Στελέχωση του ΤΕΠ: ο ρόλος του γενικού ιατρού Ελευθέριος Θηραίος Γενικός Ιατρός - WHO NCD/PCH Consultant Μέλος Εθνικού Συμβουλίου Δημόσιας Υγείας

το πλαίσιο

Ο σκοπός του ΤΕΠ Υποδέχεται, διαγιγνώσκει και προβαίνει σε άμεση διαλογή (triage) με κριτήριο την βαρύτητα των προσερχόμενων ασθενών. Παρέχει άμεση πολυδύναμη και υψηλής ποιότητας περίθαλψη σε Επείγουσες Περιπτώσεις πασχόντων από οξείες ή απειλητικές καταστάσεις για τη ζωή. Νοσηλεύει σε δικούς του χώρους: Ασθενείς των οποίων το πρόβλημα μπορεί να επιλυθεί σε λίγες ώρες χωρίς την ανάγκη εισαγωγής στο Νοσοκομείο, Αμφίβολες περιπτώσεις ως προς την διάγνωση, έως ότου διευκρινισθεί και αποφασισθεί η περαιτέρω πορεία τους, Αντιμετωπίζει ασθενείς που χρειάζονται άμεση και προωθημένη αντιμετώπιση (π.χ. μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, καρδιακό monitoring, αιμοδυναμική υποστήριξη) με δικά του μέσα στους δικούς του χώρους έως ότου ο ασθενής οδηγηθεί στη συνέχεια στο ανάλογο τμήμα. Προβαίνει σε διαχωρισμό των περιστατικών που κρίνονται ότι έχουν ανάγκη νοσηλείας, επιλέγοντας την αρμόζουσα ειδικότητα και ενημερώνει το τμήμα στο οποίο θα νοσηλευθούν

Η αποτελεσματική λειτουργία τους είναι αλληλένδετη με την: Ύπαρξη εκπαιδευμένου ιατρικού και νοσηλευτικού δυναμικού, Ομαλή λειτουργία των άλλων τμημάτων των Νοσοκομείων σε συνάρτηση με την ομαλή ροή των χρόνιων περιστατικών (χειρουργεία, κοινά νοσηλευτικά τμήματα, ειδικές μονάδες), Λειτουργία Εργαστηρίων επί 24ώρου βάσεως.

Η βασική φιλοσοφία ανάπτυξης του ΤΕΠ πρέπει να στηριχθεί στους ακόλουθους άξονες: Αυτονομία, που διακρίνεται ανάλογα με το είδος των νοσοκομείων σε διοικητική, χωροταξική και ιατρική. Διαχείριση της ροής των προσερχόμενων ασθενών σύμφωνα με συγκεκριμένες κλίμακες διαλογής (triage) επειγόντων. Δημιουργία Ιατρικής Εξειδίκευσης στην Επείγουσα Ιατρική . Χωροταξικός σχεδιασμός ΤΕΠ.

Το νομοθετικό πλαίσιο 1983 – Εισήγηση του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας (ΚΕΣΥ) σχετικά με την Επείγουσα & Εντατική Ιατρική 1998 – Υπουργική Απόφαση Α1α/οικ10511/22.09.1988 (ΦΕΚ 993/Β΄/1998) «Οργάνωση και λειτουργία Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) στα Νοσοκομεία της Χώρας» 2001 – Νόμος 2889/2001 (ΦΕΚ 37/Α΄/02.03.2001) «Βελτίωση και εκσυγχρονισμός του Εθνικού Συστήματος Υγείας και άλλες διατάξεις» 2003 – Υπουργική Απόφαση Υ4α/οικ.4472/22.01.2003 (ΦΕΚ 32/Β΄/2003) «Οργάνωση και τρόπος λειτουργίας και στελέχωσης του τμήματος Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) των Νοσοκομείων του ΕΣΥ» 2007 – Υπουργική Απόφαση Υ4α/οικ. 117448/14.09.2007 (ΦΕΚ 1900/Β΄/2007) «Οργάνωση και τρόπος λειτουργίας και στελέχωσης του Τμήματος Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) των Νοσοκομείων του ΕΣΥ» 2012 – Υπουργική Απόφαση Υ4δ/οικ. 22869/06.03.2012 (ΦΕΚ 874/Β΄/2012) «Οργάνωση, τρόπος λειτουργίας και στελέχωσης των Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) των Νοσοκομείων του Ε.Σ.Υ.»

