MEDICAŢIA ANTIHIPERTENSIVĂ

ANTIHIPERTENSIVE Tipul de antihipertensiv Loc de actiune Mecanism Substante modificatoare ale functiilor simpato-adrenergice Centrale Clonidina Guanfacina Α-metil dopa Moxonidina Rilmenidina Activarea receptorilor α2 centrali Activarea receptorilor I1 imidazolinici Activarea sistemului depresor central Scaderea tonuslui simpatic periferic

Neuroni centrali, terminatii adrenergice Periferici Guanetidina Ganglioblocante α1 blocante adrenergice - Selective Prazosin Doxazosin - Neselective Fentolomina β blocante adrenergice Propranolol Atenolol α-β blocante Labetalol Carvediol Terminatia adrenergica Ganglioni vegetativi Receptori α1 adrenergici periferici Receptori β1 adrenergici periferici Receptorii β1 si α1 adrenergici periferici Blocarea transmisiei adrenergice Blocarea transmisiei ganglionare Blocaj selectiv al receptorilor α1 adrenergici periferici: vasodilatatie Scad debitul cardiac prin blocarea receptorilor β1 cardiaci Scad secretia de renina pri blocarea receptorilor β1 juxtaglomerulare Insumeaza efectele α si β blocarii adrenergice Mixte Rezerpina Neuroni centrali, terminatii adrenergice Blocarea recaptarii NA si golirea depozitelor de NA

Diuretice Tiazidice Tub distal Blocheaza reabsortia de Na, Cl si K Diuretice de ansa Furosemid Acid etacrinic Ansa Henle (ramura ascendenta) Blocheaza reabsortia de Cl si Na Antagonisti de aldosteron Spironolactona Tub distal, receptorii pentru aldosteron Blocheaza schimbul de Na/K: se elimina Na, se retine K Alte diuretice care retin K Triamteren Amilorid Tub distal si colector

Antagonisti de serotonina Vasodilatatoare Directe Hidralazina Dihidralazina Minoxidil Diazoxid Nitroprusiat Activarea canalelor de K Hiperpolarizare membranara Indirecte Antagonistii de calciu (calciu-blocante) - Inhibitori ai sistemului renina-angiotensina Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I Blocanti ai receptorilor angiotensinei II Losartan Valsartan Ibesartan Canalele de calciu Enzima de conversie Receptorii angiotensinei II Blocheaza influxul de calciu – vasodilatatie Blocheaza geneza angiotensinei II Blocheaza receptorii pentru angiotensina II Antagonisti de serotonina Ketanserina Receptorii serotoninici 5-HT2 Blocarea receptorilor 5-HT2 -vasodilatatie

Selectia in trepte a antihipertensivelor (modificat dupa Opie 2001) Optiunea clasica Diuretic sau beta-blocant Asocierea acestora Vasodilatatoare Compusi cu efect central Noua abordare Diuretic (doze mici) Beta-blocant Calciu-blocant IEC Blocanti ai receptorilor pentru AgII

Antihipertensive de prima alegere Diuretice Centrale Alfa-blocante Beta-blocante IEC Calciu bloc. Efecte hemodinamice Scadere vol. plasmatic Vasodilatatie periferica Scaderea debitului cardiac Vasodil perif. Scadere DC Ef. secundare evidente Slabiciune Palpitatii Sedare Uscaciune gura Ameteala posturala Bronhospasm Oboseala Tuse Tulb. gust Inrosire Edem local Constipatie (verapamil) Ascunse HipoK Hipercolest. Intol. glucoza Hiperuricemie Sdr. Intrerupere Sdr. Autoimun (alfa metildopa) HiperTG. Scad HDL Leucopenie Proteinurie Tulb.cond. AV (verapamil, diltiazem) Contraindicatii Vol. plasmatic redus preexistent Astm Blocuri cardiace Sarcina Precautii Diabet Guta Intox. digitalica Ischemie perif. Diabet ID Alergie Spasm coronar. Insuf. Renala Afectare reno-vasc. IC Avantaje speciale Eficiente varstnici Potenteaza alte antiHTA Nu altereaza lipidele sang. Nu produce retentie hidrosalina Nu scad DC. Fara sedare Amelioreaza simpt. hipertens. Scad incidenta crizele anginoase Scad anxietatea Ef. antianginos Antimigrenos Antiglaucomatos Fara efect SNC Tratam. IC Scad incidenta crizelor anginoase si dezv IC Protectie renala Eficiente la varstnici Fara efecte SNC Coronodilatatoare

Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere Clasa Indicatii certe Indicatii posibile CI certe CI posibile Diuretice IC Varstnici HTA sistolica Insuficienta renala Diabet Guta Dislipidemie Beta-blocante Angina Post-IMA Tahiaritmie Sarcina Astm si blocuri cardiace Atleti sau pacienti activi fizic Boli vasculare periferice IEC Disfunctie VS Nefropatie diabetica HiperK Stenoza arteriala renala bilaterala Antagonisti de Ca Blocuri cardiace Alfa-blocante Hipertrofie prostatica Intol glucoza hTA ortostatica Blocanti receptori pentru Ag II Tuse

Diuretice (tiazidice) Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007) Clasa Condiţii care favorizează utilizarea Contraindicaţii Obigatorii Posibile Diuretice (tiazidice) Insuf. cardiacă cong. Guta Sarcina Hipertensivi vârstnic HTA sistolică izolată Hipertensivi de origine africană Diuretice (de ansă) Insuficienţă renală Insuf. cardiacă congestiva Diuretice (antialdosteronice) Hiperpotasemie

Calciu Blocante (verapamil, diltiazem) Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007) (2) Clasa Condiţii care favorizează utilizarea Contraindicaţii Obigatorii Posibile Beta Blocante Angină Pectorală, Post IM, Insuficienţa cardiacă congestivă, Sarcină, Tahiaritmie Astm bronşic, Boală pulmonară cronică obstructivă, Bloc A-V (gr. 2 sau 3) Boală vasculară periferică, Intoleranţă la glucoză, atleţi sau persoane fizice active Calciu Blocante (verapamil, diltiazem) Angină Pectorală, Ateroscleroză carotidiană, Tahiaritmie supraventriculară Bloc A-V (gr. 2 sau 3) Insuf. cardiacă congestivă IEC Insuf. cardiacă congestiva, Disfuncţie VS, Post IM, Nefropatie nondiabetică, Nefropatie diabetică tip I, proteinurie Sarcină, Hiperpotasemie, Stenoză bilaterală de arteră renala

Blocanţi ai receptorilor de angiotensină Indicaţiile şi contraindicaţiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007) (3) Clasa Condiţii care favorizează utilizarea Contraindicaţii Obigatorii Posibile Blocanţi ai receptorilor de angiotensină Nefropatie diabetică tip II, microalbuminurie diabetică, proteinurie, hipertrofie VS, tuse la IEC Sarcină, Hiperpotasemie, stenoză bilaterală a arterelor renale Alfa-Blocante Hiperplazie prostatică, hiperlipemie Hipotensiune ortostatică Insuficienţă cardiacă cong.

Alegerea medicamentului antihipertensiv (concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative) Principalul beneficiar al tratamentului antihipertensiv – scăderea valorilor tensionale “per se” (practic independent de medicamentele utilizate) Totuşi: Diferitele clase de medicamente pot avea efecte diferite – pe termen lung – asupra unor grupe speciale de pacienţi. Antihipertensive din clase diferite produc efecte adverse diferite, în corelaţie cu reactivitatea individuală

Diureticele tiazidice IEC si Blocanţi ai R de Ag Alegerea medicamentului antihipertensiv (concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative) (2) Exemple: IEC Sunt mai eficienţi în prevenirea AVC decât beta-blocantele sau alte terapii, in particular la pacienţii cu HVS sau la vârstnici Diureticele tiazidice Singure sau asociate sunt mai eficiente decât alte medicamente în prevenirea insuficienţei cardiace congestive IEC si Blocanţi ai R de Ag Întârzie progresia deteriorării renale la diabetici şi non-diabetici Blocanţi ai R de Ag Sunt mai eficienţi decât beta-blocantele în regresia hipertrofiei ventriculare stângi Blocante de calciu Sunt mai eficiente decât diureticele sau beta-blocantele si IEC mai eficente decât diureticele în diminuarea progresiei aterosclerozei carotidiene

