Η διαχείριση του αεραγωγού στα παιδιά Πριφτάκη Παναγιώτα Αναισθησιολόγος

Ο παιδικός αεραγωγός Ανατομία Φυσιολογία Κλινική εκτίμηση και πρόγνωση Διαχείριση παιδικού αεραγωγού Φυσιολογικού προβλεπόμενου δύσκολου αεραγωγού μη προβλεπόμενου δύσκολου αεραγωγού

Ανατομικές ιδιαιτερότητες Ι Προεξέχον ινίο Μεγάλη γλώσσα Στενές ρινικές θαλάμες Γλώσσα Σχετικά μεγάλη σε σχέση με την γνάθο σε παιδιά < 2 ετών Η κυριότερη αιτία απόφραξης ανώτερου αναπνευστικού σε αναισθητοποιημένους ασθενείς κάθε ηλικίας Στενές ρινικές θαλάμες που εύκολα αποφράσσονται από εκκρίσεις και τον ρινογαστρικό καθετήρα δυσχεραίνουν την αναπνοή

Ανατομικές ιδιαιτερότητες Ι Επιγλωττίδα Α1 στο βρέφος,Α3 στον ενήλικα μακριά, σχήμα Ω 45ο γωνία με το φαρυγγικό τοίχωμα “Nose breathers “ Λάρυγγας Α3-Α4 βρέφος, Α4-Α5 2 ετών, Α5-Α6 ενήλικας Σχήμα ανεστραμμένου χωνιού Μεγάλα ρουθούνια και αδενοειδείς εκβλαστήσεις ΕΠΙΓΛΩΤΤΙΔΑ Τους 6 πρώτους μήνες ζωής αντιστοιχεί στον Α1 και υπερκαλύπτει την μαλθακή υπερώα (το βρέφος αναπνέει και καταπίνει ταυτόχρονα). Μετά τον 6ο μήνα αποχωρίζεται απ' την υπερώα, αντιστοιχεί στον Α3 και το βρέφος αποκτά την ρινική αναπνοή των ενηλίκων Angled vocal cords Infant’s vocal cords have more angled attachment to trachea, whereas adult vocal cords are more perpendicular Difficulty in nasal intubations where “blindly” placed ETT may easily lodge in anterior commissure rather than in trachea

Επιγλωττίδα Infant epiglottis ohmega (Ώ) shaped and angled away from axis of trachea More difficult to lift an infant’s epiglottis with laryngoscopic blade

Λάρυγγας Ο κρικοειδής χόνδρος αποτελεί το στενότερο σημείο της τραχείας Μικρή κρικοθυρεοειδική μεμβράνη Image from: http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BD-EECC-4FOE-9E81-14B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt ADULT INFANT Narrowest part of infant’s larynx is the cricoid cartilage: Tight fitting ETT may cause edema. Uncuffed ETT preferred for patients < 8 years old 9

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΑΕΡΑΓΩΓΟΥ ΜΥΤΗ ΓΛΩΣΣΑ ΤΡΑΧΕΙΑ ΚΡΙΚΟΕΙΔΗΣ Το μήκος της νεογνικής τραχείας είναι μόνο 4 - 5 cm

Λεμφικός ιστός Υπερτροφικές αμυγδαλές Ρινοτραχειακη διασωληνωση αιμορραγια Υπερτροφικές αμυγδαλές Υπερπλασία αδενοειδών εκβλαστήσεων

Ιδιαιτερότητες Φυσιολογίας Ιδιαιτερότητες Φυσιολογίας

Οριζόντια θέση πλευρών Διαφραγματική αναπνοή Μυϊκές ίνες τύπου ΙΙ μυικες ινες τυπου ΙΙ: ταχεια συσπαση, χαμηλος οξειδωτικος μτβλ., χαμηλη απόδοση ενεργειας ↓ ενδοτικότητα πνευμόνων ↑ ενδοτικότητα θωρακικού τοιχώματος CC > FRC

↑ κατανάλωση Ο2 6 - 7 ml/ kg /min ↑ κυψελιδικός αερισμός VA (100 – 150 ml/kg/min) VA = VT * RR Αυξημένη σχέση VA/ FRC = 4,5 / 1 Χαρακτηρίζουν ένα σύστημα που λειτουργεί ικανοποιητικά σε φυσιολογικές συνθήκες αλλά έχει ελάχιστες εφεδρείες και δεν επαρκεί όταν οι ανάγκες αυξηθούν

