ερύθημα, Δερματικά έλκη, αποστήματα, λεμφαγγειίτιδα (B. suis), σ. Stevens-Johnson Pappas, Clin Infect Dis 2003. Metin, Int J Dermatol 2001. Akcali, Adv Ther 2007. Ariza et al, Arch Dermatol 1989. Karaali, Indian J Dermatol 2011.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – Οφθαλμική προσβολή Ραγοειδίτιδα, επιπεφυκίτιδα, χοριοειδίτιδα, κερατίτιδα, οίδημα οπτικής θηλής, αιμορραγία αμφιβληστροειδούς Μηχανισμοί: άμεση προβολή, σηπτικά έμβολα, ανοσοσυμπλέγματα Ocular presentations associated with brucellosis. A, Phthisis bulbi. B, A and B ultrasound of the patient shown in A. Retinographh (C) and retinal angiogram (D) with window defect in the retinal pigmentary epithelium secondary to chronic edema in the macular area, showing evidence of septic emboli in a patient with brucellar endocarditis and focal choroiditis. E, Retinograph showing serous macular retinal detachment secondary to juxtapapillar choroidal granuloma in a 33-year-old man with chronic brucellosis. F, Retinograph of the patient shown in E, showing juxtapapillary chorioretinal scar 4.5 years after diagnosis of choroidal granuloma and 3 months of laser treatment. G, Anterior uveitis and secondary cataracts. H, Blue toluidine stain of iris biopsy sample from the patient shown in G, with granulomatous inflammatory reaction. The presence of Russell bodies (arrow) is the evidence of local production of specific immunoglobulins. Rolando, Clin Infect Dis 2008.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Αναιμία 44-74% Λευκοπενία με σχετική λεμφοκυττάρωση Λευκοκυττάρωση (9%) στις εντοπισμένες μορφές Αναιμία Θρομβοπενία (10%) Αιμοφαγοκυτταρικό σύνδρομο Dilek, Turk J Med Sci 2008. Burantas, Ann Pharmacother 2010.

ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ Στο 5-15% των ασθενών Συνήθως (90%) στο πρώτο έτος από τη μόλυνση Ηπιότερη κλινική εικόνα σε σχέση με το πρώτο επεισόδιο Αντιμετωπίζονται με επανάληψη του αντιβιοτικού σχήματος Συνήθως οφείλονται σε ατελή θεραπεία και όχι αντίσταση στα αντιβιοτικά Pappas, Clin Infect Dis 2003. Ariza, Clin Infect Dis 2005.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ - Καλλιέργειες Χρυσός κανόνας στη διάγνωση: απομόνωση του βακτηρίου από το αίμα ή τους προσβεβλημένους ιστούς Ευαισθησία των καλλιεργειών ποικίλλει (15-70%) Υψηλότερες αποδόσεις με τα νεότερα αυτοματοποιημένα συστήματα (Bactec, BacAlert) Παρατεταμένη καλλιέργεια > 3 εβδομάδες Καλλιέργειες μυελού: υψηλότερη απόδοση κατά 15-30% Λήψη κ/ων κατά τη φάση του πυρετού αυξάνει την ευαισθησία λόγω της πιθανής βακτηριαιμίας Οι θετικές καλλιέργειες αίματος4 θέτουν οριστικά τη διάγνωση. Εντούτοις, ακόμη και με τα σύγχρονα αυτομα- τοποιημένα συστήματα οι καλλιέργειες αίματος γίνονται θετικές συνήθως σε 7–10 ημέρες και πρέπει να παρέλθει χρονικό διάστημα τουλάχιστον 3 εβδομάδων για να χα- ρακτηριστούν αρνητικές. Συνήθως, οι καλλιέργειες θετι- κοποιούνται μεταξύ 7ης και 21ης ημέρας και μόνο το 2% των καλλιεργειών μετά από την 27η ημέρα. Επιπλέον, η ευαισθησία των καλλιεργειών αίματος έχει μεγάλη διακύ- μανση (15–70%) εξαιτίας των διαφορών στις τεχνικές και τις δυνατότητες των εργαστηρίων. Επιπρόσθετα, η ευαισθησία των καλλιεργειών ελαττώνεται σε περίπτωση χρόνιας νόσου και στις υποτροπές της νόσου. Η καλλιέργεια του μυελού των οστών αποτελεί εξέταση με σημαντική ευαισθησία, αφού η βρουκέλα προσβάλλει το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα. Πρέπει να αναφερθεί ότι ο κίνδυνος για λοίμωξη από βρουκέλα είναι αυξημένος στους εργαζόμενους στα εργαστήρια όπου γίνεται η επώαση των καλλιεργειών. Memish, J Infect 2000. Bannatyne, J Clin Microbiol 1997. Yapupsky, J Clin Microbiol 1999. Gotuzzo, J Infect Dis 1986. Kadanali, Infection 2009.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ – Ορολογικός έλεγχος Rose Begal εναιώρημα από κύτταρα B. abortus συνδεδεμένα με χρωστική εύκολη και ταχεία μέθοδος (screening test) υψηλή ευαισθησία (99%) χαμηλή ειδικότητα (^^^ ψευδώς αρνητικά) τα θετικά ευρήματα χρειάζονται επιβεβαίωση με συγκολλητινοαντιδράσεις Rose Bengal slide agglutination test This test is based on the agglutination reaction of serum with a suspension of whole B. abortus cells stained with Rose Bengal dye and buffered at pH 3.65 to inhibit non-specific agglutinins [12,43]. Though this antigen is the most reliable in the slide agglutination test, other commercially available stained antigens that are mostly used for serum agglutination tests can be used for slide agglutination, but variable results can be observed depending on the source of the antigen. To avoid this the antigen should be obtained from reliable sources, mainly reference laboratories such as the National Veterinary Services Laboratories, Ames, IA, USA and the Veterinary Laboratories Agency, Surrey, UK. The test is simple to perform, rapid (within 5–10 min) and has relatively good results in diagnosing patients with acute brucellosis, but gives a high rate of false-negative results in chronic and complicated cases [44]. Araj, Int J Antimicrob Agents 2010. Pappas, Clin Infect Dis 2003. Dakouko, Expert Rev Anti Infect Ther 2011. Lopez, Clin Microbiol Infect 2005.

