Diabetul zaharat.

Παρουσίαση με θέμα: "Diabetul zaharat."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Diabetul zaharat

2 Epidemiologie - 3% din populaţia adultă
Definiţie Etimologie Epidemiologie - 3% din populaţia adultă - în România: diabetici - în lume, în prezent: > 200 mil. - în 2025: 333 mil. diabetici

3 Pancreasul endocrin - noţiuni de anatomie şi fiziologie
Insulele Langerhans – 1 – 2 % din masa pancreatică totală Celule: A, B, C, D

4 Secreţia insulinei bazală  insulinemia plasmatică = 10-12 μU/ml
stimulată  insulinemia plasmatică  μU/ml

5 Secreţia insulinei Pulsatorie Bifazică

6 Receptorul de insulină

7 Controlul hormonal al glicemiei
Insulina Efect net: scăderea glicemiei Hormoni de contrareglare Efect net: creşterea glicemiei  înlăturării glucozei din sânge  intrării glucozei în celule  glicogenezei eliberării glucozei din depozite  glicogenolizei  gluconeogenezei  lipolizei şi cetogenezei  catabolismului proteic  înlăturării glucozei din sânge  intrării glucozei în celule  glicogenezei  eliberării glucozei din depozite  glicogenolizei  gluconeogenezei  lipolizei şi cetogenezei  catabolismului proteic

8 Clasificarea DZ (OMS,1998) DZ tip 1 - autoimun - idiopatic DZ tip 2
Alte tipuri specifice - defecte genetice ale celulelor β - defecte genetice ale acţiunii insulinei - boli ale pancreasului exocrin - endocrinopatii - medicamente şi substanţe chimice - infecţii - forme rare de diabet imun - sindroame genetice rare Diabetul gestaţional

9 Etiopatogenia DZ 1 autoimun
Predispoziţie genetică Factor de mediu (viral, toxic, alimentar) Activare autoimună  insulită Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii iniţiale, dar insulinemia plasmatică este normală Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută, hiperglicemie, apar simptomele Apariţia complicaţiilor

10 Etiopatogenia DZ 2 Factori genetici – transmitere poligenică
Rezistenţă crescută la acţiunea insulinei Hiperinsulinism funcţional Deficienţă în secreţia insulinică  hiperglicemie persistentă Tulburări insulinosecretorii -  caracterului pulsator al insulinei - dispariţia “fazei precoce” a răspunsului insulinic - întârzierea secreţiei de insulină Scăderea absolută a secreţiei insulinice   DZ 2 insulinonecesitant

11 Posibilele defecte cauzatoare de insulino-rezistenţă
La nivel de prereceptor Insulină anormală Degradarea crescută a insulinei Prezenţa în sânge a antagoniştilor hormonali La nivel de receptor Scăderea numărului de receptori Receptori anormali Alterarea unor funcţii ale receptorului ( activităţii tirozinkinazei, autofosforilarea receptorului) La nivel postreceptor Alterări ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoză) Defecte ale enzimelor i.c. implicate în metab. intermediare

12 Diagnosticul clinic al DZ
Poliurie Polidipsie Polifagie Scădere ponderală Astenie

13 Caracteristicile generale ale DZ 1 şi 2
Particularitate Tipul 1 Tipul 2 Ereditate Concordanţă 30-50% Concordanţă 90% Baza genetică Defect în programarea imunităţii IR şi/sau insulino-deficienţă Semne de autoimunitate Prezente Absente Debut Sub 40 de ani Peste 40 de ani IMC Scăzut Crescut (80%) Insulinemia plasmatică Scăzută Crescută Tendinţa la cetoză Marcată Absentă Tratament oral Ineficient Eficient

14 Criterii de diagnosticare a DZ (diagnosticul paraclinic)
Prezenţa simptomelor şi o glicemie întâmplătoare (în orice moment al zilei) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) sau Cel puţin două glicemii a jeun ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) O glicemie ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore după administrarea a 75 g glucoză (TTGO) N.B. - glicozuria NU este un criteriu de dg. - NU se recomandă ca dg. de DZ să se bazeze pe glicemii efectuate pe glucometre

15 Criterii de interpretare a glicemiei bazale
mg/dl – normal mg/dl – glicemie bazală modificată ≥ 126 mg/dl – diabet zaharat probabil; confirmarea se face după a doua dozare

16 Criterii de interpretare a TTGO
Glicemie în plasma venoasă Diabet zaharat bazal la 2 h după glucoză ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Scăderea toleranţei la glucoză < 126 mg/dl (7 mmol/l) ≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) şi < 200 mg/dl (11,1 mmol/l) Normal < 110 mg/dl (7 mmol/l) < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

17 Modalităţi de debut şi de diagnostic ale DZ
Pacient simptomatic - simptomele clasice de diabet - simptome ale complicaţiilor - acute - cronice Pacient asimptomatic - bilanţ al stării de sănătate - depistare activă la subiecţi cu risc

18 Indicaţiile screening-ului pentru DZ la subiecţii asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la intervale mai scurte la: - persoane cu IMC ≥ 27 kg/m2 - cei care au rude de gradul I cu DZ - grupuri etnice cu risc crescut - femeile care au născut copii cu greutatea peste 4,5 kg - femeile care au avut diabet gestaţional - hipertensivii - cei cu HDL  35 mg/dl şi/sau trigliceride ≥ 250 mg/dl - cei cu GBM sau cu STG la testări anterioare

