دستور العمل مراقبت از بیماران قلبی در بارداری، زایمان و پس از زایمان دکتر مهران دخت عابدینی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

سمع غیر طبیعی مانند سوفل سیستولیک و دیاستولیک، شنیدن صدای سوم، آریتمی، انفکاک پابرجای صدای دوم قلب، هایپرتنشن ریوی در معاینه مانند صدای دوم بلند در صورت سابقه بیماری مادرزادی قلب یا مرگ ناگهانی در بستگان نزدیک احتمال وجود بیماری قلبی باید مد نظر باشد.

در صورت تشخیص بیماری قلبی بهتر است مشاوره ها و توصیه ها در حضور همسر انجام شود. اگر بیماری قلبی مادرزادی در مادر تشخیص داده شود کلیه افراد درجه یک می بایست از نظر بیماری قلبی بررسی شوند.

مراقب پیش از بارداری در خانم مبتلا به بیماری قلبی مشاوره قلب تعیین فانکشنال کلاس قلبی اکوکاردیوگرافی درمان مطلوب دارویی یا جراحی در صورت کنتراندیکاسیون بارداری.......... روش پیشگیری کم خطر در خصوص خطرات مامائی و جنینی مشاوره شود. سایر مراقبت های پیش از بارداری: شامل آزمایش و ...

الگوریتم تشخیص بیماری قلبی در مراقب بارداری

مراقب بارداری در خانم مبتلا به بیماری قلبی معاینه قلب بیمار توسط پزشک ضروری است. در صورت تغییرات فیزیولوژیک حاملگی ............ ادامه مراقبت ها افزایش ضربان قلب، 10-15 ضربه، نبض پر، افزایش شدت صدای S1 ، سوفل سیستولیک 2/6، صدای سوم ، Venus hum ، ضربان قابل لمس بطن راست، ادم خفیف اندام تحتانی، ضربانات زودرس زودگذر در صورت فشارخون مساوی یا بیشتر از 140/90 و یا ادم اندامها پس از اواسط حاملگی در نیمه اول بارداری: حاملگی مولار، نفریت لوپوسی، آنتی فسفولیپید سندرم، TTP, HUS در نیمه دوم بارداری: پره اکلامپسی، اکلامپسی، سندرم هلپ، فشارخون بارداری

ویژگی تنگی نفس فیزیولوژیک بارداری: سه ماهه اول یا دوم شروع می شود. شروع تدریجی است. سمع ریه پاک است. نشانه های خطر دیگر وجود ندارد.(سرفه، خس خس سینه، کراکل، درد قفسه سینه، هموپتیزی، تب، تپش قلب ، تاکی پنه، سیانوز، بی قراری، ادم ، رنگ پریدگی، ارگانومگالی، وریدهای برجسته)

مراقب بارداری در خانم مبتلا به بیماری قلبی مشاوره قلب تعیین فانکشن کلاس قلبی اکوکاردیوگرافی درمان مطلوب دارویی یا جراحی در صورت کنتراندیکاسیون بارداری.......... خاتمه بارداری در صورت تداوم بارداری ارزیابی مکرر وضعیت قلبی بیمار و در صورت مشکل خاتمه بارداری مد نظر باشد. سایر مراقبت های بارداری طبق دستورالعمل انجام شود. در صورت تشخیص بیماری مادرزادی غربالگری افراد درجه یک توصیه می شود.

مراقب بارداری در خانم مبتلا به بیماری قلبی-ادامه اضطراب وزن گیری، در نارسائی قلبی و محدودیت سدیم و رژیم غذائی ضرورت دارد. در ادم فیزیولوژیک دیورتیک و محدودیت سدیم لازم نیست. در بیماریهای سیانوتیک قلبی مکمل آهن نباید بیشتر یا کمتر از نیاز تجویز نمود. ارزیابی نشانه های قلبی و در صورت بروز مشاوره قلب واکسن انفلوانزا واکسن پنوموکوک توسط متخصص عفونی تجویز شود.(بیماری مزمن قلب شامل بیماریهای احتقانی قلب و کاردیومیوپاتی) ارزیابی خطر ترومبوآمبولی در بیماران تحت درمان با داروهای ضد انعقاد مانند دریچه مصنوعی و یا ریتم AF : تغییر دارو ، نحوه تجویز و پایش داروهای ضد انعقاد فقط با نظر متخصص قلب است.