Συγκολλητινοαντίδραση Wright ΔΙΑΓΝΩΣΗ – Ορολογικός έλεγχος Συγκολλητινοαντίδραση Wright ανιχνεύει αντισώματα (IgG+IgM+IgA) κατά του s-LPS διασταυρούμενη αντίδραση: Yersinia enterocolitica O:9, Escherichia hermanni, Escherichia coli O:157, Salmonella O:30, Stenotrophomonas maltophila, Vibrio cholerae O:1, Francisella tularensis, Xanthomonas maltophilia, Afipia clevelandensis θετικός τίτλος ≧1/80 (σε ενδημικές περιοχές ≧1/160) ψευδώς αρνητική στα αρχικά στάδια της νόσου «φαινόμενο «προζώνης»: ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα Rose Bengal slide agglutination test This test is based on the agglutination reaction of serum with a suspension of whole B. abortus cells stained with Rose Bengal dye and buffered at pH 3.65 to inhibit non-specific agglutinins [12,43]. Though this antigen is the most reliable in the slide agglutination test, other commercially available stained antigens that are mostly used for serum agglutination tests can be used for slide agglutination, but variable results can be observed depending on the source of the antigen. To avoid this the antigen should be obtained from reliable sources, mainly reference laboratories such as the National Veterinary Services Laboratories, Ames, IA, USA and the Veterinary Laboratories Agency, Surrey, UK. The test is simple to perform, rapid (within 5–10 min) and has relatively good results in diagnosing patients with acute brucellosis, but gives a high rate of false-negative results in chronic and complicated cases [44]. Araj, Int J Antimicrob Agents 2010. Pappas, Clin Infect Dis 2003. Dakouko, Expert Rev Anti Infect Ther 2011. Nielsen, Vet Microbiol 2004.

