DIABETUL ZAHARAT

DIABETUL ZAHARAT Definitie: DZ este rezultatul unei secretii diminuate a insulinei asociata cu diferite grade de rezistenta periferica la insulina. Aceste modificari au ca si rezultat final hiperglicemia

DIABETUL ZAHARAT Clasificare: DZ tip 1 (anterior insulino-dependent) 10% din cazuri Absenta productiei de insulina (distructie autoimuna a cel β pancreatice Debut < 30 ani Nu se asociaza cu obezitate Dezvolta cetoacidoza ce necesita insulina Susceptibilitate de a dezvolta complicatii vasculare Hiperglicemia nu raspunde la antidiabetice orale

DIABETUL ZAHARAT Clasificare: DZ tip 1 Patogeneza distructiei autoimune a cel β – incerta Susceptibiltate genetica – MHC (gene regulatoare ale secretiei de insulina) Autoantigene glutamic acid decarboxilase, insulina, etc Virusuri coxsakie, rubeola, CMV, VEB Dieta: expunerea sugarului la lapte de vaca, ↑nitriti, vit D ↓

DIABETUL ZAHARAT Clasificare: DZ tip 2 (fost non-insulin dependent) Debut > 30 ani Initial niv de insulina ↑ Rezistenta la insulina + productie hepatica ↑ glucoza Asociata cu obezitate Glicemia corectabila cu ADO cel putin in fazele initiale Susceptibilitate de a dezvolta complicatii vasculare

DIABETUL ZAHARAT Clasificare: DZ tip 2 (fost non-insulin dependent) Patogenie – complexa si insuficient inteleasa Rezistenta la insulina – rol central Disfunctii ale secretiei de insulina Obezitatea – rol important in insulino-rezistenta: secretia de adipocitokine (TNFα, IL6, leptina,resistina)

TOLERANTA ALTERATA LA GLUCOZA GLICEMIE A JEUN MG/DL, MMOL/L DIABETUL ZAHARAT Diagnostic: TEST NORMAL TOLERANTA ALTERATA LA GLUCOZA DIABET GLICEMIE A JEUN MG/DL, MMOL/L <100 <5.6 100-125 5.6-6.9 ≥ 126 ≥ 7.0 TTGO <140 <7.7 140-199 7.7-11.0 ≥ 200 ≥ 11.1

DIABETUL ZAHARAT Simptome si semne: Determinate de hiperglicemie: Diureza osmotica – poliurie Polidipsie Deshidratare → hTA, slabicune, fatigabilitate, alterare status mental in forme severe Polifagia Scadere ponderala, greata, varsaturi Predispozitie pt infectii fungice/bacteriene

DIABETUL ZAHARAT Simptome si semne: Determinate de hiperglicemie: Pts cu DZ 1 – se prezinta cu hiperglicemie simptomatica si uneori cu cetoacidoza diabetica Pts cu DZ 2 – hiperglicemie frecvent asimptomatica decelata la teste de rutina - Uneori simptomele inaugurale sunt legate de complicatii

DIABETUL ZAHARAT Complicatii: Microvasculare: Retinopatia Neuropatia Nefropatia Macrovasculare: ateroscleroza vaselor mari: BCI, IM, AVC, arteriopatie periferica Infectii Alte: piciorul diabetic, neuropatie diabetica,

DIABETUL ZAHARAT Complicatii: Microvasculare: Retinopatia Neuropatia Nefropatia Macrovasculare: ateroscleroza vaselor mari: BCI, IM, AVC, arteriopatie periferica Infectii Alte: piciorul diabetic, neuropatie diabetica,

DIABETUL ZAHARAT Retinopatia diabetica: Cea mai frecventa cauza de orbire la adulti microanevrisme capilare→edem macular→neovascularizatie Asimptomatica in stadii precoce Tulburari focale de vedere (incetosata), dezlipire de retina/corp vitros Pierderea vederii Tratament: fotocoagulare laser, vitrectomie Control glicemic strict, control oftalmologic pt detectie precoce

DIABETUL ZAHARAT Nefropatia diabetica: Cea mai frecventa cauza de insuf renala ingrosarea mb glomerulare bazale→ expansiune mezangiala→ scleroza glomerulara → ↓ RFG Asimptomatica pana se dezvolta sd nefrotic sau IR Dg: prin detectia albuminei urinare: (> 300 mg/zi = nefropatie diabetica 30-300 mg/zi = microalbuminurie/nefropatie diabetica precoce) Tratament: controlul gli; HTA administrare de IEC/BRAT

