Microscopes and telescopes, in actual fact, confuse man’s

Παρουσίαση με θέμα: "Microscopes and telescopes, in actual fact, confuse man’s"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Microscopes and telescopes, in actual fact, confuse man’s
innate clarity of mind. Johann Wolfgang von Goethe

2 GNC GLOMERULONEFRITELE CRONICE DEFINIŢIE
GNC sunt un grup de afecţiuni cu etiologie, mecanisme patogenice, tablou clinic, evoluţie şi tablou morfopatologic complexe care au leziuni predominant glomerulare şi progresează încet spre IR terminală. GNC

3 GNC GLOMERULONEFRITELE CRONICE  INCIDENŢA  ETIOLOGIE
 frecvenţa GNC este apropiată de PNC  dintre cauzele principale de IRC, 40-69% sunt reprezentate de GNC  ETIOLOGIE GNC cu etiologii necunoscute - primitive GNC cu etiologii cunoscute - secundare GNC

4 GNC PRIMITIVE DEFINIŢIE
 GNC primitive sunt reprezentate de un grup de afecţiuni renale cu etiologie necunoscută care afectează în principal glomerulul, fără implicare concomitentă a altor organe  acest grup de afecţiuni evoluează progresiv spre IRC

5 GNC PRIMITIVE BACKGROUND PATOGENEZA
· investigaţiile curente nu pot evidenţia etiologia; aspectul morfopatologic este nespecific şi nu poate fi relaţionat cu o anumită etiologie · frecvenţa mare; GNC primitive reprezintă 75-80% dintre bolile glomerulare cronice GNC pot urma unor GN acute care evoluează progresiv spre boală cronică GNC pot apare fără istoric de GN acută PATOGENEZA  mecanisme imune celulare şi umorale

6 CLASIFICARE MORFOPATOLOGICĂ
Leziuni minime Scleroza focală si segmentală GN proliferativ mezangiale nefropatia cu IgA (cu depozite mezangiale de IgA şi C3- boala Berger) nefropatia cu IgM (cu depozite de IgM şi C3) GN proliferativ mezangială cu depozite de C3 (şi rare Ig) GN proliferativ mezangială fără alte tipuri de depozite de Ig si C3, inclusiv depozite liniare de Ig GN membranoasă  GN mezangio-capilară (membrano-proliferativă)

7 Clasificare morfopatologică
FORME HISTOLOGICE MAI RARE GN fibrilară si imunotactoidă boala membranelor bazale glomerulare subţiri scleroza mezangială difuză alte leziuni scleroase cronice GN colagenofibrotică (Colagen III) glomerulopatia lipoproteică nefropatia cu C1q GN difuză crescentică

8 GN cu leziuni minime SINONIME DEFINIŢIE PREVALENŢA
SN cu leziuni minime (MCNS) Nefroza lipoidă, nefropatia cu leziuni minime (MCN) DEFINIŢIE proteinurie masivă, (de regulă de nivel nefrotic şi mai rar proteinurie uşoară izolată) aspect normal al glomerulilor în microscopia optică patognomonic- in microscopia electronică, fuziunea proceselor podocitare PREVALENŢA GNLM este mai frecventă la copii, dar apare şi la adulţi incidenţa scade cu vârsta, reprezentând 20-25% dintre GNC la adult

9 GN cu leziuni minime Imunitate umorală şi celulară
PATOGENEZA Imunitate umorală şi celulară modificările în numărul şi funcţia limfocitelor T - limfokine alterate şi alte substanţe produse de către limfocitele T   hipersensibilitate imediată  alterarea celulelor epiteliale  tulburări generalizate ale încărcării negative a MBG proteină cationică în plasma şi urina pacienţilor cu GNLM ar putea să se lege de MBG şi să neutralizeze încărcarea anionică a acesteia pierderi de proteine

10 GN cu leziuni minime Imunitate umorală şi celulară PATOGENEZA
Limfocitele T produc factorul de permeabilitate vasculară care creşte permeabilitatea pereţilor capilari prin modificarea polianionului glomerular de tipul heparansulfatului  albuminuria în GNLM se datoreză pierderii anionului glomerular şi a încărcării negative a MBG Alergie- ↑ IgE seric defect al limfocitelor B cu markeri de suprafata pentru IgG- nonresponsive la actiunea limfocitelor T- ↓IgG seric GNLM este în relaţie strânsă cu anumite antigene de histocompatibilitate: HLA-B12, HLA-DR7, HLA-B8, HLA-DR8

