ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Ελένη Μπούτζουκα Αναισθησιολόγος –Εντατικολόγος Επιμελήτρια Α Πανεπιστημιακής Μ ΕΘ Νοσοκομείο ΚΑΤ

Εισαγωγή Οι βαριά πάσχοντες ασθενείς ΜΕΘ ασυνήθιστο και συχνά επιβλαβές περιβάλλον πόνος, θόρυβος, τραχειακές αναρροφήσεις στέρηση, απομόνωση, φυσικοί περιορισμοί, έλλειψη επικοινωνίας, στέρηση ύπνου

ΟΡΙΣΜΟΙ Κατασταλτικά είναι Με στόχο Καταστολή είναι η εξασφάλιση μιας κατάστασης χαλάρωσης και ευεξίας στον ασθενή, χωρίς να υποδηλώνει απαραίτητα έκπτωση του επιπέδου συνείδησης. Κατασταλτικά είναι τα φάρμακα τα οποία περιορίζουν τις βασικές δραστηριότητες του ΚΝΣ, όπως την εγρήγορση, τη μνήμη, και ελαχιστοποιούν δυσάρεστα συμπτώματα όπως η δύσπνοια, το άγχος και ο φόβος. Με στόχο Ασφάλεια - Άνεση - Αμνησία

Ποιες Δράσεις φαρμάκων εκμεταλλευόμαστε; Κατασταλτική δράση Υπνωτική αναισθητική δράση Επίδραση στη μνήμη Αντιψυχωσική δράση Αναλγητική δράση δημιουργείται κατάσταση ηρεμίας και απώλεια ερεθιστικότητας. προκαλείται ύπνος, μειώνεται το επίπεδο της συνείδησης και η διέγερση. παρεμποδίζεται η αποθήκευση των σημάτων στον εγκέφαλο. βελτιώνεται η αποδιοργανωμένη σκέψη και η μη σωστή συμπεριφορά. μειώνονται τα συμπτώματα του πόνου

Προϋπόθεση για χορήγηση ηρεμιστικών φαρμάκων είναι η επαρκής αναλγησία. Όταν δίνονται βενζοδιαζεπίνες σε ασθενή με πόνο, μπορούν να προκαλέσουν σύγχυση και έντονη δυσφορία που επιτείνουν την ανησυχία και το άγχος του ασθενούς.

Οφέλη από την καταστολή και την αναλγησία:   · Μείωση ελευθέρωσης κατεχολαμινών και ορμονών του stress · Mείωση της ελευθέρωσης ενδορφινών · Μείωση της κατανάλωσης οξυγόνου

Καταστάσεις στις οποίες η καταστολή κρίνεται απαραίτητη     Μηχανικός αερισμός Διασωλήνωση της τραχείας Απινιδισμός Χειρουργικός καθαρισμός τραυμάτων, κατακλίσεων Αλλαγές τραυμάτων. Επεμβατικές πράξεις. Μείωση απαιτήσεων οξυγόνου. Πρόληψη αυτοτραυματισμού. Χορήγηση μυοχάλασης Προθανάτια κατάσταση

Καθορισμός του βάθους της καταστολής από την Αμερικανική Εταιρεία Αναισθησιολόγων Ήπια καταστολή Μέτρια καταστολή Βαθεία καταστολή Συνείδηση Διατήρηση της εγρήγορσης, αγχόλυση, συνεργασία Ήπιος ύπνος, Ενσυνείδητη καταστολή, Νυσταγμένος ασθενής Ασθενής κοιμισμένος χωρίς επαφή. Δυνατότητα απάντησης Φυσιολογική απάντηση στα λεκτικά ερεθίσματα, απαντάει και καταλαβαίνει τις ερωτήσεις Αμνησία των γεγονότων, μπορεί να απαντήσει σε έντονα λεκτικά ερεθίσματα ή ερεθίσματα αφής Δεν απαντάει καθόλου στα λεκτικά ερεθίσματα ή ερεθίσματα αφής. Σε επώδυνα έχει αντίδραση Αεραγωγός αντανακλαστικά Δεν επηρεάζεται Δυνητικά χρειάζεται προστασία χρειάζεται προστασία Κατάσταση αερισμού Ικανοποιητική Χρειάζεται υποστήριξη Καρδιαγγειακή λειτουργία Σταθερή

Τα αποτελέσματα της υπέρ καταστολής Ο ακριβής έλεγχος του επιπέδου καταστολής είναι δύσκολο να επιτευχθεί. Οι ασθενείς συχνά είναι υπερ-ή υπο-κατασταλμένοι Η υπέρ – καταστολή οδηγεί τον ασθενή σε: ανάπτυξη εξάρτησης παράταση του μηχανικού αερισμού μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ αύξηση της νοσηρότητας αύξηση της θνητότητας αύξηση του οικονομικού κόστους.

