Στρατηγικές Διακοπής Καπνίσματος

Παρουσίαση με θέμα: "Στρατηγικές Διακοπής Καπνίσματος"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Στρατηγικές Διακοπής Καπνίσματος
Χρ.Γκράτζιου Πνευμονολόγος Αν.Καθ/τρια Παν/μιου Αθηνών

2 Smoking Prevalence in Europe Eurobarometer 2009
42 % 26 % regular smokers 22 % quitters 32 % smokers

3 Passive smoking exposure at home (Eurobarometer 2009)

4 Passive smoking at work (Eurobarometer 2009)

5 Πόσο νωρίς αρχίζει κανείς να καπνίζει !

6 Πόσο νωρίς αρχίζει κανείς να καπνίζει !

7 Το 10 % των παιδιών καπνίζουν
Αρκούν 5 τσιγάρα /ημέρα 4 εβδομάδες Ανάπτυξη εξάρτησης

8 Δράση Νικοτίνης και Εθισμός
ΕΞΑΡΤΗΣΗ Νικοτίνη στο αίμα ΑΝΤΑΜΟΙΒΗ Αιματοεγκεφαλικός φραγμός Νικοτινικο ακετυλοχινεργικοί Υποδοχείς Στον εγκέφαλο Εκλυση Ντοπαμίνης

9 ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ
ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Jama Fiore et al.(USA) Thorax West et al.(UK) Chest Anderson et al.(USA-ACCP) ERJ 2007 US Public Health Service Clinical Practice Guideline

10 International Guidelines (USA )
Fiore MC et al. Smoking cessation: clinical practice guidelines US Department of Health and Human Services. Public Health Service,, Agency for Health Care Policy and Research, (3000articles) 1996, AHCPR publication no.: Hughes JR, Fiester S, Goldstein MG, Resnick MP, Rock N, Ziedonis D. The American Psychiatric Association Practice guidelines for the treatment of patients with nicotine dependence Am.J.Psychiatry 1996;153 (suppl) S1-S31.

11 International Guidelines (USA )
Fiore M, Bailey W, Cohen S, et al. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service report JAMA 2000;283: Anderson JE, Jorneby DE, Scott WJ, et al. Treating tobacco use and dependence: an evidence-based clinical practice guideline for tobacco cessation. Chest 2002;121 (3):932-41 Updated US smoking cessation guideline advises counseling, combining therapies JAMA Jun 18;299(23):2736 (8700 articles)

12 Updated Guidelines

13 International Guidelines (USA )
Bader P, McDonald PW, Selby P.An algorithm for tailoring pharmacotherapy for smoking cessation.Results from a Delphi panel of international experts Tob Control Oct 13. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S. Public Health Service report. Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update Panel, Liaisons, and Staff. Am J Prev Med Aug;35(2):

14 International Guidelines
Lung Cancer prevention: The guidelines. Chest 2003 Jan :123 (1 Supll):60S-71S Cassileth BR, Deng GE, Gomez JE, Johnstone PA, Kumar N, Vickers AJ; American College of Chest Physicians Complementary therapies and integrative oncology in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest Sep;132(3 Suppl):340S-354S

15 ERS Task Force ERJ 2007 ERS Monograph 2008

16 ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ
ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Κάπνισμα Θεωρείται Χρονία νόσος Εξάρτηση Μπορεί να αντιμετωπισθεί Χρειάζεται ιατρική παρέμβαση Συχνά Υποτροπή Συνεχής και επαναλαμβανόμενη αντιμετώπιση Κινητοποίηση ιατρών και καπνιστών Θεραπεία φαρμακευτική και ψυχ. υποστήριξη

17 ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ O ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΙΑΤΡΩΝ

18 ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ
5 Ε 5 A Βήμα 1. Ρώτησε (Ask) Ερωτώ Βήμα 2. Συμβούλευσε (Advise) Ενημερώνω Βήμα 3. Αξιολόγησε (Assess) Εκτιμώ Βήμα 4. Βοήθησε (Assist) Επεμβαίνω Βήμα 5. Προγραμμάτισε (Arange) Επανεξετάζω

