INSUFICIENTA RENALA ACUTA ACUTE KIDENY INJURY (AKI) INJURIE RENALA ACUTA

Ce faceti primul lucru la acest pacient? Ce analize si investigatii paraclinice cereti? Ce manevre va pot ajuta in diagnostic?

Definitie Deteriorare rapida, brutala, potential reversibila a functiilor renale, rezultand scaderea ratei de filtrare glomerulara si acumularea produsilor azotati in organism, hiperhidratare si tulburari ale homeostaziei HE si AB 2 tipuri semiologice: Oligoanurica Cu diureza pastrata

Oliguria = diureza < 400 ml/24 h Anurie = diureza < 50 ml/ 24 ore Scaderea diurezei la < 0,5 ml/kg/ora pentru > de 6 ore ↑creatininei serice cu 0,3 mg/dl sau cu 50% in 48 de ore

Moduri de prezentare Observarea cresterii ureei/ creatininei Observarea oligoanuriei la un pacient susceptibil Semne si simptome de IRA Deteriorarea starii generale, greata, varsaturi, confuzie, convulsii, coma, hematurie Manifestari ale unor boli sistemice ce se insotesc de afectare renala

Investigatii de urgenta Uree, creatinina serice si urinare Ionograma serica Acid uric HLG + frotiu PT, APTT, TT, fibrinogen, PDF Culturi de sange si urina Sumar de urina Na urinar si osmolaritate urinara ECG Rx. CP Ecografie

Creatinina mare: ce-i cu ea? Insuficienta renala acuta Boala cronica de rinichi Boala cronica de rinichi acutizata

Elemente care pledeaza pentru IRA Factori cunoscuti ca generatori de IRA Factori ce produc scaderea VSCE: IC, hemoragii, pierderi masive lichidiene, ciroza, septicemii, arsuri intinse; Colica renala Consum de nefrotoxice, inclusiv consum de IEC, AINS la bolnavi cu scaderea perfuziei renale Rinichi de dimensiuni crescute sau mai mari decat normalul

Elemente care pledeaza pentru IRC Retentie azotata anterior cunoscuta Antecedente de patologie renala Hiperuricemia Anemia normocroma, normocitara Boli ce pot afecta rinichiul: HTA, DZ, guta, boli de sistem Aspect clinic: paloarea teroasa, prurit, perioada poliurica ce precede oliguria, TDS si de ciclu menstrual Istoric de nicturie, poliurie Rinichii mici

Exceptii: Rinichi de mari dimensiuni in IRC Amiloidoza renala Sarcoidoza renala Rinichiul polichistic Tumorile renale

Clasificarea IRA I. Prerenala (functionala) II. Intrinseca 1. Necroza tubulara acuta 2. Afectarea vaselor mari 3. Glomerulonefrite si vasculite 4. Nefrite tubulointerstitiale acute III. Postrenala (obstructiva)

Azotemia postrenala Anurie completa Ureterala Col vezical Uretrala Calculi, cheaguri de sange, papile necrozate, cancer, compresie extrinseca (fibroza retroperitoneala) Col vezical Vezica neurogena, hipertrofie prostatica, calculi, cancer, cheaguri de sange Uretrala Stricturi, valve congenitale, fimoza Anurie completa

Caz clinic (1) Ce tratament recomandati? Barbat de 62 ani, cunsocut cu adenom de prostata, vine la medic pentru anurie instalata de 48 ore A avut durere in hipocondrul drept si a primit o pev litica ce cuprindea si scobutil (butilscopolamina); Are discomfort suprapubian- se palpeaza glob vezical Ce tratament recomandati?

IRA prerenala Reducerea perfuziei renale Crestere predominanta a ureei serice, disproportionat fata de creatinina

Indici utili FE Na= 100 x (Na urina x Cr plasmatica)/ (Cr urinara x Na plasmatic) Prerenal < 1 Postrenal, maj. IRAI > 1

Indici utili Uree serica/ creatinina serica Prerenal > 40 Postrenal < 20

Indici utili FE uree = 100 x ( uree urinara x creatinina plasmatica) / (creatinina urinara x uree plasmatica) Prerenal < 35%

IRA PRERENALA IRAI Sediment urinar Normal, rar cilindrii hialini Celule epiteliale tubulare, cilindrii granulosi

Cauze IRA prerenala Pierderi lichidiene Varsaturi, diaree, fistule, ileus, pancreatite acute Hemoragii Abuz diuretice Arsuri, transpiratii abundente Edeme masive Scaderea debitului cardiac: IMA, ICC, pericardita, TEP

Cauze IRA prerenala Alterarea raportului dintre rezistentele vasculare sistemice si renale Vasoconstrictie renala: hipercalcemie, vasoconstrictoare Vasodilatatie periferica: septicemii, anestezie, soc anafilactic, hipotensoare