Διαμόρφωση κανονιστικού πλαισίου για τον τρόπο λειτουργίας των ΤΕΠ, μέσω του οποίου καθορίστηκε: ο βασικός χωροταξικός σχεδιασμός κάθε ΤΕΠ, ο βασικός εξοπλισμός του, η στελέχωση του, το πλαίσιο συνεργασίας Νοσοκομείων (ΤΕΠ), ΕΚΑΒ και ΕΚΕΠΥ.

Η στελέχωση Να υπάρχει επαρκής στελέχωση: Στελέχωση του ΤΕΠ από τους βασικούς ιατρικούς τομείς (Παθολογικό – Χειρουργικό) και ειδικότητες (Παθολογία, Χειρουργική, Καρδιολογία, Πνευμονολογία, Ορθοπαιδική, Αναισθησιολογία, Γενική Ιατρική). Η ασφαλής λειτουργία του ΤΕΠ προϋποθέτει την ύπαρξη αυτόνομης ιατρικής στελέχωσης με ειδικευμένο ιατρικό προσωπικό ανάλογα με το μέγεθος και τα ειδικά χαρακτηριστικά του νοσοκομείου, όπως ορίζεται με την Υ4α/οικ 117448/14/09/2007. Ο αριθμός των εργαζομένων στο ΤΕΠ γιατρών (και νοσηλευτών) θα πρέπει να είναι ανάλογος του αριθμού των προσερχομένων/ώρα ασθενών, με βάση την παραδοχή ότι ένας γιατρός μπορεί να αντιμετωπίζει με ασφάλεια 2,5 περίπου ασθενείς/ώρα, καθώς και το ότι οι νοσηλευτές είναι επιφορτισμένοι με επιπλέον υποχρεώσεις (κάλυψη διαλογής, επίβλεψη ασθενών που βρίσκονται στην αναμονή, κάλυψη της Βραχείας Νοσηλείας κλπ).

Ύπαρξη ενός μόνιμου Διευθυντή, ο οποίος πλαισιώνεται από μόνιμο πυρήνα 4-6 ιατρών σε πλήρη απασχόληση (Διατομεακή Ομάδα Εφημέρευσης), ανάλογα προς το μέγεθος του Νοσοκομείου και προς τον αριθμό των κατά μέσον όρο προσερχόμενων ασθενών. Συνεχής παρουσία επιμελητών από τις κλινικές των βασικών ειδικοτήτων με ελάχιστο αριθμό 3/βάρδια, προσαυξανόμενο ανάλογα με τις ανάγκες και τις ιδιαιτερότητες κάθε νοσοκομείου. Οι γιατροί αυτοί συνεπικουρούνται από ειδικευόμενους ιατρούς των βασικών ειδικοτήτων (συνεχής παρουσία) και τους ειδικευμένους γιατρούς όλων των ειδικοτήτων του νοσοκομείου (κατ’ επίκληση) Δημιουργία ιατρείου διαλογής στα ΤΕΠ για την άμεση αντιμετώπιση περιστατικών ΠΦΥ. Οργάνωση ομάδων φροντίδας με διατομεακή σύνθεση (π.χ. τραύματος, καρδιαναπνευστικής αναζωογόνησης κ.α.).

«… ειδικότητας Χειρουργικής ή Αναισθησιολογίας ή Παθολογίας ή Καρδιολογίας ή Πνευμονολογίας με αποδεδειγμένη εμπειρία και γνώση στην επείγουσα ιατρική ή εξειδίκευση στη ΜΕΘ ή Γενικής Ιατρικής με αποδεδειγμένη εμπειρία και γνώση στην επείγουσα ιατρική, διάσωση, προ-νοσοκομειακή περίθαλψη και διαχείριση - διοίκηση - συντονισμό του έργου της εφημερίας.»