19 ΒΗΜΑ 1. ΡΩΤΗΣΕ Συστηματικός εντοπισμός όλων των καπνιστών σε κάθε επίσκεψη Καταγραφή των συνηθειών όσον αφορά το κάπνισμα Ο ιατρικός φάκελος να περιλαμβάνει: √ τον αριθμό των τσιγάρων √ τα έτη καπνίσματος √ ηλικία έναρξης √ ημερομηνία διακοπής

20 Καπνίζει ο ασθενής ; Ναι Οχι Ναι Οχι Ναι Οχι Είναι διατεθειμένος
να διακόψει το κάπνισμα Κάπνιζε στο παρελθόν ; Ναι Οχι Ναι Οχι Χορήγηση κατάλληλων θεραπειών για την Διακοπή καπνισματος Ενίσχυση κινήτρων για την διακοπή του καπνίσματος Πρόληψη υποτροπής Δεν απαιτείται παρέμβαση

21 Διαδικασία Παρέμβασης για τη Διακοπή Καπνίσματος
ΕΡΩΤΗΣΗ Ταυτοποίηση Καπνιστών ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Κινδύνους και Οφέλη Σε προσωπικό Επίπεδο

22 ΒΗΜΑ 2. ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΣΕ

23 ΒΗΜΑ 2. ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΣΕ Οι συμβουλές θα πρέπει να είναι: Σαφείς Έντονες
Προσωπικές

24 Κλινικά Οφέλη απο τη Διακοπή
Time After Stopping 20 minutes BP, HR & peripheral circulation improve 8 hours Nicotine & CO levels Fall by 50%. PaO2 - N 24 hours All Nicotine eliminated Taste & smell improved 48 hours CO normal, mucociliary clearance, risk of MI falls 72 hours Breathing easier, bronchospasm relaxes. Energy improves 2-12 wks Circulation improves 3-9 mths Cough & wheeze improve 1 year Risk of MI reduced by 50% 10 years Risk of lung cancer reduced by 50%. Risk of MI back to normal 15years Risk of stroke back to normal Κλινικά Οφέλη απο τη Διακοπή 1

25 Πριν και .... Μετά !!!!

26 Διαδικασία Παρέμβασης για τη Διακοπή Καπνίσματος
ΕΡΩΤΗΣΗ Ταυτοποίηση Καπνιστών ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Κινδύνους και Οφέλη Σε προσωπικό Επίπεδο ΕΚΤΙΜΗΣΗ Κινητοποιησης για την διακοπή

27 ΒΗΜΑ 3. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΕ Αξιολόγησε το κίνητρο
Θέλει ο καπνιστής να διακόψει το κάπνισμα; Πόσο σημαντική είναι για τον καπνιστή η διακοπή του καπνίσματος; Είναι πρόθυμος να προσπαθήσει να διακόψει το κάπνισμα μέσα στις επόμενες δύο εβδομάδες;

28 Διαφορετικοί Τύποι κανιστών
Θέλει να σταματήσει το Κάπνισμα ?? Εκτίμηση της Κινητοποιησης με Κλίμακα 1-10

29 Εκτίμηση Κινητοποίησης
Πόσο σημαντικό είναι για σας να κόψετε το κάπνισμα ?? Ενημέρωση Αν αποφασίσετε να κόψετε το κάπνισμα πόσο είστε σίγουρος ότι θα τα καταφέρετε?? Ενίσχυση Παρέμβαση

