Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Οι εγκεφαλικές βλάβες διακρίνονται σε 2 τύπους Πρωτοπαθείς Προκαλούνται στον εγκέφαλο άμεσα τη στιγμή της κάκωσης Έχουν ήδη προκληθεί όταν ο ασθενής διακομισθεί στα ΤΕΠ Δεν μπορούν να προληφθούν Δευτεροπαθείς Προκαλούνται ως αποτέλεσμα των πρωτοπαθών Οφείλονται σε εγκεφαλική ισχαιμία Εμφανίζονται κατά τη μετατραυματική περίοδο Μπορούν να προληφθούν

Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Βλάβη αιματο- εγκεφαλικού φραγμού Ρήξη νευραξόνων Κυτταροτοξικό οίδημα Αγγειογενές οίδημα Ισχαιμία Υπεραιμία Ενδοκράνια υπέρταση Αιμάτωμα Αυξημένος όγκος αίματος εγκεφάλου Αυξημένος όγκος ΕΝΥ

Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Ο μηχανισμός των δευτεροπαθών αλλοιώσεων Ενδοκράνια υπέρταση Εξωτερική πίεση στα εγκεφαλικά αγγεία Μείωση παροχής αίματος Ισχαιμία Εγκεφαλική βλάβη Η ενδοκρανιακή πίεση και η εγκεφαλική αιμάτωση αλληλοσυνδέονται

Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Παρακολούθηση της ενδοκρανιακής πίεσης Διακρανιακή τοποθέτηση υποσκληρίδιου ή ενδοκοιλιακού καθετήρα μετά από κρανιοτομή (Camino) Πλεονέκτηματα Μειονεκτήματα Εξαιρετικά αξιόπιστες μετρήσεις Δυνατότητα συνεχούς καταγραφής (monitoring) Ιδιαίτερα επεμβατική μέθοδος Κίνδυνος μόλυνσης του ΚΝΣ Κίνδυνος αιμορραγίας – αδύνατη η τοποθέτηση σε ασθενείς με διαταραχές της πήξης του αίματος Διατίθεται σε ελάχιστες ΜΕΘ και συνήθως όχι για όλους τους ασθενείς Χρονική καθυστέρηση στην τοποθέτηση

Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Μέθοδος παρακολούθησης της ενδοκρανιακής πίεσης Στην πλειοψηφία των ΜΕΘ η ενδοκρανιακή πίεση εκτιμάται έμμεσα με τακτικές ΥΤ εγκεφάλου Μειονεκτήματα Χρονοβόρα Επιβάρυνση με ιονίζουσα ακτινοβολία Μεγάλο κόστος Χρειάζεται καλό προγραμματισμό Απαιτεί μεταφορά του ασθενούς Αδύνατη η καθημερινή επανάληψη Δεν παρέχουν δεδομένα σε πραγματικό χρόνο

Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Παρακολούθηση της εγκεφαλικής αιμάτωσης Υπολογιστική τομογραφία διάχυσης (Computed tomography perfusion, CTF) Τομογραφία απλού φωτονίου (Single photon emission computed tomography, SPECT) Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων (Positron Emission Tomography, PET) Μειονεκτήματα Αντίστοιχα με της συμβατικής ΥΤ Εξαιρετικά περιορισμένη διαθεσιμότητα Για τους λόγους αυτούς η εγκεφαλική αιμάτωση εκτιμάται στις ΜΕΘ έμμεσα με μέτρηση του κορεσμού του σφαγιτιδικού αίματος σε Ο2

Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Συνεπώς: Είναι προφανής η ανάγκη για εισαγωγή πιο πρακτικών μεθόδων στην παρακολούθηση των ασθενών με ΚΕΚ

Διακρανιακή υπερηχογραφία Εφαρμόσθηκε για πρώτη φορά από τους Aaslid και συν. το 1982 Είδη εξετάσεων Διακρανιακό Doppler Doppler οφθαλμικής αρτηρίας U/S οπτικού νεύρου

Διακρανιακό Doppler Ηχοβολέας TCD φάσης διάταξης Συχνότητα 2 MHz

Διακρανιακό Doppler Πραγματοπoιείται κατεξοχήν στην MCA H MCA χορηγεί το 70-80% της συνολικής αιμάτωσης του σύστοιχου ημισφαιρίου Η κατεύθυνση της MCA σχηματίζει άριστη γωνία με τη δέσμη των υπερήχων → πολύ αξιόπιστο σήμα Doppler Το αγγείο βρίσκεται κοντά στο κροταφικό οστό → υψηλή σχέση σήματος / θόρυβο. Το σημαντικότερο: Το εγγύς τμήμα της MCA (Μ1) διατηρεί σταθερή διάμετρο. Μειονέκτημα η απουσία ακουστικού παραθύρου στο 5-10% των ασθενών.

