Νοσηρότητα και θνητότητα της υπονατριαιμίας της ΜΕΘ Β. Καραλή, Παθολόγος- Εντατικολόγος, Επιμ Α’, ΜΕΘ Α΄, Γ. Π. Ν. «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ», Θεσσαλονίκη

Υπονατριαιμία (υποNa+) ΜΕΘ Συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή νοσηλευόμενων ασθενών Έκβαση: Άμεση επίδραση υποNa+; «Επιφαινόμενο»; Συνυπάρχουν οι δύο εκδοχές; Προηγηθείσα διάρκεια υποNa+ εισαγωγής ΜΕΘ Ορισμοί υποNa+: ποικίλλουν ευρέως Ανομοιογενείς πληθυσμοί μελετών Ετερογένεια ως προς αιτιολογία Βιοχημική διόρθωση υποNa+ → βελτίωση έκβασης; Επιθετική αντιμετώπιση υποNa+ → καλύτερη έκβαση;

Κλινικά σενάρια συσχέτισης υποNa+ - θνητότητας Σενάριο 1 Σενάριο 2 Σενάριο 3 Σοβαρή υποκείμενη νόσος υποNa+ υποNa+ υποNa+ Σοβαρή υποκείμενη νόσος Οξεία Χρόνια Επιδείνωση οργανικής δυσλειτουργίας Θνητότητα: Άμεσα Εγκεφαλικό οίδημα Θνητότητα: Ωσμωτικό σύνδρομο απομυελίνωσης Θνητότητα Θνητότητα

Δυσνατριαιμία (υποNa+ & υπερNa+) ΜΕΘ   Διαταραχές Na+ ορού ΜΕΘ: διαφεύγουν της προσοχής εντατικολόγων Na+ ορού: σε βαθμολογίες βαρύτητας νόσου: APACHE II, SAPS II Πρόγνωση υπερNa+: υποεκτιμάται με SAPS II Οριακή υποNa+ΜΕΘ: ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας↑νοσοκομειακής θνητότητας Σοβαρότερη υποNa+: δεν σχετίζεται απαραίτητα με↑θνητότητα Na+ ορού εισαγωγής: παράγοντας θνητότητας συνόλου παθολογικών ασθενών Διακυμάνσεις Na+ εντός φυσιολογικών:↑θνητότητα χειρουργικών ασθενών ΜΕΘ Acute Physiology And Chronic Health Evaluation score Simplified Acute Physiology Score   Παρούσα κατά την εισαγωγή Επιδεινούμενη μετά την εισαγωγή Εμφανιζόμενη κατά τη νοσηλεία υποNa+ ΜΕΘ σχετίζεται ανεξαρτήτως βαθμού με: ↑ νοσοκομειακή θνητότητα παράταση παραμονής στο νοσοκομείο ↑ συχνότητα περαιτέρω νοσηλείας σε κέντρο φροντίδας /αποκατάστασης

Επιδημιολογία – Νοσηρότητα δυσNa+/ υποNa+ ΜΕΘ 1ο-παθής κατά την προσέλευση στο νοσ/μείο 2ο-παθής κατά την παραμονή στο νοσ/μείο 1ο-παθής: εισαγωγή με δυσNa+ / υποNa+ στη ΜΕΘ 2ο-παθής: εμφανιζόμενη κατά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ δυσNa+ ⅓ εισαγωγών ⅓ νοσηλευομένων υποNa+ 40% εισαγωγών σχετίζεται ανεξάρτητα με ↑ νοσηλεία στη ΜΕΘ 30-40% νοσηλευομένων 13,7-17, 7% (αναλόγως περιπτώσεων & cut-off Na+) >50% κιρρωτικών ασθενών κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ 30% ↑σε υπο-ομάδες νοσηλευομένων ΜΕΘ (νευροχειρουργικοί, κιρρωτικοί) ⅓ - ½ πασχόντων από υπαραχνοειδή αιμορραγία ↑διακυμάνσεις δυσNa+: 25-45%, αναλόγως χρόνου έναρξης, ορισμού, πληθυσμού ασθενών ↑οικονομικών πόρων υγείας, λόγω επίδρασης σε νοσηρότητα, θνητότητα διεθνής ταξινόμηση συστήματος κωδικοποίησης νόσων (ICD) για ανίχνευση υποNa+ Πενιχρή ευαισθησία: ⅓ εισαγωγών λόγω υποNa+ Διάγνωση υποNa+: διαλανθάνει μεταξύ νοσηλευομένων ICD: International Classification of Diseases coding system

Έκβαση δυσNa+/υποNa+ ● Ήπια - σοβαρή δυσNa+:↑θνητότητα ως 42% σε ασθενείς ΜΕΘ 1o-παθής υποNa+ κατά την προσέλευση στο νοσ/μειο 2o-παθής υποNa+ κατά την παραμονή στο νοσ/μειο 1o-παθής υποNa+ ΜΕΘ (εισαγωγή με υποNa+ στη ΜΕΘ) 2o-παθής υποNa+ ΜΕΘ (κατά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ) Θνητότητα 3,4-22,5% 2,9-15% 23,8-73,1% 10,5-28% ↑θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- & υπερNa+ ιδιαίτερα σε μετεγχειρητικούς ασθενείς >50% σε υποNa+ με νευρολογικές εκδηλώσεις Συγκέντρωση Na+, mEq/L

Ανασκόπηση μελετών Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια Ορισμός υποNa+ Αριθμός ασθενών & Αριθμός ΜΕΘ Συχνότητα στη ΜΕΘ Παράγο-ντες κινδύνου υποNa+ Θνητότητα / παράγων ενδονοσοκο-μειακής (ε.ν.) θνητότητας De Vita και συν. (1990): Αναδρομική 3 μήνες <134 mEq/L 98 1 ΜΕΘ 25% νοσηλευόμενων ΜΕΘ Bennnani και συν.(2003): Αναδρομική 5ετία <130 mEq/L > 2.000 1παθολογική ΜΕΘ 14% υποNa+ εισαγωγής στη ΜΕΘ 38% ε.ν. Na+ ορού<125 mEq/L Hoorn και συν. (2006): Cohort: 3 μήνες Εισαχθέντες vs. νοσηλευόμενοι με σοβαρή υποNa+ <136 mEq/L, σοβαρή υποNa+ <125 mEq/L 2900 νοσ/μειακοί ασθενείς 38% στη ΜΕΘ, 3% σοβαρή υποNa+ 30% συνολική επίπτωση 1: 3 νοσηλευόμενους → 1 υποNa+ 1: 30→ 1 σοβαρή υποNa+ Μη έγκαιρη αναγνώριση σοβαρής υποNa+ Stelfox και συν.(2008): 7ετία 1η πολυκεντρική μελέτη για δυσNa+ ΜΕΘ <133mEq/L Φυσιολογικό Na+ στην εισαγωγή 12.700 ΠΑΘ & ΧΕΙΡ & ΝΡΛ & ΝΡΧ 3 ΜΕΘ δυσNa+ : ¼ ασθενών ΜΕΘ υποNa+ :11% >2x συχνότητα υπερNa+ (26%) ↑APACHE II, ↑κίνδυνος σε ΧΕΙΡ-ΝΡΧ- ΝΡΛ vs. ΠΑΘ 28% ε.ν. vs 16% νορμοNa+ (p<0,001)

