INTOXICAŢIILE ACUTE.

Παρουσίαση με θέμα: "INTOXICAŢIILE ACUTE."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 INTOXICAŢIILE ACUTE

2 DEFINITIE Prin intoxicaţie acută se înţelege pătrunderea în organism, fie accidental, fie voluntar a unor substanţe toxice; prin interacţiunea dintre toxic şi organismul copilului apar tulburări funcţionale şi lezarea diferitelor ţesuturi şi organe, rezultând în final o stare de boală, cu evoluţie variabilă, în funcţie de doza şi de toxicitatea substanţei.

3 Se disting 3 tipuri de intoxicaţii:
1) Intoxicaţii accidentale; 2) Intoxicaţii voluntare; 3) Intoxicaţii iatrogene (prin depăşirea dozei).

4 Peste 80% din intoxicaţii se întâlnesc în primii 4-5 ani de viaţă (mai ales între 1 ½ - 3 ani) fiind intoxicaţii accidentale, datorate neglijenţei anturajului care lasă la îndemâna copilului medicamente sau alte substanţe toxice. La pubertate, se întâlnesc intoxicaţiile voluntare, deseori în scop de siucid, mai ales la fete. Pina la proba contrarie, orice suspiciune de intoxicatie trebuie considerata o intoxicatie adevarata.

5 CLASIFIC. TOXICELOR ÎN FUNCŢIE DE EFECT ( Megarbane B-2007)
Toxice funcţionale: Ex: psihotrope Inhibitia temporară a unei funcţii normale a organismului ,adesea a unor functii vitale . • Simptomele şi severitatea depind de concentraţia toxicului la nivelul org.ţintă • Bună corelaţie efect / concentraţie plasmatică. • Evoluţie favorabilă în absenţa complicaţiilor. Toxice lezionale: Ex: paracetamol, paraquat, metale grele, colchicina Leziuni de organ sau de celule ţintă. Leziunile toxice devin independente de toxicul iniţial. • Simptomele fără raport cu concentraţia plasmatică. • Interpretarea tulburărilor în funcţie de intervalul de la ingestie. • Risc de sechele.

6 1.MEC TOXICELOR FUNCTIONALE 2. MEC. TOXICELOR LEZIONALE
Severitate C _sang t  C sang Severitate C _sang t  C sang

7 Evaluarea copilului cu intoxicaţie acută
1. Anamneza trebuie să precizeze: natura toxicului (medicamente, substanţe chimice, toxice vegetale); calea de pătrundere în organism (digestivă, respiratorie, cutanată, parenterală); cantitatea: se calculează numărul de tablete lipsă din ambalajul original;

8 EVALUAREA PACIENTULUI
CĂI AERIENE RESPIRAŢIE CIRCULAŢIE STARE CONŞTIENŢĂ EXISTĂ VREO DISFUNCŢIE ? B C D

9 FRECVENŢA RESPIRATORIE
Lentă : bradipnee Rapidă : polipnne Salicilaţi (Aspirina®) Etilenglicol (Antigel) Metanol Simpatomimetice Barbiturice Opiacee

10 FRECVENŢA CARDIACĂ Lentă : bradicardie Rapidă : Tahicardie
Antiaritmice (Flecaïne®) β Blocante (Tenormine®) Anticalcice (Tildiem®) Clonidina (Catapressan®) Digitalice (Digitaline®) Carbamaţi (Equanil®) Simpatomimetice Amfetamine Anticolinergice Triciclice Cocaină

11 TEMPERATURA Scăzută : hipotermie Crescută: hipertermie
Amfetamină, cocaină Anticolinergice Serotoninergice Fenotiazine Benzodiazepine

12 PUPILE MIDRIAZĂ MIOZĂ Opiacee Anticolinesterazic
(organofosforate, carbamaţi) Antihistaminice Triciclice Simpatomimetice

13 HALENA PARTICULARA URINA BRUN-MARO
Etanol Eter Metanol Tricloretilen Arsenic Cianuri Paraquat Organofosforate (ingestie) Methemoglobinemie Hemoliza intravasculara

14 STAREA DE CONŞTIENŢĂ

15 STAREA DE CONŞTIENŢĂ (Glasgow)
15 COMA 8 Pierderea reflexului de protecţie a căilor aeriene sup. 3

16 Măsuri generale de tratament în intoxicaţiile acute
Intoxicaţiile acute la copil trebuie considerate urgenţe majore, iar terapia trebuie instituită din primul moment, chiar de la domiciliu şi continuată în timpul transportului. Obiectivele tratamentului: îndepărtarea toxicului de la poarta de intrare; îndepărtarea toxicului ingerat; reducerea concentraţiei toxicului din circulaţie; neutralizarea toxicelor prin antidoturi;