Διακρανιακό Doppler Οι μετρήσεις που πραγματοποιούνται στην MCA Μέγιστη συστολική ταχύτητα ροής Fs Μέγιστη διαστολική ταχύτητα ροής Fd Μέση ταχύτητα ροής Fm Δείκτης αντίστασης RI = Δείκτης συσταλτικότητας PI = (Fs – Fd)/F m

Doppler οφθαλμικής αρτηρίας Ηχοβολέας γραμμικής διάταξης Συχνότητα 4 MHz

Doppler οφθαλμικής αρτηρίας Οι μετρήσεις που πραγματοποιούνται στην ΟA Μέγιστη συστολική ταχύτητα ροής Fs Μέση ταχύτητα ροής Fm Δείκτης αντίστασης RI = Δείκτης συσταλτικότητας PI = (Fs – Fd)/F m

U/S οπτικού νεύρου Ηχοβολέας γραμμικής διάταξης Συχνότητα 7.5 MHz

Διακρανιακή υπερηχογραφία Πλεονεκτήματα της μεθόδου Χαμηλό κόστος Μη επεμβατική Δεν εκθέτει τον ασθενή σε ιονίζουσα ακτινοβολία Διαθέσιμη ακόμα και σε μικρές νοσοκομειακές μονάδες Δεν απαιτείται μετακίνηση του ασθενούς Ταχεία εκτέλεση Επαναλήψεις χωρίς περιορισμό Δυνατότητα συνεχούς καταγραφής (monitoring)

Η κλίμακα Marshall Προτάθηκε το 1991 από τους Marshall και συν. Σκοπός ήταν η δημιουργία μιας απεικονιστικής κλίμακας της ΥΤ η οποία: να εκφράζει τη σοβαρότητα της εγκεφαλικής βλάβης να προσφέρει πρόγνωση της έκβασης των ασθενών Η μελέτη στηρίχθηκε στο νευροχειρουργικό δεδομένο: Στις ΚΕΚ, ο βαθμός της εγκεφαλικής βλάβης είναι ανάλογος του όγκου που έχει προσλάβει ο εγκέφαλος Σχηματίσθηκαν 4 κατηγορίες εγκεφαλικής βλάβης με βάση τον όγκο του εγκεφαλικού παρεγχύματος, όπως αυτός εκφράζεται από: Την κατάσταση των βασικών δεξαμενών του υπαραχνοειδούς χώρου Το βαθμό μετατόπισης της μέσης γραμμής Marshall et al. J Neurosurg 1991 Nov; Suppl 75:14-20 Marshall et al. J Neurotrauma 1992 Mar;9 Suppl 1:S287-92

Η κλίμακα Marshall Μελετήθηκαν συνολικά 746 ασθενείς με κώμα από ΚΕΚ (GCS ≤8) Με βάση τα ευρήματα της ΥΤ, κάθε ασθενής καταχωρήθηκε στην αντίστοιχη κατηγορία της κλίμακας Marshall. Διαπιστώθηκε εντυπωσιακή συσχέτιση μεταξύ των κατηγοριών της κλίμακας και της θνησιμότητας των ασθενών Επιβεβαιώνεται και απεικονιστικά ότι στις ΚΕΚ, όσο μεγαλύτερος είναι ο όγκος του εγκεφαλικού παρεγχύματος, τόσο μεγαλύτερος είναι ο βαθμός της εγκεφαλικής βλάβης. Marshall et al. J Neurosurg 1991 Nov; Suppl 75:14-20 Marshall et al. J Neurotrauma 1992 Mar;9 Suppl 1:S287-92

Η κλίμακα Marshall Κλίμακα Ι Δεν διαπιστώνονται παθολογικά ευρήματα. Η ΥΤ είναι απόλυτα φυσιολογική για την ηλικία του ασθενούς. Marshall et al. J Neurosurg 1991 Nov; Suppl 75:14-20 Marshall et al. J Neurotrauma 1992 Mar;9 Suppl 1:S287-92