مراقب بارداری در خانم مبتلا به بیماری قلبی-ادامه تعدد مراقبت های بارداری و خودداری از افزایش وزن بیش از حد و .... تعیین محل زایمان بیماران کلاس یک و دو ده ساعت استراحت در شب و سی دقیقه پس از غذا نیاز دارند. بیماران کلاس سه و چهار عمدتا نیاز به استراحت در بستر دارند. پرهیز از محیط های گرم و مرطوب بدلیل افزایش بار همودینامیک بیماران نارسائی قلبی را بدتر می کند. داروهای قلبی عروقی بصورت منظم مصرف شوند. سیگار ترک شود. علائم خطر آموزش داده شود و در صورت بروز محل مراجعه فوری بیمار از قبل تعیین شده باشد. پیشگیری از یبوست در این بیماران مد نظر باشد. پرهیز از تماس با بیماران دچار عفونت های تنفسی وضعیت خوابیده به پهلو برای این بیماران ارجح است.

مسائل مرتبط با جنین در بیماران تحت درمان با داروهای ضد انعقاد مانند وارفارین هفته 16-18 سونوگرافی هدفمند با تاکید بر ارزیابی ناهنجاریهای ناشی از وارفارین باید درخواست شود. ارزیابی رشد جنین مورد توجه باشد خصوصا اگر مادر شانت راست به چپ دارد. در صورت ابتلا مادر یا افراد درجه یک به بیماری قلبی اکوکاردیوگرافی در هفته 17-18 توسط متخصص قلب کودکان ضروری است. تعیین محل زایمان مادر در صورت ابتلا جنین

برنامه ریزی برای لیبر و زایمان در هفته 32 تا 34 باید تیم درمان (متخصصین زنان، قلب، بیهوشی) بیمار را ویزیت کرده و پس از بررسی عملکرد قلب و وضعیت مامایی در خصوص موارد زیر تصمیم گیری نمایند: با توجه به شرایط مادر محل زایمان مشخص شود. ممکن است نیاز باشد بیمار در بیمارستانی بستری شود که به متخصص قلب و اتاق CCU (یا ICU ) دسترسی داشته باشد. نکته : در صورتی که مادر به هر دلیل به بیمارستان دیگری غیر از بیمارستان معرفی شده مراجعه نماید، باید برای وی پرونده اورژانس تشکیل شده، مشاوره قلب و استاد معین زنان انجام و در صورت نیاز به مرکز مجهز اعزام و پذیرش شود.

برنامه ریزی برای لیبر و زایمان اعضای تیم مراقبت از مادر مشخص شوند. متخصص زنان و متخصص قلب هر دو مسئول بیمار می باشند. با توجه به عملکرد قلب و شرایط مامایی روش زایمان (سزارین یا زایمان طبیعی) و زمان بستری (قبل از شروع علائم زایمانی یا با شروع علائم زایمانی) مشخص شود. روش مناسب پیشگیری از خونریزی پس از زایمان بررسی شود. با توجه به دستورعمل کشوری و همچنین نوع بیماری قلبی، نیاز به دریافت داروی ضد انعقاد برای پیشگیری از ترومبوز پس از زایمان ارزیابی گردد. مدت اقامت در بیمارستان با توجه به وضعیت مامایی و قلبی تعیین گردد. در صورتی که بارداری بعدی برای بیمار کنترااندیکاسیون دارد، قبل از ختم بارداری جهت توبکتومی یا سایر روشهای مطمئن پیشگیری از بارداری مشاوره انجام شود

