Conduita actuală în sarcina ectopică: tratamentul medical vs Conduita actuală în sarcina ectopică: tratamentul medical vs. laparoscopie Prof.dr.Ivona Lupaşcu Clinica a II-a Obstetrică Ginecologie UMF Iaşi

Aspect particular al frecvenţei bolii: iniţial –creşterea incidenţei actual –stabilizare la 19%0 Cauzele frecvenţei crescute BTS - Chlamidia DIU Pilula EP Pilula ,,de a 2-a zi’’

Prognosticul vital & Prognosticul funcţional In SUA, SE reprezintă cea mai frecventă cauză de mortalitate maternă în trimestrul I de sarcină sau 9% din totalul cazurilor înregistrate. Costul anual (tratament,absenteism) 1miliard$ Prognosticul vital & Prognosticul funcţional EEV şi laparoscopia SE urgenţă hemoragică şi laparotomie CADUCE

Şcoala de laparoscopie din Clermont-Ferrand Manhès şi Bruhat - 1975 Codificarea conduitei laparoscopice în SE

Diagnostic precoce Examen clinic (factori de risc) Triada: Examen clinic (factori de risc) Ecografie endovaginală Dozarea în dinamică a β-hCG-ului

Inainte de introducerea dozării βhCG si EEV: SE se diagnostica după instalarea complicaţiilor hemoragice = Urgenţă majoră scopul era de a salva viata femeii

Actual - prin introducerea dozării βhCG si EEV: -introducerea tratamentului laparoscopic si cel medical -scopul ▪păstrarea fertilităţii ▪scăderea riscului repetării SE ▪scăderea costurilor legate de tratament, durată, convalescenţă

Markerii diagnosticului precoce al SE Ecografia endovaginală Determinarea in dinamică a βhCG-ului seric

Evolutia valorilor βhCG în sarcina normală -până la 5 săptămâni de sarcină, se dublează la o zi si jumătate -o creştere mai mică de 66% la 48h, la o sarcină de 6 saptămâni : -SE -SIU cu iminentă de avort sau de oprire in evolutie

-creşteri mai mici decât normal ale β-hCG se pot întâlni în 15% din sarcinile normale -corelarea cu datele ecografice (la 1.000mUI/ml - EEV - sac gestational)

Progesteronul > 25ng/ml in SIU cu evoluţie normală < 15ng/ml -SIU cu evoluţie anormală (95%din cazuri) -SE -11% din SIU cu evoluţie normală

Ecografia endovaginală - vizualizarea sacului gestational la β-hCG de 1.000-1.500mUI/ml (35 zile de la UM) -vizualizarea lichidului liber în fundul de sac Douglas, de la 100 ml -examinarea ovarelor, trompelor,CU si aspectul endometrului -identificarea SG situat ectopic

EEV -DD -avortul complet /incomplet -identifică cazurile care pot fi tratate medical *SG<3,5cm *absenţa activităţii cardiace embrionare -DD -avortul complet /incomplet -SIU

Tratament medical sau laparoscopic?

Indicatiile conduitei medicale: -integritatea trompei care conţine SG -absenţa activităţii cardiace embrionare -β-hCG < 5.000mUI/ml-3.000mUI/ml -talia hematosalpinxului <3,5 cm -scor preterapeutic < 13 -volumul hemoperitoneului< 300ml -certitudinea diagnosticului

Prezenta sângelui în pelvis,chiar în cantitate mică, constituie, o indicaţie de abordare laparoscopică ,ce permite îndepărtarea cheagurilor ,evitând astfel formarea aderentelor perianexiale cu implicatii ulterioare în prognosticul de fertilitate!!

-instabilitatea hemodinamică -βhCG > 5.000 mUI/ml -SG >3cm Contraindicatiile tratamentului medical -instabilitatea hemodinamică -βhCG > 5.000 mUI/ml -SG >3cm -embrion viu

Scorul Elito Grad Parametri 1 2 βhCG >5.000 1.500-5.000 <1.500 1 2 βhCG >5.000 1.500-5.000 <1.500 Aspectul ecografic embrion viu SG htx Talia SG >3-3,5 2,6-3 <2,5 Doppler color Risc* crescut Risc* mediu Risc* scazut

efectele secundare ale MTX: leucopenie, citoliza hepatică trombopenie IRA tulburări de hemostază

Scorul Fernandez <49 49-42 >49 βhCG (mUI/l) <1.000 Zile de amenoree <49 49-42 >49 βhCG (mUI/l) <1.000 1.000-5.000 >5.000 Progesteron (ng/ml) ≥5 5-10 >10 Durere abs provocată spontană Hematosalpinx (cm) <1 1-3 >3 Hemoperitoneu (ml) 1-100 <100

Conferinta expertilor de la Vichy (1995)- situaţii în care MTX este indicat cu precădere: -abdomen cu multiple cicatrici -sarcină interstiţială, angulară, ovariană -sindrom aderenţial -obezitate -risc anestezic

Cel mai indicat parametru in administrarea MTX-ului: valoarea β-hCG-ului progesteronul prezenţa activităţii cardiace embrionare

