Οι λοιμώξεις από παθογόνα πρωτόζωα προκαλούν τεράστια νοσηρότητα, ιδιαίτερα, αν και όχι αποκλειστικά, στις τροπικές περιοχές. Η σημαντικότερη δυνητικά θανατηφόρος πρωτοζωική λοίμωξη είναι η ελονοσία, που προκαλεί περισσότερους από 1 εκατομμύριο θανάτους ετησίως, ως επί το πλείστον σε μικρά παιδιά, στην Αφρική. Θα εξετάσουμε τα παθογόνα πρωτόζωα σε τέσσερις ομάδες: τα σπορόζωα, τις αμοιβάδες, τα μαστιγοφόρα και μια ομάδα που περιέχει διάφορα

Σπορόζωα Plasmodium falciparum Κακοήθης τριταίος πυρετός P. vivax   P. vivax Καλοήθης τριταίος πυρετός P. ovale P. malariae Τεταρταίος πυρετός Toxoplasma gondii Τοξοπλάσμωση Isospora belli Διάρροια Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis

Αμοιβάδες Μαστιγοφόρα Αμοιβάδες Μαστιγοφόρα Blastocystis hominis Αμφίβολης παθογονικότητας Giardia lamblia Διάρροια, δυσαπορρόφηση Trichomonas vaginalis Κολπίτιδα, ουρηθρίτιδα Trypanosoma brucei gambiense Νόσος του ύπνου T. brucei rhodesiense T. cruzi Νόσος Chagas Entamoeba histolytica Αμοιβαδική δυσεντερία, απόστημα ήπατος   Naegleria fowleriα Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα Acanthamoeba spp. Κερατίτιδα Balamuthia mandrillarisα Εγκεφαλίτιδα

Leishmania spp. Λεϊσμανίωση Babesia microti α Μπαμπεσίωση B. divergens α Balantidium coli α Δυσεντερία Encephalitozoon cuniculiα Μικροσποριδίωση Enterocytozoon bieneusiα Nosema connoriα

ΣΠΟΡΟΖΩΑ (ΚΟΚΚΙΔΙΑ) Στην ομάδα αυτή ανήκουν τα πλασμώδια της ελονοσίας και άλλα συγγενή κοκκίδια, με πολύπλοκο κύκλο ζωής που περιλαμβάνει εναλλαγές μεταξύ ασεξουαλικής αναπαραγωγής (σχιζογονίας) και σεξουαλικής αναπαραγωγής (σπορογονίας). Ο σεξουαλικός κύκλος αναπαραγωγής των πλασμωδίων της ελονοσίας εξελίσσεται μέσα στο θηλυκό κουνούπι του γένους Anopheles

ΠΛΑΣΜΩΔΙΟ ΤΗΣ ΕΛΟΝΟΣΙΑΣ Τέσσερα είδη πλασμωδίου προκαλούν νόσο στον άνθρωπο: Plasmodium falciparum, P. vivax P. ovale και P. malariae. Το Plasmodium falciparum ευθύνεται για την πλειοψηφία των θανάτων από τη νόσο, τα P. vivax και P. ovale προκαλούν καλοήθη τριταίο πυρετό (πυρετικά επεισόδια με μεσοδιαστήματα συνήθως 48 ωρών) και το P. malariae προκαλεί τεταρταίο πυρετό (πυρετικά επεισόδια με μεσοδιαστήματα συνήθως 72 ωρών).

ΚΥΚΛΟΣ ΖΩΗΣ Όταν ένα μολυσμένο κουνούπι τσιμπά έναν άνθρωπο, οι σποροζωίτες που βρίσκονται στους σιελογόνους του αδένες εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος, μεταφέρονται στο ήπαρ και διεισδύουν στα ηπατοκύτταρα. Υφίστανται πολλαπλές πυρηνικές διαιρέσεις, ακολουθούμενες από κυτταροπλασματική διαίρεση (προερυθροκυτταρική σχιζογονία). Όταν η σχιζογονία ολοκληρωθεί, το ηπατοκύτταρο ρήγνυται, απελευθερώνοντας στην κυκλοφορία του αίματος αρκετές χιλιάδες παράσιτα (μεροζωίτες). Οι μεροζωίτες διεισδύουν στα ερυθρά αιμοσφαίρια και αποκτούν χαρακτηριστική μορφολογία δακτυλίου .