19 Complicaţiile DZ Acute - infecţiile
- comele - hiperglicemice - cetoacidozică - hiperosmolară - lactacidemică - hipoglicemică Cronice - microangiopatice - macroangiopatice - neuropatice

20 Infecţiile Frecvente la diabeticul dezechilibrat
Predispoziţia către infecţii explicată prin modificări legate de hiperglicemie: -  mobilizării şi chemotactismului leucocitar -  capacităţii fagocitare a polimorfonuclearelor -  capacităţii bactericide a polimorfonuclearelor -  funcţiilor monocitare

21 Infecţii puternic asociate diabetului (quasi-specifice), severe, dar foarte rare:
- mucormicozele - otita externă malignă - pielonefrita emfizematoasă - colecistita emfizematoasă Infecţii postterapeutice: - abcese insulinice, infecţii asociate transplantului renal, dializei peritoneale, hemodializei Infecţii nespecifice asociate DZ: - infecţii urinare: cistite, pielonefrite, abcese renale/perirenale - infecţii respiratorii - infecţii cutanate, mucoase, ale ţesutului celular s.c. - altele: fasceita necrozantă, gangrena Fournier a organelor genitale

22 Hipoglicemiile Definiţie – scăderea valorilor glicemiei sub 60 mg/dl în plasma venoasă (sub 50 mg/dl în sângele venos total) Prevalenţă Clasificare - uşoare - medii - severe Cauze - exces de insulină sau de ADO secretagoge - scăderea aportului glucidic - efort fizic excesiv - consumul de alcool

23 Mecanismele de apărare împotriva hipoglicemiei
- scăderea secreţiei de insulină - creşterea secreţiei pancreatice de glucagon - stimulare simpatică   secreţiei de catecolamine - creşterea secreţiei de cortizol şi h. de creştere Simptome - periferice - centrale Cazuri particulare - hipoglicemiile neconştientizate - hipoglicemiile nocturne

24 Complicaţiile hipoglicemiilor
Accident vascular cerebral Infarct de miocard Tulburări funcţionale cerebrale minore Encefalopatia posthipoglicemică Hemoragii retiniene masive Decerebrare

25 Tratamentul hipoglicemiilor
Tratament preventiv – educaţia pacientului diabetic Tratament curativ - hipoglicemiile uşoare şi medii - glucide rapid + lent absorbabile - hipoglicemiile severe - glucoză i.v. - glucagon

26 Cetoacidoza diabetică - date generale
Definiţie – triada - hiperglicemie - cetoză - acidoză F > B Vârsta medie 43 ani 20 % episoade multiple 20 % apar la diabetici nou diagnosticaţi

27 Triada cetoacidozei diabetice Cetoacidoza diabetică
Acidoză metabolică Hiperglicemie acidoza lactică acidoza uremică acidoza hipercloremică acidoza drog-indusă diabet zaharat coma hiperosmolară STG hiperglicemia de stress Cetoacidoza diabetică Cetoză cetoza alcoolică cetoza de foame

28 Fiziopatologia cetoacidozei diabetice
Lipoliză Hiperproducţie de corpi cetonici Acidoză metabolică Pierdere de apă, K+ PO-4, baze tampon Proteoliză Eliberarea de alanină şi alţi aminoacizi Creşterea ureei Insuficienţă absolută sau relativă de insulină Accelerarea glicogenolizei şi neoglucogenezei Hiperglicemie şi glicozurie Poliurie osmotică Deshidratare Hiperosmolaritate Sete Polidipsie Aritmie Colaps COMĂ

29 Cauzele cetoacidozei diabetice
Insulinodeficienţa absolută - întreruperea insulinoterapiei - cetoacidoză inaugurală (20%) Insulinodeficienţa relativă - afecţiuni intercurente - endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia - iatrogen (corticoizi, simpatomimetice) - sarcină - stress

30 Tablou clinic Debut insidios Perioadă prodromală Factor precipitant

31 Starea de conştienţă – comă vigilă
Facies Semne neuromusculare Semne de deshidratare Temp. cutanată  Semne respiratorii Semne digestive Semne cardiovasculare

32 Diagnostic paraclinic
Hiperglicemie: 350 – 1200 mg% Hipercetonurie: > 30 mEq/l Tulburări hidroelectrolitice Deficite hidroelectrolitice medii: - apa l - baze tampon mEq - K mEq - Na mEq - Mg mEq - Ca mEq - P mEq

33 Tulburări acido-bazice: RA, pH
Uree Lipide, TG GA Acid lactic  Acid piruvic  ECG Rx toracică Hemoculturi, uroculturi

34 Stadii evolutive ASTRUP pH (n = 7,35-7,45) BE (n =  2 mEq/l RA (n = 24-27 mEq/l)
CAD pH BE RA Cetoza incipientă normal -2  -5 mEq/l 21 – 24 mEq/l Cetoacidoza moderată 7,31-7,35 -5  -10 mEq/l 16 –20 mEq/l Cetoacidoza avansată 7,30-7,21 -10 -15 mEq/l 11-15 mEq/l Cetoacidoza severă (coma diabetică)  7,20 Peste –15 mEq/l 10 mEq/l

35 Tratament Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice
Combaterea tulburărilor metabolice (hiperglicemia) Combaterea tulburărilor acido-bazice Combaterea tulburărilor hemodinamice Combaterea factorului infecţios Măsuri nespecifice - oxigenoterapie - sondaj vezical - sondă de aspiraţie gastrică - heparină 5000 u/8h - tratament etiologic