Aspecte practice ale tratamentului medical in SE -de primă intenţie -a doua intenţie în cazul persistenţei unor valori crescute ale β-hCG-ului seric după tratamentul chirurgical conservator ‼‼‼Cu cât nivelul β-hCG-ului seric iniţial este mai scazut, cu atât rata succesului este mai importantă

Autor βhCG Succes (%) Anton Sowter Tawfic Potter <2.000 88 >2.000 97 Tawfic <4.000 >4.000 93 35 Potter <1.000 <5.000 >5.000 98 80 38

‼Dacă Progesteronul > 10ng/ml +MIFEPROSTONE 600mg Modalitaţi de administrare a MTX calea sistemică (β-hCG<5.000, SG<3cm) intramusculară Local -transvaginal -direct în SG via laparoscopie ‼Dacă Progesteronul > 10ng/ml +MIFEPROSTONE 600mg

Administrarea i.m Priză unica 50mg/m² A doua doză dacă β-hCG nu cu >15% în primele 4-7 zile, sau : MTX 1mg/kg (ziua 1, 3, 5) + Ac Folic (ziua 2, 4, 6)

Atitudinea de expectativă dacă pacienta este asimptomatică, clinic si ecografic (absenţa complicaţiilor hemoragice) nivelul β-hCG-ului <1.500mUI/ml necesită cooperarea pacientei si monitorizare clinică si paraclinică se bazează pe faptul ca ⅓ din sarcini indiferent de localizare se termină prin avort

Sarcina intracicatricială dupa cezariană: -rară, risc de ruptură uterină -administrarea de MTX local sau sistemic permite evitarea acestei complicaţii

Sarcina interstiţiala(2%) beneficează de tratamentul cu MTX, SG dispare complet dupa 3-12 luni Sarcina Cervicală -injectarea de MTX direct in SG înainte de erodarea vaselor uterine, permite evitarea embolizării arterelor uterine sau histerectomia de hemostază

SE complicata cu ruptura SG cu hemoperitoneu important Tratamentul chirurgical în SE Indicaţii: SE complicata cu ruptura SG cu hemoperitoneu important hipotensiune sau soc hemoragic anemie SG>4 cm durere persistentă

Laparotomie / laparoscopie- în funcţie de: Calea de abord Laparotomie / laparoscopie- în funcţie de: -starea hemodinamică a pacientei -antecedentele de laparotomii repetate -experienţa laparoscopică a operatorului

Studiile arată că fertilitatea nu este influenţată de calea de abord Abordul minim invaziv este de preferat datorită -convalescenţei mai scurte -aspectului economic -stării de bine a pacientei

Salpingectomia laparoscopică în 85% din cazuri se practică şi dezobstrucţie tubară Postoperator: -SIU 55-61,2% -recidivă de SE 14-15,5% -SE persistenta 3,3-20% (cu o medie de 8,3%)

Salpingectomia celioscopica unilaterala cu păstrarea trompei controlaterale si fertilitate puţine date SIU 50-54% persistenţa trofoblastului 7,7-15,2%

LAPAROTOMIA Indicaţie- hemoperitoneul >2l Contraindicatii: -pneumoperitoneu -IC, IR -aderenţe importante( antecedente de MIP cu semne de aderenţe intestinale, peritonită sau de laparotomii repetate)

Avantajele Laparoscopiei vs Laparotomie Săngerare mai redusă Durere postoperatorie mai mică Convalescenţă mai scurtă Economie de 1.200-1.500$

1.Instrumentarul este cel obisnuit: pense foarfece pensă pentru coagulare bipolară electrod monopolar sistemul de irigare/sucţiune

2.Tehnica se referă la 3 modalitaţi de tratament celioscopic: Salpingectomia Salpingotomia (1977,Manhes,Bruhat) Injectarea de MTX în SG

Electosecţiune cu monopolarul pe marginea antimezială a trompei SALPINGOTOMIA Injectarea in mezou şi local, pe traiectul inciziei, de ser fiziologic cu adrenalină1‰ Electosecţiune cu monopolarul pe marginea antimezială a trompei Introducerea sistemului de irigaţie-sucţiune prin breşa creată şi decolarea SG cu ser fiziologic sub presiune Aspiraţia SG

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC Contraindicatii absolute: şocul hemoragic relative: -hematocelul inchistat -obezitate majora -pelvisul cu sindrom aderential specifice: -SE cu hemoperitoneu -SE cu diametrul >6cm -solicitarea de sterilizare din partea pacientei

Timp complementar –lavajul retrograd al lumenului prin ostiul tubar distal -permite împingerea cheagurilor in aria breşei tubare/spre cavitatea uterina Golirea trompei- controlată prin eversarea marginilor trompei cu pensele atraumatice

Ultimul timp- spălarea pelvisului şi a trompei cu ser fiziologic Nu se face nicio sutură Eventualele zone hemoragice de la nivelul tranşei tubare sunt coagulate cu o pensă fină bipolară Incizia trompei si coagularea trofoblastului se pot face cu laser-scump-inaccesibil