Δακτυλιοειδείς τροφοζωίτες του P. falciparum.

Σε λοίμωξη από P. vivax και P Σε λοίμωξη από P. vivax και P. ovale, ορισμένα παράσιτα παραμένουν σε λανθάνουσα κατάσταση στο ήπαρ (υπνοζωίτες) και ο κύκλος της προερυθροκυτταρικής σχιζογονίας ολοκληρώνεται με μεγάλη καθυστέρηση. Αυτά τα παράσιτα ευθύνονται για τις υποτροπές του τριταίου πυρετού, που εμφανίζεται συνήθως εντός 2 ετών από την αρχική λοίμωξη. Μέσα στα ερυθρά αιμοσφαίρια, οι νεαροί δακτυλιοειδείς τροφοζωίτες αναπτύσσονται και αρχίζουν να υφίστανται πυρηνική διαίρεση (ερυθροκυτταρική σχιζογονία). Αναλόγως του είδους, παράγονται αρχικά 8 με 24 πυρήνες, ακολουθεί κυτταροπλασματική διαίρεση και το ερυθρό αιμοσφαίριο ρήγνυται, απελευθερώνοντας μεροζωίτες, που μολύνουν νέα ερυθρά αιμοσφαίρια

Ορισμένοι μεροζωίτες αντί να εισέλθουν στον κύκλο της ερυθροκυτταρικής σχιζογονίας, εξελίσσονται σε αρσενικά και θηλυκά γαμετοκύτταρα. Τα γαμετοκύτταρα δεν εξελίσσονται περαιτέρω στον ανθρώπινο ξενιστή, αλλά όταν προσλαμβάνονται από το έντομο μαζί με το αίμα του ατόμου, το πυρηνικό υλικό και το κυτταρόπλασμα του αρσενικού γαμετοκυττάρου διαφοροποιείται παράγοντας αρκετούς γαμέτες, οι οποίοι του δίνουν την εμφάνιση μαστιγοφόρου σώματος (μαστιγοφόρο αρσενικό γαμετοκύτταρο). Οι γαμέτες αποκολλώνται και διεισδύουν στο θηλυκό γαμετοκύτταρο, με αποτέλεσμα το σχηματισμό ενός επιμήκους ζυγωτού, του ωοκινέτη. Ο ωοκινέτης διαπερνά το τοίχωμα του μέσου εντέρου του κουνουπιού και εγκαθίσταται στην πλευρά που βρίσκεται προς τη σωματική κοιλότητα του εντόμου ως ωοκύστη, μέσα στην οποία σχηματίζονται πολυάριθμοι σποροζωίτες. Όταν ωριμάσουν, η ωοκύστη ρήγνυται, απελευθερώνοντας τους σποροζωίτες στη σωματική κοιλότητα του εντόμου, απ’ όπου ορισμένοι φθάνουν στους σιελογόνους αδένες.

Το P. falciparum διαφέρει από τα άλλα είδη πλασμωδίου κατά το ότι τα ερυθροκυτταρικά σχιστά προσκολλώνται στα τοιχώματα των τριχοειδών αγγείων του εγκεφάλου και άλλων εσωτερικών οργάνων, με αποτέλεσμα φυσιολογικά να παρατηρούνται στο περιφερικό αίμα μόνο οι σχετικά νεαροί δακτυλιοειδείς τροφοζωίτες ή τα γαμετοκύτταρα (που είναι ημισεληνοειδή).

4 Τροφοζωίτες P. falciparum 4 Τροφοζωίτες P. falciparum. Παρατηρείστε την περιφερική εντόπιση των παρασίτων (appliqué ή accolé μορφές) και τα λίγα κοκκία (κοκκία Maurer).

Ο κύκλος της ερυθροκυτταρικής σχιζογονίας διαρκεί 48 ώρες για τα υπόλοιπα πλασμώδια και 72 ώρες για το P. malariae Ο πυρετός παρατηρείται λίγο μετά τη ρήξη των ερυθρών αιμοσφαιρίων, γεγονός που εξηγεί τη χαρακτηριστική του περιοδικότητα. Ωστόσο, οι διάφοροι κλώνοι του P. falciparum δε συγχρονίζονται, όπως συμβαίνει με τα άλλα είδη του πλασμωδίου, γι’ αυτό και στην ελονοσία από P. falciparum ΔΕΝ παρατηρείται συνήθως τριταίος πυρετός.  