Επίδραση οιδήματος Νόμος Poiseuille R = 8nl/ πr4 Αύξηση αντίστασης 16x Επιφανεια διατομης νεογνο -75% Ενηλικας – 44% 3x

Επίδραση τεχνητού αεραγωγού Υποβοηθούμενη αυτόματη αναπνοή !!! Change in work of breathing after placement of an appropriate endotracheal tube in extremely low birth weight infants (<1000 g), premature infants (1500 g), full-term infants, children, and adults

Εκτίμηση αεραγωγού στα παιδιά Ιστορικό Κλινική εξέταση Παρακλινικός έλεγχος

Ιστορικό Ι Λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού Ροχαλητό /θορυβώδης αναπνοή (Λαρυγγόσπασμος, βρογχόσπασμος, αποκορεσμός) Ροχαλητό /θορυβώδης αναπνοή (Υπερτροφία αδενοειδων, απόφραξη ανώτερου αεραγωγού) Χρόνιος βήχας (Υπογλωττιδική στένωση, χ/θεν ΤΟΣ) Παραγωγικός βήχας (Βρογχίτιδα, πνευμονία) Βήχας αιφνίδιας έναρξης (Ξένο σώμα) Εισπνευστικός συριγμός (Μακρογλωσσία, λαρυγγομαλακία) Βράγχος φωνής (Λαρυγγίτιδα,πάρεση φων.χορδής)

Ιστορικό ΙΙ Άσθμα Επαναλαμβανόμενες πνευμονίες (βρογχιεκτασίες, ΤΟΣ, ΓΟΠ) Ατοπία, αλλεργίες Συγγενείς ανωμαλίες – σύνδρομα Περιβαλλοντικοί παράγοντες (κάπνισμα) Αναπνευστική δυσχέρεια σχετιζόμενη με σίτιση Προηγούμενες αναισθησίες

Φυσική εξέταση

Φυσική εξέταση C hin O pening P revious Intubation or OSA U vula 1 - 4 R ange 1 - 4 C-chin From the side view the chin is: Normal 1 Small, moderately hypoplastic 2 Markedly recessive 3 Extremely hypoplastic 4 O-Opening Interdental space between front teeth > 40mm 1 20-40 mm 2 10-20mm 3 <10 4 P-Previous Intubation or OSA Previous attempt easy 1 No previous attempt, no hx OSA 2 OSA, previous hx difficult intubation 3 Extremely difficult previous intubation, trach, or patient unable to lie supine 4 U-Uvula Mouth open tongue out Tip of uvula visible 1 Uvula partially visible 2 Uvula concealed, soft palate visible 3 Soft palate not visible 4 R Range Oberve line from eye to orbit, estimaterange of motion looking up and down >120° 1 60°-120° 2 30°-60° 3 < 30° 4 5-7 εύκολη διασωλήνωση 8-10 εξωτερική πίεση στο λάρυγγα 12 πιθανή δύσκολη διασωλήνωση , ινοπτική λιγότερο τραυματική 14 δύσκολη διασωλήνωση – ινοπτική διασωλήνωση, 16 επικίνδυνος αεραγωγός-ξύπνια διασωλήνωση, πιθανή τραχειοστομία

Συλλογή πληροφοριών Ανατομία προσώπου Μέγεθος & κινητικότητα κάτω γνάθου Άνοιγμα στόματος Μέγεθος γλώσσας Οδοντοστοιχία Κινητικότητα κεφαλής – αυχένα Μήκος λαιμού Εμφανείς ανωμαλίες – δυσμορφίες Παχυσαρκία

Σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας Ταχύπνοια – ταχυκαρδία Σιελόρροια Χρήση επικουρικών μυών Κίνηση κεφαλής με τις αναπνευστικές κινήσεις Παράδοξη αναπνοή Κυάνωση Δτρχες επιπέδου συνείδησης Εφίδρωση Increase work of breathing Tachypnea/tachycardia Nasal flaring Drooling Grunting Wheezing Stridor Head bobbing Use of accessory muscles/retraction of muscles Cyanosis despite O2 Irregular breathing/apnea Altered consciousness/agitation Inability to lie down Diaphoresis