Cauze IRA prerenala 4. Alterarea autoreglari renale AINS in ICC, IRC, CH IEC in ICC, stenoza de artera renala (bilateral) 5. Sd. hepato- renal

Caz clinic (2) Barbat de 83 de ani, adus la spital pentru stare generala sever deteriorata Debut in urma cu 3 zile, cu diaree si frisoane Obiectiv este febril 390C Fara raluri pulmonare TAs 70 mmHg, AV 130/ min, ritmic Nu a urinat de 24 ore

Sd. Hepatorenal Insuficienta renala la pacienti cu insuficienta hepatica avansata, cu HTPo si ascita Rinichii sunt normali Tipuri: Tip 1- rapida si progresiva, us preciptata de PBS Tip 2- scadere moderata RFG, la cei cu functie hepatica relativ stabila

Criterii de diagnostic (International Ascites Club, 1996)- Σ Scaderea RFG: cr ser>1,5 mg/dl sau Cl cr < 40 ml/min Absenta socului, infectiilor bacteriene, pierderilor lichidiene, nefrotoxicelor Functia renala nu se amelioreaza dupa intreruperea diureticului si adm de 1,5 l plasmaexpanderi Proteinurie < 500mg/zi si fara dovezi eco de uropatie obstructiva/ boala parenchim renal

Criterii aditionale Vol urina < 500 ml/zi Na urinar < 10 mEq/l Osmolalitatea ur. > osmolalitatea plasm. Hematurie < 50/ camp Na seric > 130 mEq /l

IRA intrinseca Necroza tubulara acuta Prin ischemie renala severa- aceleasi cauze ca la IRA prerenala, dar mai severe Prin factori toxici Nefrotoxice exogene Nefrotoxice endogene

Nefrotoxice exogene Medicamente: aminoglicozide, tetraciclina, acyclovir Substante de contrast iodate: deshidratati, varstnici, asociere cu IC, MM, nefropatie diabetica Alcool metilic, etilenglicol Metale grele: Pb, Hg Veninuri de serpi Ciuperci otravitoare

Nefrotoxice endogene: Substante ce apar in cursul neoplaziilor Cristale: acid uric, calciu, oxalati Hemoglobina- hemoliza brutala Mioglobina- in sd. de strivire, hipokaliemii severe, efort mare, abuz alcool, intoxicatii cu CO

IRA intrinseca IRAI prin vasculite si glomerulonefrite acute Sd. nefritic acut: edem + proteinurie + hematurie + HTA Ex. Sd. Hemolitic- uremic, PTT, CID, toxemia gravidica, HTA accelerata, nefrita radica, LES, sclerodermia

3. Obstructie de vase renale Tromboza de vene renale Tromboza de artere renale SN, deshidratare, steroizi, anticonceptionale Traumatisme abdominale, cardiopatii emboligene, anevrism disecant de a. renala, embolii de aterom Durere lombara, hematurie microscopica, reducerea diurezei, SN Durere lombara intensa, greata, varsaturi Leucocitoza, hematurie, proteinurie, cresteri AST, ALT Rinichi crescut in dimensiuni Tromb in v. renala CT- confirma Scintigrafia renala de perfuzie- confirma

IRA intrinseca 4. Nefropatia tubulointerstitiala acuta a. Medicamente: penicilina, ampicilina, RFM, tetraciclina, antalgice, AINS b. Septicemii- abcese in corticala renala c. Boli infectioase: leptospiroza 5. Rejetul grefei renale

Caz clinic(3) Femeie de 36 de ani- vine pentru cefalee marcata , insotita de greata, tulburari de vedere, survenita brusc de 2 zile, progresiva Este palida, cu eritem malar, poliadenopatii; are edeme gambiere importante, moi, depresibile; are matitate si abolirea vv si a mv bazal drept,

Care este cel mai probabil diagnostic? TA 230/120 mmHg, AV 100/min Hematurie macroscopica Creatinina 4 mg/dl, cu uree 103 mg/dl Sumarul de urina : hematii fragmentate, densitate 1025 Proteine 4+ Care este cel mai probabil diagnostic?

Evolutia IRA intrinseca Faza I Initierea (ore-zile) perioada de hipoperfuzie renala in care apare injuria ischemica necroza a celulelor din pars recta si partea ascendenta a ansei Henle afectarea renala limitatata daca are loc restabilirea fluxului in aceasta perioada scaderea capacitatii de concentrare a urinei

Evolutia IRA intrinseca Faza II Perioada de stare (1-2 saptamani) afectarea celulelor e stabilizata FG e minima 5-10 ml/min diureza minima apar complicatii uremice

Evolutia IRA intrinseca Faza III Recuperarea (saptamani-luni) regenerarea celulelor tubulare restabilirea FG diureza abundenta complicatii HE si AB