36 Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice
SF: 0–1 h: ml 1–4 h: 1000 ml/h SG 5%, 10% când glicemia scade sub mg%; tamponare cu insulină rapidă 1:2 sau 1:3 KCl 10% - diureză prezentă - 1g KCl= 13,5 mEq K= 10 ml sol KCl 10% - K > 5 mEq/l: nu se administrează - K 4-5 mEq/l: 20 mEq/h - K 3-4 mEq/l: mEq/h - K<3 mEq/l: mEq/h

37 Combaterea tulburărilor metabolice
Insulină rapidă – i.v u/h Ideal glicemia  cu mg/dl/h

38 Combaterea tulburărilor acido-bazice
pH < 7,1 Bicarbonat de Na 14 g ‰ THAM Alcalinizare lentă -pH < 6,9: 84 mEq/l (500 ml NaHCO3 14 ‰) -pH 6,9-7: 42 mEq/l (250 ml NaHCO3 14 ‰) -pH > 7-7,1: se întrerupe administrarea Riscurile alcalinizării rapide

39 Combaterea tulburărilor hemodinamice
HHC mg Sol. macromoleculare – Dextran Plasmă

40 Combaterea factorului infecţios
Ab cu spectru larg Ulterior Alimentaţie orală Adm. s.c. a insulinei Săruri de K, Mg, vitamine grup B 1-2 săptămâni

41 Mortalitatea în CAD severă
< 0,5% în comele “simple” 5 – 15% în comele “complicate” 45% când este abolită starea de conştienţă

42 Coma hiperosmolară Definiţie
Absenţa cetoacidozei la un diabetic care are o osmolaritate plasmatică hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică şi hipernatremică) > 350 mOsm/l Frecvenţă - 10% din comele diabetice hiperglicemice

43 Criterii de diagnostic
Osmolaritate plasmatică > 350 mOsm/l Glicemie > 600 mg/dl pH > 7,25 HCO3 > 15 mEq/l Semne de deshidratare masivă

44 Fiziopatologie

45 Tablou clinic Teren Factor predispozant
- ASC  alterare sistem osmoreglare Debut Etapa premonitorie Factor declanşant - deshidratare hipertonă - pierderi cutanate şi pulmonare - pierderi digestive - pierderi renale - hiperglicemie marcată

46 Etapa de comă hiperosmolară manifestă
- deshidratare intensă - starea de conştienţă - semne neurologice - semne cardiovasculare - semne renale: poliurie  oligurie + hematurie + albuminurie - temperatură 

47 Tablou biologic Hiperosmolaritatea
- Osm (mOsm/l) = (Na+ + 10) x 2 + glicemia /18 + ureea /6 - osmoli idiogeni Hiperglicemia - secreţie inadecvată de insulină - rezistenţă la insulină Echilibrul acidobazic - gaura anionică < 12 mEq/l - (Na+ + K+) – (Cl- + HCO ) Metabolismul azotat

48 Metabolismul hidroelectrolitic
Metabolismul apei - deshidratare globală cu hipertonie - deshidratare predominent intracelulară - rar colaps Metabolismul sodiului - Na  - natriuria  ( < 20 mEq/24h ) Metabolismul potasiului - deficit:  mEq - prin - poliurie osmotică - hiperaldosteronism

49 Alte investigaţii Rx toracică Ecografie abdominală CT RMN ECG

50 Diagnostic pozitiv Hiperosmolaritatea plasmatică Hiperglicemie
Semnele unei deshidratări profunde Semne neurologice Absenţa respiraţiei Kussmaul Absenţa mirosului acetonemic al respiraţiei Absenţa CC urinari

51 Diagnostic diferenţial
Coma diabetică cetoacidozică Lipsesc: - respiraţia Kussmaul - mirosul de acetonă al expirului - CC urinari Coma lactacidemică Comele cerebrale primitive

52 Complicaţii Complicaţii legate de deshidratare - tromboze venoase
arteriale - CID - hTA severă  colaps - necroză tubulară  IRA Complicaţii legate de tulburările electrolitice - hipopotasemia - hipernatremia Complicaţii nervoase - hemoragii cerebrale - edemul cerebral

53 Tratament Reechilibrare hidroelectrolitică - soluţii utilizate
- cantitate - ritm de administrare - monitorizare debit urinar - PVC Dacă TA : SF, HHC, sol. macromoleculare, sânge, plasmă Insulinoterapia Soluţii de potasiu Heparina Antibiotice Tratamentul factorilor precipitanţi Dializa extrarenală

54 Acidoza lactică la pacienţii cu DZ
În anaerobioză: acid piruvic  acid lactic Cauze de acidoză lactică la diabetici: - deficit relativ de LDH (?) - oxigenare tisulară defectuoasă - glicare excesivă a Hb - leziuni de macro/microangiopatie - tratament cu biguanide Infecţie severă, IMA, AVC  decompensare diabetică   comă diabetică hiperglicemică însoţită de acidoză lactică ± hiperosmolaritate ± hipercetonemie

55 Tablou clinic Semne premonitorii: astenie marcată, crampe musculare, dureri difuze Alterarea stării de conştienţă (obnubilare  comă profundă), agitaţie, polipnee Semnele de deshidratare lipsesc sau sunt minore Respiraţie acidotică (Kussmaul) Miros de acetonă absent

56 Tablou biochimic pH < 7,25 Deficit anionic > 15 mEq/l
Acid lactic > 7 mEq/l (normal: 0,7-1,2 mEq/l) Acid piruvic < 0,5 mEq/l K şi Na normale sau crescute Glicemia  moderat (de obicei < 400 mg/dl)