11 MO ME IF GN cu leziuni minime MORFOPATOLOGIE
 glomeruli complet normali modificări minore, cum ar fi o creştere minimă a matricei mezangiale şi hipercelularitate mezangială  lărgirea proceselor podocitare  fuziunea proceselor podocitare ale celulelor epiteliale  vacuolizarea citoplasmei podocitare  fără depozite imune; mai rar depozite de IgG, IgM şi IgE MO ME IF

12 GN cu leziuni minime

13 GN cu leziuni minime

14 GN cu leziuni minime MORFOPATOLOGIE

15 GN cu leziuni minime MORFOPATOLOGIE

16 GLOMERULONEFRITELE CRONICE
GNC GN cu leziuni minime

17 GLOMERULONEFRITELE CRONICE
GNC GN cu leziuni minime

18 GLOMERULONEFRITELE CRONICE
GNC GN cu leziuni minime

19 tablou clinic  debut acut,
urmând la scurt timp după o infecţie acută de căi respiratorii FORME CLINICE  sindromul nefrotic tipic care defineşte GNLM  proteinuria izolată

20 tablou clinic  SINDROM NEFROTIC
- edeme albe, moi pufoase, sufuziuni pleurale, pericardice şi peritoneale, anasarcă  SINDROM ALERGIC - edem Quincke , rinită, urticarie, astm bronşic  TA- de regulă normală, uneori uşor crescută  IRA - rar- în special la adulţi

21 investigaţii de laborator
hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hiper-2-globulinemie, ↓IgG, ↑ IgM , ↑ IgE dislipidemie ↑ lipidele totale serice; ↑ colesterol, trigliceride, VLDL si LDL, ↓ HDL anomalii de coagulare ↓antitrombina III, plasminogen GN cu leziuni minime

22 investigaţii de laborator
tulburări imunologice - ↑CIC într-un număr redus de pacienţi - C3 şi C4= N examenul de urină - proteinuria  3.5g/24h, selectivă şi foarte rar neselectivă - microhematuria(rar) - lipiduria - cilindrii hialini GN cu leziuni minime

23 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
GNLM asociată cu boli de sistem - limfom Hodgkin, limfom non- Hodgkin - tumori solide - infecţii cu HIV - medicamente: litiu, mercur, aur, interferon  GNLM trebuie diferenţiate de alte GN primare şi secundare GN cu leziuni minime

24 GN cu leziuni minime EVOLUŢIE COMPLICAŢII PROGNOSTIC
-remisiune spontană întâlnită în 50% din cazuri  completă sau incompletă -rareori afecţiunea evoluează spre IRC COMPLICAŢII -tromboembolism, infecţii, litiază renală, IRA PROGNOSTIC -bun -răspunsul la corticoterapie este cel mai bun indice de prognostic GN cu leziuni minime

25 tratament GN cu leziuni minime - toţi pacienţii trebuie trataţi
- remisiunea spontană nu poate fi prevazută  CORTICOSTEROIZII - 1.5mg prednison / kg corp / zi, o lună, urmată de 1 mg prednison / kg corp / zi, altă lună, în regim alternativ - această doză este redusă progresiv în a treia lună de tratament şi oprită complet în următoarele 6 săptămâni - la pacienţii cu recădere prednisonul este reintrodus GN cu leziuni minime

26 tratament GN cu leziuni minime TERAPIA IMUNOSUPRESOARE
la pacienţii cu recăderi frecvente, la pacienţii corticorezistenţi, corticodependenţi şi la cei care dezvoltă efecte secundare majore la corticoterapie azatioprina, ciclofosfamida, clorambucilul asociaţii între steroizi şi medicamente imunosupresoare CELE MAI BUNE REZULTATE CU CICLOFOSFAMIDA  Ciclosporina este o alternativă pentru pacienţii cortico-rezistenţi şi la cei care nu răspund la ciclofosfamidă TRATAMENTUL DUREAZĂ 2 ANI GN cu leziuni minime

27 tratament GN cu leziuni minime ●BRA ●AINS- inhibitorii selectivi COX-2
MEDICAŢIA ANTIPROTEINURICĂ ●IECA ●BRA ●AINS- inhibitorii selectivi COX-2 -meloxicam- 15mg/zi ●pefloxacina mgx2/zi, 1 lună  LEVAMISOL -medicament imunomodulator previne recăderile GN cu leziuni minime