Συχνότητα στη ΜΕΘ: δυσNa+:¼ ασθενών ΜΕΘ υποNa+ :11% >2x συχνότητα υπερNa+ (26%) Παράγοντες κινδύνου υποNa+: ↑APACHE II, ↑παραμονή στη ΜΕΘ↑κίνδυνος σε ΧΕΙΡ-ΝΡΧ- ΝΡΛ σε σχέση με παθολογικούς ασθενείς ΜΕΘ

Ανασκόπηση μελετών Eίδος μελέτης & Χρον. Διάρκεια Ορισμός υποNa+ Αριθμός ασθενών & Αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση Συχνότητα στη ΜΕΘ Θνητότητα Παράγοντες κινδύνου υποΝα+ Παράγων ε.ν. θνητότη- τας Funk και συν (2010): Αναδρομική, 10ετία: μεγαλύτερη μελέτη για έκβαση δυσNa+ ΜΕΘ Πρόγνωση δυσNa+ στην εισαγωγή στη ΜΕΘ Οριακή 130-135 mEq/L, ήπια 125-129 mEq/L, σοβαρή <125 mEq/L >151.000 77 ΠΑΘ/ ΧΕΙΡ μικτές ΜΕΘ 17,7% εισαγωγών ΜΕΘ επίπτωση υποNa+↓σε ΧΕΙΡ απ΄ότι σε μικτές/ ΠΑΘ ΜΕΘ 13,8% οριακή 2,7% ήπια 1,2% σοβαρή ↑θνητότητα σε ακραίες τιμές υπο- & υπερNa+ ↑ Na+ : ↑ θνητότητα vs↓Na+ ορού (αντίθετα με SAPS II ) υποNa+ όλων των βαθμίδων Η 1η μελέτη που έδειξε ότι και μικρές ↓τιμών Na+ → δυσμενή έκβαση Sakr και συν(2013): Αναδρομική cohort, 5ετία: Χρόνος εκδήλωσης δυσNa+ vs. διακυμάνσεις Na+ σε ε.ν. θνητότητα ΧΕΙΡ ΜΕΘ <135 mEq/L >10.000 ΧΕΙΡ ασθενείς ΜΕΘ 11,2% κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ Διακυμάνσεις Na+: ↑κίνδυνο ε.ν. θανάτου, ακόμη και για νορμοNa+ ΜΕΘ 31,3% νορμοNa+ ασθενών στην εισαγωγή στη ΜΕΘ, ανέπτυξαν δυσNa+: 13,6% υποNa+ κατά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ vs. υπερNa+ 9,1% Σε υποNa+ εισαγωγής ΜΕΘ : > θνητότητα ΜΕΘ (8,9% έναντι 4%) & ε.ν. (16,5% vs. 7,4%) σε σχέση με νορμοNa+ (p<0,001) ↑ηλικία, συνοδά νοσήματα, ΧΝΑ, ↑APACHE II, SAPS II , σε σχέση με νορμοNa+ υποNa+ εισαγωγής στη ΜΕΘ: ↑θνητότητα vs. αποκτηθείσα στη ΜΕΘ

«U» πρότυπο θνητότητας:↑θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- και υπερNa+ Παράγοντας κινδύνου υποNa+:↑ Na+ :↑ θνητότητα σε σύγκριση με παρόμοιες ↓Na+ ορού (αντίθετα με SAPS II ) Ανεξάρτητος προγνωστικός παράγων ενδονοσοκομειακής θνητότητας: υποNa+ όλων των βαθμίδων

Ανασκόπηση μελετών Eίδος μελέτης & Χρον. Διάρκεια Ορισμός υποNa+ Αριθμός ασθενών & Αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση Συχνότητα στη ΜΕΘ Θνητότητα Παράγοντες κινδύνου υποΝα+ Παράγων ε.ν. θνητότη- τας Funk και συν (2010): Αναδρομική, 10ετία: μεγαλύτερη μελέτη για έκβαση δυσNa+ ΜΕΘ Πρόγνωση δυσNa+ στην εισαγωγή στη ΜΕΘ Οριακή 130-135 mEq/L, ήπια 125-129 mEq/L, σοβαρή <125 mEq/L >151.000 77 ΠΑΘ/ ΧΕΙΡ μικτές ΜΕΘ 17,7% εισαγωγών ΜΕΘ επίπτωση υποNa+↓σε ΧΕΙΡ απ΄ότι σε μικτές/ ΠΑΘ ΜΕΘ 13,8% οριακή 2,7% ήπια 1,2% σοβαρή ↑θνητότητα σε ακραίες τιμές υπο- & υπερNa+ ↑ Na+ : ↑ θνητότητα vs↓Na+ ορού (αντίθετα με SAPS II ) υποNa+ όλων των βαθμίδων Η 1η μελέτη που έδειξε ότι και μικρές ↓τιμών Na+ → δυσμενή έκβαση Sakr και συν(2013): Αναδρομική cohort, 5ετία: Χρόνος εκδήλωσης δυσNa+ vs. διακυμάνσεις Na+ σε ε.ν. θνητότητα ΧΕΙΡ ΜΕΘ <135 mEq/L >10.000 ΧΕΙΡ ασθενείς ΜΕΘ 11,2% κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ Διακυμάνσεις Na+: ↑κίνδυνο ε.ν. θανάτου, ακόμη και για νορμοNa+ ΜΕΘ 31,3% νορμοNa+ ασθενών στην εισαγωγή στη ΜΕΘ, ανέπτυξαν δυσNa+: 13,6% υποNa+ κατά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ vs. υπερNa+ 9,1% Σε υποNa+ εισαγωγής ΜΕΘ : > θνητότητα ΜΕΘ (8,9% έναντι 4%) & ε.ν. (16,5% vs. 7,4%) σε σχέση με νορμοNa+ (p<0,001) ↑ηλικία, συνοδά νοσήματα, ΧΝΑ, ↑APACHE II, SAPS II , σε σχέση με νορμοNa+ υποNa+ εισαγωγής στη ΜΕΘ: ↑θνητότητα vs. αποκτηθείσα στη ΜΕΘ

