Urgenţe hipertensive la copil Dr.N.NISTOR

Corespunde prehipertensiunii de la adult Definiţia HTA (The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004) TA normală = TAs si TAd < Percentilul(p) 90 pentru sex, vârstă şi talie HTA= TAs si TAd > p95 pentru sex, vârstă şi talie, la minimum 3 determinări separate HTA izolată de cabinet ( “white –coat hypertension” sau HTA “blouse blanche” / HTA “de halat alb”) = TA > p95 in cabinet si normala ambulator necesită monitorizare ambulatorie a TA. TA normală inaltă =TAs si TAd  p90, dar < p95 Corespunde prehipertensiunii de la adult

Metoda auscultatorie recomandată Măsurarea TA la copil Copilul > 3 ani: Cu ocazia fiecărui ex medical Metoda auscultatorie recomandată Tensiometru cu mercur Copil < 3 ani: **de preferat dispozitive(oscilometrice) pentru măsurarea automată a TA **Indicaţii de măsurare a TA: Istoric de prematuritate/ GMN, alte complicaţii la NN care necesită îngrijiri în TI Boli cardiace congenitale ± Istoric familial de boli cardiace congenitale Infecţii de tract urinar recurente, hematuria sau proteinuria Boli renale cunoscute sau malformaţii urologice Transplant de organe Malignităţi sau transplant de măduva osoasă Tratament cu droguri cunoscute a creşte presiunea sistolică Alte boli sistemice asociate cu hipertensiunea (neurofibromatoza, scleroza tuberoasă) Evidenţierea creşterii presiunii intracraniene

Criza hipertensivă Encefalopatie hipertensivă: situaţia în care valorile TA sistemice depăşesc limitele autoreglării fluxului sanguin cerebral, rezultând vasodilataţie, întreruperea barierei sânge-creier→edem cerebral şi ischemie. Urgenţa hipertensivă: creştere marcată a TA fără lezare de organe ţintă HTA critică: creştere marcată a TA asociată cu lezare de organe ţintă: *cel mai adesea sistem nervos (accident vascular cerebral, convulsii, encefalopatie), *cardiovascular (insuficienta cardiaca,insuf.mitrala,disecţie de aorta) * renal (insuficienta renală acută).

Encefalopatie hipertensivă: Nu este precizată o valoare a TA la care survine cert encefalopatia hipertensivă →curba de autoreglare a fluxului sanguin cerebral se modifică ca răspuns la HTA cr. In general limita superioară a autoreglării este cuprinsă între 20% şi 40% peste valoarea medie a TA Tratamentul trebuie să realizeze o scădere a TA cu 30%- 40% faţă de media TA sau în ceea ce priveşte TA diastolică până la valoarea de 100-110 mm Hg într-un interval de 1-3 ore Dacă scăderea TA nu este suficientă pentru rezolvarea disfuncţiei cerebrale (encefalopatia hipertensivă) → trebuie cercetată şi altă cauză pentru encefalopatie Trebuie avut grijă că o reducere prea pronunţată a TA poate conduce la o hipoperfuzie cerebrală periculoasă In HTA critică : scăderea TA cu 20% – 25% faţă de presiunea arterială medie sau în ceea ce priveşte TA diastolică până la valoarea de 100-110 mm Hg într-un interval de 1-3 ore → normalizarea prea rapidă a valorilor TA → hipoperfuzie cerebrală In urgenţa hipertensivă TA se scade mai lent, într-un interval de 24 ore, tot cu 20% – 25% faţă de presiunea arterială medie sau în ceea ce priveşte TA diastolică până la valoarea de 100-110 mm Hg

Evaluarea crizei I. ANAMNEZA hipertensive: II.EXAMEN CLINIC III.INVESTIGAŢII PARACLINICE I. ANAMNEZA  APP de HTA sau medicaţie antihipertensivă Prezenţa de tulburări de vedere, tulburări SNC, simptome renale, cardiovasculare, endocrinologice (tahicardie, modificări ponderale,etc.)  Cateterizarea vaselor ombilicale  Anomalii genitourinare  Traumatism cranian recent  Medicaţie  AHC + pentru HTA esenţială, endocrinopatii