17 I. Îndepărtarea toxicului de la poarta de intrare
1) Pentru toxicele de contact tegumentar, vor fi îndepărtate hainele şi se efectuează spălarea abundentă cu apă, minim 10 minute. Dacă contactul cu toxicul a fost pielea capului (organofosforate folosite în tratamentul pediculozei), este obligatorie îndepărtarea părului prin tundere şi spălarea abundentă cu apă şi săpun. 2) Când este afectată mucoasa conjunctivală se efectuează spălături oculare cu ser fiziologic timp de de minute.

18 I. Îndepărtarea toxicului de la poarta de intrare (II)
3) Poarta de intrare respiratorie impune scoaterea rapidă din mediul toxic, eliberarea căilor respiratorii superioare prin aspiraţie, administrarea de O2 şi la nevoie intubaţie orotraheală cu ventilaţie asistată. 4) Poarta de intrare digestivă beneficiază doar în puţine intoxicaţii de neutralizarea toxicului la poarta de intrare. Neutralizarea fizico-chimică a toxicului la poarta de intrare se realizează prin soluţii care datorită pH-ului propriu, denaturează sau blochează toxicul pentru a nu se mai absorbi. Eficienţa este doar în prima oră de la ingestie

19 I. Îndepărtarea toxicului de la poarta de intrare (III)
5) În cazul toxicelor injectate sau pătrunse prin înţepături şi muşcături, se aplică un garou deasupra locului de pătrundere, fără a suprima circulaţia arterială (trebuie menţinut pulsul subiacent perceptibil) şi se aplică local pungă cu gheaţă.

20 II) Îndepărtarea toxicului ingerat
Se realizează prin următoarele manevre: 1) Provocare de vărsături 2) Spălătura gastrică 3) Administrarea de purgativ 1) Provocarea de vărsături Este indicată la bolnavul conştient, cu reflexe laringiene intacte având eficacitate doar în primele 1-2 ore după ingestia toxicului ( in cazuri rare si mai tirziu). Contraindicaţii: stările comatoase şi convulsii (risc de aspiraţie pe căile aeriene); intoxicaţia cu hidrocarburi slab absorbabile (risc de aspiraţie şi pneumonie chimică); intoxicaţia cu detergenţi (spumează cu apa şi pot fi inhalaţi); ingestia de substanţe corozive (risc de perforaţie esofagiană sau gastrică).

21 Provocarea vărsăturilor se face prin:
mijloace mecanice: se stimulează vălul palatin sau peretele posterior al faringelui cu o spatulă, la copilul mic şi sugar fiind obligatorie poziţia declivă a capului pentru reducerea riscului de aspiraţie a conţinutului gastric; mijloace medicamentoase :sirop de ipeca –dar se tinde a se renunta la el

22 2. SPĂLĂTURA GASTICĂ bolnavul va fi plasat în decubit lateral stâng în uşor Tredelemburg astfel încât pilorul să fie uşor ascensionat; se utilizează o sondă Faucher (nr. 8 sub 2 ani şi nr. 12 peste 2 ani), care se umectează şi se introduce de preferinţă pe gură până în stomac (distanţa echivalentă cu lungimea dintre arcada dentară şi ombilic) şi se face un control de siguranţă a poziţiei sondei (prin aspiraţie cu seringa); primele cantităţi de lichid gastric aspirat se vor păstra pentru examene toxicologice; lichidul de spălătură (de preferat ser fiziologic) în cantitate de 10 ml/kg se introduce prin intermediul unei pâlnii sau cu ajutorul unei seringi de calibru mare, eliminarea făcându-se prin sifonaj, coborând extremitatea externă a tubului sub nivelul patului; se repetă spălătura de ori până când lichidul de spălătură devine clar;

23 INDICAŢIILE SPĂL. GASTRICE
Pacienţii care au ingerat o doză potenţial toxică dintr-o anumită substanţă. Numai în primele 60 min. de la ingestie (in unele intoxicatii este eficienta si mai tirziu). Numai sub IOT la pacienţii comatotoşi

24 CI SPĂL. GASTICE Niciodată în caz de ingestie de substanţă netoxică
CI în ingestia de subst. corozive(risc mare de perforaţie) CI în ingestia de hidrocarburi şi petrolifere(risc mare de aspiraţie).