Παράγο-ντες κινδύνου υποNa+ Παράγων ε.ν. θνητότη-τας Ανασκόπηση μελετών Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa+ Αριθμός ασθενών & Αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση Συχνότητα στη ΜΕΘ Θνητότητα Παράγο-ντες κινδύνου υποNa+ Παράγων ε.ν. θνητότη-τας Stelfox και συν (2010): Cohort αναδρομική, 7ετία επίπτωση κι έκβαση δυσNa+ ΜΕΘ κατόπιν ΚΡΧ επέμβασης <133mEq/L, μετά την 1η ημέρα παραμονής στη ΜΕΘ 6.700 1 ΚΡΧ ΜΕΘ υποNa+ ΜΕΘ αρχικά↑ και ταχεία σταδιακή ↓ υπερNa+ ↑διαρκώς δυσNa+16% συχνότερη εμφάνιση υποNa+ vs. υπερNa+ (12% vs. 4%) αντίστοιχα μετά ΚΡΧ επέμβαση 10% vs. 1,6%για νορμοNa+, p<0,001 «U» πρότυπο θνητότητας με ↑θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- και υπερ Na+ ↑APACHE II score, ↑παραμο-νή στη ΜΕΘ, ↑γλυκόζη, παθολογι- κό K+ ορού Darmon και συν (2013): πολυκεντρική cohort, 14ετία προσοχή στις ελάχιστες μεταβολές Na+ορού ΜΕΘ οριακή 135-137 mEq/L, Ήπια <135mEq/L, μέτρια< 130mEq/L, σοβαρή <125 mEq/L, >11.000 13 MEΘ (διάρκεια παραμο-νής στη ΜΕΘ > 48 ώρες) επαγρύπνηση στις ήπιες μη φυσιολογικές συγκεντρώ-σεις Na+ ορού 27,4% των ασθενών παρουσίαζε ήπια έως σοβαρή και 20,3% οριακή υποNa+ κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ μέτρια υποNa+ στην εισαγωγή στη ΜΕΘ σχετίζεται ανεξάρτη-τα με δυσμενή έκβαση

υποNa+ ΜΕΘ αρχικά ↑& ταχεία σταδιακή ↓, λόγω: Περιεγχειρητικών μετακινήσεων υγρών Μεταβολών δραστηριότητας ADH Νεοεμφανισθείσας καρδιακής ανεπάρκειας Διούρησης ενώ υπερNa+ ↑διαρκώς

Παράγο-ντες κινδύνου υποNa+ Παράγων ε.ν. θνητότη-τας Ανασκόπηση μελετών Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa+ Αριθμός ασθενών & Αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση Συχνότητα στη ΜΕΘ Θνητότητα Παράγο-ντες κινδύνου υποNa+ Παράγων ε.ν. θνητότη-τας Stelfox και συν (2010): Cohort αναδρομική, 7ετία επίπτωση κι έκβαση δυσNa+ ΜΕΘ κατόπιν ΚΡΧ επέμβασης <133mEq/L, μετά την 1η ημέρα παραμονής στη ΜΕΘ 6.700 1 ΚΡΧ ΜΕΘ υποNa+ ΜΕΘ αρχικά και ταχεία σταδιακή ↓ υπερNa+ ↑διαρκώς δυσNa+16% συχνότερη εμφάνιση υποNa+ vs. υπερNa+ (12% vs. 4%) αντίστοιχα μετά ΚΡΧ επέμβαση 10% vs. 1,6%για νορμοNa+, p<0,001 «U» πρότυπο θνητότητας με ↑θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- και υπερ Na+ ↑APACHE II score, ↑παραμο-νή στη ΜΕΘ, ↑γλυκόζη, παθολογι- κό K+ ορού Darmon και συν (2013): πολυκεντρική cohort, 14ετία προσοχή στις ελάχιστες μεταβολές Na+ορού ΜΕΘ οριακή 135-137 mEq/L, Ήπια<135mEq/L, μέτρια< 130mEq/L, σοβαρή <125 mEq/L, >11.000 13 MEΘ (διάρκεια παραμο-νής στη ΜΕΘ > 48 ώρες) επαγρύπνηση στις ήπιες μη φυσιολογικές συγκεντρώ-σεις Na+ ορού 27,4% των ασθενών παρουσίαζε ήπια έως σοβαρή και 20,3% οριακή υποNa+ κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ μέτρια υποNa+ στην εισαγωγή στη ΜΕΘ σχετίζεται ανεξάρτη-τα με δυσμενή έκβαση

Αριθμός ασθενών/αριθμός ΜΕΘ Παράγοντες κινδύνου υποNa+ Ανασκόπηση μελετών Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa+ Αριθμός ασθενών/αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση Συχνότητα στη ΜΕΘ Θνητότητα Παράγοντες κινδύνου υποNa+ Παράγων ε.ν. θνητότητας Darmon και συν (2014): Πολυκεντρική cohort, 7ετία. Οριακή 135-137 mEq/L, Ήπια <135mEq/L, μέτρια <130mEq/L, σοβαρή <125 mEq/L >7.000/ 18ΜΕΘ υποNa+ πολύ συχνότερη από υπερNa+ : 40% ε.ν. ασθενών: υποNa+ στην εισαγωγή μόνο 2,5%: μέτρια ως σοβαρή υπερNa+ υποNa+ εισαγωγής στη ΜΕΘ: 25,9%, διόρθωσή της την 3η ημέρα:55,7% διόρθωση υποNa+ → ανεξάρτητη συσχέτιση με επιβίωση. ↑ αποτέλεσμα με ταχύτερους ρυθμούς διόρθωσης μέχρι 12 mEq/L (p=0,0003) θνητότητα 30 ημερών ασθενών που η δυσNa+ διορθώθηκε μέσα σε 48 ώρες, δεν διέφερε σημαντικά από εκείνων με φυσιολογικό Na+ Επιμένουσα υποNa+ 3ης ημέρας → ↑θνητότητα 30 ημερών Vandergheynst και συν (2013): Παγκόσμια πολυκεντρική, προοπτική cohort (επιπολασμού λοιμώξεων) 1 ημέρας 08.05.2007 Επίπτωση /πρόγνωση δυσNa+ ΜΕΘ ήπια υποNa+ 130-134 mEq/L, μέτρια 125-129 mEq/L, >13.000 ΠΑΘ & ΧΕΙΡ/ 1.265 ΜΕΘ 76 χώρες (& Ελλάδα) επίπτωση υποNa+ νεοεισαχθέ-ντων vs ήδη νοσηλευό- μένων ΜΕΘ: (12,3% vs. 13,1%, p<0,001, <ανάλογων ποσοστών υπερNa+ (13,1% vs. 17,1%) δυσNa+28,7% υποNa+ 12,9% παρόμοια ε.ν. θνητότητα σε εισαχθέντες με υποNa+ στη ΜΕΘ την ημέρα μελέτης vs. ασθενείς με υποNa+ ΜΕΘ την ίδια ημέρα, με τάση για↓θνητότητα στους 2ους συσχέτιση δυσNa+ & θνητότητας : παρόμοια σε ασθενείς με ή χωρίς λοίμωξη (p=0,061) υποNa+ ΜΕΘ: παράγων ↑ε.ν. θνητότητας, ανεξαρτήτως βαθμού υποNa+ & χρόνου καταγραφής (κατά την εισαγωγή ή την παραμονή στη ΜΕΘ )