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Η ελονοσία χαρακτηρίζεται από έντονο ρίγος, υψηλό πυρετό και ιδρώτες, που συχνά συνοδεύονται από κεφαλαλγία, μυαλγίες και εμέτους. Αντίθετα από τις άλλες μορφές ελονοσίας, η ελονοσία από P. falciparum, μπορεί να οδηγήσει σε σπασμούς, κώμα, και θάνατο, ιδιαίτερα στην πρώτη λοίμωξη από το παράσιτο Η επιπλοκή αυτή, η εγκεφαλική ελονοσία, συσχετίζεται με την προσκόλληση των παρασιτούμενων ερυθροκυττάρων στο ενδοθήλιο των τριχοειδών του εγκεφάλου. Ωστόσο, δεν είναι πλήρως κατανοητός ο ακριβής μηχανισμός των επιπλοκών που ακολουθούν, όπως η σημαντική αύξηση της παραγωγής παράγοντα νέκρωσης των όγκων.

Η ελονοσία από P. falciparum είναι γνωστή για την ποικιλία των κλινικών της συμπτωμάτων, γι’ αυτό και η εργαστηριακή διάγνωση έχει μεγάλη σημασία. Μπορεί να προσβληθούν διάφορα συστήματα. Συχνές επιπλοκές της νόσου είναι η βαριά αναιμία και η νεφρική ανεπάρκεια, ενώ μπορεί επίσης να παρατηρηθούν υπογλυκαιμία, πνευμονικό οίδημα και γαστρεντερίτιδα

το αντιγόνο Duffy Άτομα με ετερόζυγη ή ομόζυγη δρεπανοκυτταρική αναιμία έχουν πολύ μειωμένη ευαισθησία στη λοίμωξη από P. falciparum, γεγονός που πρόσφερε ένα εξελικτικό πλεονέκτημα για τη διατήρηση του γονιδίου στις ολοενδημικές περιοχές. Ομοίως, άτομα που δεν έχουν στα ερυθροκύτταρά τους το αντιγόνο Duffy προστατεύονται από τη λοίμωξη από το P. vivax.

Σε ορισμένα μέρη της τροπικής Αφρικής, ιδιαίτερα στη Δυτική Αφρική, όπου το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού είναι αρνητικό για το αντιγόνο Duffy, το P. vivax σπανίζει, και αντ’ αυτού απαντάται το συγγενικό του P. ovale.

Εργαστηριακή διάγνωση Στην οξεία φάση της, η ελονοσία από P. falciparum είναι ιατρικό επείγον, που απαιτεί άμεση διάγνωση και θεραπεία. Η διάγνωση γίνεται με μικροσκοπική εξέταση παρασκευασμάτων περιφερικού αίματος παχεία σταγόνα και λεπτή στιβάδα Στην παχεία σταγόνα, το αίμα επιστρώνεται επάνω σε αντικειμενοφόρο πλάκα. Ένα χρήσιμο κριτήριο για το πόσο λεπτή πρέπει να είναι η επίστρωση είναι να μπορεί κανείς να διαβάσει μέσα από αυτήν τυπωμένο κείμενο. Το παρασκεύασμα αφήνεται να στεγνώσει καλά στον αέρα και χρωματίζεται με τη χρώση Field’s ή Giemsa. Αυτές είναι υδατικές χρώσεις, τύπου Romanowsky, που χρωματίζουν ταχύτατα τα παράσιτα, ενώ αιμολύουν τα ερυθρά αιμοσφαίρια, ούτως ώστε η ανίχνευση των παρασίτων να είναι εύκολη, παρά το πάχος του παρασκευάσματος.

