Θετική πίεση αεραγωγών / ενδοστοματικές συσκευές: πότε και ποιο Σύνδρομο απνοιών στον ύπνο – θεραπεία 1

Κύρια σημεία Θεραπευτικές επιλογές Θετική πίεση αεραγωγών (positive airway pressure) Μηχανισμοί δράσης Τρόποι χορήγησης – Συσκευές Πότε θεραπεύουμε Γενικές θεραπευτικές οδηγίες Επίδραση – Συμμόρφωση – Επιπλοκές Ενδοστοματικές συσκευές Ποιες Πότε Κριτήρια εφαρμογής Αποτελέσματα - Επιπλοκές 2

Πριν την απόφαση Εκτίμηση βαρύτητας Εκτίμηση συνοδών νοσημάτων Κατάλληλη θεραπεία 3

Θεραπεία ΣΑΥ Αλλαγή τρόπου ζωής / Συντηρητικά μέτρα Θετική πίεση αεραγωγών Ενδοστοματικές συσκευές Χειρουργική 4

ColinE. Sullivan , Michael Berthon-Jones , FaiqG. Issa , Lorraine Eves REVERSAL OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNOEA BY CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE APPLIED THROUGH THE NARES ColinE. Sullivan , Michael Berthon-Jones , FaiqG. Issa , Lorraine Eves The Lancet, Volume 317, Issue 8225, Pages 862 - 865, 18 April 1981 Five patients with severe obstructive sleep apnoea were treated with continuous positive airway pressure (CPAP) applied via a comfortable nose mask through the nares. Low levels of pressure (range 4·5-10 cm H2O) completely prevented upper airway occlusion during sleep in each patient and allowed an entire night of uninterrupted sleep. Continuous positive airway pressure applied in this manner provides a pneumatic splint for the nasopharyngeal airway and is a safe, simple treatment for the obstructive sleep apnoea syndrome 5

Μηχανισμός δράσης ΡΑΡ Αύξηση επιφάνειας και όγκου ανώτερου αεραγωγού Αύξηση όγκου πνευμόνων έλξη τραχείας προς τα κάτω Kuna et al, Am Rev Resp Dis, 1988 Schwab et al, AJRCCM, 1996 7

PAP CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) APAP (Autoadjusting PAP) Flexible CPAP (expiratory pressure relief) Bilevel PAP Autobilevel PAP ServoVentilation 8

10

CPAP Continuous Positive Airway Pressure Συνεχής σταθερή πίεση σε εισπνοή – εκπνοή 11

Παράγοντες που επηρεάζουν την πίεση Θέση σώματος Στάδιο ύπνου Αλκοόλ – Φάρμακα ΣΒ Πάροδος του χρόνου Ρινική συμφόρηση 12

APAP (autoadjusting PAP) Η αυτόματη CPAP αυξομειώνει την πίεση ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενή 13

ΑΡΑΡ ΟΧΙ διαγνωστικά ΟΧΙ για split night ΟΧΙ θεραπεία ή τιτλοποίηση όταν δεν υπάρχει ροχαλητό ή υπάρχουν συνοδά νοσήματα με υποξυγοναιμία Μερικές μπορούν τιτλοποίηση Αντικρουόμενα αποτελέσματα ως προς την αποδοχή - ίσως αύξηση χρόνου χρήσης Διαφορές ως προς τον αλγόριθμο και τις παραμέτρους που παρακολουθούν American Academy of Sleep Medicine : Practice parameters for the use of APAP Sleep 2002 14

Αποτελέσματα παρόμοια σε : APAP - CPAP Αποτελέσματα παρόμοια σε : ΑΗΙ Ποιότητα ζωής Υπνηλία Συμπτωματολογία Ποιότητα ύπνου D.Pevernagie et al. Eur Respir Rev 2007 15

