Διακοπή καπνίσματος σε ειδικές ομάδες καπνιστών Αγγελική Φλώρου Πνευμονολόγος Ιατρείο Διακοπής καπνίσματος «Ευγενίδειο Θεραπευτήριο» ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

Ειδικές Ομάδες Καπνιστών  Ασθενείς με αναπνευστικά νοσήματα  Ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα  Ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα  Στην εγκυμοσύνη

The Problem of COPD 10. Cirrhosis of the liver 9. Road traffic accidents 8. Breast Cancer 7. Stomach cancer 6. Colon and rectum cancers 5. COPD 4. Pneumonia 3. Lung cancer 2. Cerebrovascular disease 1. Ischaemic heart disease Road traffic accidents 9. Breast cancer 8. Cirrhosis of the liver 7. Stomach cancer 6. Colon and rectum cancers 5. Pneumonia 4. COPD 3. Lung cancer 2. Cerebrovascular disease 1. Ischaemic heart disease 2010 ERS/ELF. European Lung White Book 2003

The Problem of COPD ERS/ELF. European Lung White Book Cirrhosis of the liver 9. Colon and rectum cancers 8. COPD 7. Self-inflicted injuries 6. Road traffic accidents 5. Stomach cancer 4. Pneumonia 3. Lung cancer 2. Cerebrovascular disease 1. Ischaemic heart disease Cirrhosis of the liver 9. Self-inflicted injuries 8. Colon and rectum cancers 7. Pneumonia 6. Road traffic accidents 5. Stomach cancer 4. COPD 3. Lung cancer 2. Cerebrovascular disease 1. Ischaemic heart disease 2010

Διακοπή Καπνίσματος σε ασθενείς με Αναπνευστικά Νοσήματα Διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για την διακοπή του καπνίσματος:  US Agency for Health Care Policy (1996, 2000,2008 update)  ACCP 2002  ERS 1995,2007  American psychiatric Association 1996

ERS Task Force ERJ 2007

Διακοπή Καπνίσματος σε ασθενείς με Αναπνευστικά Νοσήματα Συσχέτιση καπνίσματος με αναπνευστικά νοσήματα:  Συσχετίζεται αιτιολογικά με την ΧΑΠ και τον καρκίνο του πνεύμονα  Επηρεάζει τον έλεγχο του άσθματος (σοβαρότερα συμπτώματα, συχνότερες παροξύνσεις)  Συμβάλλει στην ανάπτυξη σπάνιων παθήσεων ( ιστιοκύττωση Χ, έλλειψη α1 αντιθρυψίνης)  Επηρεάζει την εμφάνιση και την και την εξέλιξη της πνευμονίας και της πνευμονικής φυματίωσης  Συμβάλλει στην πρωϊμότερη και ταχύτερη έκπτωση της αναπνευστικής λειτουργίας ERS TASK FORCE Eur Respir J 2007

Βασικά Σημεία Η διακοπή του καπνίσματος πρέπει να θεωρείται αναπόσπαστο μέρος της αντιμετώπισης των αναπνευστικών ασθενών Αυτό περιλαμβάνει:  Τακτική εκτίμηση του επιπέδου καπνίσματος χρησιμοποιώντας αντικειμενικές μεθόδους όπως το εκπνεόμενο CO  Φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση της εξάρτησης στην νικοτίνη, η οποία περιλαμβάνει: --βουπροπιόνη ή/και -- υποκατάστατα νικοτίνης ή συνδυασμό διαφορετικών μορφών υποκαταστάτων νικοτίνης -- βαρενικλίνη

Βασικά Σημεία  Στους καπνιστές που δεν είναι κινητοποιημένοι να διακόψουν το κάπνισμα θα πρέπει προτείνεται τουλάχιστον μείωση με την βοήθεια των NRT ως μία οδός προς την τελική διακοπή του καπνίσματος  Οι καπνιστές που δεν ενδιαφέρονται για μείωση ή διακοπή του καπνίσματος θα πρέπει να λαμβάνουν αντίστοιχη συμβουλή από τον γιατρό, και η συμβουλή αυτή θα πρέπει να επαναλαμβάνεται σε κάθε επόμενη επίσκεψη

Εκτίμηση ασθενών με αναπνευστικά νοσήματα σε σχέση με την διακοπή του καπνίσματος  Επίπεδο καπνίσματος (smoking status)  Κίνητρο  Εξάρτηση ( βιοχημικοί δείκτες, Fagerström Test for Nicotine Dependence(FTND)  Σπιρομέτρηση ( εκτίμηση πνευμονικής λειτουργίας, πρώϊμη ανίχνευση λειτουργικών διαταραχών) Απόφραξη χωρίς χρόνιο βήχα ή δύσπνοια είναι συχνή –Συχνή υποδιάγνωση από τους ασθενείς αλλά και από το σύστημα υγείας ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Διακοπή καπνίσματος Αναπνευστική λειτουργία FEV 1 (% of value at age 25) Never smoked or not susceptible to smoke Adapted from: Fletcher et al, Br Med J Stopped at 65 Stopped at 45 Disability Smoked regularly and susceptible to its effects Death Age (years)

Χαρακτηριστικά καπνιστών με αναπνευστικά προβλήματα  «Δύσκολος» πληθυσμός (γνωρίζουν συσχέτιση αναπνευστικών συμπτωμάτων με το κάπνισμα, πολλές φορές συμβουλές για διακοπή, τελικά «ανοχή» στις συμβουλές για διακοπή)  Συν-νοσηρότητες Συχνή συνύπαρξη ΧΑΠ και άλλων αναπνευστικών προβλημάτων με κατάθλιψη, αγχώδεις διαταραχές (σχετίζονται με αυξημένη πιθανότητα αποτυχίας της διακοπής)  Εξάρτηση Σοβαρότερη εξάρτηση (υψηλότερη βαθμολογία στην κλίμακα FTND, υψηλότερες τιμές εκπνεόμενου CO)  Τρόπος εισπνοής του καπνού Οι καπνιστές με ΧΑΠ εισπνέουν ταχύτερα και βαθύτερα τον καπνό  Έλεγχος σωματικού βάρους Συχνά επιθυμητή σε λιποβαρείς ασθενείς με ΧΑΠ ή καρκίνο του πνεύμονα Συνήθης αύξηση βάρους 4-5 kg