Επίδραση διόρθωσης υποNa+ εισαγωγής την 3η ημέρα νοσηλείας στη ΜΕΘ, σε θνητότητα 30 ημερών & ρυθμό διόρθωσης υποNa+ στην επιβίωση Διόρθωση υποNa+ → ανεξάρτητη συσχέτιση με επιβίωση. ↑ αποτέλεσμα με ταχύτερους ρυθμούς διόρθωσης μέχρι 12 mEq/L (p=0,0003) Επιμένουσα υποNa+ 3ης ημέρας: ↑θνητότητα 30 ημερών

Αριθμός ασθενών/αριθμός ΜΕΘ Παράγοντες κινδύνου υποNa+ Ανασκόπηση μελετών Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa+ Αριθμός ασθενών/αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση Συχνότητα στη ΜΕΘ Θνητότητα Παράγοντες κινδύνου υποNa+ Παράγων ε.ν. θνητότητας Darmon και συν (2014): Πολυκεντρική cohort, 7ετία. Οριακή 135-137 mEq/L, Ήπια <135mEq/L, μέτρια <130mEq/L, σοβαρή <125 mEq/L >7.000/ 18ΜΕΘ υποNa+ πολύ συχνότερη από υπερNa+ : 40% ε.ν. ασθενών: υποNa+ στην εισαγωγή μόνο 2,5%: μέτρια ως σοβαρή υπερNa+ υποNa+ εισαγωγής στη ΜΕΘ: 25,9%, διόρθωσή της την 3η ημέρα:55,7% διόρθωση υποNa+ → ανεξάρτητη συσχέτιση με επιβίωση. ↑ αποτέλεσμα με ταχύτερους ρυθμούς διόρθωσης μέχρι 12 mEq/L (p=0,0003) θνητότητα 30 ημερών ασθενών που η δυσNa+ διορθώθηκε μέσα σε 48 ώρες, δεν διέφερε σημαντικά από εκείνων με φυσιολογικό Na+ Επιμένουσα υποNa+ 3ης ημέρας → ↑θνητότητα 30 ημερών Vandergheynst και συν (2013): Παγκόσμια πολυκεντρική, προοπτική cohort (επιπολασμού λοιμώξεων) 1 ημέρας 08.05.2007 Επίπτωση /πρόγνωση δυσNa+ ΜΕΘ ήπια υποNa+ 130-134 mEq/L, μέτρια 125-129 mEq/L, >13.000 ΠΑΘ & ΧΕΙΡ/ 1.265 ΜΕΘ 76 χώρες (& Ελλάδα) επίπτωση υποNa+ νεοεισαχθέ-ντων vs ήδη νοσηλευό- μένων ΜΕΘ: (12,3% vs. 13,1%, p<0,001 , <ανάλογων ποσοστών υπερNa+ (13,1% vs. 17,1%) δυσNa+28,7% υποNa+ 12,9% παρόμοια ε.ν. θνητότητα σε εισαχθέντες με υποNa+ στη ΜΕΘ την ημέρα μελέτης vs. ασθενείς με υποNa+ ΜΕΘ την ίδια ημέρα, με τάση για↓θνητότητα στους 2ους συσχέτιση δυσNa+ & θνητότητας : παρόμοια σε ασθενείς με ή χωρίς λοίμωξη (p=0,061) υποNa+ ΜΕΘ: παράγων ↑ε.ν. θνητότητας, ανεξαρτήτως βαθμού υποNa+ & χρόνου καταγραφής (κατά την εισαγωγή ή την παραμονή στη ΜΕΘ )

«U» πρότυπο θνητότητας με ↑θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- + και υπερNa+ πλην σοβαρής υποNa+ παρόμοια σε ασθενείς με ή χωρίς λοίμωξη (p=0,061) υποNa+ ΜΕΘ: παράγοντας↑ε.ν. θνητότητας, ανεξαρτήτως βαθμού υποNa+ & χρόνου καταγραφής (κατά την εισαγωγή ή την παραμονή στη ΜΕΘ)

ΥποNa+ εισαγωγής στη ΜΕΘ: άμεσων εγκεφαλικών συνεπειών ανεπαρκούς αντιμετώπισής της /χρόνος έναρξης υποNa+ ΜΕΘ /ταχεία διόρθωση παραληρήματος ΜΕΘ ΥποNa+ εισαγωγής στη ΜΕΘ: ↑ θνητότητα: συνδυασμός επιδράσεων υποκείμενης οργανικής δυσλειτουργίας & βλαβερών συνεπειών υποNa+ (3ο σενάριο) Υποκείμενη νοσηρότητα (σενάριο 2) καρδιακή ανεπάρκεια χρήση διουρητικών σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion, SIADH), επινεφριδιακή ανεπάρκεια εγκεφαλικό (Cerebral Salt - Wasting Syndrome, CSWS) ή νεφρικό σύνδρομο απώλειας άλατος

υποNa+ αποκτηθείσα στη ΜΕΘ (σενάριο 3) Αίτια: ↑ βαρύτητα νόσου σε μακρά παραμονή στη ΜΕΘ ↑ περίοδος έκθεσης σε δυσμενείς παράγοντες Απόσπαση προσοχής /χρονίως πάσχοντες ΜΕΘ Ανεξάρτητη συσχέτιση υποNa+ ΜΕΘ & θνητότητας: Σενάριο 3: κατόπιν στατιστικής προσαρμογής, συμπεριλαμβανομένων νεφρικής λειτουργίας, μηχανικού αερισμού, APACHE II Διαταραχές Na+ ορού ΜΕΘ: Αναπτύσσονται ύπουλα Εντός 48ωρου από την εισαγωγή Μέτριες αποκλίσεις από τα φυσιολογικά (μέσος όρος υποNa+ 130 mEq/L)