Εργαστηριακή διάγνωση Ένας πολύ πεπειραμένος μικροσκόπος μπορεί να αναγνωρίσει το είδος του πλασμωδίου από την παχεία σταγόνα. Ωστόσο, ορισμένα χαρακτηριστικά γνωρίσματα που χρησιμοποιούνται για την ταυτοποίηση των πλασμωδίων όπως η κοκκίωση του ερυθροκυττάρου σε λοίμωξη από P. vivax ή P. ovale, παρατηρούνται καλύτερα σε παρασκευάσματα λεπτής στιβάδας. Το παρασκεύασμα λεπτής στιβάδας επιστρώνεται όπως το κοινό αιματολογικό παρασκεύασμα και χρωματίζεται αφού μονιμοποιηθεί, με κάποια από τις πολλές παραλλαγές της χρώσης Giemsa ή Leishman. Το νερό που χρησιμοποιείται για την παρασκευή της χρωστικής πρέπει να έχει pH 7.2 και όχι 6.8 όπως συνήθως στο αιματολογικό εργαστήριο, για καλύτερη ανάδειξη της κοκκίωσης των ερυθροκυττάρων.

Εργαστηριακή διάγνωση Έχουν δημιουργηθεί διάφορες ακόμη διαγνωστικές δοκιμασίες για την ταχεία διάγνωση της ελονοσίας, όπως απλές δοκιμασίες ανοσοχρωματογραφίας (dipstick), που είναι αρκετά αξιόπιστες όταν χρησιμοποιούνται από μη έμπειρο προσωπικό (ακόμη και από τους ίδιους τους ασθενείς) ή σε συνθήκες πεδίου, όπου δεν υπάρχει η δυνατότητα μικροσκόπησης. Διατίθενται και δοκιμασίες που διακρίνουν το P. falciparum από το P. vivax.

Εργαστηριακή διάγνωση Οι δοκιμασίες ανίχνευσης δεν είναι αλάνθαστες και παραμένουν θετικές για κάποιο χρονικό διάστημα και μετά την επιτυχημένη θεραπεία. Η πιο αξιόπιστη μέθοδος διάγνωσης παραμένει η οπτική ανίχνευση των παρασίτων σε παρασκευάσματα περιφερικού αίματος, χρωματισμένα με χρώσεις τύπου Romanowsky.

Αμοιβαδοειδείς τροφοζωίτες P. vivax Αμοιβαδοειδείς τροφοζωίτες P. vivax. Παρατηρείστε το μεγάλο μέγεθος των παρασιτούμενων ερυθρών και την έντονη κοκκίωση (κοκκία Schüffner).

Τροφοζωίτης P. ovale. Παρατηρείστε το οβάλ σχήμα και την οδοντωτή παρυφή του ερυθροκυττάρου και την έντονη κοκκίωση (κοκκία James).

Ταινιοειδής τροφοζωίτης of P. malariae.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Για πολλά χρόνια, η θεραπεία για την οξεία ελονοσία ήταν η χλωροκίνη. Όμως, το P. falciparum (και λιγότερο το P. vivax) έχει αναπτύξει αντοχή στο φάρμακο αυτό, και πρέπει να χρησιμοποιούνται άλλα φάρμακα. Η κινίνη (ή κινιδίνη), η οποία με τη μορφή του κορμού της κίνας αποτέλεσε την παραδοσιακή θεραπεία της νόσου για αιώνες, χρησιμοποιείται ευρέως στη θεραπεία της ελονοσίας από P. falciparum. Ορισμένα αντιβιοτικά, μεταξύ των οποίων οι τετρακυκλίνες και η κλινταμυκίνη, εμφανίζουν ανθελονοσιακή δράση και χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με την κινίνη

Η ελονοσία από P. falciparum Eίναι γνωστή για την ποικιλία των κλινικών της συμπτωμάτων, γι’ αυτό και η εργαστηριακή διάγνωση έχει μεγάλη σημασία. Μπορεί να προσβληθούν διάφορα συστήματα. Συχνές επιπλοκές της νόσου είναι η βαριά αναιμία και η νεφρική ανεπάρκεια, ενώ μπορεί επίσης να παρατηρηθούν υπογλυκαιμία, πνευμονικό οίδημα και γαστρεντερίτιδα. Άτομα με ετερόζυγη ή ομόζυγη δρεπανοκυτταρική αναιμία έχουν πολύ μειωμένη ευαισθησία στη λοίμωξη από P. falciparum, γεγονός που πρόσφερε ένα εξελικτικό πλεονέκτημα για τη διατήρηση του γονιδίου στις ολοενδημικές περιοχές. Ομοίως, άτομα που δεν έχουν στα ερυθροκύτταρά τους το αντιγόνο Duffy προστατεύονται από τη λοίμωξη από το P. vivax.

