ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ ΑΙΜΟΔΙΑΔΙΗΘΗΣΗ Τ. Τσίτσιος, Αν/της Δ/ντής

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Πατέρας της μεθόδου ο Thomas Graham (1854) Abel ( Βαλτιμόρη –1913) Hass (1922-Γερμανία) Wilhem Kolff (το 1956 την τελική της μορφή)

Οι εξελίξεις στην αιμοκάθαρση αποβλέπουν: Στην καλύτερη απόδοσή της Στην μείωση των παρενεργειών(καλή ανοχή) Στην μείωση του χρόνου θεραπείας Στην μείωση του νοσηλευτικού έργου

ΚΛΑΣΙΚΗ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Καλύπτει το 80% των ασθενών Χαρακτηρίζεται από την χρήση κλασικών μεμβρανών (φυτικών-συνθετικών) Οι μεμβράνες έχουν χαμηλό συντελεστή υπερδιήθησης(μέχρι 10 ml/min/100mmHg) Το διάλυμα είναι τα διττανθρακικά

ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Ca++ Ουραιμικές τοξίνες K+ P--- Mg++ Ουρία, κρεατινίνη

ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΑ ( Ι ) Είναι μικρού όγκου, ευπροσάρμοστα εύχρηστα από το νοσηλευτικό και τεχνικό προσωπικό Είναι αυτοματοποιημένα και διαθέτουν ηλεκτρονικές δικλείδες ασφαλείας Έχουν ελεγχόμενη υπερδιήθηση (FCM) Παρέχουν πληροφορίες για την επιτελούμενη αιμοκάθαρση

ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΑ ( ΙΙ ) Έχουν την δυνατότητα μεταβαλλόμενης συγκέντρωσης νατρίου στο διάλυμα Έχουν την δυνατότητα χρήσης μονής βελόνας Χρησιμοποιούν διττανθρακικά διαλύματα

ΦΙΛΤΡΑ ΚΑΙ ΜΕΜΒΡΑΝΕΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Το φίλτρο είναι το κύριο στοιχείο της εξωσωματικής κυκλοφορίας της αιμοκάθαρσης Οι μεμβράνη αποτελεί το 90% της επιφάνειας του κυκλώματος της εξωσωματικής κυκλοφορίας

ΟΙ ΜΕΜΒΡΑΝΕΣ ΕΙΝΑΙ: Ομοιογενείς-ανομοιογενείς Συμμετρικές-ασύμμετρες καί Έχουν την δυνατότητα διακίνησης ουσιών (αντιστρόφως ανάλογη του πάχους-νόμος του Fick)

ΕΙΔΗ ΜΕΜΒΡΑΝΩΝ Κυτταρινικές Αναγεννημένη κυτταρίνη ( Cuprophan) Οξεική κυτταρίνη Τριοξεική κυτταρίνη Αιμοφάνη ( Haemophan) Συνθετικές Πολυακρυλονιτρίλη Πολυαμίδη Πολυκαρβονική EVAL Πολυσουλφόνη

ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ΜΕΜΡΑΝΩΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Διαβατότητα για μικρού και μέσου ΜΒ ουσίες Υδατική διαβατότητα Βιοσυμβατότητα Τοξικότητα Προσροφητικότητα Φυσικοχημικά χαρακτηριστικά Υδροφιλία Ηλεκτρικό φορτίο Συμμετρία Πάχος Αντοχή ,σταθερότητα Χημική αδράνεια

ΑΝΑΓΚΑΙΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΦΙΛΤΡΟΥ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Αυξημένη κάθαρση ουσιών μικρού και μέσου ΜΒ Ασήμαντη απώλεια ωφέλιμων ουσιών Επαρκής δυνατότητα αφυδάτωσης Ελαχιστοποίηση παλίνδρομης διήθησης ( backfiltration) Υλικά κατασκευής ατοξικά, με μικρή βιο-α-συμβατότητα Μικρός όγκος πλήρωσης, καλή έκπλυση Κατασκευαστική αξιοπιστία Δυνατότητα επαναχρησιμοποίησης-?- Λογικό κόστος

ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΒΙΟ-Α-ΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑΣ ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΒΙΟ-Α-ΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑΣ Αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις Πυρετός –προκάρδιο άλγος Διαταραχές τόνου –διαβατότητας των αγγείων Γαστρεντερικές διαταραχές, υπερλιπιδαιμία Λευκοπενία , θρομβοπενία,ηωσινοφιλία Αύξηση των επιπέδων β2-μικροσφαιρίνης (αμυλοείδωση) Υπερκαταβολισμός Καρδιοπάθειες ( ?)- κακοήθη νοσήματα (?)

