Πρωτοπαθής αυτόματος πνευμοθώρακας Χριστόφορος Ν. Φορούλης Αναπληρωτής Καθηγητής Θωρακοχειρουργικής ΑΠΘ 8ο Επιστημονικό Συνέδριο του Τμήματος Ιατρικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Σε ψηλά και αδύνατα άτομα Ορισμός – Επίπτωση Αυτόματος πνευμοθώρακας (ΠΝΘ), ο οποίος συμβαίνει σε άτομα χωρίς υποκείμενη πνευμονική πάθηση. Σε νεαρά άτομα 20-40 ετών Σε ψηλά και αδύνατα άτομα Υπεροχή των ανδρών (7,4-24/100.000 vs. 1,2-9,8/100.000) Προδιαθεσικοί παράγοντες: κάπνισμα, δυνατή μουσική, αλλαγές ατμοσφαιρικής πίεσης (εποχική κατανομή) Δεν ενοχοποιείται η άσκηση (>80% στην ηρεμία) ● Noppen M. Spontaneous pneumothorax: epidemiology, pathophysiology and cause. Eur Respir Rev 2010; 19: 217-219. ●Tschopp J-M, et al. ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. Eur Resp J 2015; 46: 321-335.

Δεν είναι ακριβώς γνωστά Αίτια Δεν είναι ακριβώς γνωστά Emphysematic like changes: Ρήξη μικρών συλλογών αέρα που αναπτύσσονται υπό το σπλαχνικό υπεζωκότα (blebs) ή σε ρήξη αερωδών κύστεων πνεύμονα (bullae);;; Pleural porosity areas: Ευένδοτες περιοχές του σπλαχνικού υπεζωκότα στις κορυφές των πνευμόνων, μη αντιληπτές στη θωρακοσκόπηση με το λευκό φώς ● Radomsky J, Becker HP, Hartel W. Pleural porosity in idiopathic spontaneous pneumothorax. Pneumonologie 1989; 43: 250-3. ● Grundy S, Bentley A, Tschopp J-M. Grundy S. Primary spontaneous pneumothorax: A diffuse disease of the pleura. Respiration 2012;83:185-189.

Θύσανος blebs Μονήρης bleb

bleb bleb

Τμήμα της κορυφής με αλλοιώσεις blebs Τμήμα της κορυφής με αλλοιώσεις

bulla

- Συχνότητα των blebs σε υγιείς: περίπου 6% - Συχνότερες σε καπνιστές και αδύνατους Amjadi K, Alvarez GG, Vanderhelst E, Velkeniers B, Lam M, Noppen M. The Prevalence of blebs or bullae among young healthy adults. Chest 2007; 132: 1140-1145. blebs

Noppen M, Stratakos G, Verbanck S, D Haese, Meysman M, Vincken W Noppen M, Stratakos G, Verbanck S, D Haese, Meysman M, Vincken W. Fluorescein-enhanced autofluorescence thoracoscopy in primary spontaneous pneumothorax. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 680-2. Low porosity areas

Κατευθυντήριες οδηγίες – Θέσεις Ομοφωνίας American College of Chest Physicians. Baumann ΜΗ, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich JD, Panacek EA, Sahn SA, for the ACCP Pneumothorax Consensus Group. Management of Spontaneous Pneumothorax An American College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement. Chest 2001; 119: 590–602. British Thoracic Society. MacDuff A, Anthony Arnold A, Harvey J, on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(Suppl 2): ii18-ii31. European Respiratory Society. Tschopp J-M, Bintcliffe O, Astoul P, Canalis, Driesen P, Janssen J, Krasnik M, Maskell N, Van Schil P, Tonia T, Waller DA, Marquette C-H, Cardillo G. ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 2015; 46: 321–335.

● Πόνος ο οποίος επιδεινώνεται με τις αναπνευστικές κινήσεις Κλινική εικόνα ● Πόνος ο οποίος επιδεινώνεται με τις αναπνευστικές κινήσεις ● Δυσφορία ● Σπάνια δύσπνοια ↓ Απλή ακτινογραφία θώρακα (εισπνοή + εκπνοή) - Επιβεβαίωση - Εκτίμηση μεγέθους - Αποκάλυψη ταυτόχρονης πλευριτικής συλλογής - Παροχέτευση ή όχι; HRCT (μετά την εκκένωση/απορρόφηση του αέρα)

Θεραπεία αυτόματου πνευμοθώρακα α) Ανάταξη πνευμοθώρακα (συντηρητική αντιμετώπιση ή παροχέτευση του αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα;) β) Πρόληψη των υποτροπών Παροχέτευση; Εξαρτάται από συμπτώματα, δυνατότητα αυτοεξυπηρέτησης, θέληση ασθενούς και όχι από το εκτιμώμενο μέγεθος του ΠΝΘ στην ακτινογραφία θώρακα (BTS, ACCP, ERS)

Εκτίμηση μεγέθους πνευμοθώρακα σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες των ACCP (a) και BTS (b) 3cm 2cm Depth of pneumothorax.

Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας 2ο επεισόδιο στην ίδια πλευρά Ταυτόχρονος αμφοτερόπλευρος πνευμοθώρακας Επεισόδιο πνευμοθώρακα σε μία πλευρά με πρότερο επεισόδιο πνευμοθώρακα στην άλλη πλευρά 1ο επεισόδιο πνευμοθώρακα υπό τάση Ανάπτυξη αιμοπνευμοθώρακα Εμμένουσα διαφυγή αέρα (>5-7 ημέρες) από το σωλήνα θωρακικής παροχέτευσης Ο πνεύμονας δεν εκπτύσσεται παρά την επαρκή παροχέτευση Foroulis CN. Surgery for primary spontaneous pneumothorax. J Thorac Dis 2016; 8: e1743-e1745.

Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας – Χειρουργική στο 1ο επεισόδιο Ασθενείς με επαγγέλματα στα οποία ένα 2ο επεισόδιο θα μπορούσε να είναι επικίνδυνο ή καταστροφικό (π.χ. χειριστές αεροσκαφών, δύτες, ναυτικοί σε υπερπόντια ταξίδια) Ασθενείς που ζουν σε μεγάλη απόσταση από Νοσοκομείο ή σε μικρά απομονωμένα νησιά Αθλητές επιδόσεων Άτομα που ασχολούνται με σπορ του βουνού (π.χ. σκιέρ free riders, αναρριχητές, ορειβάτες), του αέρα (π.χ. αλεξιπτωτιστές, parapentists) ή της θάλασσας (π.χ. ιστιοπλόοι ανοιχτής θάλασσας/ωκεανών) Foroulis CN. Surgery for primary spontaneous pneumothorax. J Thorac Dis 2016; 8: e1743-e1745.

Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Προσωπική επιθυμία ασθενών για χειρουργική αντιμετώπιση στο 1ο επεισόδιο (πολύ σημαντική) → Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές: ↓ παραμονή στο Νοσοκομείο, χωρίς νοσηρότητα και θνητότητα Foroulis CN. Surgery for primary spontaneous pneumothorax. J Thorac Dis 2016; 8: e1743-e1745.

Χειρουργική αντιμετώπιση Απλή εκτομή blebs/bullae → ↑↑ ποσοστό υποτροπών (20%) State of the art Προσπέλαση: VATS ↓ Εκτομή blebs/bullae + πλευροδεσία Πλευροδεσία: εκτομή τοιχωματικού υπεζωκότα/σε ποια έκταση; τρίψιμο σπλαχνικού και τοιχωματικού υπεζωκότα (abrasion); εμφύσηση talc;

Έχει κάποιο ρόλο η μασχαλιαία mini θωρακοτομή στη χειρουργική θεραπεία του αυτόματου πνευμοθώρακα σήμερα; CONCLUSIONS: Axillary minithoracotomy and VATS are equally effective for the treatment of RSP, although the rate of resection of blebs, bulla, or both is higher with the axillary minithoracotomy procedure. Although VATS is more time consuming, it offers to the patient more satisfaction with treatment. Foroulis CN, Anastasiadis K, Charokopos N, Antonitsis P, Halvatzoulis HV, Karapanagiotidis GT, Grosomanidis V, Papakonstantinou C. A modified two-port thoracoscopic technique versus axillary minithoracotomy for the treatment of recurrent spontaneous pneumothorax: a prospective randomized study. Surg Endosc 2012; 26: 607-14.

Αποτελεσματικότητα χειρουργικής θεραπείας – Υποτροπές Θωρακοτομή (<1%) vs. VATS (≈ 5%) ● MacDuff A, Anthony Arnold A, Harvey J, on behalf of the BTS Pleural Disease Guideline Group Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65(Suppl 2): ii18-ii31. VATS (3%) vs. μασχαλιαία mini-θωρακοτομή (2,7%) ● Foroulis CN, Anastasiadis K, et al. A modified two-port thoracoscopic technique versus axillary minithoracotomy for the treatment of recurrent spontaneous pneumothorax: a prospective randomized study. Surg Endosc 2012; 26: 607-14.