ΑΡΑΡ αντί CPAP Άπνοιες θέσεως Παρενέργειες από απλή CPAP Υψηλές πιέσεις 16

Bilevel PAP - ΣΑΥ Μη ανοχή CPAP (πχ υψηλές πιέσεις) Μη βελτίωση της διαταραχής λόγω βαρύτητας ή συνύπαρξης με άλλο νόσημα πχ ΧΑΠ, παχυσαρκία-υποαερισμός Επί συνύπαρξης υπερκαπνικής αναπνευστικής ανεπάρκειας στην εγρήγορση 17

Bilevel PAP Ρύθμιση με αέρια και νυχτερινή παρακολούθηση (οξυμετρία, Νοσήματα που προκαλούν υποαερισμό (σ.πρωτοπαθούς υποαερισμού, κεντρικές άπνοιες, παχυσαρκία-υποαερισμός, παθήσεις θωρακικού τοιχώματος, διαφράγματος) Νοσήματα πνευμονικού παρεγχύματος με ΑΑ (ΧΑΠ, κυστική ίνωση) Νευρομυικά νοσήματα ΣΑΥ Ρύθμιση με αέρια και νυχτερινή παρακολούθηση (οξυμετρία, καπνογραφία) σε κλινική, με αρωγή του εργαστηρίου 18

CPAP – pressure relief C-flex EPR-expiratory pressure relief (Respironics) (Resmed) 19

auto-CPAP 20

bilevel-PAP 21

Servoventilation Επιτυγχάνει το 90% του πρόσφατου μέσου αερισμού μέσω μηχανισμού ανάδρασης και μέσω συγχρονισμού της αναπνοής του ασθενούς και της ανάλογης pressure support (pressure support = IPAP-EPAP) Cheyne-Stokes σε καρδιακή ανεπάρκεια Complex apnea 22

23

Προϋποθέσεις Ορθή διάγνωση Συσκευή Υποστήριξη ασθενούς 24

Ορθή διάγνωση Ιστορικό Κλινική εξέταση Πλήρης πολυκαταγραφική μελέτη 25

Θεραπεία σε : ΑΗΙ ≥ 15 5 ≤ΑΗΙ≤ 15 & α. Ημερήσια υπνηλία 5 ≤ΑΗΙ≤ 15 & α. Ημερήσια υπνηλία β. Γνωσιακές διαταραχές γ. Διαταραχή συναισθήματος ή αϋπνία δ. Αρτηριακή υπέρταση ε. Ισχαιμική καρδιοπάθεια στ. Ιστορικό ΑΕΕ ΕΠΕ - AASM 26

Τιτλοποίηση CPAP (manual titration) APAP Υπολογιζόμενη πίεση (ΑΗΙ, ανθρωπομετρικά) D.Pevernagie et al., Eur. Resp. Rev, 2007 28

Οδηγίες Θεραπεία με CPAP πρέπει να βασίζεται σε ορθή διάγνωση με αποδεκτή μέθοδο (standard) CPAP θεραπεία εκλογής σε μέτριο-σοβαρό ΣΑΥ (standard) CPAP συστήνεται σε ήπιο ΣΑΥ (option) CPAP ενδείκνυται για βελτίωση της υπνηλίας ασθενών με ΣΑΥ (standard) CPAP συστήνεται για βελτίωση της ποιότητας ζωής ασθενών με ΣΑΥ (option) American Academy of Sleep Medicine, Sleep 2006 29

Οδηγίες CPAP συστήνεται σα συμπληρωματική θεραπεία σε ασθενείς με Aρτ. Yπέρταση και ΣΑΥ (option) Η χρήση CPAP πρέπει να παρακολουθείται αντικειμενικά από εξειδικευμένο προσωπικό κυρίως τις πρώτες εβδομάδες θεραπείας (standard) Ενδείκνυται η χρήση θερμαινόμενου υγραντήρα (standard) Ενδείκνυται η εφαρμογή συστηματικού προγράμματος εκπαίδευσης American Academy of Sleep Medicine, Sleep 2006 30