30 Ενίσχυση κινήτρων για τη διακοπή του καπνίσματος
Ατομική κινητοποίηση γιατί η διακοπή του καπνίσματος τον αφορά προσωπικά Επισήμανση κινδύνων Ασθένειες που σχετίζονται με την καπνιστική συνήθεια (άσθμα, προβλήματα στην εγκυμοσύνη, στειρότητα, ανικανότητα κ.λ.π.) Μακροπρόθεσμοι κίνδυνοι (π.χ. έμφραγμα μυοκαρδίου, καρκίνος του πνεύμονα, εγκεφαλικά επεισόδια, άλλοι καρκίνοι, όπως λάρυγγα, στοματικής κοιλότητας, οισοφάγου, παγκρέατος, ουροδόχου κύστης, τραχήλου μήτρας) Μακροχρόνια αναπηρία και ανάγκη παρατεταμένης φροντίδας

31 Πόσο εφαρμόζεται ?? Μελέτη σε ιατρούς Am J Prev Med Sep;37(3): Απο όσους Ρώτησαν (78/126) 61% εκτίμησαν την κινητοποιηση 50% πρόσφεραν Βοήθεια Απο όλους 73% δεν τήρησαν τα 5A's επαρκώς ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Ανάγκη για εκπαίδευση κυρίως οσον αφορά το παράγοντα ΕΚΤΙΜΗΣΗ και ΒΟΗΘΕΙΑ

32 Ερωτηματολόγιο εξάρτησης Fagerström
0-2 χωρίς εξάρτηση 3-6 μέτρια εξάρτηση 7-10 μεγάλη εξάρτηση

33 Διαδικασία Παρέμβασης για τη Διακοπή Καπνίσματος
ΕΡΩΤΗΣΗ Ταυτοποίηση Καπνιστών ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Κινδύνους και Οφέλη Σε προσωπικό Επίπεδο ΕΚΤΙΜΗΣΗ Κινητοποιησης για την διακοπή BΟΗΘΗΣΕ Θεραπεία για τη διακοπή

34 ΒΗΜΑ 4. ΒΟΗΘΗΣΕ Φαρμακευτική Αγωγή Συμβουλευτική και
Ψυχολογική υποστήριξη Συνδυασμός

35 Μέθοδοι Διακοπής Βραχεία θεραπεία είναι αποτελεσματική
Συμβουλευτική με Ατομική ή Ομάδική ή Τηλεφωνική Συζήτηση προβλημάτων Κοινωνικά μέτρα υποστήριξης

36 Φαρμακευτική Αγωγή για τη Διακοπή Καπνίσματος
Α΄ Γραμμής (7 επιλογές) Υποκατάστατα νικοτίνης Βουπροπιόνη Βαρενικλίνη Β΄ Γραμμής Κλονιδίνη Νορτυπτριλίνη Consensus Statement JAMA

37 X X X Φαρμακευτική Θεραπεία ΕΞΑΡΤΗΣΗ Εκλυση Ντοπαμίνης
Νικοτίνη στο αίμα X ΑΝΤΑΜΟΙΒΗ Αιματοεγκεφαλικός φραγμός Αιματοεγκεφαλικός φραγμός X Νικοτινικο ακετυλοχινεργικοί Υποδοχείς Στον εγκέφαλο X Εκλυση Ντοπαμίνης

38 Βήματα παρέμβασης για τη Διακοπή του Καπνίσματος
Επιλογή θεραπευτικού προγράμματος που ταιριάζει στο συγκεκριμένο καπνιστή Καθορισμός της ημερομηνίας διακοπής καπνίσματος 7-14 ημέρες από την ημερομηνία ένταξης στο πρόγραμμα

39 Διαδικασία προσέγγισης για τη θεραπευτική παρέμβαση
Ημέρα διακοπής Θεραπεία και Παρακολούθηση Πρετοιμασία time NRTs (12 weeks ) Bupropion ( 7-9 weeks ) Varenicline ( 12 weeks ) Συμβουλευτική

40 Διαδικασία Παρέμβασης για τη Διακοπή Καπνίσματος
ΕΡΩΤΗΣΗ Ταυτοποίηση Καπνιστών ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Κινδύνους και Οφέλη Σε προσωπικό Επίπεδο ΕΚΤΙΜΗΣΗ Κινητοποιησης για την διακοπή Τακτικη Παρακολούθηση !!! ΘΕΡΑΠΕΙΑ Βοήθεια για τη διακοπή

