ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Ανδρέας Πιτταράς MD

ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ >140-90 στο γενικό πληθυσμό >130-80 σε διαβητικούς και σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Λήψη 3 φαρμάκων και άνω, διαφορετικών κατηγοριών, ένα εξ’ αυτών διουρητικό

ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ Μελέτη ALLHAΤ: 34% μη επιτυχία στόχου Μελέτη CONVINCE: 33% μη επιτυχία στόχου Μελέτη INVEST: 29% μη επιτυχία στόχου Μελέτη LIFE: 41-44% μη επιτυχία στόχου

ΦΑΙΝΟΜΕΝΙΚΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ

ΑΙΤΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΦΑΙΝΟΜΕΝΙΚΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ Περιχειρίδα Μικρή περιχειρίδα Ψευδοϋπέρταση

Μη συμμόρφωση στη θεραπεία Παρενέργειες φαρμάκων Έλλειψη συνεχούς πρωτοβάθμιας φροντίδας Ακατάλληλο ή χαοτικό πρόγραμμα δοσολογίας Μη κατανοητές εντολές Οργανικό εγκεφαλικό σύνδρομο με διαταραχές μνήμης Διαταραχές προσωπικότητας Κοινωνικο-οικονομικοί αποκλεισμοί Κόστος Λάθη συνταγογραφίας Μη βέλτιστοι συνδυασμοί Μη χρήση του αλγόριθμου τιτλοποίησης

ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ Υπερβολική αντιδραστικότητα και μεταβλητότητα ΑΠ Υπέρταση της λευκής μπλούζας Ανεπάρκεια πιεσοϋποδοχέων (baroreflex)

Φυσιολογική αντίσταση (αύξηση του όγκου) Υπερβολική λήψη Νατρίου Δραστηριοποίηση της ομοιοστασίας της ΑΠ από αγγειοδιασταλτικά Κατακράτηση υγρών λόγω μειωμένης πίεσης νεφρικής διάχυσης Ακατάλληλη θεραπεία με διουρητικά

Επιδράσεις φαρμάκων και αλληλεπιδράσεις Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα Συμπαθομιμητικά (ρινικά αποσυμφορητικά, ανορεξιογόνα) Κοκαΐνη, αμφεταμίνες και άλλα ναρκωτικά του δρόμου Καφεΐνη Αντισυλληπτικά από του στόματος Επινεφριδιακά στεροειδή Γλυκόρριζα Κυκλοσπορίνη Τακρολίμους Ερυθροποιητίνη

Συσχετιζόμενες καταστάσεις Κάπνισμα Παχυσαρκία Μεταβολικό Σύνδρομο Υπερβολική λήψη αλκοόλ Αγχώδης υπεραερισμός ή κρίσεις πανικού Σύνδρομο χρόνιου πόνου Έντονη αγγειοσυστολή (αρτηρίτις)

Γενετικές παραλλαγές Φυλετικές / γενετικές διαφορές στη δραστικότητα των φαρμάκων Ταχεία αδρανοποίηση των φαρμάκων (υδραλαζίνη)

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Νεφρική βλάβη με υπερφόρτωση όγκου Στένωση νεφρικών αρτηριών Φαιοχρωμοκύττωμα Υπεραλδοστερονισμός Σύνδρομο Cushing Άπνοια ύπνου

ΦΑΙΝΟΜΕΝΙΚΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ Περιχειρίδα Μικρή περιχειρίδα Ψευδοϋπέρταση

ΦΑΙΝΟΜΕΝΙΚΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ Η ΑΗΑ συστήνει τα ακόλουθα: Περίμετρος άκρου 22-26cm περιχειρίδα 16x22 cm Περίμετρος άκρου 27-34cm περιχειρίδα 16x30 cm Περίμετρος άκρου 35-44cm περιχειρίδα 16x36 cm Περίμετρος άκρου 45-52cm περιχειρίδα 16x42 cm

Μη συμμόρφωση στη θεραπεία Παρενέργειες φαρμάκων Έλλειψη συνεχούς πρωτοβάθμιας φροντίδας Ακατάλληλο ή χαοτικό πρόγραμμα δοσολογίας Μη κατανοητές εντολές Οργανικό εγκεφαλικό σύνδρομο με διαταραχές μνήμης Διαταραχές προσωπικότητας Κοινωνικο-οικονομικοί αποκλεισμοί Κόστος Λάθη συνταγογραφίας Μη βέλτιστοι συνδυασμοί Μη τήρηση του αλγόριθμου τιτλοποίησης