25 CI SPĂL. GASTRICE-cont Ingestia de subst. spumante, detergenţi, săpun
Pacienţi cu risc crescut de hemoragie sau perforaţie digestivă:diverse boli sau intervenţii chirurgicale recente Pacient neintubat în toate situaţiile cu pierderea reflexelor de protecţie a CAS Vârsta sub 6 luni

26 COMPLIC. SPĂL. GASTRICE Pneumonie de aspiraţie Laringospasm
Hipoxie şi hipercapnie Leziuni mecanice ale faringelui esofagului şi stomacului Dezechilibre hidro-electrolitice Pacienţi agitaţi: risc mare de apariţie a unora din aceste complic.

27 ADM. UNEI DOZE UNICE DE CĂRBUNE ACTIVAT
Se poate administra: La sfârşitul spălăturii gastrice pe sonda orogastrică În locul spălăturii gastrice per os sau pe sonda nazo-gastrică

28 INDIC. ADMINISTRĂRII DE CĂRBUNE ACTIVAT
Intoxicaţiile cu substanţe adsorbite de acest cărbune activat În prima oră de la ingestie Uneori şi la mai mult de o oră de la ingestie

29 CI. ADM. DE CĂRBUNE ACT. Subst. care nu sunt adsorbite de acest cărbune activat Situaţiile în care reflexele de protecţie ale CAS sunt abolite (convulsii, comă) Tract g-intest ce nu este intact anatomic Când adm. cărb. poate creşte riscul sau severit. aspiraţiei (ing. de hidrocarburi) Nu se adm înainte, concom. sau după adm unui antidot oral.

30 SUBST. ADSORBITE DE CĂRBUNELE ACTIVAT
ACID ACETILSALICILIC PARACETAMOL BARBITURICE ANTIDEPRESIVE TRICICLICE TEOFILINA FENITOIN GLUTETEMID

31 SUBST. CARE NU SUNT ADSORBITE DE CĂRBUNE
ALCOOLI, GLICOOLI CAUSTICE, BAZE, ACIZI CIANURI Fe, LI. Hg, Pb ACID BORIC PURGATIVE SALINE

32 DOZA DE CĂRBUNE ACTIVAT
Sub 1 an: 1g/kg 1-12 ani:25-50 g(1g/kg max. 50 g) Adolescenţi şi adulţi: g

33 COMPLIC. ADM. DE CĂRBUNE Vărsături ( în special când se adm. în sol.de sorbitol) Aspiraţie Leziuni corneene (când vine în contact direct cu ochiul)

34 ADM. UNEI DOZE UNICE DE CĂRBUNE SUPERACTIVAT
Are o putere de adsorbţie mai > Poate adsorbi o cantitate mai > de toxic pe unitatea de volum

35 Adm. repetată de cărbune INDICAŢII
CARBAMAZEPINA DAPSONA FENOBARBITAL CHININA TEOFILINA

36 ADM.DE PURGATIVE Înainte de extragerea sondei, se va administra un purgativ care împiedică absorbţia intestinală a toxicului prin reducerea timpului de tranzit. La copil se recomandă: sulfat de sodiu 250 mg/kg; citrat de magneziu 4 ml/kg; manitol 20% 0,5-1 g/kg (pe sondă sau per os); sorbitol 70% în amestec cu cărbune activat (mai eficace). Contraindicaţii: intoxicaţia cu substanţe corozive; ileusul paralitic.

37 INDICATIILE HEMODIALIZEI
Salicilaţi: HD este rezervată cazurilor severe cu tulb metab marcate Fenobarbital :HD se indică doar în cazuri de concentraţii crescute sau instabilitate hemodinamică Metanol :trat. cu antidot(etanol sau fomepizol) trebuie asociat cu HD Etilenglicol :trat. cu antidot(etanol sau fomepizol) trebuie asociat la HD în caz de concentr. toxice mari, acidoză sau I. renală. Litiu :În caz de concentr. mari şi neurotoxicitate,terbuie repetate şedinţe de HD Teofilina HD este necesară în caz de rău convulsiv,aritmii severe sau instabilitate hemodinamică

38 ALTE TH. DE EPURARE EXTRACORPOREALĂ
HEMOPERFUZIA PE CĂRBUNE SAU RĂŞINI Indicaţii posibile:fenobarbital,glutetemid,mepro- bamat,teofilin,carbamazepin sau cloralhidrat Efectele sec. în sp. tulb. de coag depăşesc adesea beneficiile PLASMAFEREZA a fost propusă pentru epurarea toxicelor legate bine de proteine. Indicaţiile în toxicologie sunt incerte.

