ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ Τσιφτσής Νικόλαος Επισκέπτης Υγείας

ΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Σάκος διαλύματος Συνδετικό Σάκος παροχέτευσης

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ Διαρροές Αποτυχία εισροής – εκροής ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ Κήλες Κοιλιακό άλγος Υδροθώρακας Αναπνευστική δυσχέρεια Οσφυαλγία ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Λοίμωξη σημείου εξόδου Περιτονίτιδα ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΕΣ Υπεργλυκαιμία Δυσλιπιδαιμία Απώλεια πρωτεϊνών Υποκαλιαιμία ΔΙΑΦΟΡΕΣ Απώλεια υπερδιήθησης Σκληρυντική περιτονίτιδα

Διαρροές ~ 10% ασθενών υπό ΠΚ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Καθετήρας ~ 10% ασθενών υπό ΠΚ Υποδόριο λίπος Περιτονία του Scarpa ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Μεγάλοι όγκοι διαλύματος Καθιστή θέση Πρόσφατη κοιλιακή επέμβαση Παχυσαρκία Πολυτοκία Χειρισμός Valsava (λ.χ. βήχας, κοπή ξύλων) Ηλικία > 60 ετών Σακχαρώδης διαβήτης Μακρά χρήση στεροειδών Θήκη ορθού κοιλιακού Ορθός κοιλιακός Τοιχωματικό περιτόναιο Ελυτροειδής απόφυση Περιτονία του Colles Ελυτροειδής χιτώνας Πιθανές οδοί διαφυγής (βέλη)

Περικαθετηριακή διαρροή Συνήθως τις πρώτες εβδομάδες μετά την εισαγωγή του καθετήρα Ο κίνδυνος αυξάνει εάν η περίοδος έκπλυσης είναι μικρή ή ανύπαρκτη Σημεία διάγνωσης Εμφανής διαρροή στο σημείο εξόδου Ασύμμετρο υποδόριο οίδημα Αύξηση σωματικού βάρους Οι διαρροές αποτελούν συχνά ένδειξη λοίμωξης Συνιστώνται γενική και καλ. περιτοναϊκού υγρού Αντιμετώπιση Αντικατάσταση της ΣΦΠΚ με ΑΚ για 1-2 εβδομάδες ή AΠΚ σε ύπτια θέση και με μικρούς όγκους Εάν η διαρροή παραμένει, χειρουργική αφαίρεση καθετήρα και επανατοποθέτηση σε άλλο σημείο

Διαρροή από το κοιλιακό τοίχωμα Μπορεί να συμβεί πρώιμα ή όψιμα Ύποπτα σημεία διάγνωσης Μείωση ποσότητας εξερχόμενου υγρού Αύξηση βάρους σώματος Αύξηση περιμέτρου κοιλιάς Οιδηματώδες κοιλιακό τοίχωμα Απουσία γενικευμένου οιδήματος Αντιμετώπιση Ανάπαυση και μείωση όγκων διαλύματος ή ΑΠΚ Προσωρινή διακοπή ΣΦΠΚ και ένταξη σε ΑΚ για 4-6 εβδομάδες Χειρουργική διόρθωση

Οίδημα γεννητικών οργάνων υδροκήλη Ελυτροειδή απόφυση ελυτροειδή χιτώνα Διάλυμα οίδημα οσχέου και ακροποσθίας Έλλειμμα κοιλιακού τοιχώματος ροή προς τα κάτω Προκαλεί άλγος και οίδημα Αντιμετώπιση Κατάκλιση με ανύψωση του οσχέου Προσωρινή διακοπή ΣΦΠΚ και ένταξη σε ΑΚ για 4-6 εβδομάδες Η ελυτροειδής απόφυση απολινώνεται χειρουργικά Το έλλειμμα του κοιλιακού τοιχώματος εάν δεν κλείσει αυτόματα γίνεται χειρουργική αντικατάσταση του καθετήρα

