Aποφρακτική - Kεντρική και complex άπνοια (Διαγνωστική προσέγγιση) Χαράλαμπος Μερμίγκης Πνευμονολόγος, Ειδικός ιατρός ύπνου (ΑBCISS) Εργαστήριο ύπνου 401 ΓΣΝΑ, Noσ. Ερρίκος Ντυνάν

3 διαφορετικά σύνδρομα Αποφρακτικό σύνδρομο Κεντρικό σύνδρομο Η «παρατήρηση» στο εργαστήριο κατά την εφαρμογή PAP Complex σύνδρομο

A. Pack. Am J Respir Crit Care Med , 2006

Complex sleep disordered breathing 2006 (Morgenthaler TI .et al Sleep) 2008 (Gay P.,JCSM) NAI 2008 (Malhotra A., JCSM) ΟΧΙ

Αποφρακτικού τύπου σύνδρομο απνοιών–υποπνοιών ύπνου Θέσεις απόφραξης Αποφρακτικού τύπου σύνδρομο απνοιών–υποπνοιών ύπνου Θέσεις απόφραξης

Aποφρακτικού τύπου άπνοια YΠΟΨΙΑ Ιστορικό και «προφίλ» ασθενούς Ερωτηματολόγια (Βερολίνου κλπ),φόρμουλες Απεικονιστικός έλεγχος (CT τραχήλου, πλαγία κεφαλομετρική) ΩΡΛ εκτίμηση ανώτερου αεραγωγού Φαρυγγομετρία Οξυμετρία, περιορισμένες καταγραφές ΔΙΑΓΝΩΣΗ Πλήρης πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου Περιορισμένες καταγραφές ?? ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Eίναι η υποψία αρκετή;;

Eίναι η υποψία αρκετή;;

Πρώτος Ορισμός ΣΑΑΥΥ (1) Α+Β+Γ Πρώτος Ορισμός ΣΑΑΥΥ (1) Α+Β+Γ Τουλάχιστον ένα εκ των κατωτέρω (κλινικά ευρήματα) i. Ημερήσια υπνηλία, ανάγκη για ύπνο κατά την διάρκεια της ημέρας, μη αναζωογονητικός ύπνος, ημερήσια κόπωση, αυπνία ii. Aφυπνίσεις με αίσθημα πνιγμού και ανάγκη για αέρα iii. Ο σύντροφος στο κρεββάτι αναφέρει δυνατό ρογχαλητό, διακοπές αναπνοής ή αμφότερα International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005

Πρώτος Ορισμός ΣΑΑΥΥ (2) Α+Β+Γ Β. Ευρήματα εκ της πολυκαταγραφικής μελέτης ύπνου i. 5 ή περισσότερα αναπνευστικά επεισόδια (άπνοιες, υπόπνοιες ή RERAs) ανά ώρα ύπνου ii.Παρουσία αναπνευστικής προσπάθειας καθ’ όλη τη διάρκεια του αναπνευστικού επεισοδίου Γ. Απουσία άλλης εμφανούς νοσολογικής οντότητας ή αιτίου που να συνδέεται αιτιολογικά με την απόφραξη International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005

Γ. Απουσία άλλης εμφανούς νοσολογικής οντότητας ή αιτίου που να συνδέεται αιτιολογικά με την απόφραξη Normal Patient 13

Πρώτος Ορισμός ΣΑΑΥΥ (3) Πρώτος Ορισμός ΣΑΑΥΥ (3) Α και Β και Γ Κλινική και εργαστηριακή (μελέτη ύπνου) παράμετρος International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005

Δεύτερος Ορισμός ΣΑΑΥΥ (4) Δ+Ε Δεύτερος Ορισμός ΣΑΑΥΥ (4) Δ+Ε Δ. Ευρήματα εκ της πολυκαταγραφικής μελέτης ύπνου i. 15 ή περισσότερα αναπνευστικά επεισόδια (άπνοιες, υπόπνοιες ή RERAs) ανά ώρα ύπνου ii.Παρουσία αναπνευστικής προσπάθειας καθ’ όλη τη διάρκεια του αναπνευστικού επεισοδίου Ε. Απουσία άλλης εμφανούς νοσολογικής οντότητας ή αιτίου που να συνδέεται αιτιολογικά με την απόφραξη

Δεύτερος Ορισμός ΣΑΑΥΥ (5) Δ+Ε Δεύτερος Ορισμός ΣΑΑΥΥ (5) Δ+Ε Μόνον το Δ + Ε Ορισμός μόνο με χρήση εργαστηριακών (μελέτη ύπνου) παραμέτρων International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005

Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine JCSM 2009

JCSM 2009

Η διαδρομή του ασθενούς πριν το εργαστήριο ύπνου.... ΩΡΛ : Ρογχαλητό Καρδιολόγος: Αρρυθμία, υπέρταση (μη ρυθμιζόμενη), καρδιακή ανεπάρκεια, νυκτερινά στηθαγχικού τύπου ενοχλήματα Νευρολόγος: Εγκεφαλικό επεισόδιο, ανθεκτική στα φάρμακα επιληψία,πονοκέφαλος Ψυχίατρος: Κατάθλιψη, διαταραχές στην έλευση και διατήρηση ύπνου Ουρολόγος: Νυκτουρία, σεξουαλικές διαταραχές Eνδοκρινολόγος: Μη ρυθμιζόμενος διαβήτης Παθολόγος : Όλα τα ανωτέρω