**tegumente: paloare, flushing, diaforeză-feocromocitom II.EXAMEN CLINIC: **semne vitale + evaluarea statusului neurologic **talie/greutate: *întârziere: IRC *obezitate ± *Vergeturi-sdr. Cushing **tegumente: paloare, flushing, diaforeză-feocromocitom **evaluare cardiovasculară: inclusiv determinarea corectă a TA ( la toate cele 4 mb.) **semne sugestive. *Masa abdominală ( tumoră Wilms, neuroblastom) *Diferenţa de TA între membrele superioare şi inferioare(CoAo) *Suflu sistolic abdominal(CoAo abd.) / lombar : St.arteră renală *Suflu sistolic interscapulovertebral(CoAo) *Guşă-hipertiroidism **genital: ambiguitate/virilizare: sdr.adrenogenital **Semne clinice orientative pentru sdr. Turner, Wiliams, etc

III.INVESTIGAŢII PARACLINICE: Hemoleucograma. Trombocite, frotiu periferic Uree, creatinina, sumar de urină, proteinurie, hematurie →funcţia/afectarea renală Ionograma , determinări imunologice: ASLO, Complement total şi C’3, etc Urocistografie , ecografie abdominală Scintigrafie renală Determinare catecolamine urinare şi AVM,17-KS şi 17 – OHKS-sdr.adrenogenital Activitatea reninică plasmatică: : HTA renovasculară, sdr.Cushing, unele HTAE : sdr.adrenogenital, hiperaldosteronism primitiv Rx. toracică, ECG, ecocardiografie, aortogramă abdominală(CoAo,renovasculară) Ex.FO, CT cranian(±) Angiografic RM, CT spiral: HTA renovasculară

Organe ţintă în HTA: ► SNC: →encefalopatia hipertensivă (instalarea progresivă de cefalee, greţuri, vărsături, → cefalee severă, confuzie, tulburări de vedere, stupoare, somnolenţă, convulsii, semne de deficit neurologic focal, comă → infact cerebral → hemoragie ► cardiovascular → HVS : ecocardiografie :indice de masă VS > 51 g/m2 - diagnostic / monitorizare eco - HVS iniţiere / intensificare tratament antihipertensiv Manifestări clinice: insuficienţa ventriculară stg, EPA, IMA * raluri , tahipnee * durere toracică (I.Cd, ischemie miocardică, disecţie Ao) → determinarea grosimii intima-media carotidiană pentru complianţa vasculară - nu sunt necesare de rutină la copil ► rinichi - hematurie, proteinurie, azotemie→IRA ► ocular - edem papilar, exudate retiniene, hemoragie retiniană

TRATAMENT OBIECTIV PRINCIPII GENERALE scăderea TA terapia complicaţiilor PRINCIPII GENERALE se evita scăderea bruscă a tensiunii arteriale: scăderea TA - cu maxim 25% in primele 2 h, apoi scăderea gradată până la valoarea normală în următoarele 3-4 zile tratamentul I.V. continuu monitorizarea TA, funcţiilor vitale  alte măsuri suportive necesare – VOLEMIA!!! (Erika Constantine, James Linakis “The assessment of management of Hypertensive Emergencies and urgencies in Children, Pediatric Emergency Care, June 2005)

TRATAMENT - urgenţa hipertensivă  scăderea TA : - cu 1/3 din valoarea iniţială în primele 6 ore, - cu încă 1/3 în urmatoarele 24-36 ore - şi cu încă 1/3 în următoarele 24 - 96 ore  antihipertensive orale ( la pacienţii asimptomatici): NIFEDIPINA! Fivush. B. et al. Acute hypertensive emergencies. Current Opinions in Pediatrics, 1997.