57 Tratamentul acidozei lactice
Îndepărtarea cauzei declanşante Corectarea acidozei: soluţii alcaline izotone, bicarbonat de sodiu, THAM Oxigenoterapia Combaterea colapsului: soluţii macromoleculare, HHC Dicloroacetatul ( utilizarea lactatului şi oxidarea piruvatului) Hemodializa sau dializa peritoneală Mortalitate > 50 %

58 Complicaţiile cronice ale DZ
Microangiopatice Macroangiopatice Neuropatice Gangrena diabetică Alte complicaţii - hepatopatia dismetabolică - cardiomiopatia diabetică - parodontopatia - complicaţii osteo-tendino-articulare - osteoartropatia diabetică (piciorul Charcot) - afectarea cutanată

59 Mecanisme de apariţie a complicaţiilor cronice
Hiperglicemia cronică - glicozilarea proteinelor - neenzimatică - enzimatică - activarea căii poliol - activarea sistemului protein-kinazei C Stress-ul oxidativ Modificări hemoreologice şi hemostatice Modificări lipidice Factorul genetic

60 Glicozilarea neenzimatică a proteinelor
Proporţională cu - conc. glucozei din sg. - durata menţinerii ei Glucoză + Proteină  Bază Schiff  Produs Amadori  AGE (advanced glycation end-products) - stabili - se acumulează ca atare (  RD, ND, îmbătrânire ) - au locusuri specifice de acţiune - pot fi identificaţi în diferite structuri datorită fluorescenţei lor caracteristice

61 Glicozilarea proteinelor - structurale (vase, nervi, ficat, piele)
- plasmatice Glicozilarea lipoproteinelor -  catabolismul LDL -  catabolismul HDL AGE   sinteza IL-1  proliferarea Fb, CMN, cel. mezangiale, endoteliale  procese degenerative  sinteza proteoglicanilor purtători de sarcini electrice   efecte negative asupra fen. de atracţie/respingere intermoleculară Proteinele glicate – mai susceptibile la stress-ul oxidativ

62 Hemoglobina glicată Evaluează controlul pe termen lung al diabetului (4-6 săpt.) ”memorie diabetică de lungă durată” Subfracţiuni: A1a, A1b, A1c Valori normale: Hb A1 = 8% HbA1c = 4-6% Determinarea Hb A1c - cromatografic - colorimetric - radioimunologic

63 Corelaţii între valorile Hb A1c şi glicemie
A1c (%) Media glicemiilor mg/dl (7,5 mmol/l) mg/dl (9,5 mmol/l) mg/dl (11,5 mmol/l) mg/dl (13,5 mmol/l) mg/dl (15,5 mmol/l) mg/dl (17,5 mmol/l) mg/dl ( 19,5 mmol/l)

64 Glicozilarea enzimatică a proteinelor
Glicozilarea proteoglicanilor (vase, nervi, MBG) Glicozilarea colagenului - piele: îngroşare, tulburări trofice cutanate - gingii: parodontopatie - muşchi şi tendoane: cheiro-artropatie  mobilităţii articulare - inimă: cardiomiopatie - nervi - cristalin - ficat

65 Calea poliol Glucoza extracelulară  glucoza intracelulară
aldoz-reductază sorbitol  osmolaritatea intracelulară dehidrogenază  mioinozitolul intracelular fructoză  potenţialul redox intracelular

66 hiperglicemie stress oxidativ AGE  conţinutului în diacilglicerol Activarea PKC catalizează transferul grupului fosfat terminal de la ATP la o proteină proteină fosforilată reglarea de evenimente celulare

67 Stress-ul oxidativ Radicalii oxizi: oxigenul atomic, H2O2, radicalul hidroxid Substanţele antioxidante primare: - procese enzimatice: SOD, catalază, Se-glutation-peroxidază - procese neenzimatice: - antioxidanţi liposolubili: vit. E, A - antioxidanţi hidrosolubili: vit. C, glutationul, acidul uric - prot. plasmatice antioxidante: transferina, ceruloplasmina Substanţele antioxidante secundare: - refacerea ADN oxidat: NAD, vit. B12, folat, endonucleaze - refacerea lipidelor oxidate: fosfolipază - refacerea proteinelor oxidate: enzimele proteolitice

68 La diabetici:  substanţele oxidante
 capacitatea antioxidantă Hiperglicemie  autooxidare a glucozei  formarea de radicali liberi OH-  alterează acizii nucleici, lipide, proteine Peroxidarea LDL  favorizează ATS Oxidarea lipidelor - circulante - din mbr. celulare - din teaca de mielină

69 Modificări hemoreologice şi hemostatice
Rol important în apariţia complicaţiilor macrovasculare Factorii procoagulanţi Factorii antitrombotici Hiperreactivitate plachetară  sinteza de Tx plachetar  Fibrinogenul  Fact. von Wilebrandt  Factorii VII, VIII, X  heparansulfatului  prostaciclinei  proteinei C  trombomodulinei  fibrinolizei

70 Modificări lipidice la diabetici
Frecvenţă crescută: - la nediabetici: 20% - DZ echilibrat: 25% - DZ dezechilibrat: 50-65% Modificări lipoproteice calitative Hipertrigliceridemie Dislipidemia “diabetică” – controlabilă prin echilibrarea DZ “lipemia diabetică” – cea mai tipică formă - ser lactescent - deficit de lipoproteinlipază