تصمیم گیری برای روش زایمان اندیکاسیون های سزارین در بیماری های قلبی: دیلاتاسیون ریشه آئورت بیشتر از 4 سانتیمتر یا آنوریسم آئورت نارسایی احتقانی شدید قلبی حاد سکته قلبی اخیر (طی یک ماه قبل) نیاز به تعویض دریچه بلافاصله بعد از زایمان بطور اورژانسی دایسکشن آئورت حاد یا مزمن

تصمیم گیری برای روش زایمان اشکال شدید افزایش فشار خون ریوی (شامل سندرم آیزن مینگر). بیمارانی که ضد انعقاد خوراکی مصرف می کنند و زایمان زودرس دارند. انسدادهای شدید سمت چپ قلب (Left Side Severe Obstruction ) شامل: تنگی شدید علامت دار دریچه آئورت، تنگی شدید علامت دار دریچه میترال، کوارکتاسیون آئورت عدم امکان مدیریت لیبر و زایمان برای زایمان واژینال در بیمار قلبی(شامل ارائه بی دردی، کاهش اثرات مانور والسالوا، انجام مانیتورینگ قلب بخصوص اگر مانیتورینگ تهاجمی ضرورت دارد) در صورت قریب الوقوع بودن زایمان، در مورد روش زایمان باید با توجه به شرایط تصمیم گیری شود.

اداره لیبر و زایمان پس از بستری پس از بستری، مشاوره با متخصص قلب و بیهوشی انجام و عملکرد قلب بررسی شود. در صورتی که روش زایمان، سزارین تعیین شده، با رعایت سایر ملاحظات بالینی سزارین انجام شود. در صورتی که روش زایمان، زایمان واژینال تعیین شده و در مورد عملکرد یا جریان خون کافی قلب اطمینان وجود ندارد، با رعایت سایر ملاحظات بالینی، اینداکشن در شرایط تحت کنترل توصیه می شود. نکته : عملکرد قلب بر اساس وضعیت آناتومیک، فشار خون ریوی و EF تعیین می شود.

اداره لیبر و زایمان پس از بستری(ادامه) در موارد نیازمند اینداکشن، با توجه به وضعیت سرویکس اقدامات زیر انجام شود: سرویکس نامناسب است (بیشاب اسکور کمتر از 4) : در صورت نامناسب بودن سرویکس، با روشهای مختلفی می توان سرویکس را مناسب و سپس اینداکشن را شروع کرد (مراجعه به مبحث مربوطه). سرویکس مناسب است (بیشاب اسکور 4 و یا بیشتر) : در زنان باردار با سرویکس مناسب اینداکشن معمولا فقط نیاز به تجویز اکسی توسین و آمنیوتومی دارد.

نکات مربوط بهRipening سرویکس و القای زایمان در مورد بیماران قلبی به نکات زیر توجه شود: نحوه اینداکشن با اکسی توسین تفاوتی با سایر مادران ندارد ولی به حجم مایع دریافتی باید توجه ویژه شود. پروستاگلاندین E2 (دینوپروستون) اثرات بیشتری بر فشار خون دارد و در موارد بیماری قلبی عروقی فعال کنترااندیکاسیون دارد. درزنان با سرویکس نامناسب برای پیشگیری از خستگی باید از اینداکشن طولانی مدت اجتناب شود.

نكات مهم در مراحل اول و دوم زايمان بهترين شرايط براي بيمار قلبي اين است كه ليبر و زايمان ، بدون درد و كوتاه مدت .باشد مرحله اول: در طي ليبر تركيب درد، اضطراب و انقباضات منجر به افزايش ضربان قلب، حجم ضربه اي، برون ده قلبي و فشار خون مي شود. بنابراين كاهش درد و اضطراب در اين مرحله بسيار مهم است. مرحله دوم: پس از طي مرحله اول، بيمار بسيار خسته و كم انرژي شده است. بنابراين براي خروج نوزاد بايد به وي كمك شود. همچنين براي كاهش اثرات مانور والسالوا و اثرات نامطلوب آن بر جريان خون، در پاسخ به هر انقباض وبدون زور زدن مادر، بايد سر جنين بطرف پرينه رانده شود.