Χρόνος: κρίσιμος παράγοντας δυσμενούς έκβασης Μέγιστες διακυμάνσεις Na+ εντός 24ωρου:↑ θνητότητα ΜΕΘ / ενδονοσοκομειακή Οξείες μεταβολές Na+ κι εντός φυσιολογικών ορίων → νευρολογικές εκδηλώσεις: συγκάλυψη εξαιτίας καταστολών επιδείνωση λόγω προϋπαρχουσών καταστάσεων (υποξία, χαμηλή καρδιακή παροχή) Δραστική διόρθωση διακυμάνσεων Na+ βελτιώνει έκβαση; Ρυθμοί διόρθωσης 8-10 mEq/L/24ωρο έως 12 mEq/L/24ωρο, ταχύτεροι για οξεία και βραδύτεροι για χρόνια υποNa+ ; Κλειδί καλύτερης έκβασης: όχι βέλτιστοι ρυθμοί διόρθωσης, αλλά πρόληψη υποNa+ Παρόμοια με εντατικό γλυκαιμικό έλεγχο: εντατικός νατριαιμικός έλεγχος για↓θνητότητας: επιθετικότερη παρακολούθηση - πρωιμότερη παρέμβαση

Νευροχειρουργικοί-Νευρολογικοί ασθενείς που χρήζουν ΜΕΘ Λίγες διαθέσιμες μελέτες συμπεραίνουν: ● συσχέτιση υποNa+ με↑θνητότητα ● ↑ διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο ● ↑ ποσοστό επιπλοκών ● υποNa+ προκαλείται από SIADH και CSWS ● μάλλον αναπτύσσεται παρά προϋπάρχει ● σε ρόλο «επιφαινόμενου» (σενάριο 2) Σε αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία: υποNa+ εισαγωγής 16% ενδονοσοκομειακή θνητότητα 2x σε υπονατριαιμικούς σε σχέση με νορμονατριαιμικούς (40,9% vs 21,1%, p<0,001) ΥποNa+ νευροχειρουργικών ως 50% ↑ επίπεδα κοπεπτίνης ή προβαζοπρεσσίνης, που εκκρίνεται μαζί με ADH από υποθάλαμο → δείκτης δυσμενούς έκβασης σε υπαραχνοειδή / ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και συνυπάρχουσα υποNa+

Νοσηρότητα-θνητότητα υποNa+ σε υπαραχνοειδή αιμορραγία υποNa+ 2x χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο σε σχέση με νορμονατριαιμία: δείκτης νοσηρότητας σε υπαραχνοειδή αιμορραγία υπερNa+ κι όχι υποNa+: προγνωστικός παράγοντας θνητότητας μετά από υπαραχνοειδή αιμορραγία

Αριθμός ασθενών/αριθμός ΜΕΘ Ανασκόπηση μελετών Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa+ Αριθμός ασθενών/αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση Θνητότητα Παράγων ε.ν. θνητότητας Whelan και συν (2009): cohort, 5ετία. Na+ εισαγωγής & ε.ν. θνητότητα σε επείγουσα εισαγωγή ΠΑΘ ασθενών (όχι περιορισμένου υποσυνόλου: ΣΚΑ,κίρρω- ση) Φυσιολογι-κά όρια Na+ 135-145 mEq/L >14.000 ΠΑΘ ασθενείς, που εισήχθησαν επειγόντως σε νοσ/μείο Na+ : παράγων θνητότητας συνόλου ΠΑΘ ασθενών υπαιτιότητα υποNa+ για αριθμό ε.ν. θανάτων, λόγω νευρολογικής τοξικότητας υποNa+, φαρμάκων που την προκαλούν (σενάριο 1) ↑ θνητότητα στις ακραίες τιμές υπο- / υπερ Na+ συσχέτιση υποNa+ και ε.ν. θνητότητας : σημαντική μετά στατιστική προσαρμο- γή για οξεία νόσο, ηλικία, εισαγωγή στη ΜΕΘ, μεταγγίσεις (ισχυροί δείκτες ε.ν. θνητότητας) Zilberberg και συν (2008): αναδρομική, cohort, 2ετία. επιδημιολογία κλινική & οικονομική έκβαση υποNa+ εισαγωγής μεταξύ νοσηλευόμενων Na+ ορού <135 mEq/L >198.000 περιστατικά 39 νοσ/μεια υποNa+ σχετίζεται με 55% ↑ε.ν. θνητότητας, ↑χρήσης ΜΕΘ, μηχανικού αερισμού, ↑νοσ/κών πόρων ε.ν. θνητότητα 5,9% vs. 3%, p<0,001 διάρκεια ε.ν. παραμονής 8,6±8 vs. 7,2±8,2 ημέρες, p<0,001 κόστος νοσηλείας (16,502±28,984 $ vs 13.558±24640$, p<0,001): σημαντικά μεγαλύτερη ↑σε υποNa+ vs. νορμοNa+ Ασθενείς με υποNa+ μεγαλύτερης ηλικίας με περισσότερα συμπαρομαρτούντα νοσήματα (p<0,001) από νορμοNa+ Περισσότεροι υποNa+ ασθενείς απαιτούσαν ΜΕΘ (17,3 vs. 10,9%, p<0,001) & μηχανικό αερισμό (5% vs. 2,8, p<0,001) μέσα σε 48 ώρες από εισαγωγή

Συσχέτιση θνητότητας - οριακής υποNa+ Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa+ Αριθμός ασθενών/ αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση Συχνότητα Θνητότητα Wald και συν (2010): Cohort , 7ετία. Na+ εισαγωγής <138 mEq/L Λειτουργικός ορισμός νορμοNa+ από 138-142 mEq/L: ↑ θνητότητα, σε Na+ ορού ↓<138 mEq/L ή ↑>142 mEq/L >50.000 Πανεπιστημιακό νοσ/ μείο Ακόμη και ήπια υποNa+ σχετίζεται με πολλαπλές δυσμενείς εκβάσεις :↑ θνητότητα, παράταση παραμονής στο νοσ/μείο, περαιτέρω παραπομπή σε κέντρα φροντίδας Παρούσα κατά την εισαγωγή, ή κι εμφανιζόμενη κατά τη νοσηλεία υποNa+ καταγράφηκαν σε ποσοστό 38% εισαγωγών, ενώ επιδείνωση υποNa+ μετά την εισαγωγή στο 6% υποNa+ εισαγωγών Συσχέτιση θνητότητας - οριακής υποNa+ 15πλάσια ↑θνητότητας ε.ν.υποNa+ με Na+ ορού <127 mEq/L. ↓ κίνδυνος θνητότητας σε σοβαρότερη υποNa+ κοινότητας «U» πρότυπο με ↑ θνητότητα σε ακραίες τιμές υπο- και υπερ Na+ Waikar και συν (2009): προοπτική cohort, 3ετία. Βραχυπρό-θεσμη & μακρο-πρόθεσμη θνητότητα εισαχθέ-ντων με ή χωρίς υποNa+ Na+ ορού <135 mEq/L Ήπια υποNa+ : Na+ορού 130-134 mEq/L μέτρια :Na+ ορού 120-130 mEq/L σοβαρή :(Na+ ορού <120 mEq/L 98.000 2 μεγάλα Πανεπιστημιακά νοσ/μεία <135 mEq/L σε 14,5% ασθενών στην αρχική μέτρηση, επιπρόσθετη 5,2% επίπτωση υποNa+ αποκτηθείσας κατά τη νοσηλεία Ήπια υποNa+: (83%) μέτρια:16,8% σοβαρή: 0,2% σοβαρότερη υποNa+ : χωρίς στατιστικά ↑θνητότητα Συγκριτικά με νορμοNa+ , νοσ/κη κι επίμονη υποNa+: 3πλάσια ↑ε.ν. θνητότητας, 2x↑το 1ο έτος & 1,3- 1,4-πλάσια ↑5ετούς θνητότητας Συσχέτιση υποNa+ & ↑θνητότητας σε καρδιαγγειακά νοσήματα, κακοήθειες, ορθοπαιδικές επεμβάσεις υποNa+, ακόμη και ήπια: ↑κίνδυνος ε.ν. θνητότητας το 1ο και 5ο έτος από την έξοδο μετά το επεισόδιο σε σχέση με νορμοNa+ Χωρίς στατιστικά σημαντικά ↑κίνδυνο ε.ν.θνητότητας σε υποNa+ με σήψη, ηπατική , αναπνευστική νόσο (& πνευμονία)

