Definitie: Inflamaţii acute ale parenchimului pulmonar determinate de PNEUMONII Definitie: Inflamaţii acute ale parenchimului pulmonar determinate de infecţii agenţi chimici iradiere Pneumonii comunitare nosocomiale

PNEUMONII 1. Prima cauză de mortalitate infecţioasă 2. Cel mai frecvent patogen Streptococcus pneumoniae 3. Manifestări clinice - comune - particularităţi funcţie de agentul etiologic

PNEUMONII 3. Evoluţia, prognosticul - etiologie, vârstă, comorbiditate 4. Identificarea ag. etiologic < 50% cazuri 5. Terapie iniţială empirică - epidemiologie, etiologie - antibiorezistenţa

PNEUMONII COMUNITARE ADULT 60% 90% 10% Streptococcus pneumoniae 40% Haemophylus influenzae 90% Mycoplasma pneumoniae Legionella pnumophila Chlamydia pneumoniae Klebsiella pneumoniae 10% Staphyloccocus aureus Virusul influaenza

PNEUMONII COMUNITARE COPII <6ani COPII >6ani VÂRSTNIC Haemophylus influenzae tip B Virus sincitial respirator Virus parainfluenzae COPII >6ani Micoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Klebsiella pneumoniae VÂRSTNIC (forme grave) Staphyloccocus aureus Germeni anaerobi Legionella pneumophila

Pneumonii comunitare Etiologia -vârsta -anotimp -profesie -comorbiditate

1. Pneumonii comunitare - Etiologia - alcoolism - Klebsiella pneumoniae - BPOC- S. pneumoniae, H. influenzae, - diabet- St. aureus, bacili gram neg, - post gripal St. aureus, - fibroza chistică- Pseudomonas aeruginosa -cancer bronhopulmonar- Moraxella chataralis

PATOGENIE 1. secreţii orofaringiene - S. pneumoniae, H. influenzae, M.pneumoniae 2. aerosoli infectaţi Legionella pneumophila,C.pneumoniae, M.pneumoniae,virus influenzae, M. tuberculosis, Histoplasma 3. diseminare hematogenă - S. aureus

PATOGENIE 1. apararea locală scăzută - fumători, fibroza chistică, bronşectazii, BPOC 2. apararea sistemică scăzută - 65 ani - alcoolism - boli cronice: - diabet, - insuf. renală, hepatică, cardiacă - imunoincompetenţă - primară: - secundară: leucemii, limfoame, infecţie HIV, post chimio şi corticoterapie, radioterapie

MORFOPATOLOGIE 1. Pneumonie “tipică” - S. pneumoniae, S.aureus, bacili gram negativi - “lobară” - segmentară - bronhopneumonie 2. Pneumonie interstiţială - H. influenzae, M.pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, virus gripal, Pneumocystis carinii, etc

MANIFESTĂRI CLINICE PNEUMONIA “TIPICĂ” Simptome - febra, frison, durere toracică, - tuse, expectoraţie mucopurulentă, cărămizie 2. Examen fizic - tahipnee, cianoză - matitate - vibraţii vocale accentuate - suflu tubar, raluri crepitante - tahicardie, normo sau hTA

PNEUMONIA “ATIPICĂ” 1. Simptome - febra, frisoane, rinoree, catar nazal, congestie conjunctivală, tuse, expectoraţie uscată, seroasă - manifestări extrarespiratorii: cutanate, neurologice, hepatice 2. Examen fizic - tahipnee, tahicardie, - fără modificări sonoritate şi murmur respirator

EXAMENE PARACLINICE PNEUMONIA “TIPICĂ” 1. Rx. grafia pulmonară - opacitate segmentară, - opacitate lobară, delimitare scizurală structură relativ omogenă - opacităţi macronodulare bronhopneumonice, pneumatocele - evoluţia: rezoluţie, abcedare - pleurezia parapneumonică

PNEUMONIA “TIPICĂ” 1. Rx. grafia pulmonară – fals negativa - 30% pnumonia P carinii - pneumonia “hematgena” CT – mai sensibila pentru diagnostic - pnumonia retrocardiaca, - pneumonia “ascunsa” coaste, diafragm - microabcese -”cauze subiacenta”- neoplazii - adenopatii mediastinale

EXAMENE PARACLINICE PNEUMONIA “ATIPICĂ” 1. Rx. grafia pulmonară - desen interstiţial accentuat hilo-bazal - evoluţia: rezoluţie - luni - pleurezia parapneumonică, cantitate mică

EXAMENE PARACLINICE PNEUMONIA “TIPICĂ” PNEUMONIA “ATIPICĂ” 2. Hemoleucograma - leucocitoză - neutrofilie - VSH crescut PNEUMONIA “ATIPICĂ” 2. Hemoleucograma - NL normal- limfocitoză - VSH normal

IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN Examen spută sputa indusa – nebulizare sol. salina 2% Examen secreţii bronşice LBA (lavaj bronho-alveolar) bronhoscopie asiparat transtraheal

IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN - Examen spută, secreţii bronşice - produs>25PMN si <10 cel. epiteliale/câmp 1. frotiu colorat Gram - coci gram pozitivi diplo - coci gram pozitivi în grămezi - bacili gram negativi - colorat Giemsa (P. carinii) - colorat Gomori (L. pneumophila) - colorat Ziehl Nielsen (M. tuberculosis) 2. culturi - geloză simplă, agar,

Culturi spută - rezultate negative nu se cultva pe medii uzuale anaerobi, mycoplasme, chlamydiae, legionellae, Pneumocystis, mycobacterii, fungi,

IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN 2. Examen lichid pleural - exudat serocitrin - frotiu colorat Gram - culturi - geloză simplă, agar, 15-25% 3. Hemoculturi - germeni aerobi, anaerobi 1-5 %

IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN - Examen spută, secreţii bronşice, lichid de lavaj bronho-alveolar Antigene infecţioase prin imunotestare cu anticorpi monoclonali fluorescenţi (Lp1, S. pneumoniae, etc..) PCR (polymerase chain reaction)

IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN 2. Teste serologice - evaluare epidemiologică - Chlamydii, Mycoplasme, IgM > 1:20 IgG >1:128 sau de 4 ori crestere IgG - Legionella Atc anti Legionella un titru>1:256 de 4 ori pana la 1:128

Factori de risc - prognostic grav 1. F. demografici - vârsta >65ani, rezidenţa instituţionalizată 2. Boli coexistene - renale, hepatice, diabet insuf. cardiacă, neoplasme, 3. Ex.fizic - - FR>30/min AV>120/min TA<90mmHg, t >40 si <35 confuzie 4. Ex.paraclinice - pH< 7,35 pO2 60mmHg Ht <30%, Na < 130mmol/l BUN > 30mg/dl

Factori de risc - prognostic extrem de grav FR>30/min paO2/FiO2 > 25 Rx. - creşterea infiltratelor cu 50% in 48 ore Nevoie de vasopresoare >4 ore

COMPLICAŢII PNEUMONIA “TIPICĂ” Mortalitatea 0,4-50% 1. Şoc toxico-septic - IRA (SDRA) 2. Pleurezie, empiem, piopneumotorax 3. Abcedare – S aureus, BGN, S pneumniae tip III 4. Pericardită, mediastinită 5. Glomerulonefrita ( complexe imune) 6. Agravare/declansare IC la pacienti cu boli cardiace 7. Agravare IR /declansare IRA la varstnici, pacienti cu boli renale cronice

TRATAMENT PNEUMONIA COMUNITARĂ Scor PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team ) 1. IN AFARA SPITALULUI -pacienţi<60ani -fără afecţiuni asociate -fără factori de prognostic grav

TRATAMENT 2. IN SPITAL -pacienţi>60ani -vârstnici instituţionalizaţi -antibioterapie ambulatorie ineficientă - factori de prognostic grav - complicaţii - condiţii ce fac imposibilă antibioterapia la domiciliu

2. IN UNITĂŢI DE TERAPIE INTENSIVĂ RESPIRATORIE TRATAMENT 2. IN UNITĂŢI DE TERAPIE INTENSIVĂ RESPIRATORIE - stare de şoc -TA<90mmHg -debit urinar <20ml/ora -IRA, etc - nevoia de vasopresoare > 4 ore

TRATAMENT PC ”atipică” de gravitate joasa - macrolide: - eritromicina sau - “tetracicline”: vibramicina

TRATAMENT PC ”atipică” de gravitate medie - macrolide: - eritromicina - claritromicina - azitromicina sau - tetraciclina: vibramicina sau - aminopeniciline: amoxicilina sau - noi fluoroquinnoone: gatifloxacina, levofloxacina, moxiflxacina

PC ” tipică” de gravitate medie - penicilina G în doze iniţiate în raport cu riscul rezistenţei la penicilină S.pneumoniae

PC ” tipică” de gravitate medie (risc de infecţie S PC ” tipică” de gravitate medie (risc de infecţie S.pneumoniae rezistent la penicilina , S.aureus, BGN, L.pneumophila ) Cefalosporine G2 sau G3 sau - βlactamine/inhib βlactamazici (amoxicilina/ac.clavulanic) sau -Aminopeniciline sau - Fluorochinolone noi (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) + macrolide

PC ” tipică” severa Cefalosporine G2 sau G3 si - Fluorochinolone noi (gatifloxacin, levofloxacin,moxifloxacin) sau - Macrolide + rifampicina

Pneumonia comunitară ” tipică” de gravitate medie si risc de infecţie S. aureus - sensibil la meticilină - oxacilina, meticilina 6-12 g/zi +/- aminoglicozide - rezistenţă intermediară la meticilină - cefalosporine II - chinolone +aminoglicozide - betalac/ac.clavulanic - cefalosporine IV (cefepieme) - rezistenţă la meticilină - vancomicina