Αποτυχία εισροής – εκροής 17% των ασθενών τον πρώτο χρόνο θεραπείας Λειτουργικά: Δυσκοιλιότητα, διάταση έλικας εντέρου, Θρόμβοι, περιτονίτιδα Αίτια Μηχανικά: Μετακίνηση καθετήρα, γωνίωση, περιτύλιξη από επίπλουν, συμφύσεις Ύποπτα σημεία διάγνωσης Ακανόνιστη παροχέτευση Αυξημένο ινώδες στο διάλυμα Μείωση ποσότητας εξερχόμενου υγρού Αντιμετώπιση Δυσκοιλιότητα: Υποκλυσμός, υπακτικά Θρόμβος: Βίαιη έγχυση ηπαρίνης, θρομβόλυση, χειρουργείο Μηχανικά αίτια: Ειδικούς χειρισμούς με «σύρματα», χειρουργείο

Ro κοιλίας: Σωστή θέση του καθετήρα, με την άκρη στην πύελο

CT κοιλίας: Παγίδευση του καθετήρα από το μεσεντέριο. Ο συγκεκριμένος καθετήρας αφαιρέθηκε και τοποθετήθηκε νέος χειρουργικά Ro κοιλίας: Ενδοπεριτοναϊκή συστροφή του καθετήρα

Οι μικρές κήλες περισφίγγονται ευκολότερα Κήλες 10-20% των ασθενών ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Μεγάλοι όγκοι διαλύματος Καθιστή θέση Πρόσφατη κοιλιακή επέμβαση Παχυσαρκία Πολυτοκία Χειρισμός Valsava (λ.χ. βήχας, κοπή ξύλων) Ηλικία > 60ετών Σ. Διαβήτης Μακρά χρήση στεροειδών ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΕΙΔΗ Περικαθετηριακές Ομφαλικές Βουβωνοκήλες Χειρουργικής τομής Επιγαστρική Ομφαλική Βουβωνική Μηριαία Αντιμετώπιση: Χειρουργική με προσωρινή διακοπή της ΣΦΠΚ για 2-4 εβδομάδες και ένταξη σε AΠK ή ΑΚ Οι μικρές κήλες περισφίγγονται ευκολότερα

Κήλες Μυς Περιτονία Κοιλιακή κοιλότητα Περιτόναιο Δέρμα Περισφιγμένη Στραγγαλισμένη

Κοιλιακό άλγος Άλγος εκροής: Επί επιμονής: Άλγος εισροής (Σπανιότερο): Τις πρώτες ημέρες ΠΚ, συνήθως προς το τέλος της παροχέτευσης Αίτια: Αρνητική πίεση ή ερεθισμός γειτονικού οργάνου Υποχωρεί με τον καιρό ή με την αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας Επί επιμονής: Αποφυγή πλήρους παροχέτευσης και εφαρμογή σε κάποιο ποσοστό παλιρροϊκής ΠΚ Χειρουργική μετακίνηση καθετήρα Άλγος εισροής (Σπανιότερο): Αίτια: Χαμηλό PH Υψηλή θερμοκρασία διαλύματος Προσκόλληση επιπλόου στον καθετήρα Πίεση καθετήρα από γειτονικό όργανο Αντιμετώπιση: Χρήση διαλυμάτων φυσιολογικού pH Χειρουργική μετακίνηση καθετήρα

Υδροθώρακας (<2% των ασθενών) Αίτιο: Συγγενή ή επίκτητα ελλείμματα του διαφράγματος, 90% δεξιά Κλινική εικόνα: Τυχαίο εύρημα Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Δ/Δ: Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, λοιμώξεις, νεοπλάσματα υπεζωκότα Διάγνωση: Εξέταση πλευριτικού υγρού: Διίδρωμα (λεύκωμα, LDH , γλυκόζη) Ραδιενεργή απεικόνιση με τεχνήτιο εντός σάκου διαλύματος Θεραπεία: Προσωρινή διακοπή ΣΦΠΚ Αλλαγή μεθόδου κάθαρσης (ΑΚ) Πλευροδεσία (αποκλεισμός πλευριτικού χώρου) Χειρουργική διόρθωση ελλειμμάτων διαφράγματος

Απεικόνιση με ραδιενεργό τεχνήτιο Υδροθώρακας Δ Δ Απεικόνιση με ραδιενεργό τεχνήτιο Ακτινογραφία Θώρακα