υποNa+ & άλλες κλινικές παράμετροι πλην θνητότητας: διάρκεια παραμονής στο νοσ/μείο, ανάγκη περαιτέρω διακομιδής. Αναθεώρηση συμβατικά αποδεκτών ορίων Na+ (138-142 mEq/L) ε.ν. ασθενών Παράγοντες κινδύνου υποNa+: ε.ν. υποNa+ : συχνά αδιάγνωστη → καθυστέρηση στην έναρξη θεραπείας ε.ν.υποNa+ υποκρύπτει σοβαρή νόσο ενώ αιτίες υποNa+ κοινότητας μπορεί να είναι συγκριτικά καλοήθεις Παρούσα στην εισαγωγή, επιδεινούμενη μετά την εισαγωγή ή εμφανιζόμενη στη νοσηλεία, υποNa+ σχετίζεται ανεξάρτητα με ↑ νοσ/κή θνητότητα, ↑παραμονής στο νοσ/μείο, ↑συχνότητα περαιτέρω διακομιδής

Συσχέτιση θνητότητας - οριακής υποNa+ Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa+ Αριθμός ασθενών/ αριθμός ΜΕΘ Συνολική επίπτωση Συχνότητα Θνητότητα Wald και συν (2010): Cohort , 7ετία. Na+ εισαγωγής <138 mEq/L Λειτουργικός ορισμός νορμοNa+ από 138-142 mEq/L: ↑ θνητότητα, σε Na+ ορού ↓<138 mEq/L ή ↑>142 mEq/L >50.000 Πανεπιστημιακό νοσ/ μείο Ακόμη και ήπια υποNa+ σχετίζεται με πολλαπλές δυσμενείς εκβάσεις :↑ θνητότητα, παράταση παραμονής στο νοσ/μείο, περαιτέρω παραπομπή σε κέντρα φροντίδας Παρούσα κατά την εισαγωγή, ή κι εμφανιζόμενη κατά τη νοσηλεία υποNa+ καταγράφηκαν σε ποσοστό 38% εισαγωγών, ενώ επιδείνωση υποNa+ μετά την εισαγωγή στο 6% υποNa+ εισαγωγών Συσχέτιση θνητότητας - οριακής υποNa+ 15πλάσια ↑θνητότητας ε.ν.υποNa+ με Na+ ορού <127 mEq/L. ↓ κίνδυνος θνητότητας σε σοβαρότερη υποNa+ κοινότητας «U» πρότυπο με ↑ θνητότητα σε ακραίες τιμές υπο- και υπερ Na+ Waikar και συν (2009): προοπτική cohort, 3ετία. Βραχυπρό-θεσμη & μακρο-πρόθεσμη θνητότητα εισαχθέ-ντων με ή χωρίς υποNa+ Na+ ορού <135 mEq/L Ήπια υποNa+ : Na+ορού 130-134 mEq/L μέτρια :Na+ ορού 120-130 mEq/L σοβαρή :(Na+ ορού <120 mEq/L 98.000 2 μεγάλα Πανεπιστημιακά νοσ/μεία <135 mEq/L σε 14,5% ασθενών στην αρχική μέτρηση, επιπρόσθετη 5,2% επίπτωση υποNa+ αποκτηθείσας κατά τη νοσηλεία Ήπια υποNa+: (83%) μέτρια:16,8% σοβαρή: 0,2% σοβαρότερη υποNa+ : χωρίς στατιστικά ↑θνητότητα Συγκριτικά με νορμοNa+ , νοσ/κη κι επίμονη υποNa+: 3πλάσια ↑ε.ν. θνητότητας, 2x↑το 1ο έτος & 1,3- 1,4-πλάσια ↑5ετούς θνητότητας Συσχέτιση υποNa+ & ↑θνητότητας σε καρδιαγγειακά νοσήματα, κακοήθειες, ορθοπαιδικές επεμβάσεις υποNa+, ακόμη και ήπια: ↑κίνδυνος ε.ν. θνητότητας το 1ο και 5ο έτος από την έξοδο μετά το επεισόδιο σε σχέση με νορμοNa+ Χωρίς στατιστικά σημαντικά ↑κίνδυνο ε.ν.θνητότητας σε υποNa+ με σήψη, ηπατική , αναπνευστική νόσο (& πνευμονία)

Ανασκόπηση μελετών Eίδος μελέτης & Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa+ Χρον. διάρκεια (έτη) Ορισμός υποNa+ Αριθμός ασθενών/ αριθμός ΜΕΘ Θνητότητα : Παραβολική συσχέτιση Na+ ορού και θνητότητας Παράγων ενδονοσοκομειακής θνητότητας Chawla και συν (2011): cohort, 11ετία. Na+ ορού<135 mEq/L >45.000 ασθενείς μεγάλου πανεπιστημιακού νοσ/μείου 3πλάσια ↑θνητότητας υποNa+ vs νορμοNa+ : 6,1% vs. 2,3% σοβαρή υποNa+ συχνότερη σε φαρμακευτική τοξικότητα, ως επί το πλείστον οξεία και ιάσιμη, ενώ μέτρια συνοδεύει σοβαρά συμπαρομαρτούντα νοσήματα: καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, κακοήθειες → ισχυρή σύνδεση με θνητότητα ↑θνητότητας με ↓ Na+, φθάνοντας το μέγιστο στο 11,2% για Na+ 120-124 mEq/L, αλλά αντιστρεφόμενη σε Na+ <120 mEq/L, με ↓θνητότητα στο 6,8% στη σοβαρότερη υποNa+ Na+ από μόνο του σπάνια αποτελεί αιτία θανάτου, αλλά μάλλον θεωρείται δείκτης βαρύτητας υποκείμενης νόσου (σενάριο 2)