Καταστάσεις που σχετίζονται με δύσκολο αεραγωγό Συγγενείς ανωμαλίες – Σύνδρομα Μικρογναθία (Pierre Robin, Treacher Collins, Goldenhar) Υποπλασία προσωπικού κρανίου (Apert, Crouzon) Μικρογλωσσία (Hunter, Beckwith-Wiedemann, Down) Καταστάσεις σχετιζόμενες με Χρόνια απόφραξη Οξεία απόφραξη Μικρό άνοιγμα στόματος / περιορισμένη κινητικότητα κάτω γνάθου- αυχένα

Σύνδρομο Pierre Robin Occurs in 1/8500 births Autosomal recessive Mandibular hypoplasia, micrognathia, cleft palate, retraction of inferior dental arch, glossptosis Severe respiratory and feeding difficulties Associated with OSA, otitis media, hearing loss, speech defect, ocular anomalies, cardiac defects, musculoskeletal (syndactyly, club feet), CNS delay, GU defects)

Σύνδρομο Treacher Collins Mandibulofacial dysotosis Occurs in 1/10 000 births Cheek bone and jaw bone underdeveloped External ear anamolies, drooping lower eyelid, unilateral absent thumb Respiratory difficulties Underdeveloped jaw causes tongue to be positioned further back in throat (smaller airway) Associated with OSA, hearing loss, dry eyes

Σύνδρομο Apert

Σύνδρομο Crouzon

Σύνδρομο Down Trisomy 21 Occurs in 1/660 births Short neck, microcephaly, small mouth with large protruding tongue, irregular dentition, flattened nose, and mental retardation Associated with growth retardation, congenital heart disease, subglottic stenosis, tracheoesophageal fistula, duodenal atresia, chronic pulmonary infection, seizures, and acute lymphocytic leukemia Atlantooccipital dislocation can occur during intubation due to congenital laxity of ligaments

Σύνδρομο Beckwith-Wiedemann

Σύνδρομο Hunter

Συγγενείς καταστάσεις Εγκεφαλοκήλη κυστικό τεράτωμα

Οξεία λοιμώδης απόφραξη Επιγλωττίτιδα Οπισθοφαρυγγικό απόστημα Etiology: Haemophilus influenzae type B Occurs in children ages 2-6 years Disease of adults due to widespread H. influenza vaccine Progresses rapidly from a sore throat to dysphagia and complete airway obstruction (within hours) Signs of obstruction: stridor, drooling, hoarseness, tachypnea, chest retraction, preference for upright position OR intubation/ENT present for emergency surgical airway Do NOT perform laryngoscopy before induction of anesthesia to avoid laryngospasm Inhalational induction in sitting position to maintain spontaneous respiratory drive (Sevo/Halothane) Range of ETT one-half to one size smaller Thumb sign

Οξεία μη λοιμώδης απόφραξη

Διαχείριση παιδικού αεραγωγού Σωστή τοποθέτηση Κατάλληλος εξοπλισμός Αερισμός με μάσκα και ασκό Αναρρόφηση Παροχή οξυγόνου Monitoring

Τοποθέτηση

Επιλογή μάσκας

Επιλογή λάμας

Λαρυγγοσκόπηση Μέχρι 6 μηνών Μεγαλύτερα από 6 μηνών ΑΤΡΟΠΙΝΗ ??????

Τεχνική λαρυγγοσκόπησης σε νεογνό

Επιλογή τραχειοσωλήνα ΗΛΙΚΙΑ ΣΒ ETT(mm ID) Βάθος(cm) πρόωρο 1kg 2.5 6 1- 2.5kg 3.0 7- 9 Νεογνό- 6μηνών 3.0 – 3.5 10 6-12 μηνών 3.5 – 4.0 11 <2 ετών 4.0 -5.0 12 >2 ετών: Uncuffed ETT: (ηλικία /4) + 4 Cuffed ETT: (ηλικία /4) +3 Βάθος ETT : μέγεθος ETT x 3

Με cuff ή χωρίς cuff Πίεση αεροθαλάμου ως 20-25 cm H2O Όχι <8 ετών Αποφυγή πολλαπλών προσπαθειών διασωλήνωσης Αποφυγή απρόβλεπτης διαφυγής Χαμηλότερη ροή φρέσκων αερίων Χαμηλότερη κατανάλωση πτητικών Μόλυνση χειρουργείου από διαφυγή αερίων Αερισμός σε κρίση άσθματος, βρογχόσπασμο…. Micro-cuff ETT