71 Clasificarea neuropatiei diabetice
Neuropatia subclinică Neuropatia clinică Periferică Vegetativă (autonomă)

72 Neuropatia subclinică
Teste de electrodiagnostic anormale - viteză de conducere nervoasă scăzută - amplitudine scăzută a potenţialului de acţiune evocat Testare cantitativă senzorială anormală - vibratorie, tactilă, termică Teste ale funcţiei autonome anormale - aritmie sinusală scăzută (rata variaţiei frecvenţei cardiace) - funcţie sudomotorie scăzută - latenţă pupilară crescută

73 Neuropatia periferică
Polineuropatia distală simetrică Neuropatia diabetică acută Neuropatia diabetică hiposenzitivă Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare Mononeuropatiile Neuropatiile truncale

74 Polineuropatia distală simetrică
Cea mai frecventă Tulburări de sensibilitate (hiperestezie sau hiposensibilitate) Membrele inferioare Evoluţie centripetă Disestezie “Anestezie dureroasă” Agravare nocturnă Semne de disfuncţie vegetativă Piele uscată / aspect pseudo-inflamator Sensibilitatea vibratorie / proprioceptivă Atrofie şi hipotonie musculară

75 Neuropatia diabetică acută
Rară, dar caracteristică DZ Instalare acută Dureri intense în membrele inferioare “Caşexie neuropată” Insomnie Depresie Impotenţă

76 Neuropatia diabetică hiposenzitivă
Lipsesc acuzele subiective Scădere / dispariţie a sensibilităţii dureroasă, termică, vibratorie Alterare variabilă a funcţiilor vegetative VCN  Risc  de leziuni cutanate Evaluare cantitativă: determinarea pragului de electropercepţie

77 Neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare
Rară Amiotrofii “Poliradiculopatia diabetică” Instalare acută / subacută “Topirea muşchilor”

78 Mononeuropatiile Cel mai frecvent: nervii cranieni Cubital
Sciatic popliteu extern

79 Neuropatiile truncale
Rare Instalare acută sau progresivă Durere abdominală sau truncală unilaterală T3 - T12

80

81 Tratamentul neuropatiei periferice
Echilibrare metabolică riguroasă AINS, analgezice opioide cu acţiune centrală Tranchilizante minore Carbamazepina, Gabapentin Antidepresive triciclice TENS, electroacupunctura Capsaicina Vitaminoterapia, benfotiamina, acidul alfa-lipoic Ionizări ale membrelor inferioare cu Xilină 1% şi vit. B1 Balneofizioterapia (mofete, băi carbogazoase, ionizări)

82 Neuropatia vegetativă
Neuropatia cardio-vasculară Neuropatia digestivă Neuropatia vezicală Tulburările sexuale Neuropatia pupilară Tulburările cutanate Hipoglicemiile neconştientizate

83 Neuropatia cardio-vasculară
Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei Cardiace Vasculare Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatică Infarct miocardic nedureros Tulburări circulatorii cerebrale  intervalului QTc (>400 ms) Tulburări circulatorii ale extremităţilor Tulburări de ritm Edeme ale membrelor inferioare Moarte subită Fenomenul non-dipping Accidente anestezice

84 Valorile normale ale testelor Ewing
Testul Normal La limită Anormal Modificarea frecvenţei la manevra Valsalva ≥ 1,21 1,11-1,20  1,10 Modificarea frecvenţei la respiraţie profundă ≥ 15 11-14  10 Modificarea frecvenţei la ridicare 15/30 ≥ 1,04 1,01-1,03  1,00 Hipotensiunea ortostatică < 10 10-29 ≥ 30 Modificarea tensiunii arteriale la handgrip > 16 11-15

85 Tratamentul hipotensiunii ortostatice
Stoparea medicaţiei care exacerbează hipotensiunea Trecere treptată din clino în ortostatism Ciorapi elastici Creşterea moderată a aportului de sare Simpatomimetice (etilefrin - Effortil) Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon – 400 μg/zi) Antiinflamatorii nesteroidiene Derivaţii de ergotamină (DH-ergotoxină – 7 pic. de 3 X / zi) Agonişti ai receptorilor 1 - Midodrin – 2,5-10 mg/zi Acid alfalipoic mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o

86 Neuropatia digestivă Disfuncţia esofagiană Disfuncţia gastrică
Disfuncţia intestinală Disfuncţia veziculei biliare

87 Neuropatia vezicală Tulburările sexuale
Hipotonie ureterală Pareza vezicală “vezica neurogenă” Tulburările sexuale B – impotenţă - tulburări de erecţie - ejaculare retrogradă F – tulburări menstruale

88 Hipoglicemiile neconştientizate
Neuropatia pupilară Asimptomatică Măsurarea reflexului pupilar la lumină Tulburările cutanate Anhidroză distală Hipersudoraţie compensatorie în ½ superioară a corpului Hipoglicemiile neconştientizate Absenţa semnelor de “avertizare” a hipoglicemiilor

89 Gangrena diabetică Fiziopatologie Factorul neuropat
- afectarea sensibilităţii nociceptoare - afectarea nervoasă simpatică  tulb. fcţ. vasculare   hipoxia tisulară  troficităţii ţesuturilor Factorul vascular - microangiopatia diabetică - macroangiopatia diabetică Factorul infecţios

90 Forme clinice Gangrena arteriopată Gangrena neuropată Gangrena mixtă
Gangrena umedă Gangrena uscată

91 Tratamentul gangrenei diabetice
Profilactic – educaţia pacientului Echilibrarea corespunzătoare a diabetului Pentoxifilin Sulodexid Dispozitive ortopedice Radioterapie antiinflamatorie Tratament chirurgical - debridări, excizii - amputaţii - chirurgie vasculară - repermeabilizare vasculară - by-pass cu grefă venoasă autologă