Severitatea IRA Forma necomplicata Forma complicata Retentia azotata Rata zilnica a cresterii: Uree 10- 20 mg Creatinina 0,5- 1 mg Uree 20- 100 mg Creatinina 1- 2 mg Hiperkaliemia 0,5 mmol/l 1-2 mmol/l Acidoza metabolica Rata scaderii bicarbonatului plasmatic > 2 mmol/l Diureza Oligoanurie cu durata de ore- 4 saptamani > 4 saptamani anurie in absenta obstructiei

Manifestari generale si complicatii Cardiovasculare: tulburari de ritm si de conducere IC Pericardita TEP HTA 2. Respiratorii: detresa respiratorie

Manifestari generale si complicatii 3. Gastrointestinale - dureri abdominale, greata, varsaturi - HDS 4. Hematologice - leucocitoza - CID - Anemie 5. Infectii 6. Vindecarea deficitara plagi

Tratament IRA

Preventia IRA Combaterea rapida a socului, de orice natura Recunoasterea pacientilor la risc de dezvoltare IRA; tratare si monitorizare corespunzatoare. Cand sunt semne de deteriorare a functiei renale- intreruperea temporara a potentialelor nefrotoxice ( IEC, sartani, AINS) si diureticelor; Hidratare corespunzatoare

Preventia IRA Verifica functia renala dupa inceperea si cresterea dozelor de IEC, sartani (1- 2 saptamani); Ajustarea dozelor de medicamente la pacientii cu suferinta renala; Administrarea judicioasa a inotropelor pozitive in IC Monitorizarea nivel plasmatic aminoglicozide (gentamicina) sau glicopeptide (vancomicina) si ajustare doze; Inainte de investigatii cu substante de contrast: hidratare si ACC 600 mg/ zi, 2 zile.

Tratament conservator 1. Regim igieno- dietetic Aport caloric de 30- 40 Kcal/kg/24 ore Reducerea la minim a proteinelor si fosfatilor Aport lichide= diureza+ 500 ml (perspiratio insensibile)+ pierderi extrarenale+ 500 ml/ fiecare 0C peste 380 C

Tratament conservator 2. Fortarea diurezei Furosemid 2-3 g pev sau injectomat/ 24 ore Dopamina 2-5 μg/kg/min + 20- 40 mg furosemid 3. Corectarea acidozei ml sol NaHCO3 8,4%= EB x G x 0,3 ml sol NaHCO3 1,4%= EB x G x2 Ca gluconic 10% 5-10 ml i. v. lent

Tratament conservator Valoare K Semne electrocardiografice 5.5 – 6.5 mEq/L Scurtare QT T amplu, ascutit, simetric 6.5 – 8 mEq/L Alungire PR, aplatizare P pina la disparitie, largire QRS > 8 mEq/L Unda sinusoida - stop 4. Hiperkaliemia Parestezii Paralizie flasca progresiva Greata, varsaturi hTA

An ECG from a haemodialysis patient with a serum potassium of 8 An ECG from a haemodialysis patient with a serum potassium of 8.0 mmol/l, showing the classic changes of significant hyperkalaemia: tented T waves, flattening of the P wave, and prolongation of the QRS complex.

K – 8.6 mEq/L K – 5.8 mEq/L D. Mirvis, A.Goldberger – In Braunwald ed 7

Tratament conservator 4. Hiperkaliemia Oprire aport K oral Glc 10% tamponata cu Insulina 1 u Ins. Rapida la 2 g glucoza Salbutamol nebulizat 5- 10 mg Ca gluconic 10% 10- 30 ml, pana la normalizarea ECG Chelatori de K: Ca sorbisterit 15 g x 3-4 /24 ore Hemodializa de urgenta

EDEMUL PULMONAR DIN IRA Oxigen, ventilatie neinvaziva sau invaziva Opioide i.v. 2,5- 5 mg morfina NTG pev 50 mg in 50 ml SF, 2- 20 ml/ora Furosemid 250 mg in 50 ml. SF/ 1 ora Flebotomie Dializa

Sd. Hepatorenal Terlipresina 0,5- 2 mg/4 ore, i.v. Dopamina 2-3 microg/kg/min i.v. Octreotid 20- 50 microg/h sau 250 microg s.c. x 2/zi, 3 luni

Tratament etiologic Epurare toxic Antiinfectios Soc

INITIEREA TERAPIEI DE SUBSTITUTIE hiperkaliemie severa, ce nu raspunde la tratament. supraincarcare de volum cu EPA (context de IRA) complicatii severe ale uremiei : encefalopatie, pericardita, convulsii acidoza severa pH < 7,1- nu raspunde la adm NaHCO3 intoxicatie cu o toxina/ medicament cunoscut, dializabil. IRA din MSOF

HAVE PEE: Hyperkalemia (refractory) Acidosis (refractory) Volume overload Elevated BUN (> 36 mM) Pericarditis Encephalopathy Edema (pulmonary)

Tratamente noi Ac antiendotelina Chelatori de radicali de oxigen Inhibitori NOS Peptid natriuretic atrial Anaritide EPO recombinata Celule stem