ΚΥΡΙΟΤΕΡΕΣ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ β-αναστολείς: Κόπωση, κατάθλιψη, βραδυκαρδία, πιθανώς ανικανότητα, μειωμένη ανοχή στην άσκηση, εμφάνιση νέου σακχαρώδη διαβήτη (μελέτη LIFE, ASCOT BPLA), επιδείνωση της ανοχής στη γλυκόζη, διαταραχές λιπιδίων α-ΜΕΑ: βήχας, αγγειονευρωτικό οίδημα CCB: οίδημα σφυρών, κεφαλαλγία, ερυθρότητα προσώπου, υπερπλασία ούλων, ταχυκαρδία (διυδροπιριδίνες), δυσκοιλιότητα (βεραπαμίλη) ARBs: υπερκαλιαιμία, υπόταση πρώτης δόσης, γενικά καλώς ανεκτά Διουρητικά: Υπονατριαιμία, διαταραχές λιπιδίων, διαταραχές γλυκόζης (12% επίπτωση νέου Σ.Δ.- μελέτη ALLHAT), μειωμένη libido Κεντρικώς δρώντα: Υπνηλία και ξηροστομία

ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ Υπερβολική αντιδραστικότητα και μεταβλητότητα ΑΠ Υπέρταση της λευκής μπλούζας Ανεπάρκεια πιεσοϋποδοχέων (baroreflex)

Φυσιολογική αντίσταση (αύξηση του όγκου) Υπερβολική λήψη Νατρίου Δραστηριοποίηση της ομοιοστασίας της ΑΠ από αγγειοδιασταλτικά Κατακράτηση υγρών λόγω μειωμένης πίεσης νεφρικής διάχυσης Ακατάλληλη θεραπεία με διουρητικά

ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΗ ΛΗΨΗ ΑΛΑΤΟΣ Πιθανοί μηχανισμοί Αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου προκαλεί αύξηση του προφορτίου και αύξηση της καρδιακής παροχής και της Α.Π. Αύξηση του ενδοκυττάριου Ca++ , αύξηση των κατεχολαμινών πλάσματος και επιδείνωση της ινσουλινοαντοχής

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ (ΨΕΥΔΟΑΝΟΧΗ) ΚΑΙ ΥΠΕΡΦΟΡΤΩΣΗ ΟΓΚΟΥ ‘Αμεσα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα → ΑΠ↓ → ΣΝΣ↑ ΣΡΑΑ↑ → κατακράτηση ύδατος και Na → υπερφόρτωση όγκου → ΑΠ↑ ΑΠ↓ → Νεφρική πίεση διάχυσης ↓ → σπείραματική διήθηση ↓ → υπερφόρτωση όγκου→ ΑΠ↑ Δράση της φουροσεμίδης

Επιδράσεις φαρμάκων και αλληλεπιδράσεις Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα Συμπαθομιμητικά (ρινικά αποσυμφορητικά, ανορεξιογόνα) Κοκαΐνη, αμφεταμίνες και άλλα ναρκωτικά του δρόμου Καφεΐνη Αντισυλληπτικά από του στόματος Επινεφριδιακά στεροειδή Γλυκόρριζα Κυκλοσπορίνη Τακρολίμους Ερυθροποιητίνη

ΑΙΤΙΕΣ ΣΥΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΑ ΜΣΑΦ → Αναστολή αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών στους νεφρούς → Διαταραχή της Νατριούρησης → Κατακράτηση και αύξηση του όγκου → ΑΠ↑ Κορτικοστεροειδή →Αύξηση κατακράτησης υγρών → ΑΠ↑ Συμπαθομιμητικά→ ΑΠ↑ Αντισυλληπτικά από του στόματος → Μεταβολές της ενδοθηλιακής λειτουργίας, μεταβολές στο σύστημα ΡΑΑ και μεταβολές στην ευαισθησία στην ινσουλίνη→ ΑΠ↑ Κοκκαΐνη (χρόνια χρήση) → Χρόνια νεφρική βλάβη → ΑΠ↑ Τακρόλιμους, κυκλοσπορίνη → Δραστηριοποίηση των απαγωγών συμπαθητικών νεύρων των νεφρών → ΑΠ↑ Γλυκόρριζα → υπερέκκριση μινεραλκορτικοειδών → ΑΠ↑

Συσχετιζόμενες καταστάσεις Κάπνισμα Παχυσαρκία Μεταβολικό Σύνδρομο Υπερβολική λήψη αλκοόλ Αγχώδης υπεραερισμός ή κρίσεις πανικού Σύνδρομο χρόνιου πόνου Έντονη αγγειοσυστολή (αρτηριίτις)

ΣΥΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Κάπνισμα →αντίσταση στην ινσουλίνη και μείωση της ενδοθηλιοεξαρτώμενης χάλασης→ ΑΠ↑ Παχυσαρκία→ αύξηση όγκου πλάσματος, αυξημένο καρδιακό έργο και αυξημένη συστηματική αντίσταση, υπερινσουλιναιμία → ΑΠ↑ Αλκοόλ→ A)μεταβολές στη κυτταρική μεμβράνη και αύξηση εισόδου του Ca++ Β)ερεθισμός ΣΝΣ Γ) αύξηση αντίστασης στην ινσουλίνη Δ)αύξηση έκκρισης κορτιζόλης (σύνδρομο ψευδο-Cushing) Άγχος: ζάλη, κεφαλαλγίες, ταχυκαρδία →επαναλαμβανόμενος υπεραερισμός (PCO2 ↓) Κρίσεις πανικού → Αυξημένη δραστηριότητα των Συμπαθητικών νεύρων