39 ALTE TH. DE EPURARE EXTRACORPOREALĂ
EXSANGUINOTRANSFUZIA constă în înlocuirea de două sau trei ori a vol. sg. se poate recurge la ea în caz de intox. însoţite de hemoliză severă (ex. arsenic ) sau în caz de methemoglobinemii severe rebele la trat. cu subst. reductoare. HEMOFILTRAREA ARTERIOVENOASĂ CONTINUĂ a fost propusă ptr. epurarea toxicelor cu G. molec mică, foarte hidrosolubile, al căror vol. de distribuţie este mic.

40 Chelator al toxicului din Competiţie pe receptori
ANTIDOTURI Inhibitor al metabolismului Chelator al toxicului din plasmă Acelerator al detoxifierii Toxice Activator enzimatic Competiţie pe receptori

41 PRINCIPALELE ANTIDOTURI
Subst. toxică Antidotul Anticolinergice Fizostigmina iv 1-2 mg în delir sever Antidepres. triciclice Bicarb. de Na 1-2 mEq/kg Benzodiazepine Flumazenil (Anexate )Se începe cu 0,2 mg Etilenglicol Antigel, metanol Metilpirazol(Fomepizol , Antizol) sau in lipsa Alcool etilic iv sol.10%,10ml/kg Fenotiazine Benadril 1-2 mg/kg iv în 4 doze ptr.r.extrapiramidale

42 PRINCIPALELE ANTIDOTURI (II)
Substanţa toxică Antidot paracetamol N-acetilcisteina150 mg/kg iv/po Apoi 70 mg la 4 ore(Mucomyst- buvabil)5ml=1g HIN Vit. B6 25 mg/kg Organo-fosforate Atropina 0,05 mg/kg Toxogonin 5-8 mg/kg Digoxin Fier Anilina,nitriti, nitrati Fragmente Fab Desferal 15 mg/kg Albastru de metilen sol. sterila 1 mg/kg si/sau vit. C30 mg/kg

43 INTOXICAŢII MEDICAMENTOASE
MAI FRECVENTE LA COPIL

44 INTOXICAŢIA CU BARBITURICE

45 Barbituricele: frecvent folosite în practica medicală şi ca urmare constituie un grup de medicamente frecvent întâlnite în epidemiologia intoxicaţiilor accidentale sau în scop de suicid.

46 Barbiturice (după durata de acţiune)
durata de acţiune lungă (> 48 de ore): Ex: Fenobarbital, Mefobarbital durată medie: Ex: Amobarbital durată scurtă (3-4 ore):Ex: Ciclobarbital; Pentobarbital, Secobarbital durată f. scurtă (30 min–2 ore): Thiopental

47 SIMPTOMELE CLINICE sunt legate de acţiunea deprimantă asupra SNC, cu efecte hipnotice şi sedative, deprimante ale centrilor respiratori bulbari, tulburări de tonus şi reflexe; la debut există o scurtă perioadă de „beţie barbiturică” cu: mers ebrios dizartrie stare confuzională cefalee lipotimii somnolenţă progresivă până la comă

48 coma barbiturică este o comă profundă, „liniştită” cu hipotonie musculară generalizată, însoţită de abolirea ROT şi cutanate. Pupilele de obicei sunt N şi reacţionează la lumină, dar în cazurile grave există mioză accentuată care este semn de prognostic rezervat; tulburări sfincteriene; facies congestiv; tulburări de ritm, frecvenţă şi amplitudine respiratorie hipoTA şi tahicardie hipotermie

49 DATE DE LABORATOR dozare cantitativă a barbituricelor prin tehnici imunologice EKG: tulburări de repolarizare ventriculară EEG: arată afectarea activităţii electrice cerebrale de diverse grade transaminazele serice pot fi moderat crescute în cazurile grave, există retenţie azotată uşoară.

50 ATITUDINE TERAPEUTICĂ
Dacă starea de constienţă este păstrată, se va practica spălătură gastrică şi administrare de cărbune activat. Dacă intoxicatul este în comă, se asigură permeabilitatea căilor aeriene, intubaţie orotraheală şi abia apoi se face spălătură gastrică pe sonda de intubaţie.