28 nefropatia cu IgA SINONIME
-boala Berger, GN mezangială cu depozite de IgA  DEFINIŢIE - nefropatia cu IgA este caracterizată prin hematurie macroscopică recurentă, microhematurie şi/sau proteinurie în absenţa unei boli sistemice, afectări hepatice sau afectări joase ale tractului urinar - biopsia renală  depozite mezangiale de IgA

29 nefropatia cu IgA  PREVALENŢA
- cea mai frecventă cauză de hematurie în unele ţări - crescută la adolescenţi şi adultul tânăr - 5-10% în America de Nord şi Marea Britanie - până la 50% în Asia

30 nefropatia cu IgA PATOGENEZA
 nivele crescute de IgA, ca şi de CIC care conţin IgA, rar IgG, prezente în ser  formare in situ de CI clearance defectuos al CIC clearance defectuos al IgA polimeric tulburările funcţionale ale tipului  de receptor Fc localizat pe celulele polimorfonucleare sunt în relaţie cu anomalii ale IgA, care constau într-o galactozilare defectoasă a lanţurilor laterale ale regiunii hinge ale moleculei de IgA1  factor genetic - antigene HLA (DR şi B), o reacţie particulară la locusurile pentru C3 si C4

31 nefropatia cu IgA MO ME IF MORFOPATOLOGIE
- hipercelularitate mezangială, cu expansiunea matricei mezangiale ME - depozite electron-dense mezangiale IF - depozite mezangiale de IgA şi C3 - biopsia cutanată relevă depozite de IgA în capilarele dermice

32 GLOMERULONEFRITE CRONICE
GNC nefropatia cu IgA

33 GLOMERULONEFRITE CRONICE
GNC nefropatia cu IgA

34 GLOMERULONEFRITE CRONICE
GNC nefropatia cu IgA

35 nefropatia cu IgA Tablou clinic
Debutul este în relaţie cu infecţii ale tractului respirator, amigdalite, sinuzite, otite şi focare dentare. HEMATURIA MACROSCOPICĂ RECURENTĂ -specifică afecţiunii -persistentă între episoadele acute ca şi hematurie microscopică -eritrocite urinare dismorfe  DISURIA  HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ -mai puţin comună la copii şi apare mai frecvent la pacienţii care prezintă afecţiunea după 35 de ani şi la cei cu funcţie renală afectată

36 nefropatia cu IgA TABLOU BIOLOGIC FORME CLINICE  PROTEINURIA
-uzual sub 1g/zi. În 10-20% dintre cazuri este de nivel nefrotic  ↑ IgA seric (30-50% dintre pacienţi)  ↑ CIC  C3 si C4 =N  FUNCŢIA RENALĂ=N -IRC decompensată apare după ani sau decenii de evoluţie -IRA-rar FORME CLINICE -anomalii urinare simptomatice sau asimptomatice

37 nefropatia cu IgA DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL - purpura Henoch-Schönlein
Este considerată o formă de nefropatie cu IgA datorită mecanismelor patogenice comune şi depozitelor mezangiale de IgA: purpură, artralgii, dureri abdominale şi HDS - depozite renale de IgA, ↑ IgA seric : hepatopatia alcoolică, boala celiacă şi toxoplasmoză - tuberculoza renală - nefropatii obstructive DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

38 nefropatia cu IgA DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL EVOLUŢIE PROGNOSTIC
% dintre pacienţi au funcţie renală normală pe termen lung - la copii, remisiune spontană - o treime dintre pacienţi dezvoltă IRC după de ani de evoluţie PROGNOSTIC la copii este bun la adulţi, infaust la cei care prezintă de la debutul afecţiunii hipertensiune, proteinurie masivă, leziuni proliferative şi semilune DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

39 tratament nefropatia cu IgA AMPICILINA
- 0.5g /zi la pacienţii cu focare infecţioase - amigdalectomia poate duce la dispariţia hematuriei şi proteinuriei  dietă fără gluten- boala celiacă  CORTICOSTEROIZII - rezultate bune la pacienţii cu leziuni proliferative minore; evoluţie clinică nefavorabilă după corticoterapie la pacienţii cu leziuni extinse, proteinurie masivă şi alterare iniţială a funcţiei renale - scheme variate ca durata-1-3 ani