ΑΡΤΕΜΙΣΙΝΙΝΗ Τα παράγωγα της αρτεμισινίνης (ενός φυσικού προϊόντος του φυτού Artemisia annua), όπως ο αρτεμαιθέρας (artemether) και ο εστέρας με νάτριο (sodium artesunate) δρουν ταχύτατα και είναι αποτελεσματικά. Όλο και συχνότερα χρησιμοποιούνται συνδυασμοί φαρμάκων, που στοχεύουν διαφορετικές λειτουργίες του παρασίτου. Διάφοροι συνδυασμοί των παραγώγων αρτεμισινίνης με άλλα ανθελονοσιακά φάρμακα χρησιμοποιούνται με επιτυχία στις ενδημικές περιοχές, όπως επίσης και ο συνδυασμός ατοβακόνης με προγουανίλη.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΕΛΟΝΟΣΙΑΣ Η θεραπεία της ελονοσίας στην οξεία φάση με χλωροκίνη, κινίνη ή άλλα ανθελονοσιακά φάρμακα δεν εξαλείφει τα παράσιτα που βρίσκονται στο ήπαρ. Για το σκοπό αυτό πρέπει να χορηγηθεί η πριμακίνη, μια 8-κινολίνη. Σημειώνεται ότι το φάρμακο αυτό προκαλεί αιμόλυση σε άτομα με έλλειψη του ενζύμου αφυδρογονάση της 6-φωσφορικής γλυκόζης (G6PD).

Χημειοπροφύλαξη Η ανθελονοσιακή χημειοπροφύλαξη είναι απαραίτητη στους μη άνοσους ταξιδιώτες προς ενδημικές περιοχές. Παλαιότερα χρησιμοποιούνταν ευρέως η χλωροκίνη, οι αναστολείς της σύνθεσης του φυλλικού οξέος πυριμεθαμίνη (σε συνδυασμό με σουλφαδοξίνη ή δαψόνη) και η προγουανίλη. Ωστόσο, η εξάπλωση της αντοχής σε αυτά τα φάρμακα έχει καταστήσει δύσκολη την καθοδήγηση των ταξιδιωτών, ιδιαίτερα όσων ταξιδεύουν προς περιοχές όπου ενδημεί το P. falciparum

Χημειοπροφύλαξη Οποιαδήποτε οδηγία και αν δοθεί, πρέπει να συνδυασθεί με τη συμβουλή να αναζητήσουν άμεσα ιατρική βοήθεια, εάν εμφανίσουν πυρετό, να αποφύγουν την έκθεση σε κουνούπια, φορώντας μακριά μανίκια και παντελόνια το σούρουπο, όταν τα κουνούπια είναι ιδιαίτερα δραστήρια, να χρησιμοποιούν εντομοαπωθητικά και να κοιμούνται κάτω από κουνουπιέρες, εμποτισμένες με εντομοκτόνο Συνήθως συνιστώνται: μεφλοκίνη, μία φορά την εβδομάδα συνδυασμός προγουανίλης μια φορά την ημέρα και χλωροκίνης μία φορά την εβδομάδα συνδυασμός ατοβακόνης-προγουανίλης μία φορά την ημέρα Από άλλους συνιστάται δοξυκυκλίνη μία φορά την ημέρα ή ακόμη και πριμακίνη.

Χημειοπροφύλαξη Δεδομένου ότι τα παράσιτα στο προερυθροκυτταρικό στάδιο ανάπτυξης δεν καταστρέφονται από την πλειοψηφία των φαρμάκων που χορηγούνται για χημειοπροφύλαξη, η χημειοπροφύλαξη πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 4 εβδομάδες μετά την επιστροφή από την ενδημική περιοχή. Με αυτόν τον τρόπο προλαμβάνεται αποτελεσματικά η ανάπτυξη ελονοσίας από P. falciparum, αν και υποτροπές από άλλα είδη πλασμωδίου μπορεί να παρατηρηθούν ως και 2 χρόνια μετά τη μόλυνση

Για πολλά χρόνια αναζητείται αποτελεσματικό εμβόλιο, το οποίο ακόμη αναμένεται.