Τα αποτελέσματα της υπό καταστολής Η υπό-καταστολή οδηγεί σε: αναποτελεσματικό αερισμό υπέρταση ταχυκαρδία δυσχέρεια του ασθενούς επηρεάζει αρνητικά την έκβαση Η εκτίμηση της καταστολής αποτελεί πρόκληση Έχουν περιγραφεί πάνω από 30 συστήματα βαθμολόγησης

Μέθοδοι αξιολόγησης του βάθους της καταστολής Αντικειμενικοί Η συγκέντρωση του κατασταλτικού φαρμάκου στο πλάσμα. Ηλεκτρομυογράφημα μετωπιαίου μυός Συσταλτικότητα κατώτερου τριτημορίου οισοφάγου Συνεχής καταγραφή ΗΕΓ Διφασματικός Δείκτης (Bispectral Index- BIS) Εγκεφαλική οξυμετρία (INVOS) Προκλητά ακουστικά δυναμικά Νarcotrend Η χρήση τους στη ΜΕΘ βρίσκεται υπό έρευνα Εναλλακτικές μέθοδοι σε κατεσταλμένους ασθενείς

Μέθοδοι αξιολόγησης του βάθους της καταστολής Υποκειμενικοί Ramsay Sedation Score (RSS) Glasgow Coma Scale (GCS) Cook Sedation Scale Sedation Agitation Score (SAS) Δεν έχουν υποστηριχθεί από ισχυρά κλινικά δεδομένα. Φτωχή αξιοπιστία Υποκειμενικότητα

Εκτίμηση του βάθους της καταστολής Με την κλίμακα Ramsay (1974) γίνεται η εκτίμηση του βάθους της καταστολής και η καλύτερη τιτλοποίηση της δόσης των φαρμάκων. Ramsay sedation score 1.     Anxious and agitated 2.     Awake and cooperative 3.     Responds to verbal commands 4.     Responds to light stimulation 5.     Responds only to deep stimulation 6.     No response to deep stimulation

Glasgow Coma Scale (GCS) Teasdale και συν. (1974) 4 αυτόματα 3 σε φωνητική εντολή 2 στον πόνο 1 καμία αντίδραση 5 προσανατολισμένος 4 συγχυτικός 3 ανάρμοστες λέξεις 2 ακατανόητες λέξεις 6 φυσιολογική κίνηση άκρων 5 εντόπιση πόνου 4 αποσύρει στον πόνο 3 θέση αποφλοίωσης (κάμψη στον πόνο) 2 θέση απεγκεφαλισμού (έκταση στον πόνο) Καλύτερη απάντηση στο άνοιγμα ματιών Καλύτερη λεκτική απάντηση Καλύτερη κινητική απάντηση

Cook Sedation Scale 1989 (4-18) Άνοιγμα ματιών Αυθόρμητα Σε λεκτικά ερεθίσματα Σε επώδυνα ερεθίσματα Καμία αντίδραση 4 3 2 1 Απάντηση σε νοσηλευτικές διαδικασίες Υπακούει σε εντολές Κινήσεις σκοπού Μη σκόπιμη κάμψη Μη σκόπιμη έκταση Καμία 5 Βήχας Αυθόρμητα ισχυρός Αυθόρμητα αδύναμος Μόνο στην αναρρόφηση Αναπνοή Υπακούει στις εντολές Διασωληνωμένος με αυτόματη αναπνοή Διασωληνωμένος με συγχρονισμένη αναπνοή με τον αναπνευστήρα Αναπνοή να μάχεται με τον αναπνευστήρα Καμία αναπνευστική προσπάθεια

Sedation Agitation Score (SAS ) 1994 7.Επικίνδυνη αναστάτωση 6. Πολύ ταραγμένος ασθενής 5. Ταραγμένος 4. Ήρεμος, συνεργάσιμος 3. Κατεσταλμένος 2. Πολύ κατεσταλμένος 1. Καμία αντίδραση

Γιατί πρέπει να χρησιμοποιούμε τα Score καταστολής; Γίνεται καλύτερη εκτίμηση του βάθους της καταστολής. Μειώνεται ο κίνδυνος για υπέρ ή υπό καταστολή. Γίνεται δυνατή η τιτλοποίηση της δόσης των φαρμάκων. Μπορεί να εκτιμηθεί νευρολογικά ο ασθενής. Γίνεται σύγκριση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων.

ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ – πρόβλημα 1ο Ιδεώδες καταστατικό που να εξασφαλίζει: 1)   Γρήγορη έναρξη δράσης 2)   Αποτελεσματικότητα 3)   Ταχεία αφύπνιση μετά τη διακοπή 4)   Ευκολία στη χορήγηση 5)   Να μη συσσωρεύεται στον οργανισμό 6)   Λίγες ανεπιθύμητες ενέργειες 7)   Να μην αλληλεπιδρά με άλλα φάρμακα 8) Να είναι φθηνό ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ

Πρόβλημα 2ο Αξιολόγηση του βάθους της καταστολής Μεθοδολογικά προβλήματα Οι περισσότερες μελέτες αφορούν μεθόδους στις Μονάδες Μεταναισθητικής Φροντίδας, όπου οι ασθενείς σπάνια υποφέρουν από πολυοργανική ανεπάρκεια. Τα περισσότερα από τα διαθέσιμα δεδομένα στη βιβλιογραφία βασίζονται σε γνώμες των ειδικών και όχι σε κλινικές πρακτικές. Οι περισσότερες από τις δημοσιευμένες μελέτες δεν είναι τυχαιοποιημένες.

Πρόβλημα 3ο Ιδανικό σύστημα βαθμολόγησης της ποιότητας της καταστολής εύκολο, αξιόπιστο, γρήγορο, ευαίσθητο, με τη μικρότερη παρέμβαση του παρατηρητή Δεν υπάρχει

Συσχέτιση ποιότητας καταστολής με ποσότητα φαρμάκου Πρόβλημα 4ο Συσχέτιση ποιότητας καταστολής με ποσότητα φαρμάκου Πρόβλημα 4ο Επίπεδο της καταστολής + συνείδησης σε ασθενή της ΜΕΘ  δεν έχει απόλυτη συσχέτιση με τη ποσότητα καταστολής. Συνεκτιμούνται και άλλοι παράγοντες σχετιζόμενοι με την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Εγκεφαλοπάθεια, σήψη, καταπληξία, σοβαρή υποξυγοναιμία ή υπερκαπνία, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, αλληλεπίδραση φαρμάκων, υποπρωτεϊναιμία.

Ποιο είναι το προτεινόμενο κριτήριο? Η στόχο- κατευθυνόμενη καταστολή Εξατομίκευση Intensive Care Med (2006) 32:1137-1142 Crit Care Med Vol 166. pp 1024–1028, 2002 John P. Kress and al.

Καταστολή: Ανοχή και εξάρτηση στη ΜΕΘ Πρόβλημα 5ο Καταστολή: Ανοχή και εξάρτηση στη ΜΕΘ Πρόβλημα 5ο ΑΙΤΙΑ μείωση αριθμού υποδοχέων και ικανότητας σύνδεσης μεταβολές των ρυθμιστικών πρωτεϊνων G και των ενδοκυττάριων ενζυμικών συστημάτων Η ανοχή αναπτύσσεται ταχύτερα κατά την συνεχή παρά με τη διακεκομμένη χορήγηση κατασταλτικών Προοδευτική μείωση των δόσεων: 10%-15% κάθε 6-8 ώρες Critical Care Med 2000;28:2122-2132 Pharmacol Exp Ther 1991;256:575-580

Εθισμός: Πρόβλημα 6ο Σύνδρομο στέρησης: Πρόβλημα 7ο Εθισμός: Πρόβλημα 6ο Σύνδρομο στέρησης: Πρόβλημα 7ο Περίπου το 60% των ασθενών μετά από μέτρια (5 – 7 ημέρες) έως μεγάλης διάρκειας καταστολής εμφανίζουν συμπτώματα εθισμού και στέρησης κατά τη διακοπή της, στη Μ.Ε.Θ. Προτείνεται η αλλαγή των κατασταλτικών σχημάτων σε τακτά χρονικά διαστήματα και σταδιακή ελάττωση της δόσης Tobias JD: Tolerance, withdrawal, and physical dependency after long-term sedation and analgesia of children in the pediatric intensive care unit. Crit Care Med. 2000; 28: 2122-32.

Κατηγορίες κατασταλτικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη ΜΕΘ Οπιοειδή Βενζοδιαζεπίνες Γενικά αναισθητικά Α2 αδρενεργικοί αγωνιστές Αντιψυχωσικά φάρμακα

Βενζοδιαζεπίνες- Γενικά Λιποδιαλυτές ουσίες. Μεταβολίζονται στο ήπαρ, αποβάλλονται στα ούρα. Οι φαρμακολογικές ιδιότητες δεν σχετίζονται με την κλινική απόδοση του φαρμάκου. Η κατασταλτική τους επίδραση είναι εντονότερη στους ηλικιωμένους και επί καρδιακής ή ηπατικής ανεπάρκειας. Δρουν μέσω του υποδοχέα GABA.

Οι συνηθέστερα χρησιμοποιούμενες βενζοδιαζεπίνες Παράγοντας Δόση iv Διάρκεια δράσης Διαζεπάμη 2-10 mg 4-6 hours Λοραζεπάμη (Ativan) 0.04 mg/kg 6-10 hours Μιδαζολάμη 0.1-2.5 mg/kg 0.5-2 hours

Διαζεπάμη - χρήσεις Αντιμετώπιση σοβαρών αγχωδών διαταραχών Σε status epilepticus (5-10mg και επανάληψη των δόσεων κάθε 10 με 15 λεπτά έως τη συνολική δόση των 30 mg). Αντιμετώπιση του συνδρόμου στέρησης από το αλκοόλ σε ορισμένους ασθενείς Ερεθιστική για τις περιφερικές φλέβες Μπορεί να προκαλέσει μεταβολική οξέωση Αλληλεπιδρά με άλλα φάρμακα

Λοραζεπάμη Πλεονέκτημα: δεν είναι ιδιαίτερα λιπόφιλη (και έτσι δεν συσσωρεύεται σε περιφερικούς ιστούς) Δε δίνει ενεργούς μεταβολίτες. Προβλέψιμη διάρκεια δράσης και σε παρατεταμένη χορήγηση ή σε ηπατική ή νεφρική νόσο. Θεωρείται φάρμακο εκλογής όταν απαιτείται καταστολή διάρκειας άνω των 24-48 ωρών.

Μιδαζολάμη Βενζοδιαζεπίνη εκλογής για καταστολή στη ΜΕΘ. Είναι υδατοδιαλυτή, δεν ερεθίζει τις φλέβες και τους ιστούς. Ταχύτερη έναρξη και μικρότερη διάρκεια ζωής συγκρινόμενη με τις άλλες βενζοδιαζεπίνες. Διάρκεια δράσης σε εφάπαξ χορήγηση:30-100 λεπτά (όπως και η διαζεπάμη) Χρόνος ημίσειας ζωής 1,5-3 ώρες Επί ηπατικής ανεπάρκειας χρόνος ημίσειας ζωής 22 ώρες.

ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΩΝ Φλουμαζενίλη (Anexate) Ειδικός ανταγωνιστής βενζοδιαζεπινών. Παράγωγο της 1,4 ιμιδαζολοβενζοδιαζεπίνης. Σε σύγκριση με τις βενζοδιαζεπίνες, έχει υψηλότερη τιμή κάθαρσης και βραχύτερο χρόνο ημισείας ζωής αποβολής. Δυνατή στάγδην έγχυση με ρυθμό 0,1–0,4 mg/ ώρα.  Δράση εντός 1-2 min από την iv χορήγηση. Μέγιστο αποτέλεσμα στα 6-10 min.

Δεν προκαλεί αμνησία και δεν έχει καθόλου αναλγητική δράση  ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ   Δράσεις Υποδοχείς GABAΑ διευκολύνει την ανασταλτική συναπτική μεταβίβαση στο ΚΝΣ Ηρεμιστική, αγχολυτική και υπνωτική Αντιεμετική, αντικνησμική και αντιεπιληπτική αποτέλεσμα δράσης της στις υποφλοιώδεις περιοχές του εγκεφάλου Δεν προκαλεί αμνησία και δεν έχει καθόλου αναλγητική δράση Δόση 2-2,5 mg/kg iv προκαλεί απώλεια συνείδησης σε 30΄΄ Χρόνος ημιζωής από 30΄έως 90΄

ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ Προσοχή στη χορήγηση! ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ Προσοχή στη χορήγηση! Άριστο θρεπτικό μέσο για την ανάπτυξη μικροβίων Υπερτριγλυκεριδαιμία Το λιπόφιλο μόριο της προποφόλης «σπάει» Το σύνδρομο έγχυσης προποφόλης: οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, μεταβολική οξέωση, λιπιδαιμικό πλάσμα, ηπατομεγαλία, ραβδομυόλυση και θάνατο Πόνος κατά την έγχυση (κυμαίνεται από 30-70%.) Άσηπτη τεχνική, δεν λειτουργεί ως κατασταλτικό μπορεί να προκαλέσει δοσοεξαρτώμενης βαρύτητας σύνδρομο λιπώδους εμβολής Propofol- Lipuro 1% και 2% MCT/LCT 1:1 προκαλεί λιγότερο πόνο

ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ Η ταχεία και εύκολη τιτλοποίηση Εξαιρετικό φάρμακο σε ασθενείς με νευρολογικές διαταραχές επιτρέπει γρήγορο ξύπνημα για νευρολογική εκτίμηση

Πλεονεκτήματα: Μειώνουν: Μειονεκτήματα: ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ ΒΡΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ – ΠΕΝΤΟΘΑΛΗ (7- 20 mg/kg άπαξ, συνεχή στάγδην έγχυση 7 – 15 mg/kg/ώρα. Πλεονεκτήματα: Μειώνουν: τον εγκεφαλικό μεταβολισμό την ενδοκράνια πίεση   Μειονεκτήματα: Προκαλούν  αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση Αποθηκεύονται στο λιπώδη ιστό  παρατεταμένο ιατρογενές κώμα για μέρες μετά την διακοπή του φαρμάκου Σημαντική ανοσοκαταστολή  αύξηση συχνότητας λοιμώξεων

ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ Χρήσεις στη ΜΕΘ ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ Χρήσεις στη ΜΕΘ Η χρήση τους περιορίζεται κυρίως για την: 1. καταστολή ασθενών με ΚΕΚ 2. απευαισθητοποίηση ασθενών, ακόμα και νεογνών, εθισμένων σε άλλα κατασταλτικά φάρμακα 3. θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με ανθιστάμενες στη θεραπεία επιληπτικές κρίσεις (ως φάρμακο τρίτης επιλογής).

KETAMINΗ 3-5 mg/kg στους ενήλικες (μη βαρβιτουρικό αναισθητικό/αναλγητικό) Προκαλεί διαχωριστική αναισθησία (dissociative anesthesia) λειτουργικός και ηλεκτροφυσιολογικός διαχωρισμός μεταξύ του θαλαμοφλοιώδους και του μεταιχμιακού συστήματος Η χορήγηση κεταμίνης για καταστολή και αναλγησία στην ΜΕΘ δεν συνιστάται ως μέθοδος ρουτίνας

Ετομιδάτη (μη βαρβιτουρικό αναισθητικό) Ετομιδάτη (μη βαρβιτουρικό αναισθητικό) Προκαλεί απώλεια συνείδησης και αμνησία Η χορήγηση ετομιδάτης αναγνωρίζεται ως μία από τις βασικές αιτίες της πρωτοπαθούς φλοιοεπινεφριδιακής ανεπάρκειας δεν χρησιμοποιείται για καταστολή στις ΜΕΘ

Αλοπεριδόλη Φάρμακο εκλογής για την θεραπεία του παραληρήματος Έναρξη δράσης μέχρι 20΄ Απουσιάζουν άξιες λόγου επιδράσεις στο αναπνευστικό ή καρδιαγγειακό Μειονεκτήματα: βραδεία έναρξη δράσης και αδυναμία ταχείας τιτλοποίησης της δόσης Παρενέργειες: Κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο.   Torsade de pointes.

Κλονιδίνη Διεγείρει τους α2 υποδοχείς του στελέχους και προκαλεί καταστολή του συμπαθητικού και μείωση των κατεχολαμινών του πλάσματος Έχει αναλγητική δράση Έχει χρησιμοποιηθεί σε συνεχή IV έγχυση με επιτυχία στις εξής περιπτώσεις : Για ενίσχυση της δράσης των αναλγητικών - κατασταλτικών και μείωση της συνολικής τους δόσης. Στην αντιμετώπιση του συνδρόμου στέρησης οπιοειδών και για διευκόλυνση της απόσυρσης τους. Σε πολυτραυματίες, Κ.Ε.Κ. ασθενείς για αντιμετώπιση της υπερδραστηριότητας του συμπαθητικού συστήματος

Δεξμετομιδίνη εκλεκτικός α2 αγωνιστής Δεξμετομιδίνη εκλεκτικός α2 αγωνιστής Κατασταλτικό με αναλγητικές ιδιότητες Μειώνει τις ανάγκες σε αναλγητικά και κατασταλτικά Προκαλεί αγχόλυση συγκρίσιμη με των Βενζοδιαζεπινών.