40 tratament nefropatia cu IgA  MEDICAŢIA IMUNOSUPRESOARE
- Azatioprina asociată cu prednison la pacienţii cu proteinurie masivă şi alterarea funcţiei renale - Ciclofosfamida la pacientii cu leziuni proliferative extinse si proliferare extracapilara - Ciclosporina-efect antiproteinuric - Mycophenolat mofetil-1 an

41 tratament nefropatia cu IgA FENITOINA -reduce IgA seric
 MEDICAŢIA ANTIPROTEINURICA  AINS indometacina inhibitorii selectivi COX2-meloxicam-15mg/zi IECA BRA  DANAZOL -solubilizează CIC FENITOINA -reduce IgA seric MEDICATIA HIPOTENSOARE-TA<130/80mmHg IECA-benazepril BRA-losartan BCC non-dihidropiridinici NU S-A DOVEDIT EFICACITATEA LOR

42 de GN proliferative mezangiale
ALTE FORME de GN proliferative mezangiale sunt diferenţiate de depozitele glomerulare de Ig şi complement  tablou clinic şi biologic similar  TIPURI DE GN PROLIFERATIVE MEZANGIALE  cu depozite în principal de IgA  cu depozite de IgM  cu depozite de C3  cu depozite combinate de Ig şi C3  fără depozite de Ig şi C3

43 ALTE FORME GN proliferative  GN proliferativă endocapilară difuză
- proliferare endocapilară severă care afectează predominant ariile periferice ale peretelui capilar - proliferare extracapilară, leziuni exudative  GN proliferativă focală şi segmentală - doar o parte dintre glomeruli sunt afectaţi leziunile cuprinzând anumite segmente glomerulare Forme primare Forme secundare - vasculite necrotizante - LES - purpura Henoch-Schönlein - sindromul Alport

44 GSFS GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ SINONIME
glomeruloscleroza cu hialinoza focală şi segmentala DEFINIŢIE ŞI CLASIFICARE -un proces de glomeruloscleroză care afectează doar un segment al glomerulului (leziune segmentală) fiind extins doar la o parte din glomeruli (leziune focală) -hialinoza acompaniază leziunile sclerotice GSF primitiva GSF familiala (mutatii genetice ale nefrinei,podocinei, α-actininei,proteinei asociate CD2AD, genei tumorii Wilms) GSF secundara GSFS

45 GSFS GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
FSGS poate fi suprapusă pe leziuni minime sau pe leziuni proliferative  glomeruloscleroza globală şi focală - afectează complet unii glomeruli alături de glomeruli indemni se presupune că există o relaţie între variantele histopatologice, cum ar fi GN cu leziuni minime, GN proliferativ mezangială şi glomeruloscleroza focală şi segmentală GSFS

46 GSFS patogeneza GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
FSGS implică leziuni ale celulelor epiteliale, care sunt datorate reducerii glicoproteinelor ce conţin acid sialic retracţia proceselor podocitare şi obliterare  proteinuria masivă colaps al pereţilor capilari şi capilare obstruate ●directionarea gresita a filtratului glomerular spre interstitiul peritubular GSFS patogeneza

47 GSFS patogeneza GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
 imunitatea umorală: CIC sau CI “in situ” imunitatea celulara: limfocitele T ●factorul de permeabilitate vasculara ●expresia genelor unor citokine (IL2,IL4), chemokine (RANTES,IL8) si molecule efectorii (Fas-ligand, granzyme B, perforina) ●TGFß- stimuleaza proliferare celulelor mezangiale, productia de matrice extacelulara, inhiba degradarea matricei, faciliteaza adeziunea celulelor inflamatorii de matice vasodilatatia renala cu hipertensiune intraglomerulara- nefropatia diabetica GSFS patogeneza

48 GSFS patogeneza GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ masei renale
■adaptarea nefronilor restanti dupa reducerea masei renale ●hipertrofie glomerulara ●retractia si fuziunea proceselor podocitare- denudarea MBG ●alterari ale membranei cu fanta ●adeziunea anselor capilare la capsula Bowman ●hipertensiune intraglomerulara,↑ FPR, hiperfiltrare GSFS patogeneza