Οδηγίες Προτείνεται μακροχρόνια παρακολούθηση από εξειδικευμένο προσωπικό τουλάχιστον ετησίως (option) CPAP και BPAP είναι ασφαλείς, με ελάχιστες και αναστρέψιμες επιπλοκές (standard) BΡΑΡ είναι εναλλακτική θεραπεία σε : υψηλές πιέσεις, δυσκολία εκπνοής, σε κεντρικό υποαερισμό (guideline) ΒΡΑΡ ίσως είναι χρήσιμη σε περιοριστικά νοσήματα, σε σύνδρομα υποαερισμού με ημερήσια υπερκαπνία (option) American Academy of Sleep Medicine, Sleep 2006 31

Επίδραση ΡΑΡ Μείωση ΑΗΙ Kakkar et al., Chest, 2007 Βελτίωση υπνηλίας » ποιότητας ζωής » ποιότητας ύπνου (στ.3) » κλάσματος εξώθησης σε ΣΑΥ και ΚΑ Μείωση ΣΑΠ, ΠΑΠ, καρδιαγγειακών συμβαμάτων, νυκτερινής δραστηριότητας συμπαθητικού » τροχαίων » νυκτουρίας Νευροσυμπεριφορική λειτουργικότητα (αντικρουόμενα) Λειτουργία ενδοθηλίου, συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση, επίπεδα σακχάρου, οξειδωτικό stress Ικανοποίηση συντρόφου Kakkar et al., Chest, 2007 32

Αποδοχή-Συμμόρφωση Ρύθμιση με τη σωστή πίεση Σωστή μάσκα Μείωση ρινικών αντιστάσεων - Υγραντήρας Νέα ρύθμιση σε σημαντικές αλλαγές (βάρος, παραμονή συμπτωμάτων) Έλεγχος την 1η εβδομάδα και συχνή παρακολούθηση Τεχνικός έλεγχος συσκευής / αναλώσιμα Σε ΑΑ προηγείται εξοικείωση και εκμάθηση 33

Επιπλοκές Διαφυγή αέρος Θόρυβος-Μυρωδιά Δερματικός ερεθισμός/έλκη Επιπεφυκίτιδα Κλειστοφοβία Ρινίτιδα/Ρινόρροια Επίσταξη Παραρρινοκολπίτιδα Κεφαλαλγία Θόρυβος-Μυρωδιά Αίσθημα πίεσης Κεντρικές άπνοιες Δυσφορία συντρόφου Βάρος στο θώρακα Ανησυχία-Αϋπνία Αεροφαγία 34

Ενδοστοματικές συσκευές Ανύψωση μαλθακής υπερώας (soft palate lifters) Εξάσκηση της θέσης της γλώσσας (tongue posture trainers) Μετατόπιση/Μετάθεση γλώσσας προς τα εμπρός (tongue retaining devices) Μετατόπιση/Μετάθεση της κάτω γνάθου προς τα εμπρός (mandibular repositioning/advancement appliances) 35

36

Κριτήρια εφαρμογής Αρχική θεραπευτική επιλογή σε : πρωτογενές ροχαλητό, UARS, ήπιας ως μέσης βαρύτητας ΣΑΥ Εναλλακτικά σε ασθενείς με διαταραχές αναπνοής σε ήπιας ως μέσης βαρύτητας ΣΑΥ με ικανό αριθμό δοντιών Ολοκληρωμένη εκτίμηση και εφαρμογή από ειδικούς ορθοδοντικούς Κλινική εφαρμογή τους με μελέτη ύπνου Η άμβλυνση των κλινικών συμπτωμάτων δεν είναι αντικειμενικό μέτρο της αποτελεσματικότητάς τους Αξιολογούνται ανά τακτά διαστήματα για επιπλοκές 37

38

39

Παρενέργειες Ευαισθησία δοντιών, γνάθων, στοματικού βλεννογόνου, σιελόρροια, ξηροστομία Οδοντικά τραύματα, περιοδοντικές βλάβες Αυξημένο αντανακλαστικό εμέτου Διαταραχές στη δομή του στοματογναθικού συστήματος Μετακινήσεις δοντιών 40

41