41 ΒΗΜΑ 5. ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΕ Διαδικασία προσέγγισης
Ενίσχυση Επιβράβευση Πρόληψη Υποτροπής Υποστήριξη Κατανόηση αιτίας Ελεγχος συμμόρφωσης Κινητοποιηση Αλλαγή θεραπείας

42 ΕΞΑΡΤΗΣΗ ΣΤΗ ΝΙΚΟΤΙΝΗ Χρονία νόσος
Υποτροπές –χαρακτηριστικό της εξάρτησης στη νικοτίνη !! Κίνδυνος μη κινητοπόιηση Ιατρού και Καπνιστή Κίνδυνος θεώρησης προσωπικής Αποτυχίας

43 ΠΩΣ ΟΡΓΑΝΏΝΕΤΑΙ ΙΑΤΡΕΙΟ ΔΙΑΚΟΠΗΣ
ΠΩΣ ΟΡΓΑΝΏΝΕΤΑΙ ΙΑΤΡΕΙΟ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΦΑΚΕΛΟΣ ΑΣΘΕΝΗ

44 Η διαδικασία διακοπής του καπνίσματος στην κλινική πράξη Ιδεώδες : Πολυσύνθετα ιατρεία
Γιατρός Πνευμονολόγος Γενικός γιατρός Αλλη ειδικότης Νοσοκόμα Ψυχολόγος Γραμματειακή υποστήριξη

45 Έντυπο υλικό με συμβουλές και πληροφορίες

46 Προγράμματα Διακοπής Καπνίσματος
Προγράμματα Διακοπής Καπνίσματος Ειδική ενημέρωση (έντυπο υλικό-video) Ερωτηματολόγια Εξάρτηση ( Fagerström) Κινητοποίηση Στέρηση (Wisconsin) Every patient prescribed bupropion HCl SR has the opportunity to join the patient support programme. It is available free-of-charge via the treatment pack. The programme provides a range of materials to suit the needs of different patients. These include: – Stop Smoking Action Planner – Health Benefits chart – Mailings to be sent at critical times during the stop smoking attempt. Each patient will also have access to a free-phone service of QUIT counsellors who are experienced and trained in helping people stop smoking. (QUIT is a national charity set up to support people in stopping smoking.) Input for these materials was taken from professionals counsellors and other healthcare professionals with an interest in smoking cessation.

47 Ιατρικός φάκελλος Ιστορικό
Ιατρικός φάκελλος Ιστορικό Δημογραφικά στοιχεία Ονοματεπώνυμο Διεύθυνση Ασφαλιστικός φορέας Ιατρικό ιστορικό Νοσήματα Φαρμακευτική αγωγή Εξαρτήσεις Ιστορικό καπνίσματος Πόσα χρόνια καπνίζει Πότε άρχισε το κάπνισμα Αν και πόσο συχνά γίνονται προσπάθειες διακοπής

48 Ερωτηματολόγιο εξάρτησης Fagerström
0-2 χωρίς εξάρτηση 3-6 μέτρια εξάρτηση 7-10 μεγάλη εξάρτηση

49 Ιατρικός φάκελλος Παρακλινικός έλεγχος
Ιατρικός φάκελλος Παρακλινικός έλεγχος ΗΚΓ Θεωρείται οτι πρέπει να υπάρχει σε ομάδα υψηλού κινδύνου Α/α θώρακος Μόνο σε περιπτώσεις επιβεβαρυμένου ιστορικού Δεν είναι cost effective Εργαστηριακός έλεγχος Ιστορικό ηπατικής η νεφρικής ανεπάρκειας Σπιρομέτρηση Πάντα (δείκτης βελτίωσης αναπνευστικής λειτουργίας) Μετρηση νικοτίνης-κοτινίνης Κυρίως για ερευνητικούς λόγους Μέτρηση εκπνεόμενου CO Πάντα (κίνητρο για τον ασθενή) 3/4/2017