Αναπνευστική δυσχέρεια Κατά το αρχικό διάστημα μετά την ένταξη Το περιτοναϊκό υγρό προκαλεί άνοδο του διαφράγματος και: Μείωση της ολικής χωρητικότητας των πνευμόνων Μείωση υπολειπόμενης χωρητικότητας των πνευμόνων Υποξαιμία (διαταραχή ισορροπίας αερισμού-διάχυσης) Προδιάθεση σε ατελεκτασία ή πνευμονία (πολύ σπάνια εκδήλωση) Ο οργανισμός στη συνέχεια προσαρμόζεται Αυξάνει τη συσταλτικότητα του διαφράγματος Βελτιώνει την υπολειπόμενη χωρητικότητα πνευμόνων Δεν απαιτείται διακοπή της ΣΦΠΚ σε ασθενείς με ΧΑΠ

Οσφυαλγία Αίτια Αντιμετώπιση Μειωμένος μυϊκός τόνος Εκφυλιστική οστεοπάθεια Δισκοκήλες Η αύξηση του ενδοκοιλιακού όγκου μετατοπίζει το κέντρο βάρους μπροστά και προκαλεί υπερλόρδωση και ισχιαλγία Αντιμετώπιση Ειδικές ασκήσεις ενδυνάμωσης κοιλίας και ράχης Υποστηρικτικές ζώνες κοιλιάς Αλλαγή μεθόδου ΣΦΠΚ σε ΑΠΚ

Λοίμωξη σημείου εξόδου Λοίμωξη σημείου εξόδου και σήραγγας Ερυθρότητα, ευαισθησία, σκλήρυνση ή και πυώδης έκκριση από το σημείο εξόδου 1 επεισόδιο / 24-48 μήνες ασθενούς 1/5 των περιτονίτιδων συνοδεύονται από λοίμωξη του σημείου εξόδου

Λοίμωξη σημείου εξόδου Μικροβιακά αίτια: 25-85% Χρυσίζων σταφυλόκοκκος 16-35% Πολλαπλοί μικροοργανισμοί 7-15% Αρνητικά κατά Gram εντεροβακτηρίδια 5-14% Επιδερμικός σταφυλόκοκκος 8-12% Ψευδομονάδα 7-11% Διάφορα αρνητικά κατά Gram 1-3% Μύκητες Επιπτώσεις: Παρατεταμένη νοσηλεία Υποτροπιάζουσες περιτονίτιδες Απώλεια του καθετήρα

Λοίμωξη σημείου εξόδου Μόνο ερύθημα Θεραπεία Πυώδης έκκριση Τοπικά υπεροξείδιο υδρογόνου, μουπιροσίνη 2% ή υπέρτονο διάλυμα NaCl 0 ώρες Gram(+) Gram(-) Κεφαλοσπορίνη ή αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη Σιπροφλοξασίνη Για ψευδομονάδα: Κεφταζιδίμη ή αμινογλυκοσίδη ή Βανκομυκίνη Αντιβιόγραμμα 24 ώρες Αντιβιόγραμμα Μη βελτίωση μετά 4 εβδομάδες Μη βελτίωση σε 1η εβδομάδα + Ριφαμπικίνη Αφαίρεση καθετήρα Μη βελτίωση σε 2 εβδομάδες Χειρουργική προσέγγιση καθαρισμός, απόξεση εξωτερικού δακτυλίου, αφαίρεση καθετήρα

Λοίμωξη σημείου εξόδου σταφυλοκοκκικής λοίμωξης του σημείου εξόδου Οι εμμένουσες θετικές ρινικές κ/ες για σταφυλόκοκκο αυξάνουν 3 - 4 φορές τον κίνδυνο σταφυλοκοκκικής λοίμωξης του σημείου εξόδου Πρόληψη Εκρίζωση της ρινικής φορείας σταφυλόκοκκου Ριφαμπικίνη, μουπιροσίνη 2%, τριμεθοπρίμη/σουλφομεθοξαζόλη Μείωση αποικισμού μικροβίων στο σημείο εξόδου Κρέμα γενταμυκίνης καθημερινά