Παραβολική συσχέτιση Na+ ορού και θνητότητας

Ασυμφωνία Wald / Chawla & Waikar Wald και συν: συσχέτιση υποNa+ - θνητότητας → σχήμα U με Na+ ορού 140 mEq/L στη χαμηλότερη θνητότητα. Σε↓Na+ , παρατηρείται↑θνητότητας Chawla και συν, Waikar και συν : παραβολική συσχέτιση Na+ - θνητότητας με ↑ θνητότητα στα όρια 120-124 mEq/L , ↓θνητότητα σε ηπιότερη ή σοβαρότερη υποNa+ : ασθενείς με σοβαρότερη υποNa+ εισάγονται μάλλον επειδή Na+ είναι τόσο↓,όχι επειδή είναι τόσο βαριά πάσχοντες

Επισημάνσεις μελετών Επιδράσεις παθολογικών συγκεντρώσεων Na+ σε εγκεφαλική λειτουργία → καλά τεκμηριωμένες Επιπτώσεις σε άλλα οργανικά συστήματα; → περαιτέρω διερεύνηση αν υποNa+ συμβάλλει στην οργανική δυσλειτουργία, σε όργανα πέραν εγκεφάλου (λ.χ. μειωμένη καρδιακή συσταλτικότητα) Αν και είναι γνωστό ότι σηματοδοτεί φυσιολογικές διαταραχές σε καρδιαγγειακή νόσο: ↓ δραστικό κυκλοφορούντα όγκο→↓ ρυθμού σπειραματικής διήθησης και παροχής Na+ στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο ↑ επιπέδων ADH Συσχέτιση υποNa+ κι έκβασης κατόπιν χειρουργικών επεμβάσεων ; →περαιτέρω διερεύνηση Χρόνια υποNa+ →λανθάνουσες νευρολογικές βλάβες, παρά την απουσία εμφανούς εγκεφαλικού οιδήματος (πτώση, αστάθεια, ελλείμματα προσοχής) Χρόνια και ήπια υποNa+ στο γενικό πληθυσμό:↑θνητότητα

Κλινικά σενάρια συσχέτισης υποNa+ - θνητότητας Σενάριο 1 Σενάριο 2 Σενάριο 3 Σοβαρή υποκείμενη νόσος υποNa+ υποNa+ υποNa+ Σοβαρή υποκείμενη νόσος Επιδείνωση οργανικής δυσλειτουργίας Θνητότητα Θνητότητα Θνητότητα

Εγκεφαλικό οίδημα /ωσμωτική απομυελίνωση (σενάριο 1: άμεση συμβολή υποNa+ στη θνητότητα) Σχετικά ασυνήθεις - συχνά προβλέψιμες: δεν αντιπροσωπεύουν επιδημιολογική συσχέτιση υποNa+- θνητότητας που παρατηρείται σταθερά σε cohort μελέτες: οξεία υποNa+:χωρίς άμεση αντιμετώπιση εγκεφαλικού οιδήματος → θάνατος ταχεία διόρθωση χρόνιας υποNa+: δυνητικά θανατηφόρα ωσμωτική απομυελίνωση Ακριβής επίπτωση εγκεφαλικού οιδήματος / ωσμωτικής απομυελίνωσης: άγνωστη: αξονική /μαγνητική τομογραφία δεν διενεργούνται ως εξετάσεις ρουτίνας για επικύρωση Άμεση συμβολή υποNa+ στη θνητότητα (σενάριο 1) :9 μελέτες Hoorn EJ, Lindemans J, Zietse R. Development of severe hyponatraemia in hospitalized patients: treatment-related risk factors and inadequate management. Nephrol Dial Transplant 2006; 21(1): 70-76 Zilberberg MD, Exuzides A, Spalding J, et al. Epidemiology, clinical and economic outcomes of admission hyponatremia among hospitalized patients. Curr Med Res Opin 2008; 24(6): 1601-1608 Waikar SS, Mount DB, Curhan GC. Mortality after hospitalization with mild, moderate, and severe hyponatremia. Am J Med 2009; 122(9): 857-865 Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE. Impact of hospital-associated hyponatremia on selected outcomes. Arch Intern Med 2010; 170(3): 294-302 Tierney WM, Martin DK, Greenlee MC, Zerbe RL, McDonald CJ. The prognosis of hyponatremia at hospital admission. J Gen Intern Med 1986; 1(6):380-385 Terzian C, Frye EB, Piotrowski ZH. Admission hyponatremia in the elderly: factors influencing prognosis. J Gen Intern Med 1994; 9(2): 89-91 Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW. Hyponatremia: a prospective analysis of its epidemiology and the pathogenetic role of vasopressin. Ann Intern Med 1985; 102(2): 164-168 Arieff AI, Guisado R. Effects on the central nervous system of hypernatremic and hyponatremic states. Kidney Int 1976; 10(1): 104-116 Nzerue CM, Baffoe-Bonnie H, You W, Falana B, Dai S. Predictors of outcome in hospitalized patients with severe hyponatremia. J Natl Med Assoc 2003; 95(5): 335-343

υποNa+: μάλλον αντανακλά βαρύτητα υποκείμενης νόσου παρά συμβάλλει στη θνητότητα («επιφαινόμενο») (σενάριο 2) προχωρημένη καρδιακή ανεπάρκεια κίρρωση ήπατος πνευμονική εμβολή πνευμονική υπέρταση έμφραγμα μυοκαρδίου Κοινός παρονομαστής → ενεργοποίηση συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης → ↑ έκκρισης ADH→ επαναρρόφηση από νεφρούς ύδατος ελεύθερου ηλεκτρολυτών → υποNa+, δείκτης βαθμού νευροχυμικής ενεργοποίησης και βαρύτητας υποκείμενης νόσου (6 μελέτες) Gill G, Huda B, Boyd A, et al. Characteristics and mortality of severe hyponatraemia-a hospital-based study. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 65(2): 246-249 Clayton JA, Le Jeune IR, Hall IP. Severe hyponatraemia in medical in-patients: aetiology, assessment and outcome. QJM 2006; 99(8): 505-511 Chawla A, Sterns RH, Nigwekar SU, Cappuccio JD. Mortality and serum sodium: do patients die from or with hyponatremia? Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6(5): 960-965 Baran D, Hutchinson TA. The outcome of hyponatremia in a general hospital population. Clin Nephrol 1984; 22(2): 72-76 Sterns RH. Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. A study of 64 cases. Ann Intern Med 1987; 107(5): 656-664 Ellis SJ. Severe hyponatraemia: complications and treatment. QJM 1995; 88(12): 905-909