50 Σπιρομέτρηση !!! Εγκαιρη Διάγνωση Κινητοποίηση
11% καπνιστών πρωτοδιάγνωση ΧΑΠ

51 FEV1 (% της τιμής στην ηλικία των 25)
Η διακοπή του καπνίσματος επιβραδύνει την εξασθένηση της λειτουργίας των πνευμόνων Δεν κάπνισαν ποτέ ή δεν είναι επιρρεπείς στο κάπνισμα 100 75 50 25 Κάπνιζαν τακτικά και είναι επιρρεπείς στις επιδράσεις του Σταμάτησαν στα 45 FEV1 (% της τιμής στην ηλικία των 25) This slide illustrates the risks of smoking on lung function: differences between the lines represent effects that smoking, and stopping smoking, can have on the FEV1 of a man who is liable to develop chronic obstructive pulmonary disease (COPD) if he smokes.1 FEV1 declines continuously and smoothly over an individual’s life but in most non-smokers and some smokers clinically significant airflow obstruction never develops.1 In susceptible people, however, smoking causes irreversible obstructive changes in the lungs.1 Although the damage caused to the lungs by years of smoking is permanent, quitting smoking prevents it from worsening.1 Consequently, the accelerated decline in lung function in smokers is halted when they stop, returning to the slower rates of decline that occur naturally with ageing.1 In smokers with established COPD, stopping smoking can improve lung function by about 5% within a few months.1 Smoking cessation in patients with COPD has also been found to reduce respiratory symptoms such as cough, phlegm, wheezing and dyspnoea.2 Ανικανότητα Σταμάτησαν στα 65 Θάνατος 25 50 75 Ηλικία (χρόνια) Fletcher et al, Br Med J 1977. 3/4/2017 1. Fletcher C, Peto. R. Br Med J 1977; 1: 2. Kanner RE, Connett JE, Williams DE, Buist AS, for the Lung Health Study Research Group. Am J Med 1999; 106:

52 Μέτρηση CO

53 Μέτρηση CO Αύξηση της κινητοποίησης

54 Επίπεδα έκθεσης μονοξειδίου του άνθρακα
80 ppm 50 ppm 35 ppm 17 ppm 14,5ppm Νευροτοξικότητα Τοξικά επίπεδα Επίπεδα συναγερμού σε υπόγεια γκαράζ Όριο μόλυνσης του αέρα (Ευρώπη 2001) Όριο μη καπνιστών Όριο μόλυνσης του αέρα (ΗΠΑ) Όριο μόλυνσης του αέρα (Ευρώπη 2005) Όριο φυσιολογικών επιπέδων Εξοχή, μη καπνιστές Πούρο 60 τσιγάρα 1 πακέτο Φυσιολογικά όρια Παθητικό κάπνισμα Μη καπνιστές 10 ppm 9 ppm 8,5 5 ppm 0 ppm

55 Ιατρικός φάκελλος Κλινική εξέταση
Ιατρικός φάκελλος Κλινική εξέταση Αδρή κλινική εξέταση κυρίως του αναπνευστικου Ενδείκνυται σε ασθενείς που προσέρχονται για λόγους υγείας Μετρηση βάρους σώματος και ύψους BMI Παρακολούθσηση βάρους κατά διάρκεια θεραπείας Μέτρηση Αρτηριακής πίεσης και Καρδιακού ρυθμού Επηρεάζουν και επηρεάζονται απο την φαρμακευτική αγωγή

56 Φαρμακευτική Αγωγή για τη Διακοπή Καπνίσματος
Α΄ Γραμμής Υποκατάστατα νικοτίνης Βουπροπιόνη Βαρενικλίνη Β΄ Γραμμής Κλονιδίνη Νορτυπτριλίνη Consensus Statement JAMA