ο γενικός ιατρός

Ο Ορισμός της Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής στην Ευρώπη Ο Ορισμός της Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής στην Ευρώπη

Σήμερα η εκπαίδευση των γενικών γιατρών έχει διεθνώς τους εξής στόχους-δεξιότητες: Δυνατότητα παροχής Νοσηλείας στο σπίτι (Home-based Care) Δυνατότητα για αυξημένα κλινικά καθήκοντα (Hospital-based Care) με παράλληλη άσκηση ατομικής ιατρικής (Office – based Care) Απόκτηση Προσωποκεντρικής Αντίληψης για την φροντίδα (Person-centred care) Απόκτηση Στοχευμένης Αντίληψης στην Επίλυση Κλινικών Προβλημάτων (Specific GP problem-solving skills) Ολιστική και εμπεριστατωμένη προσέγγιση ασθενή (holistic and comprehensive approach) Επίλυση επιστημονικών προβλημάτων με τις αρχές τις Τεκμηριωμένης Ιατρικής Πρακτικής (Evidence Based Practice) Προσαρμογή παρεχόμενης φροντίδας υγείας (Contextual aspects of care) ανάλογα με το περιβάλλον (εργασιακό, κοινωνικό, οικονομικό, πολιτισμικό) Απόκτηση ιδιαίτερων Συμβουλευτικών Ικανοτήτων (Attitudinal aspects of care)

δευτεροβάθμια & τριτοβάθμια φροντίδα υγείας Γενική/Οικογενειακή ιατρική φαρμακεία αποκατάσταση κοινωνικές υπηρεσίες ημερήσια φροντίδα κατ’ οίκον φροντίδα κοινοτική νοσηλευτική πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας

Note: All numbers refer to discrete individual persons and whether or not they received care in each setting in a typical month. From: Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medical care revisited. N Engl J Med. 2001;344:2021–2025.

Από την ετών εμπειρία οργανωμένων ΤΕΠ άλλων χωρών προκύπτει ότι: 10% επί του συνόλου των εξεταζομένων από τα περιστατικά που διακομίζονται ή προσέρχονται στα ΤΕΠ, έχουν άμεση ανάγκη αντιμετώπισης λόγω έκπτωσης ή απειλής έκπτωσης των ζωτικών τους λειτουργιών. 60% είναι περιστατικά που αυτοχαρακτηρίζονται σαν επείγοντα και μετά από μια αδρή κλινική ή και στοιχειώδη εργαστηριακή εκτίμηση παραπέμπονται για πρωτοβάθμια φροντίδα. 30% έχει ανάγκη μιας περαιτέρω ιατρικής εκτίμησης, σε χρόνο όχι άμεσο.

“Inappropriate referrals seemingly result from inability of patients to access services ‘out of hours’ (Carlisle et al., 1998), other perceived deficiencies in primary care services (Murphy et al., 2000), lack of availability of supporting services (Driscroll et al., 1987; McKee et al., 1990) and a lack of co-ordination between services provided by different agencies (Green and Dale, 1992; Reilly, 1981).”

A new role for the general practitioner A new role for the general practitioner? Reframing ‘inappropriate attenders’ to inappropriate services Primary Health Care Research and Development 2004; 5: 60–67 “ …The primary care physicians appeared to act as a catalyst for the view that patients were not presenting "inappropriately", rather, the problems presented at Accident & Emergency Units might be best dealt with in different parts of the healthcare system, or by different personnel, and it is the service currently available that is inappropriate.” “Inappropriate demand for A&E services is frequently seen as appropriate demand for primary care services.” “The use of the expanded role of the GP may be more successful in achieving ‘joined-up’ services than deploying other professional groups, such as nurses, to fulfill a specific role.”

η πρόταση

Η εκπαίδευση Στο πλαίσιο της ειδικότητας: 3μηνη εκπαίδευση στην επείγουσα ιατρική (ΕΚΑΒ) Συμμετοχή γενικών ιατρών στο πρόγραμμα της ΕΠΙ (ΕΚΑΒ) Όλοι οι γενικοί ιατροί (και ιδίως αυτοί που δουλεύουν σε κέντρα υγείας) θα πρέπει να υποχρεούνται να παρακολουθούν όλα τα σεμινάρια επειγόντων περιστατικών & πρωτοκόλλων (ALS/ACLS, ALSO, APLS/EPLS, ATLS, PHTLS). Όλοι οι γενικοί ιατροί (και ιδίως αυτοί που δουλεύουν σε κέντρα υγείας) θα πρέπει να εκπαιδεύονται στην τηλεφωνική αξιολόγηση και διαλογή (triage) των τηλεφωνικών κλήσεων που δέχονται: Ορίζοντας μια κλίμακα βαρύτητας Αναπτύσσοντας αλγορίθμους ανταπόκρισης

Η λειτουργία στο ΤΕΠ «…Δημιουργείται στα ΤΕΠ χώρος διαλογής στον οποίο υποδέχονται τον ασθενή ειδικευμένοι ιατροί και νοσηλεύτριες για άμεση αντιμετώπιση περιστατικών ΠΦΥ και ανάλογα με τη βαρύτητα της κατάστασης του τον κατευθύνουν στους χώρους του Τ.Ε.Π.»