Kλινική εικόνα ΣΑΑΥΥ Ένα σύνδρομο με «χίλια πρόσωπα» ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Υπνηλία Κόπωση Αίσθηση μη αναζωογονητικού ύπνου Μείωση μνήμης -συγκέντρωσης Διαταρχή συναισθήματος Πρωινή κεφαλαλγία Σεξουαλικές διαταραχές ΝΥΚΤΕΡΙΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Ρογχαλητό Διακοπές αναπνοής Αφύπνιση με αίσθημα πνιγμονής Ανύσηχος ύπνος Πολλαπλές αφυπνίσεις Ούρηση Συμπτωματολία ΓΟΠ Ξηρότητα στόματος κατά την έγερση

JCSM 2009

Αναπνευστικά επεισόδια Άπνοιες Υπόπνοιες RERAs (respiratory effort related arousals) The Scoring of Respiratory Events in Sleep: Reliability and Validity JCSM 2007

΄Aπνοια (ΑΑSM 2007) Αποφρακτική Κεντρική Μικτή Μείωση ≥90% του σήματος του θερμικού ανιχνευτή ροής Διάρκεια ≥ 10 δευτ. Η μείωση αφορά τουλάχιστον το 90% της διάρκειας του αναπνευστικού επεισοδίου Αποφρακτική Κεντρική Μικτή Ο χαρακτηρισμός ενός αναπνευστικού επεισοδίου ως άπνοια ΔΕΝ ΑΠΑΙΤΕΙ ΚΑΠΟΙΟ ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΑΠΟΚΟΡΕΣΜΟΥ

EKG Airflow Thoracic effort Abd. effort SAO2 Exhale Airway obstructs Airway opens Effort gradually increases Inhale Paradoxing Paradoxing Ends Αποφρακτική άπνοια Μια πλήρης (>90%) απόφραξη του ανώτερου αεραγωγού με αδυναμία στη ροή αέρα παρά την υπάρχουσα αναπνευστική προσπάθεια

΄Απνοια (μικτού τύπου)

RERAs (respiratory effort-related arousals) Mια ακολουθία αναπνοών διάρκειας ≥ 10 δευτερολέπτων που χαρακτηρίζεται από εικόνα αυξημένης αναπνευστικής προσπάθειας ή εικόνα επιπέδωσης στην κυματομορφή του σήματος του ρινικού μετατροπέα πίεσης που οδηγεί σε μια μικροαφύπνιση. Δεν πληρεί προϋποθέσεις για άπνοια ή υπόπνοια

RERA

Σύνδρομα κεντρικής άπνοιας κατά ύπνο (ICSD 2) Ιδιοπαθής κεντρική άπνοια Κεντρική άπνοια με αναπνοή τύπου Cheyne Stokes Κεντρική άπνοια ύπνου οφειλόμενη σε μεγάλο υψόμετρο Κεντρική άπνοια ύπνου σχετιζόμενη με παθολογική κατάσταση χωρίς αναπνοή Chenye Stokes Κεντρική άπνοια ύπνου σχετιζόμενη με λήψη φαρμάκων ή άλλων ουσιών Κεντρική άπνοια ύπνου των νεογνών International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005

Η έναρξη του «φαύλου» κύκλου Υπεραερισμός ▼ ↓PaCO2 PaCO2 στον απνοικό «ουδό» Άπνοια ↑PaCO2, ↓PaO2 Συνέχιση φαύλου κύκλου Dempsey JA, et alAm Rev Respir Dis 1986 Nakayama H, et al. Am J RespirCrit Care Med 2002 Xie A,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002

Loop Gain

Περιοδική αναπνοή (Periodische Atmung Arch Physiol 1886) Μεταβολές του εύρους της αναπνοής, με ρυθμικές αυξήσεις και μειώσεις Αφορά κύρια τον αναπνεόμενο όγκο και λίγο ή καθόλου την αναπνευστική συχνότητα 40-80% κατά την έναρξη του ύπνου σε φυσιολογικά άτομα Χρόνος κύκλου 30-120 δευτ. Η αναπνοή Cheyne-Stokes και Biot αποτελούν μορφές περιοδικής αναπνοής Kryger MH. Principles and practice of Sleep Medicine . Ch. 19 Javahery S. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2005

H διάρκεια του κύκλου (άπνοια-υπεραερισμός) Ch. Mermigkis ‘’A case , a week’’ Ch 9 Idiopathic central sleep apnea (in press)

Ch. Mermigkis ‘’A case , a week’’ Ch 9 Idiopathic central sleep apnea (in press)