Παράγοντες που σχετίζονται με την διακοπή του καπνίσματος Males Females Success rate (%) Age in years Heart Lung Heart Other Lung Other JAMA1998

Προσέγγιση αναπνευστικών ασθενών για διακοπή καπνίσματος  Προγραμματισμός ημερομηνίας διακοπής  Προγραμματισμός συχνών επισκέψεων, τουλάχιστον 8 ώστε να ενισχυθεί το αποτέλεσμα(1,2,4,8,12 εβδομάδες, 6 ος και 12 ος μήνας)  Ψυχολογική υποστήριξη  Φαρμακευτική θεραπεία **Ο συνδυασμός φαρμακευτικής θεραπείας και ψυχολογικής υποστήριξης- τροποποίησης της συμπεριφοράς αποτελούν την προτεινόμενη αντιμετώπιση πρώτης γραμμής σε όλες τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες για την διακοπή του καπνίσματος σε όλους τους καπνιστές με αναπνευστικά νοσήματα.

Προσέγγιση αναπνευστικών ασθενών  Ψυχολογική παρέμβαση-Συμβουλευτική Θεραπεία Ατομική (individual counselling) - αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα(evidence level A) Ομαδική(group counselling ) -εκμάθηση τεχνικών συμπεριφοράς και αλληλοϋποστήριξη μεταξύ των μελών της ομάδας. -αποτελεσματική, ιδίως όταν συνδυάζεται με φαρμακευτική θεραπεία. Δεν είναι γνωστό αν έχει μικρότερη ή μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα από την ατομική θεραπεία Τηλεφωνική “ proactive”  τηλεφωνική υποστήριξη του καπνιστή ώστε να αποπειραθεί διακόψει το κάπνισμα “ proactive”  τηλεφωνική υποστήριξη του καπνιστή ώστε να αποπειραθεί διακόψει το κάπνισμα “reactive”  τηλεφωνικές γραμμές επικοινωνίας/βοήθειας στις οποίες απευθύνονται οι καπνιστές. “reactive”  τηλεφωνικές γραμμές επικοινωνίας/βοήθειας στις οποίες απευθύνονται οι καπνιστές. Δεν φαίνεται να αυξάνει την αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας ή της ατομικής θεραπείας.

Διακοπή Kαπνίσματος και ΧΑΠ- Φαρμακευτική Θεραπεία COMPREHENSIVE REVIEW Review of bupropion for smoking cessation ROBYN RICHMOND1 & NICHOLAS ZWAR2 Drug and Alcohol Review (June 2003), 22, 203 – 220 REVIEW ARTICLE Benefits and Risks of Pharmacological Smoking Cessation Therapies in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Edwin J. Wagena, Maurice P.A. Zeegers, Constant P. van Schayck1 and Emiel F.M. Wouters Drug Safety 2003; 26 (6):

Φαρμακευτική θεραπεία και διακοπή καπνίσματος σε αναπνευστικούς ασθενείς Α) Υποκατάστατα νικοτίνης(NRT) Θεραπεία πρώτης γραμμής για την διακοπή του καπνίσματος σε καπνιστές >10 τσιγάρων/24ωρο Cochrane μετα-ανάλυση 105 τυχαιοποιημένων μελετών με NRT  odds ratio 1.8 υπέρ των NRTs vs εικονικό φάρμακο  με τη βοήθεια των υποκαταστάτων παρατηρείται αύξηση της αποχής από το κάπνισμα στους 6-12 μήνες κατά 7% και το ποσοστό αυτό αυξάνεται περαιτέρω κατά 7-8% αν προστεθεί και θεραπεία συμπεριφοράς.  Στον ένα χρόνο η αποχή από το κάπνισμα ήταν 17% για την ομάδα των NRT σε σχέση με το 10% στην ομάδα ελέγχου.  Πρώϊμη υποτροπή-->συχνή στις μελέτες με NRTs. Αποτελεί ένδειξη πως η προσπάθεια διακοπής έχει πολλές πιθανότητες να αποτύχει. Cohrane Database Syst Rev 2004

Φαρμακευτική θεραπεία και διακοπή καπνίσματος σε αναπνευστικούς ασθενείς- Μελέτες αποτελεσματικότητας NRTs A) 446 καπνιστές με ΧΑΠ ακολούθησαν πρόγραμμα διακοπής λαμβάνοντας 4 διαφορετικές μορφές NRTs (+ επισκέψεις στις 2 η και 6 η εβδομάδα στους 3,6,9,12 μήνες) A) 446 καπνιστές με ΧΑΠ ακολούθησαν πρόγραμμα διακοπής λαμβάνοντας 4 διαφορετικές μορφές NRTs (+ επισκέψεις στις 2 η και 6 η εβδομάδα στους 3,6,9,12 μήνες) Αποχή από το κάπνισμα στους 12 μήνες: 1.8%στην ομάδα με το αυτοκόλλητο των 5 mg, 8.7% με το αυτοκόλλητο των 15 mg, 5.1% για την ομάδα με τον εισπνευστήρα νικοτίνης, 3.5% με τον συνδυασμό εισπνευστήρα και αυτοκόλλητου των 15 mg **Η συνολική επιτυχία ήταν Tonnesen et al Eur Respir J 2000;16: ,6%

