ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΙΙ Μητράκας Π. Λάμπρος MD, MSc, PhD Ουρολόγος, FEBU Ακαδ. Υπότροφος Τμήμα Ιατρικών Εργαστηρίων ΤΕΙ Θεσσαλίας Ακαδ. Έτος 2018-2019, Χειμερινό Εξάμηνο

ΣΥΝΔΕΣΜΟΛΟΓΙΑ Τα οστά συνδέονται μεταξύ τους με μαλακότερη ουσία. Τις συνδέσεις αυτές, που κυρίως επιτρέπουν τις κινήσεις των συντασσόμενων οστών, ονομάζουμε αρθρώσεις. Το κεφάλαιο της Ανατομικής που ασχολείται με αυτές λέγεται Συνδεσμολογία ή Αρθρολογία. Υπάρχουν 2 κύρια είδη αρθρώσεων: οι συναρθρώσεις και οι διαρθρώσεις. Κάποιοι αναγνωρίζουν και 3ο είδος τις αμφιαρθρώσεις.

ΣΥΝΑΡΘΡΩΣΕΙΣ Είναι οι αρθρώσεις εκείνες όπου η συνδέουσα ουσία γεμίζει τον χώρο μεταξύ των συντασσόμενων οστών χωρίς να αφήνει κοιλότητα ανάμεσά τους. Εδώ δεν γίνονται κινήσεις (ακίνητες αρθρώσεις). Διακρίνουμε 3 είδη αναλόγως του είδους της συνδέουσας ουσίας: Συνδέσμωση: Μεταξύ των οστών υπάρχει πυκνός ινώδης συνδετικός ιστός, που παρεμποδίζει τη μετακίνησή τους (πχ. ραφές κρανίου). Συγχόνδρωση: Μεταξύ των οστών υπάρχει χόνδρος, συνήθως υαλοειδής (πχ. συζευκτικός χόνδρος στα επιμήκη οστά). Συνοστέωση: Ο χόνδρος αντικαθίσταται από οστίτη ιστό (πχ. μεταξύ ιερών και κοκκυγικών σπονδύλων).

ΔΙΑΡΘΡΩΣΕΙΣ Η συνδέουσα ουσία περιβάλλει κυκλικά τα πέρατα των συντασσόμενων οστών έτσι που μεταξύ τους να καταλείπεται κοιλότητα που επιτρέπει τις κινήσεις.Τα κύρια μέρη αυτής είναι: οι αρθρικές επιφάνειες, ο αρθρικός θύλακος και η αρθρική κοιλότητα. Οι αρθρικές επιφάνειες δεν καλύπτονται από περιόστεο αλλά από υαλοειδή χόνδρο, τον αρθρικό χόνδρο, που εμφανίζει αντοχή και ελαστικότητα.

ΔΙΑΡΘΡΩΣΕΙΣ Ο αρθρικός θύλακος έχει σχήμα περιχειρίδας και προσφύεται κοντά στις αρθρικές επιφάνειες. Εμφανίζει 2 στιβάδες: την έξω, παχύτερη (ινώδης θύλακος) και την έσω, λεπτότερη (αρθρικός υμένας). Ο ινώδης θύλακος ή θυλακοειδής σύνδεσμος αποτελείται από πυκνό ινώδη συνδετικό ιστό, κατά θέσεις εμφανίζει επιμήκεις παχύνσεις, που λέγονται επικουρικοί σύνδεσμοι και χρησιμεύουν για να ενισχύουν τον αρθρικό θύλακο. Ο αρθρικός υμένας επαλείφει τον ινώδη θύλακο και είναι λείος και στιλπνός.