Encefalopatie hipertensivă Hipertensiune critică Urgenţă hipertensivă ↓ Confirmare HTA TA la cele 4 membre: ↓ Medicaţie antihipertensivă Da ← Simptomatic sau nu → → → → → Nu ↓ ↓ ↓ Encefalopatie hipertensivă Hipertensiune critică Urgenţă hipertensivă → ABC←←←←←←←←←←(periculoasă) ↓  Cateter arterial ↓  Internare T.I. ↓ Convulsii: tratament ↓  Excludere HIC ↓ -nu trebuie TA la cei cu HIC ↓ ↓ -tratament de urgenţă a HIC ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ Medicaţie antihipertensivă: ↓ Nitroprusiat de Na piv 0,3 μg/kg/min-mx10μg/kg/min ↓ sau Labetalol iv bolus 0,2-2mg/kg în 1-2 minute, ↓ repetare la nevoie la 15 minute(mx.20mg)  sau Esmolol iv bolus 500mg/kg într-un minut apoi 50-200 mcg/kg/min Investigare etiologică(nefrolog, cardiolog, endocrinolog,et)→Tratament specific HTA: ABC Pulsoximetrie Suplimentare O2  Monitorizare TA *TA membre superioare>TA membre inferioare→Suspect CoAo *TA membre superioare=TA membre inferioare Nifedipina 0,25-0,5mg/kg/PO, sublingual, mx 10mg Diazoxid 1-2mg/kg la 15 minute Repetat la nevoie

HTA severă: TA s > 180 mm Hg sau TAd > 110 mmHg → indică HTA critică putând prezenta :  semne neurologice:cefalee,vărsături,iritabilitate,convulsii,modificări ex.FO → encefalopatie hipertensivă  manifestări cardiovasculare:I.Cd / EPA Tratament→ intensiv, parenteral (după Park 2002): **diazoxid 1-3 mg/Kg iv în bolus/ nitroprusiat de Na 2-3μg /Kg piv **la valori mai mici ale TA: hidralazina 0,15 mg /Kg iv sau im→repetare la 4-6 ore sau nifedipină 0,2-0,5 mg /Kg po la 4-6 ore(mx.10 mg) **diuretice cu acţiune rapidă: furosemid 1 mg /Kg iv, repetat **menţinerea unui echilibru a fluidelor: ingestia=diureza+pierderile insensibile **tratamentul convulsiilor cu diazepam iv **ameliorarea marcată a valorilor TA: antihipertensive po

Medicamente pentru HTA severă Medicament Clasa Doza Calea de administrare Cel mai ades utilizate Esmolol β blocant 100-500μg/kg / min PIV Hydralazine Vasodilatator 0,2-0,6mg/kg /doză IV,IM Labetalol α şi β blocant Bolus:0,2-1,0mg/kg /doză IV bolus până la 40mg/doză sau Piv:0,25-3,0mg/kg / h PIV Nicardipine Blocant canale de Ca 1-3μg/kg / min PIV Nitroprusiat de Na Vasodilatator 0,53-10 μ g/kg/ min PIV Utilizare ocazională Clonidine α agonist central 0,05-0,1mg /doză po Poate fi repetat până la 0,8mg doza totală Enalaprilat ACE inhibitor 0,05-0,1mg/kg /doză IV bolus până la 1,25 mg /doză Fenoldopam Agonist receptori 0,2-0,8μg/kg /min PIV dopaminergici Isradipine Blocant canale 0,05-0,1mg/kg/ doză po de Calciu Minoxidil Vasodilatator 0,1-0,2mg/kg / doză

Agenti antihipertensivi Doza Durata inceperii act. Durata actiunii Mecanism Nitroprusiat 0,3-0,8µg/kg/min secunde in timpul inf. vasodil. venos si art. Labetalol 0,4-3mg/kg/h, sau 0,2-1mg/kg- bolus 2 – 5 min 2 – 6 h beta si alfa1blocant Nicardipine 0,5-3µg/kg/min 2 - 5 min 30 min -4 h Ca blocant Esmolol 50 - 300µg/kg/min imediat 10-30min beta blocant Hidralazine 0,1-0,5mg/kg/doza 5-30 min 4-12 h vasodilat. arteriolar direct Fenoldopam 0,1-2µg/kg/min 5 – 40 min 60 min vasodilatie Nifedipin 0,25- 0,5 mg/kg/doza 5 -15min 6 h Enalapril 5 - 10µg/kg peste 60 min 4 – 6 h ICE Fentolamina 0,1mg/kg 15 – 30min alfa blocant