Φαρμακευτική θεραπεία και διακοπή καπνίσματος σε αναπνευστικούς ασθενείς- Μελέτες αποτελεσματικότητας NRTs B) 370 καπνιστές με ΧΑΠ.Έλαβαν θεραπεία με υπογλώσσια δισκία των 2mg ή εικονικό φάρμακο + ή μικρή υποστήριξη (4 επισκέψεις, 6 τηλεφωνήματα) ή μεγάλη υποστήριξη (7 επισκέψεις, 5 τηλεφωνικές επικοινωνίες). Tonnesen et al Chest 2006;130: Μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας στην ομάδα των NRTs -23% vs 10% εικονικό φάρμακο στους 6 μήνες. -Σημαντική βελτίωση στην βαθμολογία στο SGRQ σε όσους διέκοψαν το κάπνισμα σε σχέση με τους καπνιστές -Σημαντική βελτίωση στην βαθμολογία στο SGRQ σε όσους διέκοψαν το κάπνισμα σε σχέση με τους καπνιστές (-10.9 vs -2.9)

Φαρμακευτική θεραπεία και διακοπή καπνίσματος σε αναπνευστικούς ασθενείς- Μελέτες αποτελεσματικότητας NRTs Γ) Lung Health study • Αρχικά εντατικό πρόγραμμα διακοπής με χρήση τσίχλας νικοτίνης + θεραπεία συμπεριφοράς και στην συνέχεια παρακολούθηση ανά 4μήνες για 5 χρόνια για αποφυγή της υποτροπής. • Η αποχή από το κάπνισμα ήταν υψηλότερη στην ομάδα παρέμβασης ( 35% στον 1 ο χρόνο και 22% μετά 5 χρόνια vs 10% και 5%). Anthonisen et al JAMA 1994

Lung Health Study Η διακοπή του καπνίσματος μείωσε τον ρυθμό έκπτωσης του FEV1 Lung Health Study Η διακοπή του καπνίσματος μείωσε τον ρυθμό έκπτωσης του FEV1 Scanlon et al. Am J Respir Crit Care Med 2000 Mean changes in FEV1 in continuing smokers and sustained quitters

Φαρμακευτική θεραπεία και διακοπή καπνίσματος σε αναπνευστικούς ασθενείς Β) Βουπροπιόνη παρατεταμένης αποδέσμευσης 1.Μετα-ανάλυση 19 μελετών  OR 2.06 υπερ βουπροπιόνης vs εικονικού φαρμάκου Richmond R, Zwar N,Drug and Alcohol review Taskin et al Lancet ασθενείς με ήπια-μέτρια ΧΑΠ,καπνιστές ~28 τσιγάρων/24ωρο, FTND= 7, Η παρατεταμένη αποχή από το κάπνισμα ήταν σημαντικά υψηλότερη στα άτομα που έλαβαν βουπροπιόνη σε σχέση με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου εβδομάδες 4-7, 28 vs 16%, p< εβδομάδες 4-12, 18 vs 10% εβδομάδες 4-26, 16 vs 9% -Point prevalence quit rates ( 6 μήνες)  σημαντικά ψηλότερες στην ομάδα της βουπροπιόνης σε σχέση με το εικονικό φάρμακο (23 vs 16%) -Το φάρμακο είναι ασφαλές για την χορήγηση σε άτομα με ΧΑΠ

Αποτελέσματα διακοπής στην ΧΑΠ με τη χρήση βουπροπιόνης % of participants PBO BUP SR COPD study Παρατεταμένη αποχή (εβδομάδες 4–7) * p  0.05 versus PBO Taskin et al Lancet 2001

Φαρμακευτική θεραπεία και διακοπή καπνίσματος σε αναπνευστικούς ασθενείς Γ) Βαρενικλίνη  Μελέτη σε ασθενείς με ΧΑΠ σταδίου Ι-ΙΙΙ κατά GOLD  Η αποτελεσματικότητα της βαρενικλίνης ήταν ανάλογη με αυτή στον γενικό πληθυσμό  Η αποτελεσματικότητα ήταν υψηλότερη σε ασθενείς με ήπια- μέτρια ΧΑΠ, παρά την ύπαρξη ισχυρότερης εξάρτησης (μεγαλύτερος αριθμός τσιγάρων/ημέρα, μεγαλύτερη διάρκεια καπνιστικής συνήθειας, ↑FTND).  Οι πιο συχνές παρενέργειες στη ομάδα της βαρενικλίνης ήταν : ναυτία, έμετοι, παράξενα όνειρα, αϋπνία, μετεωρισμός, λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού. • Η συχνότητα των παρενεργειών ήταν ανάλογη με αυτή που παρατηρήθηκε στον γενικό πληθυσμό Tashkin et al, Chest Mar 2011

Χρήση της βαρενικλίνης στην ΧΑΠ Συνεχής αποχή από το κάπνισμα στις 12 και 52 εβδομάδες P< OR 8.40 OR 4.88 OR 4.05 p< Tashkin et al, Chest Mar 2011

Εμπειρία Ιατρείου διακοπής καπνίσματος σε ασθενείς με Εμπειρία Ιατρείου διακοπής καπνίσματος σε ασθενείς με αναπνευστικά νοσήματα: 298 καπνιστές με αναπνευστικά νοσήματα 175 ΧΑΠ ( 11% πρωτοδιαγνωσθείσα) 123 Άσθμα

Διακοπή Καπνίσματος σε άτομα με αναπνευστικά νοσήματα ControlRespiratory Φύλο Α:51,5%- Γ: 48,5% Α: 48,5- Γ :51,5% Ηλικία 45,8 ± 10,5 48,9 ± 11,4 Πακέτα/έτη 44 ± ± 35 Αριθμός τσιγάρων/ημέρα 33,4 ± 14,6 34,8 ± 15,6 Δείκτης Fagerström Δείκτης Fagerström 7,1 ± 1,9 7,05 ± 1,8 DSM IV 13,5 ± 7,5 14,5 ± 7,4

Διακοπή Καπνίσματος σε άτομα με αναπνευστικά νοσήματα 1 η ΕΠΙΣΚΕΨΗ ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΧΑΠΑΣΘΜΑ FEV194%71%92% FVC101%86%103% FEV1/FVC78%65%76% FEF 25-75% 74%38%65% 12 ΜΗΝΕΣ FEV193%74%93% FVC101%89%101% FEV1/FVC77%66%77% FEF 25-75% 69%40%69% ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