ΔΙΑΡΘΡΩΣΕΙΣ Η αρθρική κοιλότητα είναι σχισμοειδής και γεμίζει με αρθρικό υγρό. Το υγρό αυτό παράγεται από τον αρθρικό υμένα, είναι ιξώδες, θολερό και υποκίτρινο, χρησιμεύει σαν λιπαντικό των αρθρικών επιφανειών και διευκολύνει τις κινήσεις. Στην διαμόρφωση πολλών διαρθρώσεων συμβάλλουν μερικά μορφώματα, που δεν απαντούν σταθερά σε όλες και λέγονται επικουρικά μόρια των διαρθρώσεων: Επιχείλιοι χόνδροι: Είναι ινοχόνδρινοι δακτύλιοι, που προσφύονται στην περιφέρεια μερικών αρθρικών επιφανειών και έτσι αυξάνουν την έκτασή τους (πχ. στο ισχίο). Διάρθριοι χόνδροι: Είναι ινοχόνδρινα διαφράγματα, που παρεμβάλλονται ανάμεσα στις αρθρικές επιφάνειες και χωρίζουν την αρθρική κοιλότητα σε 2 ημιμόρια (πχ. κροταφογναθική διάρθρωση). Παραλλαγή αυτών παριστούν οι μηνίσκοι στην διάρθρωση του γόνατος. Σύνδεσμοι: Διακρίνονται σε επικουρικούς (παχύνσεις του ινώδους θυλάκου), μεσόστεους και ανεξάρτητους.

ΔΙΑΡΘΡΩΣΕΙΣ Διακρίνονται σε είδη: i) ανάλογα με τον αριθμό των συντασσόμενων οστών (2 ή περισσότερα): απλές και σύνθετες ii) ανάλογα με την κινητικότητα: μονοαξονικές, διαξονικές και πολυαξονικές, εφόσον σ’ αυτές γίνονται κινήσεις περί ενός ή περισσοτέρων αξόνων (πχ. η αστραγαλοκνημική είναι μονοαξονική, η κερκιδοκαρπική είναι διαξονική και του ώμου είναι πολυαξονική). Οι πολυαξονικές χαρακτηρίζονται και ως ελεύθερες. iii) ανάλογα με το σχήμα των αρθρικών επιφανειών: γωνιώδης διάρθρωση ή γίγγλυμος (πχ. βραχιονωλενική), τροχοειδής (πχ. άνω κερκιδωλενική), κονδυλοειδής ή ελλειψοειδής (πχ. κερκιδοκαρπική), εφιππιοειδής (πχ. καρπομετακάρπια του αντίχειρα), σφαιροειδής (πχ. ώμος) και παραλλαγή αυτής η σφαιροειδής ενάρθρωση (πχ. ισχίο) και η επίπεδη (πχ. μεταξύ αρθρικών αποφύσεων σπονδύλων).

ΑΜΦΙΑΡΘΡΩΣΕΙΣ Είναι αρθρώσεις με πολύ περιορισμένες κινήσεις που καταλαμβάνουν μία μέση θέση μεταξύ ευκίνητων διαρθρώσεων και ακίνητων συναρθρώσεων. Διακρίνονται σε τυπικές και σε διαρθρο-αμφιαρθρώσεις. Στις τυπικές (πχ. μεταξύ των σωμάτων των σπονδύλων) μεταξύ των οστών παρεμβάλλεται ινοχόνδρινος δίσκος. Δεν έχουν κοιλότητα και αρθρικό υμένα. Ενισχύονται περιφερικά από συνδέσμους. Στις διαρθρο-αμφιαρθρώσεις (πχ. ηβική σύμφυση) υπάρχει σχισμοειδής κοιλότητα χωρίς όμως να υπαλείφεται από αρθρικό υμένα. Σε άλλες περιπτώσεις (πχ. ιερολαγόνια άρθρωση) υπάρχει η τυπική κατασκευή των διαρθρώσεων, αλλά με ισχυρούς και βραχείς συνδέσμους που ελαχιστοποιούν τις κινήσεις.

