Μυκωτικά Ανευρύσματα και EVAR Χρήστος Βερύκοκος Λέκτορας Αγγειοχειρουργικής ΕΚΠΑ Β’ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική ΓΝΑ Λαϊκό

Μικροβιακή Αορτίτιδα από Salmonella : Παράδειγμα ενδοκοιλιακής φλεγμονής σε άτυπη θέση CTA: Συγκαλυμμένη ρήξη μυκωτικού ανευρύσματος (Salmonella) 3-D reformatting: σακοειδής έκκεντρη μικροβιακή αρτηρίτιδα – μυκωτικό ανεύρυσμα της παρανεφρικής αορτής

Λοίμωξη από Salmonella σε προϋπάρχον ανεύρυσμα Contrast-enhanced CT scan and pre-operative arteriogram demonstrating saccular aneurysm with calcification that became infected

Εγχειρητική τακτική Γενικές αρχές (1) Προεγχειρητικές αιμοκαλλιέργειες και αντιβιοτικά ευρέως φάσματος Έλεγχος της αιμορραγίας Επιβεβαίωση της διάγνωσης Χρώση Gram και καλλιέργεια δείγματος Αερόβια/αναερόβια βακτήρια και μύκητες Διεγχειρητικός έλεγχος της σηπτικής εστίας αφαίρεση του ανευρύσματος Συρραφή-απολίνωση σε υγιή αρτηρία Ευρής χειρουργικός καθαρισμός πέριξ φλεγμονώδων ιστών Διαπότιση με αντιβιοτικό (ριφαμπικίνη) Τοποθέτηση παροχετεύσεων

Εγχειρητική τακτική Γενικές αρχές (2) Επιμελής φροντίδα του τραύματος Συνέχιση της αντιβιοτικής αγωγής μετεγχειρητικά Επαναιμάτωση με ανακατασκευή ή παράκαμψη Διά μη επιμολυσμένων ιστών (εξω-ανατομική παράκαμψη) Εκλεκτική χρήση ανατομικών μοσχευμάτων σε διαπυημένη αρτηρία, κατά προτίμηση αυτόλογων (φλεβικών/αρτηριακών) Ακρωτηριασμός όταν απαιτείται για την επιβίωση του ασθενούς (priority of life over limb)

Controversy: Arterial Reconstruction ! Ιδίως όταν υπάρχει μυκωτικό ανεύρυσμα στην αορτή, την μηριαία και την καρωτίδα, υπάρχει διχογνωμία σχετικά: Την επιλογή των ασθενών Το χρόνο της επαναιμάτωσης Τη μέθοδο Την επιλογή του μοσχεύματος

Αφαίρεση & Εξωανατομική παράκαμψη: Μυκωτικά ανευρύσματα της υπονεφρικής αορτής Ασφαλής, κλασική και συντηριτική προέγγιση Παρόμοιως με την αντιμετώπιση των διαπυημένων αορτικών μοσχευμάτων Αφαίρεση όλου του ανευρύσματος Αφαίρεση όσο δυνατός περισσότερου φλεγμονώδους ιστού Τοποθέτηση παροχετεύσεων Μασχαλο-δι-μηριαία παράκαμψη δια υγιών ιστών

Νεότερες μέθοδοι και υλικά: Δεδομένα (1) Η μασχαλο-δι-μηριαία παράκαμψη έχει χαμηλότερα ποσοστά βατότητας απο την ορθοτοπική τοποθέτηση μοσχεύματος. Επιπλοκές όπως ρήξη του αορτικού κολοβώματος (μέχρι 50% επι θετικών καλλιεργειών απο το σημείο συρραφής της αορτής, ενδεικτικό μή ελεγχόμενης σήψης) Βιβλιογραφικές αναφορές για χρήση Cryopreserved homografts και εμποτισμένων με ριφαμπικίνη PTFE μοσχευμάτων ώς εναλλακτικές λύσεις.