51 ATITUDINE TERAPEUTICĂ(II)
Susţinerea funcţiilor vitale Respiraţie asistată Reechilibrare hidroelectrolitică Accelerarea eliminării toxicului prin diureză alcalină (administrarea de bicarbonat de Na 1-2 mEq/kg) pentru menţinerea pH-ului urinar între 7,5-8, valoare la care creşte fracţiunea ionizată a barbituricelor, împiedicând reabsorbţia tubulară.

52 INTOXICAŢIA CU DIGITALICE

53 SEMNE CLINICE SEMNE DIGESTIVE: greţuri vărsături
diaree (implică riscul de agravare a toxicităţii cardiace prin hipopotasemie) constipaţie

54 SEMNE CARDIOVASCULARE
datorate depresiei profunde a conducerii atrio-ventriculare şi hiperexcitabilităţii miocardice atriale şi ventriculare vizibile pe EKG: -tulburări de ritm si de conducere: blocuri AV extrasistole ventriculare de tip bigeminism sau trigeminism tatahicardie ventricualră fibrilaţie ventriculară

55 TRATAMENT dializa peritoneală şi hemodializa sunt ineficiente
spălătura gastrică în intoxicaţiile prin ingestie, iar la sfârşitul spălăturii se va administra cărbune activat şi Manitol perfuzie pentru reechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică cu soluţie de glucoză 5% dar: fără calciu care creşte toxicitatea miocardică a digitalicelor iar K numai dacă se evidenţiază hipo K MgSO4 0,5-1 mEq/kg lent i.v. poate fi util dializa peritoneală şi hemodializa sunt ineficiente

56 Terapia ANTIDOT foloseşte anticorpi specifici antidigoxin (Fab): 80 mg fragment Fab pentru 1 mg Digoxin administrat i.v., putându-se repeta

57 INTOXICAŢIA CU ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

58 Folosite frecvent în terapia stărilor depresive (mai ales la adult), iar la copil în tratamentul enurezisului, aceste medicamente pot determina intoxicaţii grave mai ales datorită efectelor cardiovasculare.

59 TABLOU CLINIC Manifestările toxice apar mai frecvent în 4-6 ore de la ingestie, semnele clinice putând fi grupate în 3 sindroame: I.Sdr. anticolinergic caracterizat prin manifestări centrale şi periferice: agitaţie iritabilitate hipertermie midriază, tulburări de acomodare, diplopie uscăciunea mucoasei bucale, constipaţie tahicardie sinusală icter colestatic, ileus paralitic retenţie urinară

60 II.Sdr. cardiovascular :
tahicardie sinusală, hipo TA ortostatica apoi HTA (↑debitul cardiac) tulburări de ritm şi de conducere stop cardiac. Decesul este datorat recurenţei tulburărilor de ritm şi de conducere cu apariţia torsadei vârfurilor.

61 convulsii tonico-clonice generalizate cefalee halucinaţii delir
III.Sdr. neurologic convulsii tonico-clonice generalizate cefalee halucinaţii delir sdr. extrapiramidal comă

62 Diagnostic de laborator
este necesară determinarea concentraţiei plasmatice a antidepresivului triciclic; monitorizarea EKG este obligatorie şi poate oferi informaţii asupra pacienţilor cu risc de aritmii cardiace sau convulsii: dacă QRS < 0,1 sec: riscul de aritmii sau convulsii este neglijabil; dacă QRS ≥ 0,16 sec: risc major de aritmii ventriculare. monitorizarea echilibrului acido-bazic este obligatorie

63 TRATAMENT spălătură gastrică chiar la ore de la ingestie, urmată de cărbune activat şi purgativ salin; forţarea diurezei prin diureză de tip neutru; antidotul: FIZOSTIGMINA s.c., i.m. sau i.v. 0,5-1 mg ce poate fi repetată la fiecare 5 min până la doza totală de 2 mg; tulburările de ritm şi de conducere pot fi prevenite şi tratate prin alcalinizare cu bicarbonat de Na pentru a menţine un pH sg. de 7,45 - 7,50, iar ca antiaritmic se indică Fenitoină, Lidocaină, Propanolol (de la caz la caz); pentru convulsii: Diazepam i.v. lent 0,2 – 0,3 mg/kg; în caz de şoc fără aritmie gravă se procedează la umplerea patului vascular, adm. de bicarbonat şi Dopamină ± Dobutamină; hemodializa este ineficace deoarece antidepresivele triciclice sunt fixate de proteinele plasmatice în ţesuturi.