Αντίδραση Wright Coombs Ανοσοδεσμευτική τεχνική – Brucellacapt ΔΙΑΓΝΩΣΗ – Ορολογικός έλεγχος Αντίδραση Wright Coombs Ανίχνευση αντισωμάτων τα οποία δεν προκαλούν συγκόλληση (incomplete or non-agglutinating Abs) Ανοσοδεσμευτική τεχνική – Brucellacapt Παρόμοια αποτελέσματα Πιο εύχρηστη Rose Bengal slide agglutination test This test is based on the agglutination reaction of serum with a suspension of whole B. abortus cells stained with Rose Bengal dye and buffered at pH 3.65 to inhibit non-specific agglutinins [12,43]. Though this antigen is the most reliable in the slide agglutination test, other commercially available stained antigens that are mostly used for serum agglutination tests can be used for slide agglutination, but variable results can be observed depending on the source of the antigen. To avoid this the antigen should be obtained from reliable sources, mainly reference laboratories such as the National Veterinary Services Laboratories, Ames, IA, USA and the Veterinary Laboratories Agency, Surrey, UK. The test is simple to perform, rapid (within 5–10 min) and has relatively good results in diagnosing patients with acute brucellosis, but gives a high rate of false-negative results in chronic and complicated cases [44]. Araj, Int J Antimicrob Agents 2010. Pappas, Clin Infect Dis 2003. Dakouko, Expert Rev Anti Infect Ther 2011. Nielsen, Vet Microbiol 2004. Mantecon Vallejo, Enferm Infecc Microbiol Clin 2004

Ειδικά αντισώματα (ELISA) ΔΙΑΓΝΩΣΗ – Ορολογικός έλεγχος Ειδικά αντισώματα (ELISA) ανίχνευση ολικών ή και μεμονωμένων IgM, IgG, IgA έναντι κυτταροπλασματικών πρωτεϊνών πιο ευαίσθητη μέθοδος σε χρόνιες περιπτώσεις βρουκέλλωσης πιο ακριβή μέθοδος συγκριτικά με τις συγκολλητινοαντιδράσεις μειωμένη αξία στην παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία λόγω της παραμονής υψηλών τίτλων για μακρό χρονικό διάστημα δεν μπορούν να διακρίνουν ενεργό λοίμωξη από παρελθούσα λοίμωξη χαμηλή ευαισθησία IgM στη διάγνωση οξείας λοίμωξης Araj, Epidemiol Infect 1988. Pappas, Clin Infect Dis 2003. Dakouko, Expert Rev Anti Infect Ther 2011. Gomez, Clin Vaccine Immunol 2008.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ – PCR Στόχος: 16S rRNA, outer membrane protein (omp2a, omp2b), 23S rRNA, IS711, BCSP31 However, dead phagocytosed bacteria may present in the circulating mononuclear cells in certain patients who have concluded successful treatment. Because PCR cannot differentiate between DNA from live and dead organisms, therefore, the ability to amplify the DNA of Brucella DNA from dead or phagocytized cells should be considered when interpreting the results. Araj, Int J Antimicrob Agents 2010. Romero, J Clin Microbiol 1995. Navarro, FEMS Immunol Med Microbiol 2002. Navarro, Expert Rev Mol Diagn 2004. Navarro, CID 2006. Queipo-Ortuno, Clin Microbiol Infect 2005. Nimri, BMC Infect Dis 2003.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ – PCR Χρειάζεται τυποποίηση της μεθόδου σε εξειδικευμένα εργαστήρια Ευαισθησία 50-100% & Ειδικότητα 60-98% Πλεονεκτούν στην περίπτωση υποτροπής / θεραπευτικής αποτυχίας Ερμηνεία του θετικού αποτελέσματος;;; However, dead phagocytosed bacteria may present in the circulating mononuclear cells in certain patients who have concluded successful treatment. Because PCR cannot differentiate between DNA from live and dead organisms, therefore, the ability to amplify the DNA of Brucella DNA from dead or phagocytized cells should be considered when interpreting the results. Araj, Int J Antimicrob Agents 2010. Romero, J Clin Microbiol 1995. Navarro, FEMS Immunol Med Microbiol 2002. Navarro, Expert Rev Mol Diagn 2004. Navarro, CID 2006. Queipo-Ortuno, Clin Microbiol Infect 2005. Nimri, BMC Infect Dis 2003.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ – Βασικές αρχές Αντιβιοτικά που διεισδύουν στα μακροφάγα και δρουν σε όξινο ενδοκυττάριο περιβάλλον Απαιτείται συνδυασμός θεραπείας Σημαντικός ο ρόλος των αμινογλυκοσιδών Χρόνος θεραπείας δεν πρέπει να είναι μικρότερος των 6 εβδομάδων Συμμόρφωση του ασθενούς Solera, Clin Infect Dis 2004. Pappas, Expert Opin Pharmacother 2005.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ – WHO 1986 Doxycycline p.o. 100mg bid (6 weeks) + Rifampicin p.o. 600-900 mg qd (6 weeks) Streptomycin i.m. 1 gr (2-3 weeks) WHO, 1986. Pappas, Int J Antimicrob Agents 2005.