1 επεισόδιο/24-36 μήνες ασθενούς Περιτονίτιδα 1 επεισόδιο/24-36 μήνες ασθενούς Ορισμός 2 τουλάχιστον από τα ακόλουθα: Παρουσία μικροοργανισμών στο υγρό (είτε στην χρώση Gram είτε στην καλλιέργεια του υγρού) Θολό υγρό με κύτταρα >100/mm3 και >50% πολυμορφοπύρηνα Συμπτώματα και σημεία φλεγμονής του περιτοναίου

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΣΗΜΕΙΑ Κοιλιακό άλγος 95% Πυρετός 33% Ναυτία, έμετοι 30% Ευαισθησία στην ψηλάφηση 80% Διάρροια 15% Αναπηδώσα ευαισθησία 10-50% Ρίγος 20% Θολό υγρό 99%

ΑΙΤΙΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ (%) Σταφυλόκοκκος επιδερμικός 30-40 Σταφυλόκοκκος χρυσίζων 10-20 Κολοβακτηρίδιο 5-10 Ψευδομονάδα 3-8 Μύκητες 2-10 Πρωτέας 3-4 Αναερόβιοι 2-5 Αρνητικές κ/ες 0-30

Οδός Μικροοργανισμός Συχνότητα(%) ΟΔΟΙ ΜΟΛΥΝΣΗΣ Οδός Μικροοργανισμός Συχνότητα(%) Ενδοαυλική Σταφυλόκοκκος επιδερμικός 30-40 ακινετοβακτηρίδιο Περιαυλική Σταφυλόκοκκος επιδερμικός 20-30 Σταφυλόκοκκος χρυσίζων Ψευδομονάδα Μύκητες Διατοιχωματική Εντερικά Gram (-) 25-30 Αναερόβια Αιματογενής Στρεπτόκοκκοι 5-10 Μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης Ανιούσα Μύκητες 2-5 Γαλακτοβάκιλλος

Εργαστηριακός έλεγχος Βιοχημικός έλεγχος και γενική αίματος Γενική περιτοναϊκού υγρού Gram χρώση περιτοναϊκού υγρού Καλλιέργεια περιτοναϊκού υγρού Αντιβιόγραμμα ΓΕΝΙΚΉ Κλινική πορεία Χρόνος επώασης 6-12 ώρες ή 24-48 ώρες Διάρκεια συμπτωμάτων 2-3 ημέρες από την έναρξη της θεραπείας Λοιμώξεις του σημείου εξόδου και της υποδόριας σήραγγας Υποστροφή – υποτροπή – επαναλοίμωξη

Κατόπιν σύμφωνα με το αντιβιόγραμμα Αντιμετώπιση Αρχικά εμπειρικά Gram + Κεφαλοσπορίνη β΄ γενιάς ή βανκομυκίνη ΚΑΙ Gram - Κεφταζιντίμη, αμινογλυκοσίδες Κατόπιν σύμφωνα με το αντιβιόγραμμα Διάρκεια θεραπείας 14 ημέρες 21 ημέρες 28 ημέρες Gram + Gram - Ψευδομονάδα

Επιπλοκές Πρόληψη Διάτρηση Συμφύσεις, σκληρυντική περιτονίτιδα Απώλεια υπερδιήθησης Θνησιμότητα 2-3% Πρόληψη Άσηπτες συνδέσεις Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών Αλλαγή καθετήρα Επιλογή ασθενών λ.χ. προσοχή σε ασθενείς - Με εκτεταμένες δερματικές παθήσεις (έκζεμα, πέμφιγα) - Με κολοστομία - Με τύφλωση - Με εκτεταμένες ενδοκοιλιακές συμφύσεις

Μεταβολικές Επιπλοκές Υπερινσουλιναιμία Υπεργλυκαιμία (Απορρόφηση Glu από διάλυμα) Παχυσαρκία Αθηροσκλήρωση Απορρύθμιση Σ. Διαβήτη Υπερτριγλυκεριδαιμία Δυσλιπιδαιμία Ιδιαίτερα αθηρογόνο λιπιδαιμικό profile Αντιμετώπιση Σε ΠΚ Ολική χοληστερόλη LDL χοληστερόλη HDL χοληστερόλη Τριγλυκερίδια Πρωτεΐνη apoA-1 Πρωτεΐνη apo-B Lp(a) LDL χοληστερόλη/ πρωτεΐνη apo-B Στατίνες, Εζετιμίμπη, Σεβελαμέρη Υπερτριγλυκεριδαιμία Φιμπράτες Κίνδυνος επιδείνωσης νεφρικής λειτουργίας Αντενδείκνυται η συγχορήγηση με στατίνες