49 GSFS patogeneza GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ masei renale
■adaptarea nefronilor restanti dupa reducerea masei renale ●cresterea in dimensiuni a glomerulilor prin expansiunea matricei mezangiale,↑ numarului de celule mezangiale si endoteliale, dar nu si a podocitelor ●colaps al ghemului capilar ●acumulare de hialin langa lamina densa in capilarele cu podocite defective sau detasate- GSFS GSFS patogeneza

50 GSFS patologie GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
matricea mezangială este expansionată şi leziunile sclerotice rezultă din creşterea marcată a membranelor bazale  colaps capilar acumulare de hialin acelular în leziunile sclerotice segmentul glomerular alterat devine aderent de capsula Bowman leziuni ale podocitelor-alterari ale membranei cu fanta(slit- pore diaphragm) GSFS patologie

51 GSFS patologie GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
CLASIFICAREA MORFOPATOLOGICA ●Forma clasica ●Forma cu colaps -colapsul si scleroza glomerulara intereseaza tot glomerulul ●Varianta tip polara -la polul glomerulului unde incepe tubul proximal ●Varianta perihilara -scleroza si hialinoza perihilara cu dispozitie segmentala si focala ●Varianta celulara-hipercelularitate endocapilara + SGF GSFS patologie

52 GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ GSFS patologie

53 GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ GSFS patologie

54 GSFS GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ TABLOU CLINIC
- mai frecvent la bărbaţi sindrom nefrotic proteinurie asimptomatică sau sindrom nefritic cronic - hipertensiune arterială INVESTIGAŢII DE LABORATOR - ↑CIC; C3 =N, ↓IgG - antigene HLA DR4 şi DR8 - proteinurie neselectivă, de regulă de tip nefrotic - hematurie GSFS

55 GSFS GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL  nefropatia de reflux  nefropatia dependenţilor de heroină  sindromul Alport  siclemie  obezitate GSFS

56 GSFS GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ  DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
- rinichiul unic congenital sau post nefrectomie,datorata scăderii masei renale - vârstnici LES vasculite diabet zaharat nefroscleroza hipertensivă şi non-hipertensivă nefrita de iradiere transplantul renal PROGNOSTIC - infaust la majoritatea pacienţilor - cele mai multe cazuri dezvoltă IRC terminală în 15 ani GSFS

57 GSFS tratament GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
CORTICOSTEROIZII – medicatie de prima linie  Prednison - Copii- ISKDC 60 mg/m2 , 1 luna, după care 40 mg/m2 sunt administrate în doze alternative la 2 zile încă 1 luna, urmate de reducerea progresiva a dozei durata tratamentului- 6 luni GSFS

58 GSFS tratament GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
CORTICOSTEROIZII  Prednison- Adulti Doze de 0,5-2 mg/kg/zi- 6 luni remisiunea este asociata cu doze de 60 mg/zi, 3 luni daca se decide un tratament prelungit se reduce doza cu 0,5 mg/kg/zi dupa 3 luni GSFS

59 GSFS tratament GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
CORTICOSTEROIZII Prednison- Adulti - scheme de tratament alternant 2 mg/kg/zi, 3 luni in doze alternante la 2 zile,urmate de reducerea treptata a dozei la 2 saptamani; durata tratamentului-1 an 1-1,6 mg/kg/zi pana la 100 mg la 2 zile, 3-5 luni raspunsul la corticoterapie-20% din cazuri recadere dupa o cura de corticosteroizi de 6 luni- se va efectua o a doua cura de steroizi absenta raspunsului la corticoterapie timp de 6 luni = corticorezistenta GSFS

60 GSFS tratament GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
Ligia: GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ tratament IMUNOSUPRESOARELE -la pacienţi corticorezistenţi şi cu numeroase recăderi ● Ciclofosfamida- 2mg/kgc/zi + steroizi-3ani ● Chlorambucil-0,1-0,2mg/kgc/zi+steroizi-3ani ● Modulatori de imunofilina (ciclofilina) ●Ciclosporina A- poate fi benefica la pacienţii care nu răspund la steroizi-3,5-6mg/kgc/zi ●Tacrolimus-FK-506 ●Sirolimus-rapamycina ●Mycophenolat mofetil- 2g/zi+steroizi (SN cu recaderi multiple,SN rezistent la medicatia uzuala) GSFS