Alegerea medicamentului antihipertensiv (concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative) (3) Efortul de a alege prima clasă de antihipertensive este probabil depăşit de necesitatea de a utiliza 2 sau mai multe medicamente în asociere, pentru a atinge valoarea adecvată a tensiunii arteriale Alegerea medicamentului este influenţată de mulţi alţi factori: Experienţa prealabilă a pacientului în utilizarea antihipertensivelor Costul medicamentelor; acesta nu este prioritar în raport cu eficacitatea sau tolerabilitatea Profilul riscurilor cardio-vasculaculare ale pacientului, prezenţa sau absenţa sau absenţa leziunilor în organele ţintă, boli cardio-vasculare, renale sau diabet Preferinţa pacientului

IEC - Indicaţii Insuficienţă cardiacă – toate formele HTA, în special la pacienţii cu risc înalt şi diabetici IMA, postinfarct cu disfuncţie de ventricul stâng Nefropatie, în special la diabetici Protecţie cardiovasculară

IEC – Efecte adverse Tuse (uzual) Hipotensiune (în caz de stenoza a arterei renale sau insuficienta cardiaca severa) Deteriorarea functiei renale Angioedem (rar, potential fatal) Insuficienta renala (rara in prezenta stenozei de a.renala bilateral) Hiperpotasemie (in insuficienta renala, in special cu diuretice care retin K) Reactii cutanate (in special la captopril) Descrise la captopril: Tulburari de gust Neutropenie Proteinurie Leziuni orale (rar)

IEC şi blocanţi ai receptorilor de angiotensină Contraindicaţii Sarcina (atentie speciala) Insuficienta renala severa (creatinina – 2,5-3mg/100ml) Hiperpotasemie Stenoza bilaterala de a. renala Hipotensiune preexsitenta Stenoza aortica severa sau cardiomiopatie

Clasificarea antagonistilor de calciu utilizati ca antihipertensive Grup (selectivitate tisulara) Generatia I-a Generatia II-a Generatia III-a Formulari noi II a Noi compusi II b Dihidropiridine (arterial>cardiac Nifedipina Nicardipina Nifedipina EL Felodipina EL Nicardipina EL Benidipina Isradipina Lecarnidipina Manidipina Nilvadipina Nimodipina Nisoldipina Nitrendipina Amlodipina Lacidipina Falodipina Benzotiazepine (arterial=cardiac) Diltiazem Diltiazem EL Fenilalkilamine (arterial<cardiac) Verapamil Verapamil EL Galopamil

Selectia blocantelor de calciu in HTA asociata cu alte afectiuni Generatia II-a Generatia III-a Hiperlipemie Majoritatea neutre metabolic Toate sunt neutre Diabet Majoritatea nu afecteaza glicemia sau sensibilitatea la insulina Non-dihidropiridinele preferabile in nefropatia diabetica Usoara ameliorare la insulina HVS Date comparative intre dihidropiridine si non-dihidropiridine neconcludente – vizand regresia HVS Toate par sa produca regresia HVS, simular cu generatia II-a Postinfarct miocardic Verapamilul – neutru sau favorabil in privinta mortalitatii postinfarct miocardic Nu sunt date pe studii extinse Ateroscleroza periferica (carotida sau alte teritorii) Se prefera cele cu debut lent – progresiv al efectului (se evita hipotensiunea si “furtul” de flux sanguin) Lacidipina – efecte antiaterosclerotice, intarzie progresia bolii Insuficienta cadiaca congestiva Date controversate Lacidipina si amlodipina cu dovezi clinice de siguranta in utilizare Insuficienta cardiaca non – complianta Preferabila o singura administrare pe zi Efecte de lunga durata real: lacidipina, amlodipina

HTA plus Aritmie Atenţie la scăderea potasiului (ectopii ventriculare) Se recomandă: Beta1-blocante Verapamil, Diltiazem

HTA plus Afecţiuni cerebro-vasculare Se evită scăderea sub 160/100 mm Hg Labetalol Nitroprusiat Na perfuzie (creşterea p. intracraniene?) Prevenţia primara a AVC: IECA, calciu blocante, diuretice, alfa1-blocante Prevenţie secundară IECA, alfa1-blocante

HTA plus HVS HVS consecutivă acţiunii CA si angiotensinei II Antihipertensive cu efecte de regresie a HVS: IEC Blocanţi ai receptorilor angiotensinei II Beta1-blocante Beta1+alfa-blocante Clonidină, α-metildopa