Συνεχής Αποχή από το κάπνισμα σε άτομα με ΧΑΠ και Άσθμα Σύνολο Καπνιστών με Αναπνευστικά νοσήματα με όλα τα θεραπευτικά σχήματα

Συνεχής Αποχή από το κάπνισμα σε άτομα με ΧΑΠ και Άσθμα Διαφορές στην επιτυχία ανάλογα με το θεραπευτικό σχήμα στο σύνολο των αναπνευστικών ασθενών

Συνεχής Αποχή από το κάπνισμα σε άτομα με ΧΑΠ

Διακοπή καπνίσματος Καρδιαγγειακά νοσήματα

Διακοπή καπνίσματος – Καρδιαγγειακά νοσήματα  Η καρδιαγγειακή νόσος(CVD) είναι η συχνότερη αιτία θανάτου στις προηγμένες χώρες  Το κάπνισμα σχετίζεται με την ανάπτυξη:  Οξέος στεφανιαίου συνδρόμου  Αιφνίδιου θανάτου, καρδιολογικής αιτιολογίας  Περιφερικής αγγειακής νόσου  Αγγειακού Εγκεφαλικού επεισοδίου

Διακοπή καπνίσματος Καρδιαγγειακά νοσήματα  Ο συνολικός κίνδυνος CVD είναι διπλάσιος στους καπνιστές  Στεφανιαία Νόσος (RR: )  Ισχαιμικό ΑΕΕ (RR: )  Αιμορραγικό ΑΕΕ (RR:10.3)

Κάπνισμα και θνητότητα από στεφανιαία νόσο a The probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21): Relative Risk (95% CI) Relative Risk (95% CI) a 1-14/Day Nonsmokers 15-24/Day  25/Day Cigarettes/Day Current Smokers Δοσοεξαρτώμενη !!!!

Κάπνισμα και Καρδιαγγειακό Σύστημα Nicotine Sympathetic nervous system BP, HR  Myocardial contractility Vasoconstriction Nicotine Sympathetic nervous system BP, HR  Myocardial contractility Vasoconstriction Carbon Monoxide CO – Hb  Tissue Hypoxia Myocardial Hypoxia Myocardial Ischemia  Acute myocardial infarction Sudden death Carbon Monoxide CO – Hb  Tissue Hypoxia Myocardial Hypoxia Myocardial Ischemia  Acute myocardial infarction Sudden death Benzopyrene Glycoprotein Plateletes Fibrinogen Homocysteine Oxygen radicals Endothelial destruction  Αtherogenesis  Hypertension  Peripheral Vascular Disease Ischemic stroke Benzopyrene Glycoprotein Plateletes Fibrinogen Homocysteine Oxygen radicals Endothelial destruction  Αtherogenesis  Hypertension  Peripheral Vascular Disease Ischemic stroke

Διακοπή καπνίσματος – Καρδιαγγειακά νοσήματα  Μετά την διακοπή ο κίνδυνος CVD μειώνεται στο μισό σε 2 περίπου χρόνια  Χρειάζονται χρόνια για να φτάσει ο καπνιστής στον σχετικό κίνδυνο του μη καπνιστή για καρδιαγγειακή νόσο

Διακοπή καπνίσματος – Καρδιαγγειακά νοσήματα  Οι περισσότεροι ασθενείς με CVD συνεχίζουν να καπνίζουν μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο ή υποτροπιάζουν ( 30% μετά από ΟΕΜ !!!)  Ανασταλτικοί παράγοντες στην διακοπή: (α) φόβος αύξησης του σωματικού βάρους (β) σημαντικός βαθμός εξάρτησης (γ) «άρνηση» συσχέτισης του καρδιολογικού προβλήματος και με το κάπνισμα

Διακοπή καπνίσματος – Καρδιαγγειακά νοσήματα Αντιμετώπιση • Σύντομη συμβουλή  μικρή επίδραση στους καρδιαγγειακούς ασθενείς • Προγράμματα εντατικής παρακολούθησης  αυξάνουν την πιθανότητα διακοπής κατά 80 % • Τα προγράμματα πρέπει να περιλαμβάνουν:  Ψυχολογική υποστήριξη +  Φαρμακευτική αγωγή

Διακοπή καπνίσματος - Καρδιαγγειακά νοσήματα Φαρμακευτική αγωγή  Συνήθως ξεκινάμε μετά τις πρώτες δύο εβδομάδες από το οξύ επεισόδιο  Επιτρέπονται και οι τρεις κύριες θεραπείες πρώτης γραμμής (υποκατάστατα νικοτίνης, βουπροπιόνη, βαρενικλίνη)  Προσοχή στις αλληλεπιδράσεις ( π.χ. βουπροπιόνη μπορεί να επηρεάσει τον μεταβολισμό των β- αναστολέων, τα αντιαιμοπεταλιακά μπορεί να μεταβάλλουν την μετατροπή της βουπροπιόνης στους ενεργούς μεταβολίτες της)

Διακοπή καπνίσματος - Καρδιαγγειακά νοσήματα  Τα υποκατάστατα νικοτίνης είναι ασφαλή στην σταθερή καρδιαγγειακή νόσο  Δεν αυξάνουν την σοβαρότητα της καρδιαγγειακής νόσου  Πρέπει να συνταγογραφούνται αμέσως μετά από την έξοδο από την ΜΕΘ ( σε ΟΕΜ)  Δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της χρήσης αυτοκόλλητων νικοτίνης και καρδιαγγειακών συμβαμάτων Nicotine Replacement Therapy and Cardiovascular Disease, Ford CL, Zlabek JA, Mayo Clin Procn2005 May; 80(5):652-6

Χρήση Βουπροπιόνης σε καρδιαγγειακά νοσήματα: Διπλασιάζει τις πιθανότητες διακοπής σε σχέση με το εικονικό φάρμακο PBO BUP SR % of participants Cardiovascular study Παρατεταμένη αποχή (εβδομάδες 4–7) Tonstand et al.2001