Διαλογή (triage): ορίζεται μια διαδικασία αξιολόγησης, με διαμόρφωση προτεραιοτήτων και κατάταξη σε κλίμακα εκτίμησης επικινδυνότητας για τη ζωή και τη σωματική ακεραιότητα των ασθενών των επειγόντων και εκτάκτων νοσημάτων ή καταστάσεων. Χώρος Διαλογής για: Καταχώρηση στοιχείων (Registration) Αρχική εκτίμηση ζωτικών σημείων (Vital Signs Evaluation) Εφαρμογή Πρωτοκόλλων Διαλογής - Επίπεδα Προτεραιότητας (Triage protocols - Priority levels) Εστιασμένο ιατρικό ιστορικό, στα συμπτώματα για τα οποία ο ασθενής προσέρχεται, σε κλινικά ευρήματα όσο και σε καταστάσεις που απαιτούν άμεση φροντίδα.

Κλίμακες βαρύτητας: Κόκκινη κατηγορία I – Ασθενείς για άμεση αναζωογόνηση (immediate resuscitation): οι ασθενείς αυτοί με απειλητικές για τη ζωή τους καταστάσεις απαιτούν άμεση αναζωογόνηση και θεραπεία (0 min). Πορτοκαλί κατηγορία II – Υπέρ-επείγον (very – urgent): οι ασθενείς αυτοί είναι βαριά πάσχοντες ή τραυματίες που η ζωή τους δεν είναι σε άμεσο κίνδυνο, αλλά απαιτούν επείγουσα αξιολόγηση και αντιμετώπιση από γιατρό εντός 10 min από την άφιξη τους στο ΤΕΠ. Κίτρινη κατηγορία ΙΙΙ – Επείγον (urgent): οι ασθενείς αυτοί είναι ασθενείς με σοβαρά προβλήματα αλλά σε σχετικά σταθερή κατάσταση, που χρειάζονται διαγνωστική και θεραπευτική νοσοκομειακή προσέγγιση μέσα στα επόμενα 30-60 min. Πράσινη Κατηγορία ΙV – Ημι-επείγον (standard): οι ασθενείς αυτοί είναι ασθενείς με πρόσφατες επικίνδυνες πρόσφατες βλάβες και μικρής σημασίας οξέα προβλήματα, στους οποίους τα χρονικά όρια αντιμετώπισης εξαρτώνται από την υπάρχουσα υποδομή και τους διαθέσιμους χώρους, και συνήθως συνήθως 60 – 120 min. Γαλάζια Κατηγορία V – Μη-επείγον (non-urgent): οι ασθενείς αυτοί με καταστάσεις που δεν είναι πραγματικά επείγουσες για να χρειάζονται αντιμετώπιση και νοσηλεία, χρειάζεται να κατευθυνθούν σωστά και υπεύθυνα στα αντίστοιχα τακτικά εξωτερικά ιατρεία ή σε ιατρεία πρωτοβάθμιας περίθαλψης, διαφορετικά να αντιμετωπιστούν εντός 120-240 min.

Χρειαζόμαστε συμπληρωματικές δομές; Η λειτουργία στα Κ.Υ. Εξειδικευμένοι γενικοί ιατροί στην επείγουσα ιατρική. Ανάπτυξη εφημερειακών κέντρων. Χρειαζόμαστε συμπληρωματικές δομές;

“Walk-in Centers”

Η ικανότητα-επάρκεια δεν είναι: • μόνον “τι γνωρίζεις” • αλλά επίσης “πως χρησιμοποιείς” αυτό που γνωρίζεις • και “πως αποκτάς καινούργια γνώση” Ronald M. Epstein