61 GSFS tratament GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ
Ligia: GLOMERULOSCLEROZA FOCALĂ ŞI SEGMENTALĂ tratament ● Medicatia hipotensoare ●IECA ●BRA cardioprotectie+renoprotectie ●blocantii canalelor de calciu ●diuretice de ansa ●furosemid ●torasemid ●diuretice care economisesc potasiul ●Tratamentul antibiotic sau chimioterapic ●Tratamentul anticoagulant ■recurenta bolii pe grefa renala % GSFS

62 NM nefropatia membranoasă  SINONIME
- nefropatia membranoasă idiopatică - nefropatia extramembranoasă  DEFINIŢIE GN-M este un tip de GNC care se manifestă prin sindrom nefrotic şi o îngroşare uniformă a membranei bazale glomerulare  INCIDENŢA % dintre GN primitive - rar la copii şi mult mai frecvent la adulţi - prevalenţă semnificativ mai mare la bărbaţi

63 NM patogeneza nefropatia membranoasă  IMUNITATEA UMORALĂ
CI formate în circulaţie şi depuse la nivel glomerular sau formate in situ C5b-9, complexul de atac al membranei este depozitat în glomerul responsabil de iniţierea unor leziuni severe ale MBG  proteinurie severă imunitatea celulară este mai puţin implicată în patogeneza GN-M patogeneza

64 NM nefropatia membranoasă TABLOU CLINIC
ÎN MAJORITATEA CAZURILOR ESTE DOMINAT DE SINDROMUL NEFROTIC - proteinuria asimptomatică izolată (10-25% dintre pacienţi) - microhematuria - hipertensiunea arterială - alterarea funcţiei renale apare progresiv în decurs de ani

65 NM nefropatia membranoasă TABLOU BIOLOGIC
- 2/3 dintre pacienţi prezintă antigene HLA DR3 şi B8 - proteinuria nefrotică şi neselectivă - hematuria microscopică - cilindri hialini şi hematici - hipoproteinemie, hipoalbuminemie - hiper 2-globulinemie, hiperlipidemie - ↓ IgG - ↑ CIC - C3 = N

66 NM MO ME IF morfopatologie nefropatia membranoasă
- îngroşare difuză şi uniformă a pereţilor capilari, fără hipercelularitate - proiecţii argirofile (“spikes”) de la nivelul laminei densa a MBG - infiltrat inflamator interstiţial - atrofii tubulare - depozite electron-dense în aria subepitelială, migrare în MBG aria subendotelială - depozite difuze granulare de IgG şi C3 morfopatologie ME IF NM

67 GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM

68 GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM

69 GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM

70 GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM

71 GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM

72 GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM

73 GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM

74 GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM

75 GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM

76 GLOMERULONEFRITELE CRONICE
NM

77 NM nefropatia membranoasă DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
FORME SECUNDARE DE GN-M  LES  vasculite  hepatita B şi C  neoplazii  GN-M indusă de droguri (AINS, compuşi organici de aur , mercur, anticonvulsivante)

78 NM nefropatia membranoasă EVOLUŢIE
la copii, 15-30% dintre pacienţi evoluează spre remisiune spontană la adulţi remisiunea apare doar după tratament boala a fost descrisă ca având o evoluţie de ani, 50% dintre pacienţi cu remisiune completă, alţi 50% având nevoie de terapii de supleere a funcţiei renale, transplant renal sau decedând

79 NM nefropatia membranoasă COMPLICAŢII PROGNOSTC
- tromboza de venă renală - alte complicaţii tromboembolice - neoplazii PROGNOSTC - copiii au un prognostic mai favorabil comparativ cu adulţii

80 NM tratament nefropatia membranoasă
Regimul pentru adulţi al United States Collaborative Study of the Idiopathic Nephrotic Syndrome PREDNISON mg /zi în schemă alternantă pentru cel putin 8 saptamani - dozele sunt scazute treptat cu 25 mg /săpt. până la 25 mg - apoi dozele sunt scăzute cu 5 mg / săpt.