Χρήση Βαρενικλίνης στα Καρδιαγγειακά νοσήματα

Διακοπή καπνίσματος Καρδιαγγειακά νοσήματα Βαρενικλίνη: αποτελεσματικό και ασφαλές φάρμακο για την διακοπή του καπνίσματος σε καρδιαγγειακούς ασθενείς σε σχέση με το εικονικό Riggoti et al, Circulation 2010

Φάση θεραπείας Φάση μη χορήγησης θεραπείας Βαρενικλίνη 1mg δις ημερησίως Εικονικό Φάρμακο Επίσκεψη αρχικής εκτίμησης Έναρξη Τυχαιοποίηση 1252 Βαρενικλίνη σε καρδιαγγειακούς ασθενείς: Σχεδιασμός Κύριο τελικό σημείο: Επιβεβαιωμένο με CO ποσοστό 4 εβδ. συνεχούς αποχής εβδ Δευτερεύοντα Τελικά Σημεία: • Επιβεβαιωμένο με CO ποσοστό CA εβδ Εβδ. Ημερομηνία-Στόχος διακοπής 1 Περίοδος θεραπείας Παρακολούθηση άνευ θεραπείας BW WWWWWWWWWW W L WWWWWWWWWW W W CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC CTCTCTCTCT C C N=703

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 13.9% 47.0% Βαρενικλίνη έναντι Εικονικού Φαρμάκου OR = 6.11 (95% CI: 4.18,8.93), p< (n=355)(n=359) Ποσοστό συνεχούς αποχής 12 εβδομάδων με βαρενικλίνη στους καρδιαγγειακούς ασθενείς Rigotti et al, Circulation 2010

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ποσοστό συνεχούς αποχής 52 εβδομάδων της βαρενικλίνης στους καρδιαγγειακούς ασθενείς 7.2% 19.2% Βαρενικλίνη έναντι Εικονικού Φαρμάκου OR = 3.14 (95% CI: ), p< (n=355) (n=359) Rigotti et al, Circulation 2010

Βαρενικλίνη σε καρδιαγγειακούς ασθενείς: Ανεπιθύμητες ενέργειες (ΑΕ) Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν στη μελέτη ήταν οι εξής: • Σοβαρές ΑΕ εκδηλώθηκαν στο 6.5% (varenicline ) και το 6.0% (placebo) ασθενών • Καμία Σοβαρή ΑΕ δεν σχετιζόταν με κατάθλιψη, τάση αυτοκτονίας ή μη φυσιολογική συμπεριφορά Συχνότερες AE* *Εκδηλώθηκαν σε ≥5% των συμμετεχόντων οιασδήποτε ομάδας Βαρενικλίνη (n=353) Εικονικό Φάρμακο (n=350) n (%) Ναυτία 104 (29.5%) 30 (8.6%) Κεφαλαλγία 45 (12.7%) 39 (11.1%) Αϋπνία 42 (11.9%) 23 (6.6%) Έμετος 29 (8.2%) 4 (1.1%) Ασυνήθιστα όνειρα 28 (7.9%) 6 (1.7%)

Βαρενικλίνη σε καρδιαγγειακούς ασθενείς: Τεκμηριωμένα καρδιαγγειακά συμβάματα και σύνολο θανάτων* • Οι ομάδες βαρενικλίνης και εικονικού φαρμάκου δεν διέφεραν στα εξής: –Καρδιαγγειακά συμβάματα •7.4% έναντι 6.6%, διαφορά +0.8, 95% CI: - 3.0, +4.6) –Καρδιαγγειακοί θάνατοι •0.3% έναντι 0.6%, διαφορά -0.3, 95% CI: - 1.3, +0.7 –Θάνατοι πάσης αιτιολογίας • 0.6% έναντι 1.4%, διαφορά -0.8%, 95% CI, -2.3, +0.6 *Αριθμός (%) συμμετεχόντων σύμφωνα με την κρίση της επιτροπής τεκμηρίωσης καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Εμπειρία διακοπής καπνίσματος σε ασθενείς με σε ασθενείς με καρδιαγγειακά νοσήματα Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος 2010

ΜΕΘΟΔΟΣ 2027 καπνιστές 396 με καρδιαγγειακά (19,5%) υπέρταση στεφανιαία νόσοαρρυθμίες καρδιακή ανεπάρκεια 1631 χωρίς καρδιαγγειακά (80,5%)

Χαρακτηριστικά των καπνιστών Καπνιστές με καρδιαγγειακά νοσήματα Καπνιστές χωρίς καρδιαγγειακά νοσήματα Ηλικία 52 ± 9,8 έτη 45 ± 10,3 έτη Φύλο Άνδρες Γυναίκες Γυναίκες64,9%35,1%47,4%52,6% Αριθμός τσιγάρων/ημέρα 34,7 ± 16 33,3 ± 14 Αριθμόςπακέτων/χρόνο 55,2 ± 33 42,5 ± 26 Σκορ κλίμακας Fagerström 7,1 ± 1,8 7,1 ± 1,9

Ποσοστά επιτυχίας διακοπής Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσημάτων Θώρακος 2010

Φαρμακευτική αγωγή Φαρμακευτική αγωγή Καπνιστές με καρδιαγγειακά νοσήματα

Μεταβολή αρτηριακής πίεσης

Μεταβολή βάρους weekmonth

Διακοπή καπνίσματος σε άτομα με ψυχιατρικά νοσήματα?