Υποκείμενη νόσος προκαλεί υποNa+ και συμβάλλει στη θνητότητα, αλλά υποNa+↑περαιτέρω θνητότητα (σενάριο 3) Υποστηρίζεται από πρόσφατες μελέτες που διαπιστώνουν ότι υποNa+ σχετίζεται με θνητότητα Ακόμη και όταν είναι ήπια Ακόμη κι όταν υποκείμενη νόσος είναι απίθανο να έχει προκαλέσει υποNa+ Έτσι εξηγείται γιατί διάφορες μελέτες προσδιορίζουν σταθερά την υποNa+ ως ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα θνητότητας μετά από στατιστική διόρθωση για παραμέτρους που αντανακλούν βαρύτητα υποκείμενης νόσου Με το 3ο σενάριο, συντάσσονται δεδομένα που εμπλέκουν υποNa+ σε: Πτώσεις Οστεοπόρωση Κατάγματα υποδηλώνοντας επίδραση σε νευρικό σύστημα και οστά

υποNa+ και καρδιακή ανεπάρκεια Σε χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια σχετίζεται με: ↑ βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη θνητότητα ↑ διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο ↑ κίνδυνο επανεισαγωγής τόσο σε ισχαιμική όσο και σε μη ισχαιμική καρδιακή νόσο καθώς και σε διατήρηση κλάσματος εξώθησης Μετά από οξεία καρδιακή βλάβη: υποNa+ εισαγωγής και νοσοκομειακή: προγνωστικοί δείκτες↑ θνητότητας 30 ημερών και μακροπρόθεσμης θνητότητας μετά ΟΕΜ με ή χωρίς ανύψωση ST

Πνευμονική υπέρταση και δεξιά (ΔΕ) καρδιακή ανεπάρκεια/ πνευμονία κοινότητας ΥποNa+: προγνωστικός παράγοντας έκβασης σε πνευμονική υπέρταση και ΔΕ καρδιακή ανεπάρκεια Πνευμονική υπέρταση και υποNa+ → περισσότερα σημεία ΔΕ καρδιακής ανεπάρκειας και↑θνητότητα σε σχέση με νορμονατριαιμία ΥποNa+: ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας θνητότητας 90 ημερών ή επείγουσας μεταμόσχευσης πνεύμονα σε πνευμονική υπέρταση λόγω οξείας ΔΕ καρδιακής ανεπάρκειας Οξεία πνευμονική εμβολή με υποNa+:↑θνητότητα λόγω ΔΕ καρδιακής ανεπάρκειας Στις περισσότερες μελέτες: χωρίς↑ενδονοσοκομειακή θνητότητα σε υποNa+ λόγω πνευμονίας κοινότητας

υποNa+ και κίρρωση ήπατος υποNa+ → προγνωστικός παράγοντας ↑κινδύνου για πρόωρο θάνατο ασθενών λίστας αναμονής για μεταμόσχευση ήπατος, ιδιαίτερα σε ↓βαθμολογία MELD (Model for End-stage Liver Disease) Προσθήκη Na+ ορού στο MELD score → ακριβέστερος προγνωστικός παράγοντας θνητότητας ασθενών λίστας αναμονής

Συσχέτιση υποNa+ και θνητότητας σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) Σε μακροχρόνια αιμοκαθαιρόμενους τελικού σταδίου χωρίς υπολειμματική νεφρική λειτουργία όπου υποκείμενη νόσος δεν μπορεί να θεωρηθεί υπεύθυνη για υποNa+: 29,3% συχνότητα υποNa+ και συσχέτιση με↑θνητότητα Μπορεί να αντιστραφεί η στενή συσχέτιση υποNa+ και θνητότητας σε ΧΝΑ τελικού σταδίου διορθώνοντας την υποNa+; Δεν έχει αποδειχθεί Σε μη αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς με ΧΝΑ: 13% επίπτωση υποNa+, σχεδόν 2x συχνότητας γενικού πληθυσμού Στη ΧΝΑ υποNa+ συμβάλλει άμεσα στη θνητότητα (σενάριο 3)

Προεγχειρητική υποNa+ & περιεγχειρητική θνητότητα ↑θνητότητα 30 ημερών ↑διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο ↑επίπτωση περιεγχειρητικών στεφανιαίων επεισοδίων, λοιμώξεων χειρουργικού τραύματος πνευμονίας

Συμπεράσματα Ακόμη και ήπια υποNa+ ΜΕΘ απαιτεί επαγρύπνηση Αν και ολοένα και περισσότερες μαρτυρίες τη συσχετίζουν με θνητότητα σε διάφορες νοσολογικές οντότητες, καμία μελέτη δεν έχει αποδείξει πειστικά άμεση συμβολή της σ’ αυτή ή ότι διόρθωσή της βελτιώνει την έκβαση Το ερώτημα αν οι ασθενείς καταλήγουν μάλλον «με» παρά «από» υποNa+ πυροδοτεί συζητήσεις για αξία εσπευσμένης αντιμετώπισής της και εντατικού νατριαιμικού ελέγχου

Συμπεράσματα Η υποNa+ αξίζει παρόμοια κλινική διερεύνηση με υπεργλυκαιμία Μετά την πάροδο >25 ετών έρευνας επίκαιρα παραμένουν αναπάντητα ερωτήματα: Είναι η υποNa+ αυτή καθ’ εαυτή επικίνδυνη ή η υποκείμενη νόσος ↑τη θνητότητα; Βελτιώνει θεραπευτική ↑Na+ ορού την έκβαση κι αν αυτό συμβαίνει, ισχύει για όλα τα επίπεδα και όλες τις αιτίες υποNa+; Η πλειοψηφία περιπτώσεων υποNa+ προκύπτει από μη ωσμωτική απελευθέρωση ADH Με διαθέσιμους ανταγωνιστές υποδοχέων V2 βαζοπρεσσίνης: επιτακτική διενέργεια προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών προκειμένου να διερευνηθεί αν υποNa+ αποτελεί απλώς δείκτη βαρύτητας νόσου ή αν διόρθωσή της βελτιώνει την έκβαση  Schrier RW, Sharma S, Shchekochikhin D. Hyponatraemia: more than just a marker of disease severity? Nat Rev Nephrol 2013; 9(1): 37-50

Ευχαριστώ πολύ