Doxycycline – Rifampicin vs Doxycycline – Streptomycin ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012

Doxycycline – Rifampicin vs Doxycycline – Streptomycin ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012

Doxycycline – Rifampicin vs Doxycycline – Streptomycin We divided adverse drug effects into two subgroups of serious ad- verse reactions, including those that resulted in death, hospitalisa- tion, prolongation of hospital stay, discontinuation of treatment, or persistent or significant long-term disability, and minor adverse reactions. Only two studies reported cases of serious adverse reac- tions, resulted in the change of treatment regimen (Acocella 1989; Ersoy 2005), which did not differ in two study groups. Five stud- ies observed minor adverse drug effects, mainly gastro-intestinal complaints (Ariza 1992; Colmenero 1989; Ersoy 2005; Hashemi 2012; Rodriguez Zapata 1987). Pooled analysis of minor adverse drug reactions of five studies (n = 473, Figure 6) did not show a significantly higher risk of minor drug reactions in doxycycline plus rifampicin than doxycycline plus streptomycin, with fixed- effect Mantel-Hanszel RR of 1.38 (95% CI 0.99 to 1.92, Analysis 1.4: subgroup 2). ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012

ΘΕΡΑΠΕΙA – Ποια είναι η επιλογή των ιατρών; Summary Objectives: Brucellosis treatment is based on sub-optimal, not universally imple- mented regimens (doxycyclineerifampicin and doxycyclineestreptomycin). The authors sought to evaluate specialists’ and physicians’ attitude towards regimens used, non-medical aspects, and future trends in human brucellosis treatment. Methods: A questionnaire-based survey of multi-national specialists, physicians, and trainees, was conducted, questionnaire answered following lectures outlining major scientific facts about existing regimens. Responders indicated preference between the two regimens, their opinion on protracted monotherapy or triple regimens of shorter duration, awareness of dis- ease notification and hospitalization practices. Results were evaluated in relation with profes- sional status and experience with the disease. Results: Although scientifically inferior to doxycyclineestreptomycin, doxycyclineerifampicin is the choice regimen for 64.6% of the participants. A shorter triple regimen, but not pro- tracted monotherapy, would be desirable (60.2% and 10.4%, respectively). Low awareness of disease-notifying status and related procedures were recorded in 53.9%. Conclusion: When choosing between currently acceptable brucellosis regimens, medical personnel prefer convenience, even at the cost of a slightly higher relapse percentage. Future trials should evaluate shorter triple regimens. Enhancement of awareness on the disease and its principles may increase therapeutic cost effectiveness. Pappas, J Infect 2007.

Doxycycline – Rifampicin vs Quinolones – Rifampicin ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012

Doxycycline – Rifampicin vs Quinolones – Rifampicin ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012

Doxycycline – Streptomycin vs Quinolones – Rifampicin ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012

Doxycycline – Streptomycin vs Quinolones – Rifampicin ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012

Doxycycline – Streptomycin vs Doxycycline – Quinolones ΘΕΡΑΠΕΙA Doxycycline – Streptomycin vs Doxycycline – Quinolones ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012

Doxycycline – Streptomycin vs Quinolones – Rifampicin ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012

ΘΕΡΑΠΕΙA – Κόστος φαρμάκων υψηλό κόστος κινολονών 2-3 x Villa, 2010

ΘΕΡΑΠΕΙA – IOANNINA RECOMMENDATIONS (2006) υψηλό κόστος κινολονών Ariza, Plos One 2007