Νεότερες μέθοδοι και υλικά: Δεδομένα (2) Χρήση κρυοσυντηριμένων αλλομοσχευμάτων και αυτόλογων φλεβών (NAIS) είναι αποδεκτή όταν υπάρχει μη καλά ελεγχόμενη σήψη. Κάλυψη του μοσχεύματος με επίπλουν.

Εγχειρητική Τακτική: Μυκωτικά ανευρύσματα της υπερνεφρικής αορτής Εγχειρητική Τακτική: Μυκωτικά ανευρύσματα της υπερνεφρικής αορτής Bacteroides fragilis infected aneurysm of supra-renal aorta Complex extra anatomic reconstruction with kidney auto-transplant Follow-up thoraco-bifemoral arterial bypass reconstruction

Μυκωτικά ανευρύσματα: Ενδαγγειακές τεχνικές Μυκωτικά ανευρύσματα: Ενδαγγειακές τεχνικές Λίγα περιστατικά (case reports) με υψηλά ποσοστά αρχικής επιτυχίας. Λιγότερο επεμβατική μέθοδος με μικρότερη παθοφυσιολογική επιβάρυνση σε ήδη επηρεασμένους ασθενείς. Περιορισμένα ή ανύπαρκτα μακροχρόνια αποτελέσματα. Αναπάντητες ερωτήσεις : Για ποιούς ασθενείς αποτελεί παρηγορική θεραπεία ? Πότε αποτελεί «γέφυρα» για την οριστική θεραπεία ? Πότε αποτελεί οριστική θεραπεία ?

Ενδαγγειακές τεχνικές: Ραγέν μυκωτικό ανεύρυσμα λαγονίου σε ασθενή 80 ετών Ilaic artert Προεγχειρητική 3D CT & διεγχειρητική αγγειογραφία: Αποκλεισμός της έσω λαγονίου με coils (κόκκινο βέλος), stent graft απο την κοινή στην έξω (μπλέ) για ραγέν μυκωτικό ανεύρυσμα (κίτρινο)

Retrospective case series 11 patients – endovascular repair of 13 MAAs Aortic arch (n=1) , descending TAA (n=4), suprarenal AAA (n=3), infrarenal AAA (n=5) Mean follow-up 27 months Sorelius JVS 2009

53% Survival @ 48m Sorelius JVS 2009

Μυκωτικό ανεύρυσμα: Βραχιοκεφαλικό Στέλεχος Μυκωτικό ανεύρυσμα: Βραχιοκεφαλικό Στέλεχος Polymicrobial post-traumatic false aneurysm of the right subclavian artery (3D CT yellow arrow) resulting from repeated attempted subclavian vein narcotic injections. To initially control hemorrhage a stent graft (red arrow) was employed

Μυκωτικά ανευρύσματα θωρακικής αορτής: Ενδαγγειακή αποκατάσταση

Retrospective case series 27 patients – TEVAR for infected aneurysm 26 high-risk for surgery Patel JVS 2010

3-year survival 58.4% Patel JVS 2010

81.2% @ 2-years Patel JVS 2010

Μυκωτικά ανευρύσματα θωρακικής αορτής: Ενδαγγειακή αποκατάσταση Η ενδαγγειακή αποκατάσταση σε φλεγμονώδη ανευρύσματα της θωρακικής αορτής αποτελεί παρηγορική αντιμετώπιση Εναλλακτική σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου Θνητοτητά απο συνυπάρχουσες παθήσεις παρά απο υποτροπή Υποτροπή της σήψης όταν υπάρχει προηγούμενη ανοικτή αποκατάσταση Λίγα περιστατικά – Η ανοικτή αποκατάσταση gold standard

Clough EJVES 2009

Retrospective case series 673 AAA – 19 (2.8%) infected 16 TAAs , 7 AAAs 6 RAA (32%) 15 (79%) positive blood cultures Staphylococcus aureus (+) Clough EJVES 2009

Clough EJVES 2009

Stroke (n=1) , CSF drainage/ paraplegia (n=1) 30-day mortality = 11% Type I Endoleak (n=1) , Type II Endoleak (n=2) Stroke (n=1) , CSF drainage/ paraplegia (n=1) 30-day mortality = 11% Survival @ 20 months = 73% All 8 deaths aneurysm related! Clough EJVES 2009