Η βελτίωση της βιοσυμβατότητας επιτυγχάνεται με: Την ελάττωση της αλληλεπίδρασης αίματος –μεμβράνης Την δυνατότητα των μεμβρανών για απομάκρυνση φλεγμονωδών παραγόντων

Τεχνολογικά στις μεμβράνες επιχειρείται: Τροποποίηση των φυσικοχημικών τους χαρακτηριστικών ώστε να γίνουν αδρανείς Κατασκευή μεμβρανών με μικρό πάχος (μεγάλη απόδοση –μικρότερη επιφάνεια) Κατασκευή συνθετικών μη κυτταρινικών μεμβρανών

Κλινικά αποτελέσματα βελτίωσης βιοσυμβατότητας Ελάττωση θνησιμότητας και νοσηρότητας Μείωση οξέων συμβαμάτων κατά την συνεδρία Μείωση επιπέδων β2-μικροσφαιρίνης (πιθανή μείωση συχνότητας αμυλοείδωσης )

Η απόδοση του φίλτρου εξαρτάται από: Το πάχος της διηθητικής μεμβράνης (6,5-10 μm) Την έκταση της επιφάνειας διήθησης (0,2-2,0m2) Το υλικό κατασκευής της μεμβράνης

ΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Εξαρτάται από: Την τιμή της ουρίας Το <<καλώς έχειν >> του ασθενούς

Η τιμή της ουρίας εξαρτάται από: Την πρωτεϊνική διαιτητική πρόσληψη ( κυρίως) Τον καταβολισμό Τις σωματομετρικές διαστάσεις του ασθενούς Τον βαθμό της υπερυδάτωσης Τον βαθμό της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας

ΔΕΙΚΤΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ Kt/V (ουρίας)=1,2 URR ( Urea Reduction Ratio) (65-70%)

ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Ο ασθενής έρχεται σε επαφή με 400 Lit περίπου διαλύματος ανά Εβδομάδα Αναπτύσσονται μικροοργανισμοί στο διάλυμα (κυρίως ψευδομονάδα) Υπάρχουν πιθανά ενδοτοξίνες με επακόλουθη πυρετογόνο αντίδραση (είδος μεμβράνης –προσροφητική ικανότητα)

ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ Η ανάπτυξη βακτηριδίων να είναι < 200/ ml στο νερό Η ανάπτυξη μικροοργανισμών να είναι <2000/ml στο διάλυμα αιμοκάθαρσης Οι ενδοτοξίνες όχι πάνω από 5 μον./ ml

ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ ΚΛΑΣΙΚΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ Αιμοκάθαρση υψηλής απόδοσης Αιμοκάθαρση υψηλής διαπερατότητας

ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΥΨΗΛΗΣ ΑΠΟΔΟΣΗΣ Το διάλυμα είναι τά διττανθρακικά Τα μηχανήματα έχουν δυνατότητα ογκομετρικής υπερδιήθησης Η μεμβράνη είναι συμβατική Η επιφάνεια της μεμβράνης είναι μεγάλη (>1,5m2) Η ροή του αίματος είναι μεγάλη (400-500ml/min) και του διαλύματος 700-800 ml/min.

ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΥΨΗΛΗΣ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑΣ Ισχύουν οι συνθήκες της προηγουμένης μεθόδου και επί πλέον Η μεμβράνη είναι High-flux (διαπίδυση-μεταφορά) Και το διάλυμα περιέχει περισσότερο Ca++

ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (HF) Την επενόησε το 1967 ο Henderson και οι συνεργάτες του Αφαιρείται μεγάλη ποσότητα υπερδιηθήματος (20-40 Lit) Αντικαθίσταται το υπερδιήθημα με έτοιμο διάλυμα σύνθεσης εξωκυτταρίου υγρού

ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ K+=5,5 Ca++=8,5 Ουραιμικές τοξίνες P---=6,5 Ca++=8,5 Ουρία, κρεατινίνη Ουρία, κρεατινίνη

ΟΙ ΜΕΜΒΡΑΝΕΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗΣ Πρέπει να είναι βιοσυμβατές Πρέπει να είναι στεγανές στις πρωτεΐνες (περνούν ουσίες 30.000-60.000 daltons) Να έχουν μεγάλη ικανότητα υπερδιήθησης

ΤΟ ΥΓΡΟ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΠΡΕΠΕΙ Να είναι σταθερής σύνθεσης ( Na+130-145 mEq/Lit,K+ 0-3 mEq/Lit,Ca++ 6-8 mg/dl,Mg++ 1,5 mg/dl, Χλωριούχα 105 mEq/Lit, ρυθμιστικό διάλυμα 35-45 mEq/Lit) Να είναι ελεύθερο βακτηριδίων ή μυκήτων (απυρετογόνο) Να είναι απαλλαγμένο από ανόργανες ή οργανικές προσμίξεις Να έχει χαμηλό κόστος

Η ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ Σε: Αγγειοκινητική αστάθεια Μεγάλη ηλικία και σακχαρώδη διαβήτη Ασθενείς με βαρειά υπέρταση Ασθενείς με αυξημένα επίπεδα β2-μικροσφαιρίνης Εμφάνιση πολυνευρίτιδας Θεραπεία απαλουμίνωσης

ΜΕ ΤΗΝ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ ΕΠΙΤΥΓΧΑΝΕΤΑΙ Καλύτερη ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης Καλύτερη ανοχή στην θεραπεία Μείωση υποτασικών επεισοδίων, λιγότερες κράμπες, κεφαλαλγία, έμετοι.

ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ ΣΑΦΑ (περιγράφηκε πρώτη φορά από τον P. Kramer ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ ΣΑΦΑ (περιγράφηκε πρώτη φορά από τον P. Kramer το 1977) Επιτυγχάνεται συνεχής αφαίρεση υγρών από τον ασθενή Παραλλαγή της ΣΑΦΑ είναι η ΣΑΦΑΔ ή αλλοιώς ΣΑΦΑΚ (ταυτόχρονη είσοδος διαλύματος στο φίλτρο με ροή 10-15 ml/min) Με διαφορετική αγγειακή προσπέλαση και την χρήση αντλίας αίματος έχουμε την ΣΦΦΑ(παραλλαγές της οποίας είναι η ΣΦΦΑΔ ή ΣΦΦΑΚ) ΣΥΒΥ είναι παραλλαγή της ΣΑΦΑ ή της ΣΦΦΑ με απόλυτα ελεγχόμενη αφαίρεση υγρών (<5 ml/min)

Υγρό αντικατάστασης Ηπαρίνη ΣΑΦΑ Αρτηρία Φίλτρο Φλέβα Υπερδιήθημα

ΣΑΦΑΚ Περιτοναϊκό διάλυμα 1.5% Υγρό αντικατάστασης Ηπαρίνη Φλέβα Φίλτρο Αρτηρία Υπερδιήθημα

Υγρό αντικατάστασης Ηπαρίνη ΣΥΒΥ Αρτηρία Φίλτρο Φλέβα Αντλία

ΥΓΡΑ ΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗΣ ΣΕ ΣΥΝΕΧΗ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ Φυσιολογικός ορός 1000 ml και γλυκονικό ασβέστιο ή ΚCl (αναλόγως των αναγκών) Διάλυμα 1000 ml γλυκόζης 5%+150 mEq NaHCO3 Ringer’s Lactated

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗΣ Η αφαίρεση υγρών Η εξωνεφρική κάθαρση Η διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών

ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΥΓΡΩΝ (με συνεχή αιμοδιήθηση) ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΥΓΡΩΝ (με συνεχή αιμοδιήθηση) Επιδιώκεται Σε ασθενείς με ΟΝΑ και αιμοδυναμική αστάθεια Σε υπερυδατωμένους ολιγουρικούς ασθενείς με ανεπάρκεια καρδιακής αντλίας Σε βαρειά υπερυδάτωση πού δεν απαντά σε αγωγή με διουρητικά Σε εγχειρήσεις καρδιάς

ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ (με συνεχή αιμοδιήθηση) ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ (με συνεχή αιμοδιήθηση) ΕΦΑΡΜΟΖΕΤΑΙ : Σε ασθενείς με ΟΝΑ ή ΧΝΑ που έχουν αιμοδυναμική αστάθεια

Η ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ (Εφαρμόζεται στη συνεχή αιμοδιήθηση) Σε ασθενείς με βαρειά γαλακτική οξέωση Σε ασθενείς με βαρειά αλκάλωση και νεφρική ανεπάρκεια Σε υπερυδατωμένους ολιγουρικούς ασθενείς με υπονατριαιμία

ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ-ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗΣ Μέθοδος που έγινε πρακτική και εφαρμόσιμη από τους Leber-Kunimoto et al (1977) Απαιτεί μηχανήματα με ελεγχόμενη υπερδιήθηση και μεμβράνες υψηλής διαπερατότητας-βιοσυμβατότητας

ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ είναι: ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ είναι: Η κλασική συνδυασμένη αιμοκάθαρση-αιμοδιήθηση με ένα φίλτρο (Haemodiafiltration-HDF) Συνδυασμένη αιμοκάθαρση-αιμοδιήθηση με υγρό αντικατάστασης υποχρεωτικά διττανθρακικά (Biofiltration) Συνδυασμός δύο φίλτρων σε σειρά (απλό + High-flux) σε ενιαίο στεγανό περίβλημα (two chambers haemodiafiltration) Συνδυασμός δύο φίλτρων σε σειρά ή παράλληλα και τα δύο High-flux ( Double high flux haemodiafiltration)

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΥ ΜΕ ΑΚΟΥΣΑΤΕ ΜΕ ΥΠΟΜΟΝΗ