Pneumonia comunitară ” tipică” gravă si risc de infecţie cu: - S Pneumonia comunitară ” tipică” gravă si risc de infecţie cu: - S. aureus - BGN secretanţi de betalactamaze - L. pneumophila - Cefalosporine III - IV +macrolide - Imipenem (500mg la 6 ore) sau Ticarcilina/ clavulanat + macrolide (Claritromicina 500mg iv la 12 ore) sau+ Ciprofloxacine iv, sau + Rifampicina 600mg iv la 12 ore

- ”Pneumnie atipică” şi risc de infecţie cu L. pneumophila - macrolide : eritromicina, claritromicina (500mg iv 12 ore) azitromicina, - chinolone: pefloxacine 400mg la 12 ore ciprofloxacine 500mg la 12 ore - rifampicina 300-600mg po , iv la 12 ore - ”Pneumnie atipică” şi risc de infecţie cu L. pneumophila

Pneumonia de aspiraţie Aspiraţia : corpi străini, alimente, secreţie gastrică - Etiologie: bacterii anaerobe (Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatus, Bacteroides fragilis, bacterii aerobe (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli, P. aeruginosa …)

Pneumonia de aspiraţie Manifestări clinice - influenţate de cantitatea, calitatea aspiratului - Simptome la debutul aspiraţiei sau la câteva zile - Rx. pulmonară - pneumonie de obicei bazală - Evoluţie: gravă, cu tendinţă la abcedare, empiem, sau/şi şoc toxico-septic

Pneumonia de aspiraţie Tratament Forme severe nosocomiale - fluorochinolone + clindamicină sau - clindamicină + aminoglicozizi

Pneumonia de aspiraţie - penicilina 24-30 mil/zi +/- metronidazol sau betalactamine/inhib betalactamazici +/- metronidazol

Pneumonia de aspiraţie - fluorochinolone +/- clindamicină

Lipsa de răspuns la antibioterapie - la 2-3 zile - agent etiologic rezistent - alţi agenţi etiologici: P. carinii, leptospire, - gazde imunodeficiente - alţi factori : empiem, corpi străini intrabronşici - boli neinfecţioase (cancer, alveolite extrinseci,etc)

Colecţie supurată, necrotizată a parenchimului pulonar ABCESUL PULMONAR Colecţie supurată, necrotizată a parenchimului pulonar - infecţie primară - infecţie secundară: neoplasme, chist hidatic, chiste aeriene,etc..

ABCESUL PULMONAR Etiologie: 1/3 abcese cu anaerobi si sunt secundare (Actinomyces etc..), Actinomyces Peptostreptococcus, Fusobacterium, Klebsiella, S. aureus, S. piogenes, etc Manifestări clinice - febră, durere toracică, spută mucopurulentă - hemoptoică, vomică

Rxg. pulmonară - opacitate pulmonară - opacitate cavitară - perete gros, neregulat - conţinut hidroaeric Bronhoscopia - suspiciune abces secundar, evoluţie trenantă - examen bacteriologic secreţii

Complicatii. - rupturi pleura. - evolutie cronica. - amiloidoza Complicatii - rupturi pleura - evolutie cronica - amiloidoza - restrictie Bronhoscopia - suspiciune abces secundar, evoluţie trenantă - examen bacteriologic secreţii

 Tratament - metronidazol 500mg la 12 ore - penicilina 10-20 mil /zi 6-8 săptămâni - clindamicină  - metronidazol 500mg la 12 ore - cloramfenicol, - betalactamine/inhibitori betalactamaze

2. drenaj postural 3. Tratament chirurgical - abcese complicate - hemoptizie importantă - fistulă pleurală, empiem

PNEUMONII NOSOCOMIALE - apar la peste 48 ore de la internare - 15% din infecţiile nosocomiale - evoluţie gravă - decese până la 50% cazuri “germeni de spital” - antibiorezistenţă - debut precoce <5 zile şi tardiv >5 zile - f. risc: traumatisme cerebrale, comă, chirurgia abdominală, boli cronice în stare critică, gazde imunocompromise,etc

PNEUMONII NOSOCOMIALE Contagiunea: - mâini murdare, - instrumentar contaminat, - aerosoli şi aer condiţionat, - prelungirea duratei de spitalizare

Pneumonia de ventilator Factori favorizanţi: - durata ventilaţiei - PEP>7,5cm - concomitenţa sondelor naso-gastrice - antecedente: fumat, BPOC

PNEUMONII NOSOCOMIALE Diagnostic febra expectoratie mucopurulenta absente leucocitoza la neutropenici infiltrate pulmnare

Pneumonia de ventilator Diagnostic: - descreşterea PaO2/FiO2 - secreţii distale persistente - ex. bacteriologic secreţii bronşice distale

Pneumonia nosocomială - gravitate medie, oricand debutata Cefalosporine II, III nepseudomoniazice (cefotaxim, ceftriaxon), IV betalactamine/inhib. betalactamazic + Clindamicina

Pneumonia nosocomială - risc Pseudomonas aeruginosa Cefalosporine antipseudomoniazice (ceftazidim 2g la 8 ore, cefoperazonă), Peniciline antipseudomoniazice (ticarcilină/clavulanat, piperacilină/tazobactam), Carbamapeneme (imipenem 500mg la 6ore)