Αερισμός με μάσκα και ασκό E clamp – C clamp

Χειρισμοί διάνοιξης αεραγωγού

Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός Στοματοφαρυγγικός αεραγωγός Σωστή τοποθέτηση Μέγεθος Image from: http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BD-EECC-4FOE-9E81-14B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt

Ρινοφαρυγγικός αεραγωγός Αντενδείκνυται σε κατάγματα βάσης του κρανίου Πιθανότητα αιμορραγίας από εύθρυπτο, αγγειοβριθή, ρινικό βλεννογόνο Image from: http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BD-EECC-4FOE-9E81-14B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt

LMA Patient weight (kg) LMA size Cuff volume (ml) < 5 1 4 5-10 1.5 7 10-20 2 10 20-30 2.5 14 30-50 3 20 50-70 30 70-100 5 40

Οπισθογομφική – παραγλωσσική τεχνική Μικρογναθια ή μεγαλη γλωσσα Κοντη ευθεια λαμα ΔΕΞΙΑ πλευρα μεχρι ορατη επιγλωττιδα /γλωττιδα Μεση γραμμη Βελτιστοποιηση στροφη κεφαλης αριστερα

Ορισμός δύσκολου αεραγωγού Κλινική κατάσταση κατά την οποία ένας συμβατικά εκπαιδευμένος αναισθησιολόγος αντιμετωπίζει δυσκολία στον αερισμό με μάσκα στην ενδοτραχειακή διασωλήνωση και στα δύο

Δύσκολος αερισμός με μάσκα Ενήλικες 1.4% (Kheterpal et al. Anesthesiology 2006: 22,660 anesthetics) 2.2% (Kheterpal et al. Anesthesiology 2009: 50,000 anesthetics) 5% (Langeron et al. Anesthesiology 2000: 1,502 anesthetics) Παιδιά 2.1% μη υπέρβαρα παιδια (Tait et al. Anesthesiology 2008: 2,025 anesthetics)

Children’s Hospital of Philadelphia,2006 8800 παιδιά Δύσκολη διασωλήνωση 0.42% Μη προβλεπόμενη δύσκολη διασωλήνωση 0.08% Μη προβλεπόμενος δύσκολος αερισμός 0.02% 1.1 – 3.8%

Προβλεπόμενος δύσκολος αεραγωγός Ενημέρωση γονέων για πλάνο αναισθησίας Προνάρκωση??? (ατροπίνη p.os. 30- 40 μg/kg→ 90 min) Στόχος : Διατήρηση αυτόματης αναπνοής εισπνευστική εισαγωγή στην αναισθησία επαρκές βάθος αναισθησίας τοπική αναισθησία (προσοχή στις δόσεις→ τοξικότητα) Βοήθεια – 2 αναισθησιολόγοι και ΩΡΛ Όχι μυοχάλαση!!! Gold standard ινοπτική διασωλήνωση Λιδοκαινη 5 mg/kg

Ινοπτική διασωλήνωση Ρινική προσπέλαση Στοματική προσπέλαση Μέσω λαρυγγικής μάσκας Μέσω λαρυγγικής μάσκας με τη βοήθεια οδηγού σύρματος ή/και airway exchanger

Διαχείριση μη προβλεπόμενου δύσκολου αεραγωγού

Paediatric Difficult Airway Guidelines, 2012 Difficult mask ventilation during routine induction of anaesthesia in a child aged 1 to 8 years • Unanticipated difficult tracheal intubation during routine induction of anaesthesia in a child aged 1 to 8 years • Cannot intubate and cannot ventilate (CICV) in a paralysed anaesthetised child aged 1 to 8 years

Αποδιασωλήνωση

Croup μετά τη διασωλήνωση Normal inspiratory stretch/collapse (crying) Εφύγρανση εισπνεόμενου αέρα Δεξαμεθαζόνη Εισπνοές ρακεμικής επινεφρίνης Οξυγόνο με πίεση Πιθανή ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Dynamic collapse at inlet Bronchiolitis/asthma

Broselow Tape

Broselow Tape 8 χρωματα (6-36 kg) Broselow-Luten Emergency System