Κεντρική άπνοια κατά τον ύπνο με αναπνοή τύπου Cheyne Stokes (ICSD 2) 1. Κατά την πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου να διαπιστώνεται η ύπαρξη τουλάχιστον 10 κεντρικών απνοιών ή υποπνοιών ανά ώρα ύπνου . Μεταξύ των επεισοδίων πρέπει να υπάρχει μια βαθμιαία αυξομοίωση του αναπνεόμενου όγκου τύπου crescendo-decrescendo συνδυαζόμενη με συχνές μικροαφυπνίσεις που διαταράσουν την αρχιτεκτονική του ύπνου. 2. Εκ του ιστορικού διαπιστούται ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας, εγκεφαλικού επεισοδίου ή νεφρικής ανεπάρκειας Ο κύκλος άπνοιας-υπεραερισμού υπερβαίνει συνήθως τα 45 δευτ. International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005

Aσθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (NYHA II-III) και διαταραχές αναπνοής κατά τον ύπνο

Ο «ύποπτος» ασθενής Javahery S. Central Sleep Apnea in Congestive Heart Failure: Prevalence, Mechanisms, Impact, and Therapeutic Options Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2005

Υπάρχει ειδική κλινική εικόνα;; Αϋπνία (τύπου έλευσης και διατήρησης ύπνου) Πολλαπλές αφυπνίσεις Παρατηρούμενες άπνοιες Αφυπνίσεις λόγω δύσπνοιας Ημερήσια κόπωση και υπνηλία International Classification of Sleep Disorders, 2nd ed. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine; 2005

Διαγνωστικά προβλήματα Ποσοστό κεντρικών επεισοδίων επί του συνόλου >50%? >70%? >80%? Πώς θα διακρίνω τα κεντρικά επεισόδια?

Ανεύρεση «κεντρικών» επεισοδίων Ch. Mermigkis CCF Grand rounds 2005, Central sleep apnea: a diagnostic dilemma

Κανόνες για διάκριση κεντρικών επεισοδίων CSA: > 80% των επεισοδίων να είναι κεντρικού τύπου (Principles and practice of Sleep Medicine Ch. 81, p. 978) Απλοί κανόνες όταν δεν υπάρχει μέτρηση οισοφάγειας πίεσης Απουσία αναπνευστικής προσπάθειας (μην ξεχνάτε το intercostal EMG) Τα κεντρικά επεισόδια «σέβονται» τον ύπνο REM Oι αποκορεσμοί είναι ήπιοι έως μέτριοι Η μικροαφύπνιση συμβαίνει στον μέσον του υπεραερισμού και όχι στο τέλος του απνοικού επεισοδίου

Μην ξεχνάμε το μεσοπλεύριο ΗΜΓμα

An OSA episode is incorrectly diagnosed as CSA based on RIP An OSA episode is incorrectly diagnosed as CSA based on RIP. Signals (from top to bottom) are for two EEG signals (C3A2 and C4A1), EOG, EMGchin, airflow, EMGdi electrode pairs EMG1 to EMG5, Pes, chest movement, abdomen movement, and percentage of Sao2. This episode would have been scored as CSA if the judgment was based on the chest and abdominal movement traces recorded from RIP alone. However, this episode is scored as OSA based on Pes and EMGdi because both increase gradually over the course of an apneic episode. Data are from one subject. See the legend of Figure 1 for abbreviations not used in the text. Luo Y et al. Chest 2009;135:1133-1141

Effect of REM compared to non-REM sleep on central apneas (n = 27), obstructive apneas (n = 35), and hypopneas (n = 109) among patients with events Effect of REM compared to non-REM sleep on central apneas (n = 27), obstructive apneas (n = 35), and hypopneas (n = 109) among patients with events. Central apneas improved during REM, while obstructive apneas and hypopneas worsened. This combines the data from baseline, CPAP, and BLPAP conditions. Johnson K G, Johnson D C Chest 2005;128:2141-2150

Complex Sleep Disordered Breathing Εμφάνιση κεντρικού τύπου αναπνευστικών επεισοδίων σε ασθενείς με σύνδρομο αποφρακτικών απνοιών-υποπνοιών ύπνου μετά την εφαρμογή θετικής πίεσης αεραγωγών (μέσω συσκευών τύπου CPAP ή BiPAP χωρίς back up rate) Morgenthaler T. Sleep 2006.

Ch. Mermigkis ‘’A case , a week’’ Ch 10 Complex sleep apnea (in press)

Ch. Mermigkis ‘’A case , a week’’ Ch 10 Complex sleep apnea (in press)

Διαγνωστική μελέτη

Τιτλοποίηση (1)

Τιτλοποίση (2)

Τιτλοποίση (3)

Complex sleep apnea 13-15% σε μελέτες από ΗΠΑ, Αυστραλία / 5% σε μελέτες από Ιαπωνία Πρόσκαιρο (συνήθως) ή μόνιμο (σπανίως) φαινόμενο CPAP-emergent CSA CPAP-persistent CSA Gay P., JCSM 2008 Morgenthaler TI .et al Sleep 2006