SALPINGECTOMIA -propus de Dubuisson în 1982 -97-98% din cazurile SE -pentru secţionare si hemostază se foloseşte foarfeca şi pensa bipolară Timpul I - toaleta pelvisului, inspectarea leziunilor, expunerea trompei cu pensa atraumatică

după detaşarea trompei de mezosalpinx extragerea se poate face : Timpul II – coagularea istmului tubar, şi sectionarea trompei, până la nivelul a.tubare după detaşarea trompei de mezosalpinx extragerea se poate face : -printr-un trocar de 10 mm, prin lărgirea inciziei cu o pensă -culdotomie -într-un sac de plastic (endobag)-scump-dar care împiedica “mulgerea”trofoblastului în timpul traversării peretelui(însemântarea sec la peritoneu)

Complicaţiile tratamentului conservator al SE -persistenţa trofoblastului activ datorită: ablaţiei incomplete ineficacităţii unei prime doze de MTX -6% pentru salpingectomie -10-15% pentru tratamentul cu MTX -0,5% pentru salpingectomie

Salpingectomia Factori de eşec: golirea trompei în timpul traversării peretelui, la extragere Detetarea eşecului: β-hCG la 7 zile

Salpingotomia Factori de eşec: -nivelul β hCG-ului >10.000mUI/ml -talia mare a SG -simpla aspiraţie a SG transpavilionară -lipsa de experienţa a operatorului Detectarea eşecului: - dozarea β-hCG-ului incepând din a 2-a zi

Administrarea de MTX Factori de eşec: -volumul trofoblastic mare -valorile β-hCG-ului crescute Determinarea eşecului: -aprecierea corectă a dinamicii curbei β-hCG, folosind timpul de injumătaţire a acestui hormon (To,5)

Curba de scădere a β-hCG după întreruperea sarcinii are o alură biexponenţiala Persistenţa trofoblastului activ se poate evidenţia prin evaluarea a numai două valori To,5 (sensitivitate 100%) : 1. Precoce - scăderea bruscă imediat după terminarea sarcini 2.Tardivă - scăderea lentă

Scoala de endoscopie ginecologică din Clermont-Ferrand a introdus o diagramă a scăderii relative a nivelului β-hCG care poate fi aplicată în monitorizarea post-operatorie a SE tratată laparoscopic conservator

Dacă, in primele 48-72h, valoarea βhCG atinge zona inferioară, nu mai este necesară supravegherea până la negativare

În zonele intermediare , supravegherea până la negativare este cu atât mai necesară, cu cât valorile sunt mai mari, iar nivelul preoperator a fost mai crescut

În cazul eşecului tratamentului conservator sau persistenţei trofoblastului prin împlatare per secundam, 3 solutii: Reluarea tratamentului conservator -dacă există semne clinice de -durere- -nivelul β hCG-ului a crescut -pacienta doreşte sterilizare tubară -supravegherea după adm de MTX se anunţă dificilă Salpingectomia celioscopică Tratamentul medical (MTX 40 mg i.m, fâră monitorizare hematologică, dar obligatoriu urmarirea curbei βhCG)

Alte complicaţi ale tratamentului conservator: Hemoragia secundară Aderenţele post-operatorii Coriocarcinomul tubar- rar Fistulele tubare 3-15%, datorită coagulării prea întinse a trompei sau incizii prea lungi (nu se recomandă sutura trompei)

Grefa peritoneală a trofoblastului (1%) Hemoragia secundară Complicaţiile Salpingectomiei Grefa peritoneală a trofoblastului (1%) Hemoragia secundară aderenţele post-operatorii

Riscul hemodinamic apare in cazul ruperii SE Complicaţiile intraoperatorii Riscul hemodinamic apare in cazul ruperii SE Pneumoperitoneul poate chiar ameliora situaţia, favorizând circulaţia cerebrală, cu riscul de a întarzia hemostaza datorită timpului necesar pentru toaleta pelviului

Un operator antrenat, clampează rapid pompa şi grăbeşte astfel restabilirea volumului plasmatic concomitent cu evacuarea rapidă a sângelui strâns în pelvis Ricul este legat de experienţa operatorului si echipamentul laparoscopic neadecvat

Traumatismul tubar cauzat de: prelungirea inciziei transversale a trompei perforarea trompei în timpul aspiraţiei în cadrul salpingotomiei Persistenţa hemoragiei – se încearcă spălarea cu ser fiziologic încălzit sau în extremis coagularea bipolară Leziunile electrice ale anselor intestinale cu electrodul monopolar

Concluzii Diagnosticul precoce permite abordarea conduitei conservatoare a SE prin tratament medical sau laparoscopic Beneficii subiective ( fertilitatea, starea de bine a pacientei) Beneficii economice (cheltuieli mai reduse pentru rezolvarea cazului, reinserţia mai rapidă a pacientei în familie şi la locul de munca)

Pentru aplicarea celor expuse este necesară o investiţie importantă în: -echipamente laparoscopice -ecograf -pregătirea echipei de chirurgi si anestezistului -laborator performant disponibil 24h !!!Este necesară acceptarea noilor achizitii din specialitate de către toţi ginecologi

VA MULŢUMESC!!!