Οι αρθρώσεις του σώματος διακρίνονται σε αρθρώσεις κορμού, άνω άκρων και κάτω άκρων. Οι αρθρώσεις του κορμού διακρίνονται σε αρθρώσεις ΣΣ, θώρακα και κρανίου. Οι αρθρώσεις των άνω άκρων υποδιαιρούνται σε αρθρώσεις ωμικής ζώνης, διάρθρωση του ώμου, αρθρώσεις πήχη και χεριού. Οι αρθρώσεις των κάτω άκρων υποδιαιρούνται σε αρθρώσεις πυελικής ζώνης, διάρθρωση ισχίου, αρθρώσεις κνήμης και ποδιού.

ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ ΑΝΑΜΕΣΑ ΣΤΑ ΣΩΜΑΤΑ ΤΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΩΝ Είναι τυπικές αμφιαρθρώσεις. Συντασσόμενες επιφάνειες είναι η κάτω επιφάνεια του σώματος του υπερκείμενου σπονδύλου και η άνω επιφάνεια του σώματος του υποκείμενου σπονδύλου. Ανάμεσα στις επιφάνειες αυτές παρεμβάλλεται ένας ινοχόνδρινος δίσκος, ο μεσοσπονδύλιος δίσκος, που εμφανίζει 2 μοίρες: την περιφερική (ινώδης δακτύλιος) και την κεντρική (πηκτοειδής πυρήνας). Το πάχος των δίσκων αυξάνεται από πάνω προς τα κάτω. Μεγαλύτερη σημασία για την κινητικότητα της ΣΣ έχει το σχετικό πάχος δηλ. σε σύγκριση προς το πάχος των σπονδύλων κάθε χώρας (οι αυχενικοί είναι οι σχετικά πιο παχείς και οι θωρακικοί οι πιο λεπτοί). Το συνολικό πάχος των δίσκων ανέρχεται στο ¼ περίπου του μήκους της ΣΣ. Οι μεσοσπονδύλιες αμφιαρθρώσεις ενισχύονται από 2 μακρούς και ισχυρούς συνδέσμους: τον πρόσθιο και τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο. Ο πρόσθιος φέρεται στην πρόσθια επιφάνεια και ο οπίσθιος στην οπίσθια επιφάνεια των σπονδυλικών σωμάτων από την βάση του ινιακού οστού ως τον κόκκυγα.

ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗ ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ Έχει ως αρθρικές επιφάνειες τον κόνδυλο της κάτω γνάθου και την πρόσθια μοίρα της κροταφικής γλήνης μαζί με το αρθρικό φύμα, που βρίσκεται μπροστά από την γλήνη. Μεταξύ των αρθρικών επιφανειών παρεμβάλλεται διάρθριος δίσκος, που χωρίζει την αρθρική κοιλότητα σε 2 μοίρες: άνω και κάτω και χρησιμεύει στην εξομάλυνση των ανωμαλιών των αρθρικών επιφανειών. Η άνω επιφάνεια του διάρθριου δίσκου μπροστά είναι υπόκοιλη και υποδέχεται το αρθρικό φύμα. Προς τα πίσω αντίστοιχα προς την κροταφική γλήνη είναι υπόκυρτη. Η κάτω επιφάνεια είναι κοίλη και συντάσσεται με τον κόνδυλο της κάτω γνάθου. Ο διάρθριος δίσκος υποδιαιρεί την άρθρωση σε 2 μικρότερες: την δισκοκροταφική και την δισκογναθιαία.