HTA plus Angina Pectorală Calciu blocante cu efecte prelungite (nu generaţia I) Beta-blocante Nitraţi IECA (inclusiv prevenţie secundară)

HTA plus Insuficienţă cardiacă IECA Scad mortalitatea cu 1/6 în IC Scad morbiditatea corelată cu IC Beta1-blocantele – scad mortalitatea cu 1/4

Antihipertensive în dislipidemie Se preferă medicamentele care: Nu cresc LDL Nu scad HDL IECA Calciu-blocante Simpatolicele centrale Alfa1-blocante Posibil HDL Benzotiazepinele Diuretice de ansă LDL, VLDL HDL nemodif. Indapamid – nu modifică fracţiunile lipidice Beta-blocantele – LDL nemodif, Scad HDL, Cresc LDL Cele cu activ intrinsecă – fără modificări

HTA plus Boală arterială ischemică periferică Scăderea suplimentară a TA – agravează ischemia periferică IECA, calciu blocante cu efecte prelungite Alfa1-blocante – tolerate mai bine Diureticele – hemoconcentraţie Beta-blocantele – pot agrava ischemia

HTA plus Insuficienţă renală Scăderea TA la 130/85 mm Hg Diureticele tiazidice sunt eficiente dacă FG > 30 ml/min* Diureticele de ansă (FG până la 5 ml/min) Diureticele care reţin K: atenţie la hiperpotasemie Beta-blocantele adrenergice cu eliminare renală: scăderea dozei cu 25-30% Calciu-blocante cu ajustarea dozelor IECA Controversat efectul protector renal Reducerea dozelor corelat cu scăderea Cl creatininei Creşterea iniţială a creatininei Terapia asociată conţine diuretic *N = 125 ml/min

Diabet tip I sau II la tineri Diabet tip II la vârstinici HTA plus Diabet Diabet tip I sau II la tineri Diabet tip II la vârstinici Scop Scădere “agresivă” a TA (<140/90 mm Hg) Scădere lentă a TA (160/90 mm Hg) Medicamente, monoterapie IEC **Beta1-blocante Calciu-blocante *Diuretice tiazidice (+diuretice care reţin K) Beta1-blocante Terapii asociate Diverse permise * Tiazidice – doze mici (există rezerve pentru grup) ** Beta1-blocante cresc riscul hipoglicemiei Scad glicogenoliza, maschează tahicardia IECA – scad TA, microalbuminuria, nefropatia diabetică, rezistenţa la insulină în diabetul tip II, ameliorează utilizarea glucozei Calciu-blocante – scad microalbuminuria, nu influenţează toleranţa la glucoză

HTA în sarcină (TA > 170/110 mm Hg – pericol AVC sau eclampsie) I. Alfa-metildopa 250 mg x 2/zi – maxim 2g/zi I. Labetalol, prazosin, sulfat de magneziu I. Calciu-blocante : Nifedipina, Verapamil II. Beta-blocante (a-2-a alegere) Atenolol mx 100 mg/zi Metoprolol mx 200 mg/zi Acebutolol mx 400 mg/zi Efecte adverse în utilizarea de lungă durată asupra fătului Contraindicaţii – efecte toxice IECA si Blocanţi ai R AT – tulburări de creştere ale fătului, insuficienţă renală la făt Diuretice – reduc volumul plasmatic, alterează circulaţia placentară

Salutare ionele…felicitari pentru vasodilatatoare ;)

ASOCIERI ANTIHIPERTENSIVE RECOMADABILE Diuretice + betablocante Diuretice + IEC Calciu-blocante (dihidropiridine) + beta-blocante Calciu-blocante + IEC Alfa-blocante + beta-blocante Principiul: Sinergism – efecte pozitive (2 mecanisme diferite) Antagonism – efecte adverse NERECOMANDABILE Diuretice + Calciu-blocante – neoptimala Verapamil sau Diltiazem + beta-blocant – risc de bradicardie, blocuri

Cauzele hipertensiunii refractare la tratamentul medicamentos Cauză secundară neidentificată (insuficienţă renală, cauze endocrine) Aderenţa slabă la tratament Administrarea concomitentă de medicaţie antagonică (AINS, corticosteroizi etc) Stil de viaţă neadecvat Greutate corporală Alimentaţie Alcoolism Supraîncărcare lichidiană Terapie diuretică inadecvată Insuficienţă renală progresivă Ingestie exagerată de NaCl