81 NM tratament nefropatia membranoasă
 regimul Italian Collaborative Study (Ponticelli et al.) - administrat 6 luni  prima lună - METILPREDNISOLON mg / kgcorp /zi, oral sau PREDNISON mg / kgcorp /zi, oral  a doua lună - CHLORAMBUCIL mg / kgcorp /zi, oral a treia şi a cincea lună - STEROIZI ca mai sus a patra şi a şasea lună - CHLORAMBUCIL ca mai sus

82 NM tratament nefropatia membranoasă MEDICATIA ANTIPROTEINURICA ●IECA
●anti TNFα-pentoxifilina ●heparine cu GM mică-glicozaminoglicani de tip heparansulfat (sulodexid) ●AINS (indometacina, inhibitorii selectivi COX meloxicam)

83 NM tratament nefropatia membranoasă Diuretice - de ansă
Medicaţie hipotensoare - IECA si BRA ar trebui să fie de primă intenţie datorită efectului antiproteinuric - tratamentul GN-M ??? - posibilă remisiunea spontană - experienţa personală în alegerea sau nu a terapiei

84 GNMC glomerulonefritele mezangio-capilare SINONIME
- GN membrano-proliferativă DEFINIŢIE - proliferare mezangială şi îngroşare a peretelui capilar - ↓ C3  GN hipocomplementemică - debut înaintea vârstei de 30 de ani

85 GNMC glomerulonefritele mezangio-capilare patogeneza  TIP I  TIP II
- CI  calea clasică a activării complementului  calea alternă  TIP II - leziune iniţiala a MBG datorită incorporării de glicoproteine bogate în acid sialic, urmate de modificări ale sistemului complementului - în serul pacienţilor  factor C3 nefritic  autoanticorp împotriva convertazei căii alterne a complementului care se combină cu convertaza, impiedicand disiparea acesteia de către inactivatorii normali  creşte rata degradării C3  TIP III si IV - patogeneză necunoscută patogeneza

86 GNMC glomerulonefritele mezangio-capilare TABLOU CLINIC
 DEBUT: mai comun la copii şi adulţii tineri sindrom nefrotic (80% din cazuri) sindrom nefritic  proteinurie asimptomatică şi/sau hematurie  hipertensiune arterială (30% dintre pacienţi) GNMC

87 GNMC glomerulonefritele mezangio-capilare INVESTIGAŢII DE LABORATOR
 PROTEINURIA NESELECTIVĂ - SINDROM NEFROTIC  hematuria microscopică  CIC↑  crioglobuline ↑  C3 ↓  C1q, C2 şi C4 ↓  factor C3 nefritic  factor B şi properdina ↓  alterarea funcţiei renale doar tardiv în cursul evoluţiei GNMC

88 patologie GNMC glomerulonefritele mezangio-capilare TIP I
MO: proliferare celulară mezangială şi creştere a matricei mezangiale la nivelul pereţilor capilari, contribuind la îngroşarea lor. - impregnaţia argentică relevă dublu contur al pereţilor capilari, datorat colorării adevăratei membrane bazale şi a falsei membrane bazale provenind din interpoziţii mezangiale; creşterea mezangială cauzează o exagerare a formei lobulare a glomerulilor; fibroză interstiţială, distrofii tubulare şi atrofii. IF: depozite granulare de C3 în mezangiu, de-a lungul pereţilor capilari, asociate cu depozite de IgG şi IgM ME: depozite electron-dense în ariile subendoteliale, în mezangiu, în lamina rara internă a MBG

89 GLOMERULONEFRITE CRONICE
TIP I GNMC GNC

90 GLOMERULONEFRITE CRONICE
TIP I GNMC GNC

91 GLOMERULONEFRITE CRONICE
GNC TIP I GNMC

92 GLOMERULONEFRITE CRONICE
GNC TIP I GNMC

93 GLOMERULONEFRITE CRONICE
TIP I GNMC GNC

94 patologie GNMC glomerulonefritele mezangio-capilare
TIP II - boala cu depozite dense - modificarea specifică este relevată doar de ME: modificări structurale ale MBG, care este îngroşată de un material electron- dens ce penetrează lamina densa a MBG - “humps”- uri subepiteliale - depozite electron-dense rotunde sunt descrise si în mezangiu

95 patologie glomerulonefritele mezangio-capilare GNMC TIP II GNMC

96 patologie GNMC glomerulonefritele mezangio-capilare TIP III  TIP IV
depozite epimembranoase cu proiecţii la nivelul membranei bazale ME: tendinţa spre stratificare a MBG, cu formare de noi straturi  TIP IV rupturi ale MBG şi stratificare a laminei densa depozite subepiteliale şi subendoteliale