Doxycycline – Streptomycin vs Doxycycline – Gentamycin ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012

Doxycycline – Streptomycin vs Doxycycline – Gentamycin ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ Yousefi-Noorale, Cohrane Database Syst Rev 2012

Κίνδυνος υποτροπής εντός 12μήνου ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΥΣΜΕΝΕΙΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ χρήση λιγότερου αποτελεσματικού αντιβιοτικού σχήματος άρρεν φύλο αιμοπετάλια <150000 /ml διάρκεια συμπτωμάτων <10 ημέρες από την έναρξη της θεραπείας θετικές καλλιέργειες αίματος κατά την έναρξη της θεραπείας πυρετός >38.3οC Κίνδυνος υποτροπής εντός 12μήνου Χαμηλός 4.5% Μέτριος 32% Υψηλός 67% Ariza, Clin Infect Dis 1995. Solera, J Infect 1998.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ & ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ (I) ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ & ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ (I) Υποτροπές Χορήγηση τυπικών σχημάτων Κινολόνες ciprofloxacin 500 mg bid, ofloxacin 200 mg bid όχι πρώτης γραμμής TMP-SMX ως τρίτο φάρμακο (εντοπισμένες μορφές, υποτροπές, ανθεκτική νόσος) Εγκυμοσύνη TMP-SMX (13-36 weeks) + RIF RIF μονοθεραπεία για 45 ημέρες τουλάχιστον Παιδιά TMP-SMX+RIF (6-8 weeks) ± αμινογλυκοσίδες McLean, Clin Infect Dis 1992. Pappas, Int J Antimicrob Agents 2004. Lubani, Pediatr Infect Dis J 1989. Falagas, Antimicrob Agents Chemother 2006

Σπονδυλοδισκίτιδα ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ & ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ (II) Σπονδυλοδισκίτιδα ελάχιστη διάρκεια θεραπείας 3 μήνες DOX + STR >>> DOX + RIF προσθήκη τρίτου φαρμάκου π.χ. κινολόνη, TMP-SMX McLean, Clin Infect Dis 1992. Pappas, Int J Antimicrob Agents 2004. Alp, Int J Infect Dis 2008. Clinical improvement appears not always to correlate with the improvement in imaging findings

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ & ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ (III) ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ & ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ (III) Νευροβρουκέλλωση τριπλά σχήματα αντιβιοτικά που διαπερνούν τον ΑΕΦ (doxycycline, rifampicin, ceftriaxone, TMP-SMX) DOX + RIF + Ceftriaxone ήTMP-SMX εξατομίκευση διάρκειας θεραπείας (παρατεταμένη) Gul, Inter Med 2008. Pappas, NEJM 2005. Haji-Abdolbagi, Arch Iran Med 2008. Akdeniz, J Infect 1998.

Risk factors for death in patients with brucella endocarditis ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ & ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ (IV) Ενδοκαρδίτιδα DOX+RIF+STR ή TMP-SMX ή Ceftriaxone παρατεταμένη διάρκεια αγωγής σχεδόν απαραίτητη η χειρουργική αντικατάσταση της προσβεβλημένης βαλβίδας Risk factors for death in patients with brucella endocarditis Keshtkar-Jahromi M, Ann Thorac Surg 2012.

ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΚΘΕΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΚΘΕΣΗ Υψηλού κινδύνου έκθεση απευθείας έκθεση σε Brucella (π.χ. εισπνοή πάνω από καλλιέργειες, άμεση δερματική επαφή) εργασία σε ανοικτό πάγκο συμβάν που μπορεί να οδήγησε σε εισπνοή αεροσωματιδίων με Brucella (π.χ. vortex, catalase testing) Άμεση έναρξη χημειοπροφύλαξης DOX 100mg bid + RIF 600 qd για 3 εβδομάδες Ορολογικός έλεγχος: 2, 4, 6 και 24 εβδομάδες μετά την έκθεση Παρακολούθηση εβδομαδιαίως για κλινικές εκδηλώσεις για διάστημα 6 μηνών MMWR Surveill Summ 2008.

The Maltese Goat by Edward Caruana-Dingli