64 INTOXICAŢIA CU PARACETAMOL

65 Paracetamolul (Acetominofenul), este un analgezic şi antipiretic recomandat de elecţie pentru combaterea febrei la copil .Doza uzuală la copil este de mg/kg/zi în 4 prize. În afară de paracetamol există foarte multe preparate ce conţin acetominofen sub formă de tablete, supozitoare, sirop, soluţie pentru administrarea orală. În România, cel mai frecvent utilizate sunt: Paracetamol, Eferalgan, Panadol, Calpol, Fervex..

66 Stadiile intoxicaţiei cu paracetamol
Stadiul Timpul postingestie Descriere I 0-24 ore anorexie, greţuri, vărsături II 24-72 ore dureri în hipocondrul drept; transaminaze iar în intoxicaţiile severe bilirubina şi timpul de protrombină (exprimat de obicei prin INR) crescute III 72-96 ore vărsături şi simptome de insuficienţă hepatică; transaminaze şi INR la nivel maxim; uneori insuficienţă renală şi pancreatică IV > 5 zile regresie a hepatotoxicităţii sau progresia spre insuficienţă organică multiplă (de cele mai multe ori fatală)

67 DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Riscul de toxicitate hepatică este evaluat prin nivelul paracetamolemiei. Acesta ar trebui determinat la 4 ore post-ingestie (sau la internare dacă timpul scurs de la ingestie nu este cunoscut) .

68 Pentru interpretarea paracetamolemiei şi a riscului de toxicitate hepatică se utilizează nomograma lui Rumack-Mathew

69 Interpretarea nomogramei
Absenţa riscului de toxicitate hepatică Risc de toxicitate hepatică la 4 ore < 150 mg/l > 200 mg/l la 15 ore < 25 mg/l > 30 mg/l

70 TRATAMENT Dacă pacientul se prezintă în primele 1-2 ore de la ingestie, este util lavajul gastric şi administrarea unei doze unice de cărbune activat. Însă cărbunele activat absoarbe N-acetilcisteina „in vitro” şi ca urmare nu se administrează concomitent.

71 Antidotul este N-acetilcisteina .
Administrarea N-acetilcisteinei în primele 8-10 ore previne apariţia toxicităţii hepatice, ea fiind decisă în funcţie de rezultatele paracetamolemiei dozate la 4 ore postingestie şi interpretată după curbele menţionate . Protocoalele de administrare a N-acetilcisteinei pe cale orală şi intravenoasă au o eficacitate comparabilă .Calea i.v. trebuie folosită când există contraindicaţii pentru terapia orală (risc de aspiraţie, vărsături persistente) sau în cazuri de insuficienţă hepatică fulminantă.

72 Scheme de administrare a antidotului
1.Schema Prescott i.v.: doza totală 300 mg/kg; durata totală 20 de ore doza de încărcare 150 mg/kg (în 200 ml glucoză 5% în 15 minute) urmat de 50 mg/kg (în 500 ml glucoză 5% în 4 ore) apoi 100 mg/kg (în 1000 ml glucoză 5% în 16 ore) Efecte secundare: reacţie anafilactoidă (nealergică) Tratament în caz de urticarie: antihistaminice şi se continuă N-acetilcisteina în caz de angioedem şi bronhospasm: întreruperea temporară a N-acetilcisteinei sau trecerea la administrarea ei pe cale orală, antihistaminice şi bronhodilatatoare.

73 Efectele secundare pot fi ca la schema anterioară.
2. Schema Smilkstein i.v.: doza totală 980 mg/kg; durata totală 48 de ore doza de încărcare 140 mg/kg (în 200 ml glucoză 5% în 15 minute) urmat de 70 mg/kg tot la 4 ore (în 100 ml glucoză 5% în 15 minute) repetat la 12 ore Efectele secundare pot fi ca la schema anterioară.

74 Efecte secundare: greţuri, vărsături.
3.Schema Rumack pe cale orală: doza totală 1330 mg/kg; durata totală 68 de ore doza de încărcare 140 mg/kg urmat de 700 mg/kg tot la 4 ore, repetat de 17 ori. Efecte secundare: greţuri, vărsături. Dozarea α-fetoproteinei este un marker al eficienţei N-acetilcisteinei în intoxicaţia cu paracetamol

75 Recent , se studiază eficacitatea sistemelor extracorporeale (MARS sau Prometheus) şi în insuficienţa hepatică cauzată de intoxicaţia cu Paracetamol, în aşteptarea unui eventual transplant hepatic. Este vorba de dializă ce utilizează un dializat bogat în albumină, pentru a facilita eliminarea produşilor toxici legaţi de albumină : bilirubina, acizii aminaţi aromatici şi substanţe hidrosolubile.

