Διαπύηση ενδοαυλικών μοσχευμάτων Χρήστος Βερύκοκος Λέκτορας Αγγειοχειρουργικής ΕΚΠΑ Β’ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική ΓΝΑ Λαϊκό

Μηχανισμός διαπύησης ενδοαυλικού μοσχεύματος Δευτεροπαθής επιμόλυνση (Secondary contamination) Τοποθέτηση ενδομοσχεύματος σε διαπυημένη αορτή Ακούσια Εσκεμμένη

Ι. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ 10% από 41 ενδοαυλικά μοσχεύματα που αφαιρέθηκαν μετά από EVAR Αορτοεντερική επικοινωνία (3) Μόλυνση (1) Cleveland Clinic Kelso JVS 2009

Ι. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ Cleveland Clinic Kelso JVS 2009

Ι. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ Cleveland Clinic Kelso JVS 2009

Ι. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ Period 1987 – 2005 Total Infection rate = 0.44% 1276 EVAR – 0.16 % AGI 12,626 OPEN AAA – 0.19% @ 2 year (P=.75) Elective vs. Emergency - 0.2% (P=.80) CHARS Vogel JVS 2008

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ 65 aortic stent graft infections 50 aortic / 15 iliac Infection (overall) = 0.43% 23% immunodeficiency factors Primary placement Radiology suite 62.5% / OR 37.5% 31% AEF associated Conservative 18% - Surgical 82% Removal + EABS 59.5% or in-situ 40.5% Mortality 16% after EABS 5.8% insitu 36.4% conservative Ducasse Ann Vasc Surg 2004

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΕΠΙΜΟΛΥΝΣΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΗΣ EVAR (389 ) 0.26% (n=5) Extra-anatomic bypass n=3 In situ homograft n=2 No recurrence @ 1 year TEVAR (105) 4.77% (n=5) Microbiology cultures revealed Propionibacterium species (n = 3), Staphylcoccus species (n = 3), Streptococcus species (n = 2), and Enterobacter cloacae (n = 1). Heyer J Vasc IntervRadiol 2009

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Κλινικά σημεία μόλυνσης της ενδοπρόθεσης Γενικά / Τοπικά σημεία φλεγμονής Ρήξη Σηπτικά έμβολα ή δημιουργία περιφερικών μυκωτικών ανευρυσμάτων Επιπλοκές της ενδοπρόθεσης (ενδοδιαφυγή – αστοχία υλικού ?) Parkinson T J Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007

ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΤΙΚΑ ΜΥΚΩΤΙΚΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ CT reconstruction showing the previously unknown small aneurysm in the left internal pudendal artery.

ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΤΙΚΑ ΜΥΚΩΤΙΚΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ CT reconstruction showing an aneurysm at the mid level of the posterior tibial artery.

Απεικονιστική διάγνωση της λοίμωξης της ενδοπρόθεσης

Απεικονιστική διάγνωση της λοίμωξης της ενδοπρόθεσης 18 FDG PET/CT

Απεικονιστική διάγνωση της λοίμωξης της ενδοπρόθεσης Fluoro-2-deoxy-d-glucose positron emission tomography (FDG-PET) 25 patients with suspected PGI Comparison with CT scan Fused FDG-PET - CT Bruggink EJVES 2010

Απεικονιστική διάγνωση της λοίμωξης της ενδοπρόθεσης Bruggink EJVES 2010

Απεικονιστική διάγνωση της λοίμωξης της ενδοπρόθεσης Fused PET-CT CT FDG-PET

Απεικονιστική διάγνωση της λοίμωξης της ενδοπρόθεσης

Μικροβιολογία της δευτεροπαθούς λοίμωξης της ενδοπρόθεσης CHARS study Bacteriology Propionibacterium species (n = 3) Staphylcoccus species (n = 3) Streptococcus species (n = 2) Enterobacter cloacae (n = 1) Heyer J Vasc Interv Radiol. 2009 Ducasse 65 cases review Staphylococcus aureus in 54.5% Ann Vasc Surgery 2004

Μηχανισμοί της δευτεροπαθούς λοίμωξης της ενδοπρόθεσης Ducasse 65 case review Ανοσοκατασταλτικός παράγοντας 23% Αορτοεντερική επικοινωνία 31% Άλλες αγγειακές παρεμβάσεις 35.5% Συμπληρωματικές ενδαγγειακές επεμβάσεις 29.2% Ducasse Ann Vasc Surg 2004 Coil embolization Eliason Ann Vasc Surg. 2002

Τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης σε διαπυημένη αορτή (ακούσια) At night, all cats are grey …

Εσκεμμένη τοποθέτηση σε διαπυημένη αορτή Μυκωτικά ανευρύσματα Αορτοεντερική επικονωνία (Ath. Giannoukas) Υβριδικές επεμβάσεις (Complex vascular situations) The «last option»

Ψευδές αναστομωτικό ανεύρυσμα στην περιφερική αναστόμωση με πνευμονιοκοκκική λοίμωξη

ΕΣκεμμενη τοποθετηΣη Σε διαπυημενη αορτη Surgery for 44 mycotic aneurysms Ruptured 48% In hospital mortality 23% Dubois M EJVES 2010

ΕΣκεμμενη τοποθετηΣη Σε διαπυημενη αορτη

ΕΣκεμμενη τοποθετηΣη Σε διαπυημενη αορτη Surgery… Dubois M EJVES 2010

Εσκεμμένη τοποθέτηση σε διαπυημένη αορτή 48 cases review 30-day survival rate = 89.6% + 4.4% Survival @ 2 years = 82.2 % + 5.8% Fever or Rupture= persistent infection Chung Dann JVS 2007

Chung Dann JVS 2007

Εσκεμμένη τοποθέτηση σε διαπυημένη αορτή Chung Dann JVS 2007

Εσκεμμένη τοποθέτηση σε διαπυημένη αορτή

Εσκεμμένη τοποθέτηση σε διαπυημένη αορτή

Εσκεμμένη τοποθέτηση σε διαπυημένη αορτή

As a bridge to open surgery ?

Παρακολούθηση μετά την τοποθέτηση σε δυνητικά μολυσμένο πεδίο 18 FDG PECT/CT

Αντιμετώπιση της λοίμωξης της ενδοπρόθεσης Αντίστοιχα της ανοικτής αποκατάστασης Stent graft removal and in situ/ex situ reconstruction conservative, ATB, drainage

Συντηρητική έναντι Χειρουργικής αντιμετώπισης Ducasse 65 case review total death rate 18% conservative 18% death rate 36.4% surgical 82% Extraanatomical bypass 59.5% death rate 16% in situ reconstruction 40.5% death rate 5.8% Ducasse Ann Vasc Surg 2004 P < 0.01 P < 0.01

Συμπεράσματα Σπάνια αλλά σοβαρή κατάσταση Η in situ χειρουργική αντικατάσταση είναι καλύτερη (?) Επιλεγμένη χρήση stent grafts σε περιπτώσεις φλεγμονώδους αορτής Ρήξη ανευρύσματος και EVAR Σοβαρές ενδείξεις λοίμωξης – αορτοεντερικές επικοινωνίες (?)

Ευχαριστώ