Γενετικές παραλλαγές Φυλετικές / γενετικές διαφορές στη δραστικότητα των φαρμάκων Ταχεία αδρανοποίηση των φαρμάκων (υδραλαζίνη)

ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ Μεταβολές δραστικής Ρενίνης πλάσματος Γενετικές μεταβολές γονιδίου ΜΕΑ Γενετικές μεταβολές γονιδίου αγγειοτασινογόνου

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Νεφρική βλάβη με υπερφόρτωση όγκου Στένωση νεφρικών αρτηριών Φαιοχρωμοκύττωμα Υπεραλδοστερονισμός Σύνδρομο Cushing Άπνοια ύπνου

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Ηλικία έναρξης <20 ή >50 έτη Ιστορικό καπνίσματος Αρτηριοσκληρυντική αγγειακή βλάβη Κοιλιακό φύσημα Σοβαρή επιταχυνόμενη ή κακοήθης υπέρταση Αντιστρεπτή αύξηση κρεατινίνης στους α-ΜΕΑ

ΝΕΦΡΙΚΗ ΠΑΡΕΓΧYΜΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ Γνωστή προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη, ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Γνωστή χρήση αναλγητικών Οικογενές ιστορικό ή πολυκυστικοί νεφροί Ψηλαφητή κοιλιακή μάζα

ΣΥΝΔΡΟΜΟ CUSHING Απο μακρού θεραπεία με κορτικοστεροειδή Κοιλιακή παχυσαρκία με προσωπείο φεγγαριού Κόπωση και μυική αδυναμία Γραμμώσεις δέρματος και εκχυμώσεις Δασυτριχισμός

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Μυική αδυναμία και κόπωση Πολυουρία και πολυδιψία

ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ Παροξυσμός ή κρίση (αιφνίδια έναρξη, κεφαλαλγία, ωχρότης, μεγάλη εφίδρωση, αίσθημα παλμών) Ορθοστατική υπόταση Διαταραχή ανοχής γλυκόζης Απώλεια βάρους Ναυτία, έμετοι

ΑΠΝΟΙΑ ΥΠΝΟΥ Ροχαλητό, άπνοια κατά τον ύπνο Νυκτερινή ενούρηση Υπερβολική υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας Κεφαλαλγία Απώλεια μνήμης και συγκέντρωσης Κατάθλιψη Μειωμένη libido - ανικανότητα

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Κ ↓ Νa ↑ Αλδοστερόνη ορού Ρενίνη Αλδοστερόνη πλάσματος / Ρενίνη πλάσματος Έκκριση αλδοστερόνης μετά φόρτιση άλατος

ΝΕΦΡΙΚΗ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Κρεατινίνη ορού ↑ Κ ↑ Νa ↓ Λεύκωμα ούρων 24 ώρου Υπέρηχο νεφρών Βιοψία νεφρών

ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Νεφρογραφία με καπτοπρίλη Υπέρηχο νεφρικών αρτηριών και νεφρών Μαγνητική αγγειογραφία νεφρών με Gadolinium Αφαιρετική αγγειογραφία νεφρών

ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ VMA κατεχολαμίνες 24 ωρών Μετανεφρίνες ούρων 24 ωρών CT κοιλίας και επινεφριδίων

ΝΟΣΟΣ CUSHING Καταστολή κορτιζόλης με 1 mg δεξαμεθαζόνης και μέτρηση 24ωρης κορτιζόλης στα ούρα 24ωρη μέτρηση ελεύθερης κορτιζόλης ούρων ACTH ↓ μόνο με υψηλές δόσεις δεξαμεθαζόνης 8mg/day κάθε 6 ώρες

Θεραπεία 1. Διερεύνηση για όλους τους πιθανούς παράγοντες: μη συμμόρφωση στη θεραπεία, χρήση αναλγητικών παραγόντων, δευτεροπαθής υπέρταση και συσχετιζόμενες καταστάσεις 2. Χορήγηση φαρμάκων στο μέγιστο της ανοχής τους 3. Χορήγηση μακράς δράσεως διουρητικών (υδροχλωροθειαζίδη) σε περιπτώσεις ασθενών με φυσιολογική νεφρική λειτουργεία 4. Σε περιπτώσεις διαταραγμένης νεφρικής λειτουργείας (κάθαρση κρεατινίνης 20-10 ml/min) χορηγείται διουρητικό της αγκύλης δυο φορές ημερισίως 5. Προσθήκη ανταγωνιστών της αλδοστερόνης