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα  Καπνιστική συνήθεια και εξάρτηση από το κάπνισμα είναι δυσανάλογα υψηλότερη στα άτομα με ψυχιατρικές διαταραχές σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό ΗΠΑ  διπλάσια ποσοστά καπνίσματος στα άτομα με ψυχιατρικά νοσήματα, 41% vs 22.5% ΗΠΑ  διπλάσια ποσοστά καπνίσματος στα άτομα με ψυχιατρικά νοσήματα, 41% vs 22.5%  Οι ψυχιατρικοί ασθενείς έχουν πολύ αυξημένο κίνδυνο για ασθένειες σχετιζόμενες με το κάπνισμα – Το κάπνισμα συμβάλλει πολύ στην αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα που παρατηρείται στους ψυχιατρικούς ασθενείς

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα Αγχώδεις Διαταραχές • 25% πιθανότητα εμφάνισης σε όλη τη διάρκεια της ζωής (ΗΠΑ) Καπνιστική συνήθεια  31.5% έως 54.6% Κατάθλιψη  30% ατόμων με «ενεργό» κατάθλιψη είναι καπνιστές  60% ατόμων με ιστορικό κατάθλιψης είναι καπνιστές  Οι καπνιστές έχουν διπλάσιους ρυθμούς ανάπτυξης κατάθλιψης  Οι καπνιστές με σοβαρή εξάρτηση από την νικοτίνη έχουν 2πλάσια πιθανότητα να αναπτύξουν κατάθλιψη σε σχέση με τους μη καπνιστές

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα Σχιζοφρένεια  Παρατηρείται στο 1-1,5% του γενικού πληθυσμού (ΗΠΑ)  70%-85%ασθενών με σχιζοφρένεια είναι καπνιστές, OR=5.9 καπνίσματος σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό  50% είναι βαρείς καπνιστές ( > 25 τσιγάρα/24ωρο, υψηλή βαθμολογία στην κλίμακα εξάρτησης Fagerstr ö m,περισσότερες και πιο βαθιές εισπνοές ανά τσιγάρο)  Σοβαρά επίπεδα καπνίσματος σχετίζονται με αυξημένα θετικά συμπτώματα ( π.χ παραλήρημα, παραισθήσεις), ελαττωμένα αρνητικά συμπτώματα (π.χ περιορισμένη συναισθηματική έκφραση, γνωσιακά ελαττώματα), αυξημένη χρήση ουσιών, συχνότερες νοσηλείες για ψυχιατρικούς λόγους, λιγότερες εξωπυραμιδικές παρενέργειες, πολυδιψία και αυξημένο κίνδυνο για αυτοκτονία

References 1. Wilhelm K, Wedgwood L, Niven H, Kay-Lambkin F. Smoking cessation and depression: Current knowledge and future directions.Drug Alcohol Rev Jan;25(1): Ricotta N. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J Med 2002;346(7): Gelenberg AJ, Leon J, Evins AE, Parks JJ, Rigotti NA. Smoking cessation in patients with psychiatric disorders. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2008;10(1): Tobacco use and cessation in psychiatric disorders: National Institute of Mental Health Report Nicotine and Tobacco Research,Vol 10,Number 12,Dec2008( )

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα  Οι αγχώδεις διαταραχές και η κατάθλιψη πρέπει να διαγνωστούν πριν από την έναρξη και κατά την παρακολούθηση  Πιο καταθλιπτικά συμπτώματα εμφανίζονται κατά τη διακοπή  Η διακοπή του καπνίσματος πρέπει να αρχίζει μετά την σταθεροποίηση της ψυχικής διαταραχής Απαιτείται στενή παρακολούθηση

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα US Department of Ηealth and Human Services Clinical Practice Guidelines( 2009): Θεραπείες 1 ης γραμμής α)υποκατάστατα νικοτίνης β)βουπροπιόνη παρατεταμένης αποδέσμευσης γ)βαρενικλίνη

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα NRTs: τυχαιοποιημένη μελέτη με τσίχλα νικοτίνης vs εικονικό φάρμακο σε άτομα με κατάθλιψη  μετά 3 μήνες θεραπείας η αποχή από το κάπνισμα ήταν 29.5% με την τσίχλα νικοτίνης και 12.% με το εικονικό φάρμακο Kinnusen T et al, J Consult Clin Psychol 1996 NRTs + σχιζοφρένεια: 10 εβδομάδες θεραπείας με αυτοκόλλητο νικοτίνης και ένα ή δύο προγράμματα ψυχοθεραπείας  και για τις δύο ομάδες η επιτυχής διακοπή ήταν 35.5% στο τέλος της θεραπείας και 14% στους 6 μήνες. Τα αποτελέσματα είχαν διαφορά ανάλογα με την ψυχιατρική αγωγή (άτυπα vs τυπικά ) Am J Psychiatry 2000

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα • Βουπροπιόνη + σχιζοφρένεια : • 53 συνολικά ασθενείς έλαβαν βουπροπιόνη vs εικονικό φάρμακο  7 από τους 19 στη ομάδα της βουπροπιόνης και 2 από τους 22 στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου κατάφεραν 7 ημέρες αποχής. ** Η βουπροπιόνη σχετίστηκε με βελτίωση στην μνήμη και στην προσοχή J Clin Psychiatry 2005

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα • Βαρενικλίνη + ψυχιατρικά νοσήματα: • Μελέτη σε συνθήκες καθημερινής κλινικής πρακτικής • 412 ασθενείς με κατάθλιψη, ψύχωση, διπολική διαταραχή έλαβαν θεραπεία με NRT(204) ή βαρενικλίνη (208) • Έγιναν 7 επισκέψεις (1 επίσκεψη ανά εβδομάδα) Επίσκεψη 3: Διακοπή καπνίσματος Η διακοπή του καπνίσματος εκτιμήθηκε στην 7 η επίσκεψη (4 εβδομάδες μετά την διακοπή) Stapleton et al Addiction 2007

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα • Βαρενικλίνη + ψυχιατρικά νοσήματα: Αποτελέσματα: • μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα με την βαρενικλίνη στις 4 εβδομάδες σε σχέση με τα NRTs • παρόμοιες παρενέργειες (είδος, συχνότητα) από την βαρενικλίνη στους ψυχιατρικούς ασθενείς σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Stapleton et al Addiction 2007

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα Short term smoking cessation (4 weeks after quit day) 61% 72% 55% 72% Stapleton et al, Addiction 2007, 103,