76 ALTE INTOXICAŢII EXOGENE LA COPIL

77 Methemoglobinemia dobândită (intoxicaţia cu nitriţi)
Apare mai ales la sugarii din primele luni de viaţă la care se foloseşte pentru prepararea alimentaţiei apa de fântână ce conţine nitriţi, care determină transformarea unui procent din Hb normală în metHb care îşi pierde afinitatea pentru O2.

78 CLINIC cianoză generalizată, de intensitate variabilă care nu dispare la oxigenoterapie uneori se asociază şi diaree mai rar convulsii şi comă datorită hipoxiei

79 Diagnosticul Se bazează pe cianoza apărută la un copil în plină stare de sănătate la care s-a utilizat apa de fântână, pe aspectul brun-şocolatiu al sângelui la recoltare şi este confirmat de dozarea metHb care este mai mare de 2% din Hb totală.

80 Tratamentul constă în administrarea iv. lent de soluţie sterilă de albastru de metilen 1% în doză de 1 mg/kg după care cianoza dispare rapid. cînd nu avem albastru de metilen, se poate utiliza vit. C iv 30 mg/kg

81 Intoxicaţia cu insectofungicide
organofosforate Organoclorurate Cele mai svere sunt intox. cu organofosf. Proprietatea princip.a toxicelor din această clasă( reprezentată de Paration )este de a inhiba colinesteraza serică care are funcţia de a degrada acetilcolina la nivelul terminaţiilor nervoase din ţesuturi.

82 Clinic Sdr. muscarinic manifestat prin mioză, sialoree, transpiraţii, bradicardie, hipoTA,bronhoree, colici abdominale, diaree, vărsături. Sdr. nicotinic manifestat prin fasciculaţii şi crampe musculare pînă la paralizii ale musculaturii striate ce pot determina insuficienţă respiratorie Sdr. nervos -central exprimat prin cefalee, agitaţie, convulsii şi comă.

83 Polineuropatia tardivă indusă de compuşii organofosforici
Această manifestare nu este legată de fenomenul de inhibare al colinesterazei, ci de alte esteraze. O astfel de formă de polineuropatie se caracterizează prin demielinizarea fibrelor nervoase lungi, preponderent a celor motorii, dar nu exclusiv, survenită la 1-3 săptămâni după expunere, cu posibilitatea de a evolua cronic sau recurent.

84 DIAGNOSTICUL Diagnosticul cert de intoxicaţie cu pesticide organofosforate poate fi pus în prezenţa manifestărilor clinice caracteristice şi a istoricului de expunere la compuşii respectivi. Dacă există incertitudine diagnostică sau expunerea la compuşi organofosforici nu poate fi documentată, este util diagnosticul biologic. Este posibilă dozarea directă a organofosforatelor şi a metaboliţilor urinari, dar nu se practică de rutină. În practica clinică, diagnosticul este indirect, bazat pe dozarea pseudocolinesterazelor plasmatice (PCP) şi a acetilcolinesterazelor eritrocitare (ACE).

85 TRATAMENTUL presupune estimarea rapidă a situaţiei clinice şi acordarea măsurilor de prim ajutor (menţinerea permeabilităţii căilor aeriene, suportul respirator şi circulator). Simultan este indicată spălarea suprafeţei corporale cu apă şi săpun şi înlăturarea şi distrugerea vestimentaţiei potenţial contaminate, având în vedere riscul pe care îl reprezintă atât pentru pacient cât şi pentru personalul medical

86 Lavajul gastric trebuie avut în vedere când pacientul se prezintă la 1-2 ore de la ingestie, cu protecţia căilor aeriene superioare; simpla aspiraţie a conţinutului gastric poate fi la fel de eficientă ca şi lavajul . Cărbunele activat se poate administra pe cale orală sau pe sondă nazogastrică la pacienţii cooperanţi sau intubaţi, mai ales când se prezintă la 1-2 ore de la ingestie sau la cei cu semne de intoxicaţie severă .

87 ANTIDOTUL ATROPINA im sau iv câte 5-10 mg la interval de 10 min. până apar semnele de “atropinizare”: midriază, tahicardie, congestia feţei.Apoi se continuă cu TOXOGONIN în doză de 5-8 mg/kg/zi pînă la normalizarea colinesterazelor serice.