92 Macroangiopatia diabetică Ateroscleroza – date generale
Arterioscleroza Ateroscleroza Athero (terci) + sclerosis (induraţie) Istoric Localizare

93 Fiziopatologia aterosclerozei
Ipoteza “răspunsului la injurie” (R. Ross)

94 Leziunile aterosclerotice
Striurile lipidice Placa de aterom fibroasă Placa de aterom complicată

95 Diagnosticul clinic al aterosclerozei
Faza preclinică, asimptomatică - diagnostic de suspiciune - modificări metabolice (hipercolesterolemia) - factori de risc (fumat, HTA, DZ etc.) Faza clinică - obstrucţie > 60-70% din lumenul arterial - ischemie în diverse teritorii - coronarian - cerebral - membrele inferioare - renal - mezenteric - particularităţile ATS la diabetici

96 Diagnosticul paraclinic al aterosclerozei
Ecg Ecg de efort Scintigrafia cu taliu Ecocardiografia Angiografia Ecografia intravasculară

97 Principalele forme clinice de macroangiopatie diabetică
Macroangiopatia coronariană Boala arterelor cerebrale Arteriopatia membrelor inferioare

98 Factori de risc majori pentru complicaţii macrovasculare la diabeticii de tip 2
CIC AVC Amputaţie Hiperglicemie + ++ +++ HbA1c Colesterol total HDL colesterol (+) Trigliceride totale Hipertensiune Durata diabetului Mediocalcinoză

99 Definiţia nefropatiei diabetice
În trecut: ND = eliminare urinară de proteine > 0,5 g/24 ore la pacienţi cu > 8-10 ani de DZ În prezent: stadii subclinice Definiţia ND - criterii funcţionale - REUA - RFG - criterii structurale

100 Etiopatogenia nefropatiei diabetice
I. Predispoziţia genetică II. Factori hemodinamici III. Factori metabolici

101 I. Predispoziţia genetică
Argumente: - > ani de diabet  doar 1/3 dezvoltă ND - nu corelează întotdeauna cu controlul metabolic - agregare familială

102 II. Tulburări hemodinamice în patogeneza ND
1. Creşterea presiunii intraglomerulare 2. Hipertensiunea arterială sistemică  FPR modificarea tonusului arteriolelor glomerulare

103 2. Hipertensiunea arterială sistemică
 TA   rezist. arteriolei aferente La diabetici, autoreglarea este afectată

104 III. Factorii metabolici în patogeneza ND
1. Hiperglicemia 2. Stressul oxidativ 3. SRA 4. Citokinele 5. Mesagerii intracelulari

105 Istoria naturală a ND În DZ 1: - evoluţia ND: bine definită
- Mogensen: 5 stadii În DZ 2: - evoluţia ND: mai puţin bine caracterizată Momentul debutului ? Alţi factori (HTA, vârsta etc.) Mortalitate cardiovasculară crescută

106 Stadializarea ND Cea mai simplă clasificare - 3 stadii:
- ND incipientă (microalbuminurie) – 5-15 ani - ND patentă (macroalbuminurie) – 5-10 ani - boală renală terminală – 3-6 ani DZ 1: Mogensen, 1983 – clasificare în 5 stadii (revizuită în 1999 şi în 2000)

107 Stadiul I – hiperfuncţie şi hipertrofie renală
Apare de la diagnosticarea DZ Reversibil cu un bun control glicemic  cu % a RFG (>150 ml/min/1,73 m2) Microalbuminurie tranzitorie în dezechilibru glicemic, efort fizic excesiv, dietă hiperproteică Modificări structurale:  dimensiunilor rinichilor şi a glomerulilor TA normală

108 Stadiul II – silenţios, normoalbuminuric
Apare în primii 5 ani de la diagnosticarea DZ 30-50 % trec în stadiul III după 5-7 ani de la debutul bolii PBR: îngroşarea MB glomerulare expansiune mezangială RFG se menţine crescută (cu %) REUA normală TA normală

109 Stadiul III – Nefropatia diabetică incipientă
Apare după 6-15 ani de la debutul DZ Progresie oprită sau încetinită prin controlul glicemiei şi al TA Microalbuminurie persistentă ( mg/24 ore) – predicţie pentru apariţia proteinuriei RFG este , dar  cu 3-5 ml/min/an TA normală sau uşor  ( cu 3 mm Hg/an)

110 Stadiul IV – nefropatia diabetică patentă sau clinic manifestă
Apare după ani de la debutul DZ Proteinurie clinică (albuminurie > 300 mg/24 ore) FG  progresiv (cu 8-12 ml/min/an) 3 substadii: - precoce (FG > 130 ml/min) - intermediar (FG < 100 ml/min) - avansat (FG < 70 ml/min) HTA ( cu 5 mm Hg/an)

111 Stadiul V – insuficienţa renală cronică terminală
Apare după ani de evoluţie a DZ Proteinuria variabilă Eliminarea de uree urinară < 10 g/24 ore FG < 10 ml/min TA constant  Morfopatologic: ocluzii ale glomerulilor şi leziuni importante ale acestora

112 Evoluţia în timp a filtratului glomerular şi a eliminării urinare de albumină

113 Diagnostic clinic Semne de HTA Semne de sindrom nefrotic, IRC
Prezenţa altor complicaţii ale diabetului: retinopatie, macroangiopatie, neuropatie  numărului de hipoglicemii nejustificate şi  necesarului de insulină