57 Διαδικασία προσέγγισης για τη θεραπευτική παρέμβαση
Ημέρα διακοπής Θεραπεία και Παρακολούθηση Προετοιμασία time NRTs (12 weeks ) Bupropion ( 7-9 weeks ) Varenicline ( 12 weeks ) Συμβουλευτική Υποστήριξη

58 Ιατρικός φάκελλος 2η-3η επίσκεψη
Ιατρικός φάκελλος 2η-3η επίσκεψη Ήρθε-Τηλεφώνησε-Ακύρωσε;; Ιστορικό καπνίσματος Συμόρφωση ικανοποίηση Μέτρηση βάρους Μέτρηση εκπνεόμενου CO Μετρηση ΑΠ / σφύξεων Ερωτηματολόγια Wisconsin Συμπτώματα στέρησης ,DSMV IV

59 Συμπτώματα Στέρησης Νικοτίνης
Έντονη επιθυμία για κάπνισμα Ευερεθιστότητα Άγχος Δυσκολία συγκέντρωσης Ανησυχία Πονοκέφαλος Νωθρότητα Γαστρεντερικές διαταραχές

60 Ιατρικός φάκελλος 6 και 12 μήνες μετά
Ιατρικός φάκελλος και 12 μήνες μετά Ιστορικό καπνίσματος Συμόρφωση ικανοποίηση Μέτρηση βάρους Μετρηση εκνεόμενου CO / ΑΠ / σφύξεων Σπιρομέτρηση Ερωτηματολόγια Fagerstrom Wisconsin Ποιότητας ζωής 3/4/2017

61 Πόσο συχνά;; παρακολουθείται ο ασθενής
Πόσο συχνά;; παρακολουθείται ο ασθενής Guidelines Περίπου κάθε εβδομάδα τον πρώτο μήνα Στο τέλος της περιόδου θεραπείας 3, 6, 12 μήνες μετά Μελέτες αναφοράς 1,4,8 εβδομάδες --- 6,12 μήνες (New Engl J Med) 1,7,12 εβδομάδες --- 6, 12 μήνες (Ann Inter Med) Ιδιαιτερότητες κάθε ιατρείου

62 Ειδική Υποστηρικτική Παρέμβαση
Εξατομίκευση Θεραπευτικής Αγωγής Ειδική Υποστηρικτική Παρέμβαση Εντατικό Πρόγραμμα Παρακολούθησης Please refer to notes on page 42 (comparative study point prevalence quit rates at 1 year). κάθε εβδομάδα το 1ο μήνα κάθε μήνα έως 3ο μήνα κάθε 3μηνο έως 12 μήνες

63 Ιατρεία Διακοπής Καπνίσματος

64 Ποσοστά επιτυχίας στην Ελλάδα
% of patients Τέλος θεραπείας : 50-75% Ένα χρόνο μετά : %

65 Eυρωπαική μελέτη Ποσοστά αποχής απο το κάπνισμα
SNRT 2010 65

66 Ποσοστά Διακοπής Ανάλογα με παρακολούθηση Προγράμματος

67 Θεραπεία για Διακοπή Καπνίσματος
Οι καπνιστές πρέπει να καταλάβουν ότι Δεν υπάρχουν μαγικές λύσεις Χρειάζεται απόφαση και συντονισμένη προσπάθεια Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΒΟΗΘΑ

68 Effectiveness of Tobacco Control Policies Tobacco Control Scale

69 Θεραπευτικές Παρεμβάσεις για τη Διακοπή Καπνίσματος ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑΣ Μείωση Καπνίσματος στο Γενικό Πληθυσμό Πρόληψη έναρξης καπνίσματος Λιγότεροι Ενήλικες καπνιστές Λιγότερα παιδιά Καπνιστές

70

71 Ομάδα της ΕΠΕ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ hts@org. gr nosmoke. med
Ομάδα της ΕΠΕ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΥΓΕΙΑΣ nosmoke.med.auth.gr) Εκπαίδευση - ενημέρωση Δημιουργία κοινού διαδικτυακού τόπου

72 Joe Camel (“Old Joe”)

73

74

75

76

77