Η κλίμακα Marshall Κλίμακα ΙΙ Βασικές δεξαμενές του υπαραχνοειδούς χώρου φυσιολογικές. Μετατόπιση μέσης γραμμής 0-5 mm. Πιθανή η παρουσία οστικών θραυμάτων ή ξένων σωμάτων. Marshall et al. J Neurosurg 1991 Nov; Suppl 75:14-20 Marshall et al. J Neurotrauma 1992 Mar;9 Suppl 1:S287-92

Η κλίμακα Marshall Κλίμακα ΙΙΙ Συμπίεση ή πλήρης εξάλειψη των δεξαμενών του υπαραχνοειδούς χώρου. Μετατόπιση μέσης γραμμής 0-5 mm. Marshall et al. J Neurosurg 1991 Nov; Suppl 75:14-20 Marshall et al. J Neurotrauma 1992 Mar;9 Suppl 1:S287-92

Η κλίμακα Marshall Κλίμακα ΙV Μετατόπιση μέσης γραμμής > 5 mm. Marshall et al. J Neurosurg 1991 Nov; Suppl 75:14-20 Marshall et al. J Neurotrauma 1992 Mar;9 Suppl 1:S287-92

Η κλίμακα Marshall Η πρακτική εφαρμογή Στις ΜΕΘ όπου δεν διατίθενται συσκευές συνεχούς μέτρησης της ενδοκρανιακής πίεσης, η παρακολούθηση των ασθενών με ΚΕΚ στηρίζεται σε τακτικές ΥΤ του εγκεφάλου. Με την κλίμακα Marshall μπορεί να διαπιστωθεί από την ΥΤ αν υπάρχει ουσιαστική βελτίωση ή επιδείνωση της πορείας των ασθενών. Marshall et al. J Neurosurg 1991 Nov; Suppl 75:14-20 Marshall et al. J Neurotrauma 1992 Mar;9 Suppl 1:S287-92

U/S οπτικού νεύρου Το οπτικό νεύρο αποτελεί συνέχεια του ΚΝΣ Το έλυτρό του σχηματίζεται από μήνιγγες Εντός του ελύτρου υπάρχει υπαραχνοειδής χώρος ο οποίος επικοινωνεί άμεσα με τον υπαραχνοειδή χώρο του εγκεφάλου Έχει διαπιστωθεί ότι, σε καταστάσεις αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, η διάμετρος του οπτικού νεύρου αυξάνεται Η αύξηση αυτή μπορεί να διαπιστωθεί υπερηχογραφικά

O ρόλος του διακρανιακού Doppler στη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου Η έγκαιρη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου σε ασθενείς της ΜΕΘ έχει εξαιρετική σημασία στις περιπτώσεις που προγραμματίζεται δωρεά οργάνων ή ιστών Μέθοδοι διάγνωσης Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα Μη επεμβατικό Οικονομικό Χρονοβόρο Αναξιόπιστο όταν έχει χορηγηθεί κατασταλτική αγωγή Αγγειογραφία τεσσάρων αγγείων Απόλυτα αξιόπιστη Κίνδυνος αγγειόσπασμου και θρομβώσεων → Ψευδώς θετικά αποτελέσματα

Υλικό και μέθοδοι Υποψήφιοι για τη μελέτη θα είναι ασθενείς με διάγνωση βαριάς κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης (GCS≤8) που εισάγονται στη ΜΕΘ Ο αρχικός απεικονιστικός έλεγχος του ασθενούς θα πραγματοποιείται με ΥΤ εγκεφάλου. Θα ακολουθεί εξέταση με διακρανιακό Doppler, Doppler οφθαλμικής αρτηρίας και U/S οπτικού νεύρου. Από τον αρχικό απεικονιστικό έλεγχο θα λαμβάνονται ευρήματα που θα αποτελούν τα σημεία αναφοράς για τις μελλοντικές εξετάσεις.

Στόχοι της μελέτης Υποψήφιοι για τη μελέτη θα είναι ασθενείς με διάγνωση βαριάς κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης (GCS≤8) που εισάγονται στη ΜΕΘ Ο αρχικός απεικονιστικός έλεγχος του ασθενούς θα πραγματοποιείται με ΥΤ εγκεφάλου. Θα ακολουθεί εξέταση με διακρανιακό Doppler, Doppler οφθαλμικής αρτηρίας και U/S οπτικού νεύρου. Από τον αρχικό απεικονιστικό έλεγχο θα λαμβάνονται ευρήματα που θα αποτελούν τα σημεία αναφοράς για τις μελλοντικές εξετάσεις.

Εκκρεμότητες Συχνότητα Doppler οφθαλμικής αρτηρίας Resistance index