ΚΡΟΤΑΦΟΓΝΑΘΙΚΗ ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ Ο αρθρικός θύλακος είναι χαλαρός και ενισχύεται από 2 επικουρικούς συνδέσμους: τον έξω πλάγιο ή κροταφογναθικό (ενισχύει τον θύλακο από την έξω επιφάνεια) και τον έσω πλάγιο (ενισχύει τον θύλακο από την έσω επιφάνεια). Εκτός των επικουρικών συνδέσμων περιγράφονται μαζί με την άρθρωση και οι εξής ανεξάρτητοι σύνδεσμοι: ο σφηνογναθικός, ο βελονογναθικός και ο αγκιστρογναθικός (παρεμποδίζει την υπέρμετρη διάνοιξη του στόματος). Η κάτω γνάθος φέρεται προς τα κάτω και προς τα άνω, προς τα εμπρός και προς τα πίσω και προς τα πλάγια (μάσηση).

ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ ΤΟΥ ΩΜΟΥ Έχει ως αρθρικές επιφάνειες την ημισφαιρική κεφαλή του βραχιόνιου οστού και την ωμογλήνη της ωμοπλάτης, η οποία συμπληρώνεται από έναν επιχείλιο χόνδρο με τον οποίον μεγαλώνει η έκταση και το βάθος της. Ο αρθρικός θύλακος ενισχύεται από συνδέσμους: Κορακοβραχιόνιος: Είναι πλατύς, παχύς και πολύ ανθεκτικός. Ενισχύει την άνω μοίρα του αρθρικού θυλάκου. Γληνοβραχιόνιοι (άνω, μέσος, κάτω): Συμφύονται με το πρόσθιο τοίχωμα του ινώδους θυλάκου. Εγκάρσιος βραχιόνιος: Βρίσκεται μεταξύ μείζονος και ελάσσονος βραχιόνιου ογκώματος. Μετατρέπει την αύλακα του δικέφαλου σε οστεοϊνώδη σωλήνα, από τον οποίον εξέρχεται ο τένοντας της μακράς κεφαλής του δικέφαλου βραχιόνιου μυός.

ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ ΤΟΥ ΩΜΟΥ Ο αρθρικός θύλακος είναι εξαιρετικά χαλαρός και ανεπαρκής για την συγκράτηση των συντασσόμενων οστών. Γι’ αυτό στη συνοχή των αρθρικών επιφανειών συμβάλλουν η ατμοσφαιρική πίεση και ο τόνος των μυών που βρίσκονται γύρω από την άρθρωση και των οποίων οι τένοντες λίγο πριν από την κατάφυσή τους συμφύονται με τον αρθρικό θύλακο. Έτσι ο ινώδης θύλακος ενισχύεται πάνω μεν από τον τένοντα του υπερακάνθιου μυός, πίσω από τους τένοντες του υπακάνθιου και του ελάσσονος στρογγύλου μυός, μπροστά δε από τον τένοντα του υποπλάτιου μυός. Η κάτω μοίρα του θυλάκου (προς τη μασχάλη) είναι η λιγότερο ενισχυμένη (θέση εξάρθρωσης). Γύρω από την άρθρωση του ώμου υπάρχουν πολλοί ορογόνοι θύλακοι (άλλοι ανεξάρτητοι και άλλοι που επικοινωνούν με την άρθρωση). Είναι σφαιροειδής διάρθρωση και είναι η πιο ευκίνητη του σώματος. Οι κινήσεις που γίνονται (περί 3 άξονες) είναι: προσαγωγή/απαγωγή βραχίονα (οβελιαίος άξονας), κάμψη/έκταση βραχίονα (εγκάρσιος άξονας), στροφή βραχίονα προς τα έσω/έξω (επιμήκης άξονας). Το εύρος όλων σχεδόν των κινήσεων γίνεται μεγαλύτερο με συνδυασμένες κινήσεις της ακρωμιοκλειδικής και της στερνοκλειδικής διάρθρωσης.

ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ Έχει ως αρθρικές επιφάνειες τη σφαιρική κεφαλή του μηριαίου οστού και τη μηνοειδή επιφάνεια της κοτύλης, η οποία συμπληρώνεται από έναν επιχείλιο χόνδρο, τον κοτυλιαίο δακτύλιο. Το τμήμα του κοτυλιαίου δακτυλίου που φέρεται πάνω από την κοτυλιαία εντομή λέγεται εγκάρσιος σύνδεσμος της κοτύλης και μετατρέπει την εντομή στο κοτυλιαίο τρήμα, από το οποίο εισέρχονται στην άρθρωση αγγεία και νεύρα. Ο αρθρικός θύλακος προσφύεται αφενός κατά μήκος της οφρύος της κοτύλης αφετέρου στον ανατομικό αυχένα του μηριαίου οστού. Η πρόσθια επιφάνεια του αυχένα βρίσκεται όλη μέσα στην άρθρωση, ενώ από την οπίσθια επιφάνεια αυτού μόνο τα 2 άνω-έσω τριτημόρια.

ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ ΤΟΥ ΙΣΧΙΟΥ Ο αρθρικός θύλακος ενισχύεται από ισχυρούς συνδέσμους: Λαγονομηρικός: Παρεμποδίζει την υπέρμετρη έκταση του σκέλους. Ηβομηρικός: Παρεμποδίζει την υπέρμετρη απαγωγή του μηρού. Ισχιομηρικός: Καλύπτει την άρθρωση από πίσω. Παρεμποδίζει την προς τα μέσα στροφή του μηρού. Στρογγύλος: Βρίσκεται μέσα στην κοτύλη. Μέσα σ’ αυτόν πορεύονται μικρά αγγεία για την κεφαλή του μηριαίου οστού. Παρεμποδίζει την υπέρμετρη προσαγωγή του μηρού. Είναι σφαιροειδής ενάρθρωση. Οι κινήσεις που γίνονται είναι: Όταν η πύελος είναι ακίνητη: κάμψη/έκταση μηρού, προσαγωγή/ απαγωγή, στροφή προς τα έσω/έξω, περιαγωγή. Όταν ο μηρός είναι ακίνητος: κινείται η πύελος (κάμψη, έκταση, κάμψη προς τα πλάγια, στροφή). Οι κινήσεις γενικά έχουν μικρή έκταση, διότι αφενός η κοτύλη είναι βαθιά και αφετέρου υπάρχουν ισχυροί σύνδεσμοι.

ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ Είναι η μεγαλύτερη του σώματος. Είναι σύνθετη και αποτελείται από 2 απλούστερες διαρθρώσεις: την επιγονατιδομηριαία και την κνημομηριαία, που περιβάλλονται από κοινό αρθρικό θύλακο. Η περόνη δεν συμμετέχει. Η επιγονατιδομηριαία έχει ως αρθρικές επιφάνειες τη μηριαία τροχιλία και την αρθρική επιφάνεια της επιγονατίδας. Η κνημομηριαία έχει ως αρθρικές επιφάνειες την κάτω επιφάνεια των μηριαίων κονδύλων, τις κνημιαίες γλήνες και ανάμεσά τους τον έσω και τον έξω διάρθριο μηνίσκο.

ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ Οι διάρθριοι μηνίσκοι είναι 2 ινοχόνδρινοι μηνοειδείς δίσκοι, ο έσω και ο έξω, που, λεπτυνόμενοι βαθμιαία από την περιφέρεια προς το κέντρο, καθιστούν βαθύτερες τις κνημιαίες γλήνες και έτσι κάνουν καλύτερο το ταίριασμα με τους ισχυρά υπόκυρτους μηριαίους κονδύλους. Ο έξω είναι μικρότερος και πιο στρογγυλός και προσφύεται με τα 2 άκρα του μπροστά και πίσω από το μεσογλήνιο έπαρμα. Ο έσω είναι πιο επιμήκης και πιο πλατύς προς τα πίσω και προσφύεται με τα 2 άκρα του στον πρόσθιο και τον οπίσθιο μεσογλήνιο βόθρο. Χωρίζουν την κνημομηριαία διάρθρωση στην άνω ή μηνισκομηριαία και την κάτω ή μηνισκοκνημιαία διάρθρωση. Στην άνω γίνεται κάμψη/έκταση (=γωνιώδης διάρθρωση) της κνήμης και στην κάτω, όταν το γόνατο είναι σε κάμψη, στροφή της κνήμης προς τα έσω/έξω (=τροχοειδής διάρθρωση).

ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ Ο αρθρικός θύλακος ενισχύεται από πολλούς και ισχυρούς συνδέσμους, που είναι οι εξής: Επιγονατιδικός: Είναι συνέχεια του καταφυτικού τένοντα του τετρακέφαλου μηριαίου μυός, που ύστερα από διακοπή στην επιγονατίδα καταφύεται στην κάτω μοίρα του κνημιαίου κυρτώματος. Πιο κάτω από την επιγονατίδα, μεταξύ επιγονατιδικού συνδέσμου και οστών γόνατος, υπάρχει το λιπώδες σώμα του γόνατος, το οποίο χωρίζεται από την αρθρική κοιλότητα με τον αρθρικό υμένα. Στην θέση αυτή και εκατέρωθεν της κάτω μοίρας των πλαγίων χειλέων της επιγονατίδας ο αρθρικός υμένας προσεκβάλλει μέσα στην άρθρωση και σχηματίζει τις 2 πτερυγοειδείς πτυχές. Αυτές φερόμενες προς τα πίσω ενώνονται και σχηματίζουν την ενάρθριο πτυχή της επιγονατίδας, που προσφύεται στον πυθμένα της μεσοκονδύλιας εντομής.

ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ Καθεκτικοί της επιγονατίδας: Είναι 3 σε κάθε πλάγιο και παριστούν προσεκβολές του τένοντα του τετρακέφαλου μηριαίου μυός, με τις οποίες συγκρατείται προς τα πλάγια η επιγονατίδα. Έσω πλάγιος: Συνάπτεται στενά με την περιφέρεια του έσω διάρθριου μηνίσκου. Έξω πλάγιος Λοξός ιγνυακός: Παριστά την λοξή μοίρα του καταφυτικού τένοντα του ημιϋμενώδους μυός, που ενισχύει από πίσω τον αρθρικό θύλακο της κατά γόνυ διάρθρωσης. Τοξοειδής ιγνυακός: Ενισχύει επίσης τον αρθρικό θύλακο. Κάτω από αυτόν φέρεται ο ιγνυακός μυς. Χιαστοί (πρόσθιος/οπίσθιος): Είναι ισχυρότατοι και εισέχουν από πίσω μέσα στην άρθρωση. Ο πρόσθιος εκφύεται από τον πρόσθιο μεσογλήνιο βόθρο, φέρεται προς τα άνω, έξω και πίσω και αφού χιασθεί με τον αντίθετο καταφύεται στη μεσοκονδύλιο επιφάνεια του έξω μηριαίου κονδύλου. Ο οπίσθιος εκφύεται από τον οπίσθιο μεσογλήνιο βόθρο, φέρεται προς τα πίσω, άνω και έσω και αφού χιασθεί με τον πρόσθιο καταφύεται στη μεσοκονδύλια επιφάνεια του έσω μηριαίου κονδύλου.

ΔΙΑΡΘΡΩΣΗ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ Γύρω από την άρθρωση του γόνατος υπάρχουν πολλοί ορογόνοι θύλακοι, μερικοί εκ των οποίων επικοινωνούν με την άρθρωση. Η κατά γόνυ διάρθρωση είναι τροχογίγγλυμη διάρθρωση. Στη μεν γωνιώδη μηνισκομηριαία γίνονται κινήσεις κάμψης/έκτασης της κνήμης. Στην δε τροχοειδή μηνισκοκνημιαία γίνονται κινήσεις στροφής της κνήμης προς τα μέσα/έξω (όταν το γόνατο είναι σε κάμψη).

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