Μεταβολικές Επιπλοκές Απώλεια πρωτεϊνών μέσω του περιτοναίου ~ 0,5 g/L, ενίοτε έως 10-20 g ημερησίως, κυρίως λευκωματίνη Η περιτονίτιδα αυξάνει τις απώλειες Ιδιαίτερα σημαντική παρενέργεια σε ασθενείς με νεφρωσικό σύνδρομο και υπολειπόμενη διούρηση Αντιμετώπιση με ρύθμιση της διατροφικής πρόσληψης Υποκαλιαιμία 10 – 30 % των ασθενών Αντιμετώπιση με αύξηση της διατροφικής πρόσληψης

στα 3 χρόνια έχει προβλήματα υπερδιήθησης Απώλεια υπερδιήθησης ~ 10% των ασθενών υπό ΣΦΠΚ στα 3 χρόνια έχει προβλήματα υπερδιήθησης Ορισμός Υπερφόρτωση υγρών ΚΑΙ όγκος υπερδιήθησης < 400 ml στο τροποποιημένο PET – test ( με διάλυμα 4,25% )

Απώλεια υπερδιήθησης Τύποι Τύπος Ι: Ταχύτατη απορρόφηση της γλυκόζης, με αποτέλεσμα τη μείωση της απομάκρυνσης υγρών Οφείλεται στην αύξηση της αγγειοβρίθειας του περιτοναίου λόγω: Αθροιστικής έκθεσης σε ψηλά φορτία γλυκόζης Διαλυμάτων με γαλακτικό ή χαμηλό pH ή τοξικά προϊόντα αποδόμησης της γλυκόζης Επανειλημμένες περιτονίτιδες Τύπος ΙΙ: Μειωμένη κάθαρση μικρομοριακών ουσιών, φυσιολογική ή χαμηλή απορρόφηση γλυκόζης και μειωμένη απομάκρυνση υγρών Οφείλεται σε κακή διαπερατότητα του περιτοναίου λόγω συμφύσεων, ουλών ή περιτοναϊκής σκλήρυνσης Τύπος ΙΙΙ: Αυξημένη λεμφική απορρόφηση του περιτοναϊκού υγρού

Απώλεια υπερδιήθησης Αντιμετώπιση ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Περιορισμός Νa+ < 2-3 g ημερησίως Καλός γλυκαιμικός έλεγχος Διατήρηση υπολειπόμενης διούρησης (α-ΜΕΑ, ARB) Σωστή εκπαίδευση για αποφυγή περιτονίτιδων ΑΠΩΛΕΙΑ ΤΥΠΟΥ Ι Σύντομοι χρόνοι παραμονής του διαλύματος δεξτρόζης λ.χ ΑΠΚ σε μικρούς κύκλους των 1–1,5 ωρών Ικοδεξτρίνη για τους μεγάλους κύκλους αλλαγής Ανάπαυση περιτοναίου 1-3 μήνες (μεταφορά σε ΑΚ) ΑΠΩΛΕΙΑ ΤΥΠΟΥ ΙΙ Μετάβαση σε ΑΚ ΑΠΩΛΕΙΑ ΤΥΠΟΥ ΙΙΙ Γενικά μέτρα Ικοδεξτρίνη για τους μεγάλους κύκλους αλλαγής Σύντομοι χρόνοι παραμονής του διαλύματος δεξτρόζης

Σκληρυντική περιτονίτιδα 0,5–0,9 % των ασθενών, μετά από πολλά χρόνια σε ΠΚ Ίνωση περιτοναίου, φλεγμονή, επασβεστώσεις, μέχρι σημείου οστέωσης του περιτοναίου Άγνωστη αιτιολογία Αντιμετώπιση: Στεροειδή, κυτταροτοξικά Πάχυνση περιτοναίου > 40 mm διακοπή ΠΚ Σκληρυντική περιτονίτιδα με εκτεταμένες περιτοναϊκές επασβεστώσεις

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας