SEPSIS INFECŢIE GENERALIZATĂ SEPTICEMICĂ

TIPURI DE INFECŢIE - după gradul de extindere Infecţia localizată, Infecţia de focar, Infecţia regională, Infecţia generalizată: - boala infecţioasă ciclică, - infecţia generalizată septicemică. Bacteriemia - germeni vii în circulaţia sanguină (hemocultură pozitivă);

SEPTICEMIE - infecţie sistemică severă, - bacteriemie persistentă,   - infecţie sistemică severă, - bacteriemie persistentă, - manifestări clinice generale grave, - semne clinice de organ (focare septice), - evoluţie imprevizibilă, prognostic rezervat.

SEPSIS = SIRS + INFECŢIE Sepsis - manifestări clinice datorate: - răspunsului imun indus de o infecţie, - raspuns inflamator sistemic, - coagulare.

SIRS - Sindromul de răspuns inflamator sistemic - este mecanism de apărare autolimitat sau poate evolua spre manifestări severe; - nu este specific, poate fi determinat de: - ischemie, - inflamaţie, - traumatism, - infecţie, - ascierea mai multor tipuri de injurii.

Suprapunerea noţiunilor de infecţie, sepsis, SIRS

SIRS - structuri microbiene se leagă la receptorii de pe macrofage, - Mf activate eliberează citokinele proinflamatorii: - TNF, - IL-1, IL-6, IL-12, - IFN.

SIRS Factorii microbieni declanşatori ai SIRS: - bacterii Gram negative: endotoxina, exotoxine, proteaze; - bacterii Gram pozitive: exotoxine, enterotoxine, superantigene, hemolizine, peptidoglican, acid teihoic; - peretele celular al fungilor.

Sindromul de răspuns antiinflamator compensator CARS – Sindromul de răspuns antiinflamator compensator -compensează inflamaţia sistemică prin: - reducerea sintezei şi eliberării de cytokine proinflamatorii, - eliberarea de cytokine antiinflamatorii (IL-10, IL-12), - imunosupresie (împiedecă vindecarea).

SIRS - febră peste 38 ºC sau hipotermie, - tahicardie peste 90 b/min, - tahipnee peste 20 respiraţii/min sau hiperventilaţie cu PaCO2 sub 32 mmHg, - leucocitoză mai mare de 12.000 sau leucopenie sub 4.000.

SEPSIS = SIRS + INFECŢIE Sepsisul sever evoluează cu: - disfuncţie organică în cel puţin 2 din următoarele sisteme: - Cardiovascular, - Renal, - Respirator, - Hepatic, - Hemostaza, - SNC, - Acidoză metabolică. - hipoperfuzie tisulară, - hipotensiune arterială.

SEPSIS Şocul septic: - hipotensiune arterială, - tulburări de perfuzie tisulară, - persistă în ciuda unei reechilibrări hidrice adecvate.   Insuficienţa multiplă de organ: - disfuncţiile de organ nu permit menţinerea homeostaziei, - sunt ireversibile.

Endotoxină (lipid A) Sistem complement Neutrofile Monocite- Macrofage Celule endoteliale Factor XII Răspuns inflamator Citokine Bradikinină Coagulare Fibrinoliză Febră Extravazare capilară Vasodilataţie Modificări metabolice Modificări hormonale Coagulare intravasculară diseminată Sepsis sever Hipotensiune Sindrom acut de detresă respiratorie Insuficienţă multiplă de organ DECES

INFECŢIA GENERALIZATĂ SEPTICEMICĂ - poartă de intrare a microorganismului; - multiplicarea germenilor; - focar septic primar , tromboflebită satelită; - focare septice secundare (metastaze septice).

SEPTICEMIE - Etiologie   - bacilli Gram negativi (50-60 %): - E. Coli, - Klebsiella, - Proteus, - Pseudomonas, - H. Influenzae. - Coci Gram pozitivi (30-40%): - Stafilococ, - Enterococ. - Germeni anaerobi, - Fungi (candida).

SEPTICEMIE - Atitudine practică Simptome evocatoare: - Febră sau hipotermie, frison, - Alterarea stării generale, - Hiperventilaţie, - Insuficienţă circulatorie acută,etc.

SEPTICEMIE - Atitudine practică 1. Stabilirea cauzei infecţioase a SIRS 2. Localizarea infecţiei 3. Interpretarea rezultatelor microbiologice   Markeri inflamatori în dinamică (NU o singură determinare)

SEPTICEMIE - Atitudine practică -anamneza şi examenul clinic caută: - poarta de intrare, - focar septic primar/secundar, - investigaţii biologice şi paraclinice: - hemoculturi repetate, - culturi din secreţii, leziuni, - evaluarea funcţiei renale, hepatice, - evaluarea gravităţii.

SEPTICEMIE - Atitudine practică - Internare de urgenţă la ATI, - Prevenirea/corecţia hipovolemiei, - Corecţia dezechilibrelor funcţionale şi metabolice, - Iniţierea tratamentului antibiotic după criteriul maximei probalităţi.

SEPTICEMIE - Atitudine practică I Antibioterapie empirică: - Asociere de antibiotice bactericide, sinergice, - Monoterapie: antibiotic cu spectru ultralarg, - Administrare iv, - Concentraţie eficientă în focarul de infecţie.

SEPTICEMIE - Atitudine practică Antibioterapie empirică: Argumente pentru folosirea terapiei asociate : - lărgirea spectrului de acţiune antibacteriană (frecvent asociere de germeni ); - efect aditiv sau sinergic (acţiune antibacteriană potentă); - scade apariţia bacteriilor rezistente şi incidenţa suprainfecţiei.

SEPTICEMIE - Atitudine practică Antibioterapie empirică: La fel de eficientă ca asocierea β-lactamine + Aminoglicozide:   - Monoterapia cu carbapeneme, - Peniciline cu spectru larg + inhibitori de beta-lactamine: Ticarcilina + Acid clavulanic, Piperacilina + Tazobactam, - Cefalosporinele de generaţia a III-a şi a IV-a.

SEPTICEMIE - Atitudine practică Antibioterapie empirică: Terapia de dezescaladare   1-Iniţial triplă asociere cu spectru larg: Tienam + Aminoglicozide + Vancomicina 2-Ulterior dezescaladare: Reducerea la 2 sau 1 antibiotic (culturi şi antibiogramă) Avantaje: - Acoperire iniţială maximă, - Rezoluţia mai rapidă a procesului infecţios, - Scurtarea duratei de spitalizare.

SEPTICEMIE - Atitudine practică II Suport cardio-vascular: - Corecţia hipotensiunii: iv soluţii cristaloide/coloidale, - Medicaţie vasopresoare: - Norepinefrina, dopamină, - Vasopresină.

SEPTICEMIE - Atitudine practică III - Asigurarea hematozei: intubaţie endotraheală,ventilaţie mecanică; IV - Controlul glicemiei: menţinere sub 150mg%; V - Controlul acidozei metabolice: NaHCO3 la pH sub 7,15; VI - Profilaxia trombozei venoase profunde - heparină; VII - Profilaxia ulcerului de stres; Alte măsuri suportive: suport nutriţional, sedative, analgezice.

SEPTICEMIE - Atitudine practică Proteina C (Recombinant human activated protein C) DROTECORGIN α - XIGRIS Are un rol central în inhibiţia coagulării (antiinflamator) modulând: - secreţia de citokine , - apoptoza limfocitelor, - interacţiunea leucocite - celule endoteliale. Indicaţiile administrării de proteina C activată: - şocul septic, - ARDS indus de sepsis, - MODS. Riscuri: sângerare: Nu! - cu 2 ore înainte şi în primele 12 ore după o intervenţie chirurgicală, - la pacienţi cu trombocite < 30.000/mm3 , - în asociere cu heparina.

SEPTICEMIE - Complicaţii - Complicaţii legate de intubaţie; - Infecţii nosocomiale; - Complicaţii prin imobilizare; - Reacţii secundare medicaţiei.

SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-) Etiologie: - E.Coli, - Klebsiella, - Enterobacter, - Proteus, - Salmonella, - Pseudomonas aeruginosa.

SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-) Poarta de intrare: - Tub digestiv, căi urinare, căi biliare; - Intraspitalicesc: cateter, arsuri, sonde, intervenţii chirurgicale, ventilaţie mecanică.

SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-) Caracteristici: - Survin mai frecvent în spital (manopere agresive); - Germenii sunt tot mai rezistenţi la antibiotic; - Se complică frecvent cu şoc septic.

SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-) Patogenie: - Eliberare de endotoxină, - Răspuns inflamator sistemic, - Leziuni endoteliale, activarea complementului, activarea cascadei coagulării/fibrinolizei, - Afectare organică difuză - MODS.

SEPTICEMIE - cu bacilli Gram(-) Principii de tratament: - eradicarea porţii de intrare şi a metastazelor septice; - antibioterapie agresivă; - combaterea hipoxiei tisulare; - menţinerea balanţei hidroelectrolitice şi acidobazice; - suport nutritiv.

SEPTICEMIA STAFILOCOCICĂ Etiologie: - Safilococ auriu coagulazo-pozitiv (frecvent), - Safilococ auriu coagulazo-negativ (mai rar).   Poarta de intrare: - tegument (abces, furuncul); - cateter, plăgi chirurgicale.

SEPTICEMIA STAFILOCOCICĂ Particularităţi: - debut frecvent progresiv, cu febră şi astenie; - stabilitate hemodinamică păstrată mult timp; - tendinţă marcată la metastaze septice (endocardită, artrite, abcese în ţesuturi moi sau în ficat, rinichi, creier).

SEPTICEMIA STAFILOCOCICĂ Tratament etiologic: - după recoltarea produselor patologice pt. bacteriologie; - !!! S.aureus meticilinorezistent (MRSA) !!!; - penetrarea antibioticului în focarele de infecţie!.

SEPTICEMIA STAFILOCOCICĂ Tratament etiologic empiric (de primă intenţie):   Oxacilină, cloxacilină + gentamicină, rifampicină, ac.fusidic

SEPTICEMIA STAFILOCOCICĂ Tratament etiologic empiric (de primă intenţie): Alergie la penicilină: Clindamicină, teicoplanină sau ciprofloxacină; MRSA: Vancomicină sau teicoplanină; S. coagulazo-negativi: Teicoplanină, vancomicină, gentamicină, clindamicină, (antibiograma).