97 GNMC glomerulonefrite mezangio-capilare DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Alte tipuri de afectare glomerulară cu ↓ C3  GN acută poststreptococică  LES  crioglobulinemia mixtă esenţială  endocardita bacteriană GNMC secundară  hepatita B si C  neoplazii  lipodistrofii parţiale GNMC

98 GNMC glomerulonefrite mezangio-capilare EVOLUŢIE
- 40% dintre pacienţi dezvoltă IRC în mai puţin de 10 ani de la debut % evoluează cu sindrom nefrotic persistent cu funcţie renală normală % pot dezvolta proteinurie izolată şi/sau hematurie izolată mai puţin de 5% dintre pacienţi pot evolua spre remisiune spontană GNMC

99 tratament GNMC glomerulonefrite mezangiocapilare
Corticosteroizi în doze mici în schemă alternantă - rezultat bun la copii Antiagregante plachetare: dipiridamol- 375 mg/zi + aspirina mg/zi Corticosteroizi în schemă alternantă + antiagregante plachetare la adulti Medicaţie citotoxica-(ciclofosfamida,azatioprina, clorambucilul)+steroizi-eficienta redusa ● Medicatia antiproteinurica ●IECA ●BRA ●AINS ●Anti TNFα-pentoxifilina ? ●Heparine cu GM mică (sulodexid) ? glomerulonefrite mezangiocapilare

100 DE GN CRONICE PRIMITIVE
ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVE GLOMERULONEFRITA FIBRILARĂ (GN de tip amiloid) PATOGENEZA - fibrile extracelulare anormale, cu dimensiuni între nm grosime, penetrează matricea mezangială glomerulară şi membrana bazală glomerulară TABLOU - proteinuria nefrotică (60% din cazuri), CLINIC hematurie microscopică, hipertensiune arterială şi IRC

101 DE GN CRONICE PRIMITIVE
ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVE GLOMERULONEFRITA FIBRILARĂ (GN de tip amiloid) MORFOPATOLOGIE -MO - regiuni mezangiale lărgite -IF - colorare lineară sau granulară a pereţilor capilari pentru IgG şi C3 -ME - fibrile localizate în mezangiu şi în MBG DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL - amiloidoza EVOLUŢIE % dintre cazuri dezvoltă insuficienţă renală TRATAMENT - prednison şi/sau medicaţie imunosupresoare

102 DE GN CRONICE PRIMITIVE
ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVE GLOMERULONEFRITA IMUNOTACTOIDĂ - similară într-o anumită măsură cu GN fibrilară , diferă structura fibrilelor depozitate de nm grosime GLOMERULOPATIA COLAGENOFIBROTICĂ (GLOMERULOPATIA CU COLAGEN III) - acumularea colagenului III are loc în principal în pereţii capilari în ariile subendoteliale NEFROPATIA C1q - depozite mezangiale de C1q, sindrom nefrotic - pacienţii evoluează rapid spre IRC terminală TRATAMENT - corticosteroizi, răspuns moderat

103 DE GN CRONICE PRIMITIVE
ALTE TIPURI DE GN CRONICE PRIMITIVE GLOMERULOPATIA LIPOPROTEICĂ pacienţii se prezintă cu hiperlipoproteinemie de tip III, ↑apolipoproteina E, sindrom nefrotic MORFOPATOLOGIE: - microanevrisme ale capilarelor glomerulare, trombi glomerulari, mezangioliză, depozite de apolipoproteina E IF: - depozite granulare de IgG şi IgE TRATAMENT: - răspuns favorabil la probucol SCLEROZA DIFUZĂ MEZANGIALĂ boală congenitală descrisă în copilărie scleroza difuză mezangială fără proliferare celulară, sindrom nefrotic; fără tratament

104 take-home messages GNC primitive reprezintă 75-80%
dintre bolile glomerulare cronice aspectul morfopatologic nu este in relaţie cu etiologia GNLM este mai comună la copii; răspunde bine la corticoterapie nefropatia cu IgA se manifestă în principal prin hematurie macroscopică recurentă FSGS- a se considera asocierea cu GN-LM şi GN mezangio-proliferativă

105 take-home messages ! Atenţie la cauze secundare în GN-M şi GNLM
GNMC este cea mai severă formă de GNC Steroizii şi agenţii imunosupresori sunt încă eficienţi în tratamentul GNC A nu se uita de terapiile moderne (blocanţii de receptori, antagoniştii citokinelor) !