نكات مهم در مراحل اول و دوم زايمان(ادامه) بنابراين اصل كلي در طي ليبر و زايمان، به حداقل رساندن استرس قلبي عروقي (كم كردن تقاضاي قلب) مي باشد و اين امر با انجام موارد زير قابل دستيابي است: استفاده از روشهاي بيدردي (ترجيحا بي حسي اپيدورال تدريجا افزايش يابنده آهسته و مداوم ) برای كاهش درد و اضطراب . زايمان واژينال با ابزار كمكي(Low Forceps يا واكيوم ) براي كوتاه كردن مرحله دوم و كاهش اثرات مانور والسالوا.

ساير مراقبتها در حین ليبر و زايمان در حين ليبر بيمار در وضعيت خوابيده به پهلو قرار بگيرد. از وضعيت خوابيده به پشت بايد اجتناب شود ولي در صورت ضرورت، يك پد در زير ران بيمار قرار بگيرد تا رحم به طرف پهلو متمايل شود. هنگام زايمان بايد زانوهاي بيمار خم شده، كف پاهاي بيمارروي تخت باشد و روي ركابهاي تخت قرار نگيرد. علائم نارسايي قلب مورد توجه و بررسي قرار بگيرد (اين علائم در بخش مراقبتهاي بارداري ذكر شده است). در صورت امكان در ليبر جوراب الاستيك استفاده شود. از افزايش بي دليل حجم مايعات تجويزي اجتناب شود. براي كاهش خطر عفونت، انجام معاينه واژينال به حداقل برسد.

ساير مراقبتها در حين ليبر و زايمان(ادامه) براي كاهش مخاطرات قلبي عروقي، در صورت نياز به استريپ كردن پرده ها، با اعضاي تيم مراقبت مشورت شود. تجهيزات كامل احيا بايد در دسترس باشد. مانيتورينگ مداوم الكترونيك قلب جنين توصيه مي شود. پروفيلاكسي آندوكارديت بطور روتين توصيه نمي شود (مراجعه به مبحث مربوطه).

ساير مراقبتها در حين ليبر و زايمان(ادامه) استفاده از بتابلوكرها ( از نوع بتا سلکتیو ها مانند متورال در طی زایمان براي درمان آريتمي و سندرم QT طولانی منعی برای زایمان واژینال نداشته و از انقباضات رحم جلوگیری نمي كند، ولي توصيه مي شود نوزاد به مدت 24 تا 72 ساعت از نظر هيپوتنشن، براديكاردي و هيپوگليسمي كنترل و تحت نظر باشد. با توجه به مشابهت علائم نارسايي حاد قلب با آمبولي براي اينكه درمان نارسايي قلب به تاخير نيفتد در كليه موارد شك به آمبولي مشاوره اورژانس قلب يا بيهوشي انجام شود

پیشگیری از خونریزی پس از زایمان از خروج جفت با دست (به ویژه در زمان سزارین) بطور جدی باید اجتناب شود. از تجویز اکسی توسین بصورت بولوس (IV Push ) باید اجتناب شود. پس از زایمان 5 واحد اکسی توسین عضلانی تزریق شود یا اینکه مقدار 10 واحد اکسی توسین داخل 500 میلی لیتر سرم نرمال سالین یا رینگر ریخته و آهسته از طریق پمپ انفوزیون در هر ساعت 36 میلی لیتر انفوزیون شود. (نیازی به تزریق تمام حجم سرم نبوده و به مدت 4 ساعت کافی است). با توجه به محدودیت تجویز مایعات و همچنین اکسی توسین و ضمنا اهمیت کنترل خونریزی در بیماران قلبی، توصیه می شود علاوه بر موارد فوق، میزوپروستول 600 میکروگرم رکتال نیز تجویز شود.

درمان خونريزي پس از زايمان ارزيابي و درمان خونريزي پس از زايمان در دستور عمل كشوري خدمات مامايي و زايمان ذكر شده است. در مورد بيماران قلبي به نكات زير دقت شود: به متخصص بيهوشي اطلاع داده شود. جذب و دفع مايعات به دقت كنترل شود. ميزوپروستول 200 ميكروگرم خوراكي و 800 ميكروگرم ركتال تجويز شود. از تزريق اكسي توسين با دوز زياد خودداري شود. در صورت استفاده از بالون، تجويز آنتي بيوتيك توصيه مي شود. به دليل خطر انقباض عروق و افزايش فشار خون، منع مصرف دارند. PG F2α مترژن،

درمان خونريزي پس از زايمان( ادامه) یا مانیتورینگ شریانی مد نظر قرار گیرد. CVP LINE با توجه به نظر متخصص بيهوشي در هنگام سزارين، بخيه هاي فشاري رحمي ( بی لینچ ) میتوانند به جای سنتوسینون مد نظر قرار گیرند.

مراقبتهای پس از زایمان تا ترخیص زایمان به خودی خود الزاما شرایط مادری را بهتر نمی کند و در حقیقت امکان دارد که شرایط را بدتر کند. بنابراین مادر پس از زایمان باید بطور دقیق تحت نظر قرار بگیرد زیرا ممکن است در این مرحله وارد فاز نارسایی قلبی شود. سر تخت باید بالا باشد و بیمار به پهلو بخوابد. کنترل دقیق خونریزی، علائم حیاتی و جذب و دفع مایعات Intake/Output ، هر 15 دقیقه تا یک ساعت و سپس در صورت طبیعی بودن همه موارد، فواصل مراقبت مطابق دستور عمل کشوری است از افزایش بی دلیل حجم مایعات تجویزی اجتناب شود. با توجه به خطر ترومبوآمبولی، در صورت نیاز و در زمان مناسب داروی ضد انعقاد تجویز و مراقبتهای دیگر به مادر توصیه شود

مراقبتهای پس از زایمان تا ترخیص(ادامه) در مورد بیمارانی که از زمان بارداری تحت درمان با داروی ضد انعقاد بوده اند(دریچه مصنوعی و...) شروع مجدد دارو و سایر مراقبتها تحت نظر متخصص قلب انجام شود. اگر قرار است بعد از زایمان واژینال، توبکتومی انجام شود، جراحی باید تا زمانی که بیمار از نظر همودینامیک طبیعی بوده ، تب و آنمی نداشته باشد و در حد معمول بتواند حرکت کند به تاخیر بیفتد. ترخیص مادر حداقل 48 ساعت پس از ختم بارداری با نظر مشترک متخصص زنان و زایمان و قلب انجام گیرد.

آموزشهای هنگام ترخیص در صورتی که طبق تشخیص متخصص قلب، مادر علاوه بر مراقبتهای روتین پس از زایمان باید برای انجام مراقبت یا اقدام خاصی مراجعه نماید ، تاریخ و محل مراجعه به وی گفته شود. در صورت تجویز دارو، در مورد مصرف صحیح و به موقع آنها به مادر آموزش داده شود. در مورد مراجعه سریع در صورت مشاهده علائم خطر آموزش داده شود. روش پیشگیری موثر و کم خطر تعیین و به مادر توصیه شود. در مورد حمایت و مراقبت از مادر توصیه های لازم به خانواده و اطرافیان انجام شود. در صورتی که مسافت بیمارستان تا منزل زیاد بوده و مادر قرار است مدتی (حدود 4 ساعت یا بیشتر) در اتومبیل باشد تا به منزل برگردد برای پیشگیری از ترومبوآمبولی در فواصل دو ساعت از اتومبیل پیاده شده و کمی راه برود.

با تشکر از توجه شما