114 Caracteristicile clinice ale diabeticilor hipertensivi
 presiunii pulsului arterial Hipotensiunea ortostatică Hipertensiunea nocturnă

115 Diagnostic paraclinic
Rata filtrării glomerulare Eliminarea urinară de proteine Sumarul de urină Urocultura Ureea, creatinina şi acidul uric Hemoleucograma Proteinograma Determinarea lipidelor serice Hiperpotasemia şi acidoza metabolică Ecografia abdominală -  dimensiunilor rinichilor - rinichi inegali, cu contur boselat Biopsia renală

116 Eliminarea urinară de proteine
Prin consens: Normoalbuminurie < 30 mg/24 ore Microalbuminurie – mg/24 ore Macroalbuminurie > 300 mg/24 ore

117 Screening-ul pentru microalbuminurie
Se recomandă a se face anual, începând de la: - pubertate sau după 5 ani de la debutul DZ 1 - diagnosticarea DZ 2 Min. 3 determinări în decurs de 3-6 luni - microalbuminurie persistentă – 2 din 3 determinări între µg/min

118 Argumente pentru boala renală non-diabetică
Debutul proteinuriei < 10 ani sau > 20 ani de la dg. DZ 1 Debutul acut al afectării renale RFG n. sau  în momentul apariţiei microalbuminuriei Cantitate mare de albumină în urină de la debut Cantitate mare de globuline în urină În DZ 1: absenţa retinopatiei diabetice Sediment urinar activ, cu hematii şi cilindri celulari Evidenţe clinice sau biochimice ale unei afecţiuni sistemice

119 Metode terapeutice Menţinerea unui control glicemic optim pe termen lung Tratamentul precoce al hipertensiunii arteriale Tratamentul dietetic Reducerea lipidelor serice Prevenirea şi tratamentul comorbidităţilor existente Tratamentul anemiei renale Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renale

120 Tratamentul nefarmacologic al HTA la pacienţii cu ND
Activitatea fizică Scăderea ponderală Dieta hiposodată Dieta hipoproteică Alcoolul Cafeaua Renunţarea la fumat

121 Tratamentul medicamentos al HTA la pacienţii cu ND
Inhibitorii ECA Blocantele de receptor de AT II Diureticele Blocantele canalelor de calciu Betablocantele Blocantele -adrenergice

122 Tratamentul tulburărilor metabolismului lipidic din ND
“Ţintele terapeutice” la pacienţii cu ND: LDL-colesterolul < 100 mg/dl (ghidurile din SUA) < 115 mg/dl (ghidurile europene) HDL-colesterolul > 42 mg/dl trigliceridele < 150 mg/dl Metode de tratament - dieta - activitate fizică - tratament medicamentos

123 Alte tratamente Tratamentul anemiei renale
Profilaxia şi tratamentul bolii osoase renale Noi direcţii terapeutice - Inhibitorii glicozilării - Inhibitorii sistemului protein-kinazei C - Analogii de somatostatină cu acţiune prelungită - Antagoniştii receptorilor pentru STH - Blocarea receptorilor dopaminergici Hemodializa Dializa peritoneală Transplantul renal

124 Retinopatia diabetică – date generale
RD – unul din primele semne de afectare vasculară Prima cauză de cecitate – ani Prevalenţa – corelată cu durata de evoluţie a DZ > 20 ani de DZ – toţi pac.cu DZ1 > 60% pac. cu DZ2

125 Fiziopatologia RD Factori genetici - HLA - DR3, DR4 - frecvent
- B5 – rar Factori metabolici - hiperglicemia - glicarea proteinelor - calea poliol - stressul oxidativ 3 etape: - ocluzia capilară - dilataţii vasculare cu extravazare (“leakage”) - formarea neovaselor

126 Modificarea MB - îngroşare - alterarea compoziţiei  - extravazare - plasmă  edem - hematii  hemoragii - lipoproteine  exsudate dure  Pericitelor - proliferarea cel. endoteliale -  tonicităţii peretelui capilar  ectazii capilare   microanevrisme

127 Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele
 Încetinire curent sanguin  adezivitatea plachetară Ocluzie capilară Hipoxie retiniană   Stimularea angiogenezei Alterarea transmiterii sinaptice   Vase de neoformaţie Acumulare de - AA excitatori - radicali liberi  Perturbarea Ca şi Na (exotoxicitate)

128 Factori de creştere vasculară
FGF GH IGF-1 HGF VEGF TNF EGF PDGF Neovascularizaţia - papilară - retiniană - la nivelul irisului (rubeoza iriană)

129 Leziunile din RD Dilataţia capilarelor Microanevrismele
Hemoragiile intraretiniene Exsudatele dure Exsudatele moi Anomalii intravasculare intraretiniene Anomalii venoase Neovascularizaţia retiniană

130 Hemoragiile preretiniene
Hemoragiile vitreene Dezlipirea de retină Rubeoza iriană. Glaucomul neovascular Maculopatia diabetică

131 Clasificarea RD RD neproliferativă - uşoară - moderată - severă
- foarte severă RD proliferativă - RDP precoce - RDP cu risc crescut

132 Boala oculară diabetică avansată
Edemul macular Focal Difuz Clinic semnificativ - edem retinian la < 500 µ de centrul maculei - exsudate dure la < 500 µ de centrul maculei - zonă de edem de > un diam. papilar, la < un diam. papilar de centrul maculei Boala oculară diabetică avansată Glaucomul neovascular Dezlipirea de retină tracţională Hemoftalmusul persistent