Ιδιαίτερες προφυλάξεις στους ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα Α) Ο καπνός επάγει τον μεταβολισμό ουσιών μέσω του κυτοχρώματος Ρ450 1Α2. Με την δράση του καπνού αυξάνεται η κάθαρση και ελαττώνονται σημαντικά τα επίπεδα στο αίμα ορισμένων αντιψυχωσικών (αλοπεριδόλη, φλουφεναζίνη, ολανζαπίνη κ.ά)  Προσοχή στα επίπεδα των ψυχιατρικών φαρμάκων όταν αλλάζουν οι καπνιστικές συνήθειες Β) Οι ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για αλλαγές στην διάθεση και στην συμπεριφορά, που μπορεί να σχετίζονται με τα στερητικά συμπτώματα από την διακοπή του καπνίσματος

Ιδιαίτερες προφυλάξεις στους ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα Γ) Άτομα με σχιζοφρένεια, στα άτομα αυτά μπορούν αν εφαρμοστούν και στρατηγικές μείωσης του καπνίσματος παρά πλήρους διακοπής. Δ) Υπάρχει αναφορά έξαρσης των ψυχωσικών συμπτωμάτων σε ασθενή με σχιζοφρένεια που ελάμβανε βαρενικλίνη καθώς και μανιακού επεισοδίου σε άτομο με διπολική διαταραχή.  κλινικές μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη θα διασαφηνίσουν τα ερωτηματικά σε σχέση με την ασφάλεια της βαρενικλίνης σε ψυχιατρικούς ασθενείς.

Tobacco smoking status and quit rates based on presence of psychiatric disorder Ziedonis et al, Nic & Tobacco 2008,

Εμπειρία διακοπής καπνίσματος σε ασθενείς με σε ασθενείς με ψυχιατρικά νοσήματα

Χαρακτηριστικά Πληθυσμού • Από 2027 καπνιστές που συμμετείχαν στο πρόγραμμα, 512 (25%) αντιμετώπιζαν ψυχιατρικά προβλήματα • Η μεγάλη πλειοψηφία (60%) παρουσίαζε κατάθλιψη

Ψυχιατρικές Διαταραχές Κατάθλιψη Κατάθλιψη 59,8% 59,8% Ψύχωση Ψύχωση 5% 5% Κρίσεις πανικού Κρίσεις πανικού 14,1% 14,1% Διατροφικές διαταραχές Διατροφικές διαταραχές 3,3% 3,3% Διπολικές Διαταραχές Διπολικές Διαταραχές 2,1% 2,1% Αγχώδεις διαταραχές Αγχώδεις διαταραχές 8,7% 8,7% Άλλο Άλλο 3,7% 3,7% Συνδυασμός Συνδυασμός 3,3% 3,3%

Χαρακτηριστικά Πληθυσμού Χαρακτηριστικά Πληθυσμού Μη ψυχιατρικοί Ψυχιατρικοί Mean (±SD) p-value Φύλο M=55% F=45% M=37% F=63% <0,001 Ηλικία 45,9 (±10,7) 47,7 (±10,3) 0,002 Πακέτα έτη 44,2 (±28,6) 47,6 (±29,3) 0,022 Δείκτης Fagerström 7,1 (±1,9) 7,3 (±1,8) 0,037 DSM-IV 12,9 (±7,3) 16,1 (±7,9) <0,001

Σημαντικότητα και εμπιστοσύνη μεταξύ των ομάδων των καπνιστών Επίπεδο Σημαντικότητας Επίπεδο Εμπιστοσύνης Καπνιστές με ψυχιατρικά νοσήματα 9 ± ± 2 Υγιείς καπνιστές 9 ± ± 2 Κλινική εμπειρία σε καπνιστές με Ψυχιατρική συν-νοσηρότητα Κλίμακα 1-10 Πόσο θέλετε να διακόψετε το κάπνισμα ? Πόσο πιστεύετε ότι θα τα καταφέρετε?

Συνεχής Αποχή από το κάπνισμα Ψυχιατρικοί Μη ψυχιατρικοί

Συνεχής αποχή στο τέλος της θεραπείας σε διαφορετικές θεραπευτικές ομάδες

Κλινική εμπειρία σε καπνιστές με Ψυχιατρική συν-νοσηρότητα Δεν παρατηρήθηκε στατιστικώς σημαντική αλλαγή στην επιθυμία, στο άγχος, στην δυσκολία συγκέντρωσης και στις διαταραχές του ύπνου κατά την θεραπεία.

Κλινική εμπειρία σε καπνιστές με Ψυχιατρική συν-νοσηρότητα • Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στην καταθλιπτική διάθεση, στις νυκτερινές αφυπνίσεις, στον θυμό και στην όρεξη κατά τη διάρκεια της θεραπείας

Βαθμολογία στην κλίμακα DSM IV έως 1 έτος μετά την διακοπή

Κλινική εμπειρία σε καπνιστές με Ψυχιατρική συν-νοσηρότητα Ανεπιθύμητες ενέργειεςΨυχιατρικοίκαπνιστές Υγιείς καπνιστές Nαυτία 47.2%44% Περίεργα όνειρα 20.8%20.1% Ξηροστομία20.8%27.6% Αϋπνία18.9%24.6% Υπνηλία11.3%6.7% Αυξημένη όρεξη 9.4%3% Διαταραχές ύπνου 7.5%9% Κεφαλαλγία5.7%3.7% Δυσκοιλιότητα5.7%10.4%

Κλινική εμπειρία σε καπνιστές με Ψυχιατρική συν-νοσηρότητα Κλινική εμπειρία σε καπνιστές με Ψυχιατρική συν-νοσηρότητα ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ από την μελέτη μας Η διακοπή του καπνίσματος μπορεί να είναι επιτυχής με ασφάλεια σε καπνιστές με ψυχιατρικά νοσήματα όπως και σε υγιείς καπνιστές.