Ανασκοπώντας τη βιβλιογραφία Χρήση πρωτοκόλλων Αναδρομική μελέτη 128 ασθενείς, μηχανικά αεριζόμενοι νοσηλευόμενοι σε ΜΕΘ Πανεπιστημιακού νοσοκομείου του Μονάχου Τακτική: καθημερινή διακοπή της καταστολής και μετά τιτλοποίηση της δόσης με στόχο Ramsey score 2-4. Δύο ομάδες Μειώθηκε η διάρκεια μηχανικού αερισμού κατά 2,4 ημέρες Μειώθηκε η διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ κατά 3,5 ημέρες Μειώθηκαν οι επιπλοκές σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (2,8% έναντι 6,2%) Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 6

12 κλίνες σε ICU 700 εισαγωγές/ έτος 172 ασθενείς 990 ημέρες A prospective audit of cost of sedation, analgesia and neuromuscular blockade in a large British ICU 12 κλίνες σε ICU 700 εισαγωγές/ έτος 172 ασθενείς 990 ημέρες Κόστος καταστολής ανά ημέρα: 9,3 δολ το 1%των γενικών δαπανών Anaesthesia, 2004, 59: 1121–1125 Sedation and analgesia German in intensive Care units: how is it done in reality? 2 May 2006 Αποτελέσματα Σε 220 νοσοκομεία –305 απαντημένα ερωτηματολόγια Οι ασθενείς ήταν βαθύτερα κατασταλμένοι Απαιτείται: Στόχο - Κατευθυνόμενη Καταστολή Intensive Care Med (2006) 32:1137-1142

KAΤΑΣΤΟΛΗ ΣΤΗ ΜΕΘ πώς πρέπει να γίνεται ? ΜΕ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ Η ΕΜΠΕΙΡΙΚΑ? Προτιμότερη η εφαρμογή καταστολής με βάση ορισμένο πρωτόκολλο: 1.Eξασφαλίζει αποτελεσματικότερη καταστολή 2.Mειώνει το κόστος των φαρμάκων 3.Mειώνει το φόρτο εργασίας του νοσηλευτικού προσωπικού. Pharmacotherapy 2000;20:662-72 Sedation in the intensive care unit with remifentanil/ propofol versus midazolam / fentanyl: a randomised, open-label, pharmacoeconomic trial Συνδυασμοί με συγκρίσιμο τελικό κόστος Critical Care 2006

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται συχνότερα σήμερα είναι: Το συνηθέστερα χρησιμοποιούμενο κατασταλτικό στην Ευρώπη: midazolam στις ΗΠΑ: για σύντομης διάρκειας καταστολή: midazolam+Propofol για μακρά καταστολή: lorazepam Τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα αναλγητικά στις Αγγλοσαξονικές χώρες: morphine+Fentanyl. Oι Γερμανοί: piritamine Στο weaning: Clonidine Intensive Care Med (2006) 32:1137-1142

ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ   1. Ιδεώδες κατασταλτικό δεν υπάρχει - εξατομίκευση.  2. Στόχος είναι το ελαφρύτερο επίπεδο καταστολής που να συμβαδίζει με την ασφάλεια και την άνεση του ασθενούς.  3. Διακοπή της καταστολής καθημερινά, για εκτίμηση του επιπέδου συνείδησης και επαναπροσδιορισμό της δόσης. 

9. Η στόχο- κατευθυνόμενη καταστολή   ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ   4. Προποφόλη για βαθύτερα επίπεδα καταστολής και γρηγορότερο ξύπνημα 5. Βενζοδιαζεπίνες για εξασφάλιση αμνησίας. 6. Συνδυασμένη θεραπεία με μιδαζολάμη και προποφόλη, βρέθηκε εξίσου ασφαλής και αποτελεσματική  7. Αποφυγή μυοχάλασης  8. Καταστολή κατευθυνόμενη από πρωτόκολλα 9. Η στόχο- κατευθυνόμενη καταστολή

Ευχαριστώ