30-day survival rate = 89.6% + 4.4% Survival @ 2 years = 82.2 % + 5.8% 48 cases review 30-day survival rate = 89.6% + 4.4% Survival @ 2 years = 82.2 % + 5.8% Fever or Rupture= persistent infection Chung Dann JVS 2007

Chung Dann JVS 2007

Chung Dann JVS 2007

no major complications @ 22.7m 7 patients (5 AAAs , 2 TAAs) AUI, bifurcated, cuff no major complications @ 22.7m Zhou World J Surg 2009

Zhou World J Surg 2009

Μυκωτικά Ανευρύσματα: Μηριαία Αρτηρία Μυκωτικά Ανευρύσματα: Μηριαία Αρτηρία Η σήψη ελέγχεται με απολίνωση , αφαίρεση της μολυσμένης αρτηρίας και ευρύ χειρουργικό καθαρισμό Επαναιμάτωση αναλόγως της τοπικής κατάστασης και της βιωσιμότητας του άκρου. Η παράπλευρη κυκλοφορία συχνά είναι επαρκής για την βιωσιμότητα του σκέλους, ακόμη και μετά απο πλήρη αφαίρεση του μηριαίου διχασμού. (33% μείζον ακρωτηριασμός)

Μετά την αφαίρεση του μυκωτικού ανευρύσματος: Μέθοδοι επαναιμάτωσης της μηριαίας αρτηρίας in situ obturator bypass axillary-femoral iliac-femoral

Θέσεις μυκωτικών ανευρυσμάτων στους χρήστες ουσιών Only 51.8% (28/54) required excision of the entire femoral artery bifurcation. 8 (14.5% overall) of these 28 (28.5%) were reconstructed with no graft complications

owing to the adequacy of arterial collateral circulation Μυκωτικά ανευρύσματα μηριαίας: Απολίνωση και αφαίρεση της κοινής μηριαίας Arterial reconstruction was not required for limb salvage in this patient owing to the adequacy of arterial collateral circulation

Μυκωτικά ανευρύσματα μηριαίας: Χρήση της έσω λαγονίου για επαναιμάτωση

Arterial reconstruction was not required for limb salvage Μυκωτικά ανευρύσματα μηριαίας: Απολίνωση και αφαίρεση της εν τω βάθει μηριαίας Arterial reconstruction was not required for limb salvage

Μετατραυματικό μυκωτικό ψευδές ανεύρυσμα μηριαίας: Πότε να επαναιματώσουμε ? Following total femoral bifurcation excision, immediate autogenous reconstruction with sartorius muscle flap coverage was selected in this patient because the sepsis was well controlled at this initial procedure

Μετατραυματικό μυκωτικό ψευδές ανεύρυσμα μηριαίας: Χρήση του ραπτικού μυός

Μυκωτικά ανευρύσματα σπλαχνικών αρτηριών Ιδιαίτερα σπάνια Όταν υπάρχουν, στην πλειονότητα είναι μυκωτικά. Η αντιμετώπιση είναι εξατομικευμένη, αναλόγως των αγγειογραφικών ευρημάτων και της κατάστασης του ασθενούς.

Klebsiella pneumoniae: Μυκωτικό ανεύρυσμα άνω μεσεντερίου αρτηρίας Ligation and debridement was employed as directed by the pre-operative angiographic pattern and the direct findings encountered at operation indicating no need for arterial reconstruction.

? Μυκωτικά ανευρύσματα: Ενδαγγειακές τεχνικές Μυκωτικά ανευρύσματα: Ενδαγγειακές τεχνικές Υψηλά ποσοστά άμεσης επιτυχίας «Γέφυρα» όταν υπάρχει ρήξη ή πυρετός Ίσως επέμβαση εκλογής σε υψηλού κινδύνου ασθενείς Λίγα περιστατικά Άγνωστα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα Εμμένουσα σήψη ? ?

Ευχαριστώ