Συμπέρασμα  Η διακοπή του καπνίσματος είναι εφικτή  Πρέπει να προτείνεται σε όλους τους ασθενείς με χρόνια νοσήματα  Έχει σημαντική επιτυχία  Παρενέργειες ανάλογες με τον γενικό πληθυσμό

Διακοπή καπνίσματος και εγκυμοσύνη

Βλαβερές επιπτώσεις του καπνίσματος Πριν την εγκυμοσύνη:  Μείωση της γονιμότητας ( σε άνδρες και γυναίκες) Κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης:  Αύξηση της εμβρυϊκής νοσηρότητας και θνησιμότητας( π.χ ο κίνδυνος αποκόλλησης πλακούντα κυμαίνεται από 1.4 – 4.0) Br Med J 2004;328:364

Διακοπή καπνίσματος και εγκυμοσύνη Βλαβερές επιπτώσεις του καπνίσματος Μετά τον τοκετό:  Μειωμένο σωματικό βάρος κατά την γέννηση (~ 200 gr λιγότερο)  40% αυξημένος κίνδυνος για βρεφική νοσηρότητα  2πλάσιος κίνδυνος για σύνδρομο αιφνιδίου αναπνευστικού, άσθμα κ.ά. αναπνευστικού, άσθμα κ.ά.  Αυξημένος κίνδυνος για προβλήματα συμπεριφοράς και μαθησιακές δυσκολίες Curr Opin Pediatr 1995;17:128-31

Διακοπή καπνίσματος και εγκυμοσύνη ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ  Οι φυσιολογικές αλλαγές στην εγκυμοσύνη μειώνουν τον χρόνο ημίσειας ζωής της νικοτίνης και αυξάνουν την επιθυμία  Η κοινωνική κριτική συχνά οδηγεί τις εγκύους που συνεχίζουν να καπνίζουν να το κρύβουν  Οι γυναίκες που συνεχίζουν να καπνίζουν είναι συνήθως νεότερης ηλικίας, χαμηλότερου κοινωνικοοικονομικού, επαγγελματικού και μορφωτικού επιπέδου  Τα τελευταία 20 χρόνια το κάπνισμα κατά την εγκυμοσύνη έχει μειωθεί κατά 60-75%.Ωστόσο το 40% των καπνιστριών συνεχίζουν να καπνίζουν σε μέρος της εγκυμοσύνης και το 20% σε όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Women Birth 2007;20:161-8

Προσέγγιση της καπνίστριας εγκύου  Ενθάρρυνση των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας να διακόψουν το κάπνισμα (ενημερωτικό υλικό, κατάλληλη συμβουλή από όλους τους επαγγελματίες υγείας)  Ενθάρρυνση για διακοπή τουλάχιστον στο 1 ο τρίμηνο της κύησης (ο μεγαλύτερος κίνδυνος για το έμβρυο είναι μεταξύ 4 ου και 9 ου μήνα) Cohrane Database Syst Rev 2004

Φαρμακευτική θεραπεία για την διακοπή του καπνίσματος στην εγκυμοσύνη  Συνήθως προτιμάται - κυρίως για λόγους ασφάλειας του εμβρύου-η διακοπή χωρίς καμία αγωγή ( “cold turkey”)  Ευκολότερο σε γυναίκες με υψηλότερο μορφωτικό και κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο  Η βουπροπιόνη και η βαρενικλίνη δεν προτείνονται ( δεν υπάρχουν μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια τους στην εγκυμοσύνη) CNS Drugs 2007;21(12):983-93

Φαρμακευτική θεραπεία για την διακοπή του καπνίσματος στην εγκυμοσύνη- Υποκατάστατα νικοτίνης (NRTs) Είναι ασφαλή?  Η νικοτίνη έχει νευροτοξική δράση και μπορεί να επιδράσει στον πλακούντα και στο έμβρυο  Οι πιθανοί κίνδυνοι της φαρμακευτικής αγωγής θα πρέπει να «ζυγιστούν» σε σχέση με την συνέχιση της διακοπής του καπνίσματος  Υπάρχουν ενδείξεις από μελέτες παρατήρησης πως τα NRTs είναι ασφαλέστερα από το κάπνισμα κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης και πως δεν σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο για σοβαρά περιγεννητικά συμβάματα. Nicotine Tob Res 2009 Nov;11(11): J Obstet Gynaecol Can 2009Aug;31(8):744-7

Φαρμακευτική θεραπεία για την διακοπή του καπνίσματος στην εγκυμοσύνη- Υποκατάστατα νικοτίνης (NRTs) Είναι αποτελεσματικά?  Η προσθήκη NRTs στην θεραπεία συμπεριφοράς (CBT- congitive behavioral therapy) αύξησε την επιτυχία της διακοπής κατά 3 φορές  Η συμμόρφωση των εγκύων με τα NRTs είναι χαμηλή όμως η συμμόρφωση με αυτή την μορφή θεραπείας είναι παράγοντας επιτυχίας της διακοπής Nicotine Tob Res 2009 Nov;11(11): J Obstet Gynaecol Can 2009Aug;31(8):744-7

Φαρμακευτική θεραπεία για την διακοπή του καπνίσματος στην εγκυμοσύνη- Υποκατάστατα νικοτίνης (NRTs)  Οι γυναίκες που δεν μπορούν να διακόψουν το κάπνισμα κατά την κύηση χωρίς φαρμακευτική αγωγή θα μπορούσαν να βοηθηθούν από τα υποκατάστατα νικοτίνης  Τα προϊόντα που δίνουν περιστασιακή ανακούφιση (τσίχλες, υπογλώσσια δισκία, inhalers) είναι προτιμότερα λόγω της μικρότερης απορρόφησης από το έμβρυο.  Εάν χρησιμοποιηθούν διαδερμικά αυτοκόλλητα συνιστώνται τα 16ωρης αποδέσμευσης ώστε να μειώνεται η απορρόφηση από τον πλακούντα και το έμβρυο.  Η φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει πάντα να συνοδεύεται από ψυχολογική υποστήριξη της εγκύου και από τεχνικές τροποποίησης της συμπεριφοράς.

Ευχαριστώ