DIABETUL ZAHARAT Neuropatia diabetica: Este rezultatul ischemiei filetelor nervoase in contextul bolii microvasculare, efectul direct al glicemiei asupra neuronilor, modificarilor metabolice intracelulare Polineuropatia simetrica: afecteaza mainile si picioarele parestezii, disestezii, pierderea sensibilitatii tactile, vibratorii,proprioceptive, termice La niv mb inferioare – lipsa perceptiei traumatismelor , pozitii vicioase ale talpilor, ulceratii, infectii, fracturi – distrugerea arhitecturii normale a piciorului

DIABETUL ZAHARAT Neuropatia diabetica: Neuropatia autonoma: Hipotensiune ortostatica Tahicardie de repaus Intoleranta la effort Disfagie, greturi, varsaturi (gastropareza) Constipatie/diaree Incontinenta fecala Incontinenta/retentie urinara

DIABETUL ZAHARAT Alte forme de neuropatia diabetica: Radiculopatii: L2-L4: durere, slabiciune si atrofie a extremitatilor inferioare (amiotrofia diabetica) T4-T12 – dureri abdominale Neuropatii craniene: Diplopie, ptoza, anizocorie (n III) Paralizie motorie (n IV, VI)

DIABETUL ZAHARAT Neuropatia diabetica: Tratament: Controlul glicemic strict poate incetini progresia Simptomatic: capsaicina local, antidepresive triciclice (imipramin), anticonvulsivante (carbamazepine) Examenul zilnic al picioarelor la pacientii care si-au pierdut sensibilitatea tactila!

DIABETUL ZAHARAT Complicatii macrovasculare: Cardiomiopatia diabetica → IC prin disf sistolica si diastolica de VS Ateroscleroza coronariana Hipertensiune HVS Boala microvasculara Disfunctie endoteliala si autonoma Obezitate Disfunctii metabolice

DIABETUL ZAHARAT Infectii: Predispozitie pt infectii fungice si bacteriene (prin afectarea functiei granulocotare si a celulelor T helper) Cel mai frecvent: infectii fungice muco-cutanate( candidoza oro-vaginala) infectii bacteriene ale piciorului

DIABETUL ZAHARAT Diagnostic: Sugerat de simptomatologie si confirmat prin masurarea glicemiei plasmatice TTGO – metode sendibila de dg a DZ, dar scumpa si mai greu acceptata HbA1 – reflecta nivelele glicemice din ultimele 2-3 luni ; Val > 6.5 mg/dl = anormale Valorile de referinta sunt nestandardizate!!! Si pot fi fals ↓sau↑. Nerecomandat pt dg DZ

DIABETUL ZAHARAT Diagnostic: Factori de risc pt DZ2: Varsta > 45 ani Obezitatea Sedentarismul Istoric familial de DZ DZ gestational/ copii>4.1 kg HTA, dislipidemie Sdr ovarului polichistic Rasa neagra, hispanica, amero-indiana

DIABETUL ZAHARAT Diagnostic: Riscul de insulino-rezistenta la adulti supraponderali (BMI > 25kg/m2) creste cu: TG ≥ 130 mg/dl TG/HDL ≥ 3 Insulinemia ≥ 108 pmol/ml Screening la 3 ani daca glicemia=N anual daca exista toleranta alterata la glucoza

DIABETUL ZAHARAT Diagnostic: Screening anual Pt complicatii la 5 ani de la dg. Pacientii cu DZ1 Si in momentul dg la pacientii cu DZ2 Ex picior Ex sensibilitatii tactile, vibratorii, termice Ex FO Test de urina pt microalbuminurie Creatinina serica ECG Profil lipidic

DIABETUL ZAHARAT Tratament: Educatia pacientului: Dieta Controlul greutatii Exercitiul fizic Self monitoring cu stick Cunoasterea semnelor de hipo/hiperglicemie Medicatie

DIABETUL ZAHARAT Tratament: Insulinoterapia preparate Debut actiune Vf actiune Durata actiune Actiune rapida Lispro, Aspart 5-15 min 45-75 min 3-5 ore Actiune scurta Regular 30-60 min 2-4 ore 6-8 ore Actiune intermediara NPH, Lente 3-4 ore 6-10 ore 8-12 ore 12-18 ore Long acting Ultralente 4-8 ore 10-16 ore 16-20 ore Premixed 70%NPH 30% R, etc dual

DIABETUL ZAHARAT Tratament: Insulinoterapia Cel mai frecvent efect secundar: hipoglicemia Simptome: cefalee, diaforeza, palpitatii, lesin, vedere tulbure, agitatie si confuzie. Convulsii, pierderea constientei La varstnici: simptome ce mimeaza AVC, afazie, hemipareza si reprezinta factor precipitant pt AVC, IMA, MS.