88 Terapia de susţinere vizează
coma convulsiile insuficienţa respir. şi circulatorie acută edemul pulmonar acut şi tulburările de ritm cardiac

89 INTOXICAŢIA CU ALCOOL ETILIC
Alcoolul ingerat este absorbit rapid prin mucoasa bucală, gastrică şi intestinală, realizând alcoolemia maximă după min. de la ingestia pe stomacul gol şi după 1-2 ore când stomacul este plin cu alimente.

90 CLINIC În funcţie de valorile alcoolemiei evoluează în 3 faze:
prima fază în care prezintă logoree, limbaj incoerent, tulburări de echilibru, mers ebrios faza a 2-a cu vărsături, tulb. de vedere faza a 3-a: comă alcoolică care este o comă liniştită, copilul prezentând pupile normale sau midriază, ROT abolite şi pot apare convulsii, determinate de hipoglicemia indusă de alcool.

91 BIOLOGIC hipoglicemie
Pentru precizarea severităţii intoxicaţiei trebuie determinată alcoolemia Doza medie letală la copil este de numai 3 g etanol pur/kg (adult 5-8 g/kg)

92 TRATAMENT antidot :nu există
spălătura gastrică cu sol. bicarbonat de Na 3-5 % are valoare doar în primele 2 ore (CI în comă) Piv cu glucoză 10% care accelerează metabolizarea şi previne hipoglicemia Vit. B2 şi B6 dezobstrucţia căilor resp. şi în cazuri f. grave ventilaţie mecanică.

93 INTOX. CU MONOXID DE CARBON (CO)
Este cea mai frecventă intoxicaţie cu gaze toxice.Accidental, se produce prin arderea incompletă a cărbunilor sau a gazelor de încălzit în sisteme de încălzit neetanşe. Mai rar apare în cazul incendiilor şi exploziilor.

94 toxicitatea CO se datorează în principal combinării acestuia cu Hb cu care formează carboxi Hb, reacţia fiind ireversibilă.

95 CLINIC Simptomele apar în primele ore şi se datorează în special hipoxiei şi constau în vâjâituri în urechi, stare ebrioasă, pierderea capacit.de raţionament, agitaţie,apoi se poate instala coma, pupilele pot fi miotice sau midriatice sau prezintă alternanţă de mioză şi midriază, tahicardie,hipoTA,tulb. respir. şi un semn f. caracteristic este culoarea roşie -zmeurie a tegumentelor

96 TRATAMENTUL Scoaterea rapidă din mediul toxic antidotul este O2
tratamentul edemului pulmonar acut tratamentul insuf. cardiocirculatorii tratamentul convulsiilor şi a edemului cerebral acut

97 INTOX. CU SUBST.COROZIVE
Cel mai frecvent este cu sodă caustică. CLINIC pe tegumente apar arsuri chimice de diverse grade, de la eritem şi flictene până la ulceraţii şi necroză. Dacă soda caustică este ingerată,apar arsuri la nivelul mucoasei linguale bucofaringiene,esofagiene şi chiar gastrice. În acest caz copilul prezintă dureri bucofaringiene şi disfagie imediat după ingestie, sialoree şi vărsături sanguinolente, uneori şi melenă.

98 Urmează o perioadă de ameliorare, cu posibilitatea alimentaţiei orale normale, dar la unii pacienţi, după aproximativ 6 săptămâni de la ingestie se constituie stenoza esofagiană cicatriceală progresivă. În acest stadiu se pierde capacitatea de deglutiţie a alimentelor solide şi semilichide, cu vărsături, sialoree şi deshidratare.

99 TRATAMENT este strict contraindicată provocarea de
vărsături şi spălătura gastrică hidratare prin piv endovenoasă, deoarece în primele zile, de obicei deglutiţia este imposibilă unii recomandă corticoterapie cu HHC iniţial iv, apoi cu prednison per os 2 mg/kg/zi, doză ce se scade treptat şi se continuă până la 2 luni. Ea ar avea rolul de a ameliora cicatricele stenozante care se crează la nivelul esofagului. antibiotice pe o perioadă de 7-10 zile.

100 La cei la care se constituie stenoza, se efectuează tranzit baritat esogastric sau endoscopie pentru a vedea severitatea, locul şi întinderea stenozei esofagiene. apoi , în funcţie de aceasta, se practică dilataţii esofagiene şi dacă nu se obţine rezultat este necesară esofagoplastia