DIABETUL ZAHARAT Tratament: 10-15 g glucoza (bomboane, suc) Pt cei inconstienti: glucagon 1 mg im/sc sau glucoza 33% iv cca 25 g /doza Urmata de PEV 5-10% dextroza Efect Somogy Hiperglicemie post hipoglicemie ca urmare a activarii mec contrareglare ( glucagon, epinefrina, cortisol, hormon de crestere).

DIABETUL ZAHARAT Tratament:ADO SULFONILUREE: Stimuleaza secretia de insulina Amelioreaza sensibilitatea hepatica si tisulara la insulina Glipizide, Glimepirid Ef. Sec hiperinsulinism si crestere in greutate Hipoglicemie (>65ani, IR,IH, nerespectarea dietei) Limitare in timp a efectului

DIABETUL ZAHARAT Tratament: ADO Stimulatoare ale secretiei insulinice, cu durata scurta de actiune: Repaglinida, Nateglinida Stimularea secr de insulina se face preponderent in timpul meselor Produc crestere in greutate

DIABETUL ZAHARAT Tratament: ADO Biguanide Reduc productia hepatica de glucoza (glucogeneza si glicogenoliza) Amelioreaza rezistenta la insulina Pot ameliora nivelele lipidelor plasmatice Metformin Nu produc crestere in greutate Efecte sec gastro-intestinale

DIABETUL ZAHARAT Tratament: ADO Tiazolidindione Reduc rezistenta periferica la insulina Mec actiune legat de PPARγ Reduc HDL col, TG Au efecte antiinflamatorii si antiATS Pioglitazona, Rosiglitazona

CETOACIDOZA DIABETICA Definitie: Complicatie metabolica ACUTA caracterizata prin: Hiperglicemie Hipercetonemie Acidoza metabolica Apare cel mai frecvent la pacienti cu DZ1 A

CETOACIDOZA DIABETICA Simptome Legate de hiperglicemie Greata si varsaturi Dureri abdominale (in special la copii) Letargie, somnolenta in forme severe A

CETOACIDOZA DIABETICA Semne: Deshidratare Hipotensiune + tahicardie Polipnee (resp Kussmaul) – rol compensator pt acidoza metabolica Halena acetonemica In absenta tratamentului progreseaza spre coma si deces Copii: edem cerebral A

CETOACIDOZA DIABETICA Diagnostic: Ph arterial< 7.3 Gap anionic >12 Prezenta corpilor cetonici in ser Hiperglicemie Dg prezumtiv: nivele mari de glucoza si corpi cetonici in urina Alte modificari: hNa, crea↑, osmolaritate serica ↑ K: initial ↑ ca raspuns la acidoza, ulterior ↓ K 4.5 = depletie marcata !!!! A

CETOACIDOZA DIABETICA Prognostic: Mortalitate 1-10% Prezenta socului/comei la internare = progn rezervat Principalele cauze de deces: colaps circulator hipokaliemia infectiile Edem cerebral la copii: 21% mor, 21% sechele neurologice, 57% recupereaza complet. A

COMA HIPEROSMOLARA Definitie: Complicatie metabolica caracterizata prin Hiperglicemie Deshidratare extrema Hiperosmolaritate plasmatica Alterarea starii de constienta Frecvent complicatie a DZ2 Mortalitate pana la 40% Se dezvolta de obicei dupa perioade prelungite de hiperglicemie simptomatica si aport insuf. lichide A

COMA HIPEROSMOLARA Simptome, semne, dg: Aterarea starii de constienta (confuzie→coma) Deshidratare extrema Hiperosmolaritate plasmatica Pot apare convulsii, hemiplegie tranzitorie K seric = normal Uree, crea – marcat crescute pH arterial >7.3 Deficit mediu de fluide 10 L – poate apare colaps circulator A

COMA HIPEROSMOLARA Tratament: SF 0.9% 1 l in 30 min, apoi 1l/ora pt cresterea TA si a debitului urinar La glu 300 mg/dl se poate inlocui cu SF 0.45% Insulina iv- -infusie – Cand gli 200-250 mg/dl administarre aditionala de Glu pt a evita hipoglicemia Repletie K daca este cazul A

HIPOGLICEMIA Etiologie: Reactiva- postprandiala De foame Insulin-mediata Drog - mediata A

HIPOGLICEMIA Simptome si semne: Activarea sist. Autonom (glu<60 mg/dl) Transpiratii Greata Anxietate Tremor Palpitatii Parestezii Foame A

HIPOGLICEMIA Simptome si semne: Aportul insuficient de glucoza SNC (glu<50 mg/dl) Cefalee, tulburari de vedere, confuzie, vorbire dificila, convulsii, coma A

HIPOGLICEMIA Diagnostic: Pe baza glicemiei plasmatice < 50 mg/dl Tratament: Administrare imediata de glucoza Corectarea cauzei hipoglicemiei (ADO, alcool, doze insulina) A