133 Diagnosticul RD Examenul FO - oftalmoscopia directă
- biomicroscopia FO - oftalmoscopia indirectă - stereofotografii retiniene Angiografia cu fluoresceină Angiografia iriană Fluorometria vitreană Tomografia în coerenţă optică Ecografia oculară Electroretinograma Teste de discriminare cromatică Adaptometria

134 Screeningul RD Vârsta la care s-a diagnosticat DZ
Momentul primului control Controale ulterioare (în absenţa RD) ani La pubertate Anual ani La 5 ani de la debutul DZ > 31 ani În momentul diagnosticării DZ DZ în sarcină şi DZ gestaţional Ideal, preconcepţional Trimestrial

135 Frecvenţa examinărilor în funcţie de stadiul RD
Anomalii retiniene Urmărire la Normal + rare microanevrisme RDNP uşoară RDNP moderată RDNP severă EMCS RDP Anual 9 luni 6 luni 4 luni 2-4 luni 2-3 luni

136 Tratamentul medicamentos al RD
Echilibrarea metabolică a DZ Evitarea hipoglicemiilor Vitamine A, E Extractul de ginkgo biloba Sorbinil Dobesilat de calciu Aspirina Tratamentul HTA IECA Sartanii Sandostatin

137 Tratamentul chirurgical al RD
Tratamentul laser - panfotocoagularea laser - tratamentul laser focal Vitrectomia posterioară Crioterapia

138 Alte afectări oculare în diabetul zaharat
Cataractă Glaucom Infecţii Neuropatii de nervi oculomotori  adaptării la întuneric  discriminării cromatice

139 Osteoartropatia diabetică (“piciorul neuropatic”, piciorul cubic Charcot)
Deformare a piciorului ca urmare a afectării oaselor şi articulaţiilor tibio-tarsiene  tulburări de statică osoasă Atrofii ale muşchilor interosoşi Tulburări trofice cutanate 1% din toţi diabeticii Cauza - neuropatia diabetică (somatică şi vegetativă) - tulburări microvasculare care afectează: oase, muşchi, capsule articulare, ţesut subcutanat, piele

140 Debut: insidios sau relativ brusc
Semne inflamatorii Permeabilitatea vaselor mari păstrată Absenţa ROT Diminuare severă a tuturor tipurilor de sensibilitate În timp: prăbuşirea bolţii plantare crearea de zone de presiune crescută ulcere trofice

141 Examenul radiologic - osteoporoză, uneori cu aspect geodic - fracturi patologice nedureroase (cap MT, falange) - uneori remaniere osoasă anarhică - periostoză - osificarea părţilor moi Evoluţie: - dacă se evită apariţia ulcerelor  stabilizare a procesului patologic

142 Complicaţiile cutanate ale diabetului zaharat
Dermatoze datorate diabetului zaharat şi complicaţiilor sale - manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice - manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice - infecţiile cutanate Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat Dermatoze asociate cu diabetul zaharat

143 Manifestări cutanate ale neuropatiei diabetice
Tegumentul uscat Pierderea părului la nivelul gambelor Hiperhidroza Durilloamele şi hiperkeratoza plantară Hematoamele subungheale Venectaziile Edemul neuropat Ulcerele neuropate

144 Manifestări cutanate ale angiopatiei diabetice
Dermopatia diabetică Necrobioza lipoidică Rubeoza facială Ulcerele arteriopate

145 Infecţiile cutanate Tinea pedis Onicomicoza Onicodistrofia
Alte infecţii micotice cutanate Foliculite Furunculoze Fasceita necrozantă

146 Dermatoze datorate tratamentului specific diabetului zaharat
Lipodistrofia insulinică Alergia la insulină Reacţiile la ADO - eritem polimorf - necroliză epidermică toxică Reacţiile lichenoide Infecţii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)

147 Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
Buloza diabetică Scleredemul Acanthosis nigricans Xantoamele eruptive Vitiligo Granulomul inelar Carotenodermia

148 Tratamentul diabetului zaharat
DZ este o boală cronică Obiectivul principal: menţinerea parametrilor clinici şi biochimici specifici cât mai aproape de normal Tratamentul trebuie privit în perspectiva speranţei de viaţă

149 Prevenţia primară a DZ tip 1
Promovarea alimentării copilului la sân Evitarea bolilor infecţioase cu potenţial diabetogen Evitarea substanţelor toxice pancreatotrope Măsuri farmacologice Prevenţia primară a DZ tip 2 Controlul greutăţii Promovarea activităţii fizice Diete bogate în fibre şi sărace în grăsimi

150 Prevenţia secundară – prevenirea apariţiei complicaţiilor
Diagnostic precoce Controlul glicemiei (HbA1c) Tratamentul factorilor de risc vascular (obezitate, dislipidemie, hipertensiune) Evitarea fumatului Detectarea complicaţiilor cronice în stadiul subclinic Prevenţia terţiară Tratamentul activ al complicaţiilor cronice Evitarea complicării complicaţiilor

151 Criteriile unui bun control metabolic
Glicemia preprandială: mg/dl Glicemia postprandială: mg/dl HbA1c: < 6,5 % Colesterol total: < 200 mg/dl Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg) IMC < 25 kg/m2 (B); < 24 kg/m2 (F)

152 Metode de tratament Tratamentul dietetic Exerciţiul fizic
Tratamentul medicamentos (insulină şi/sau ADO) Educaţia specifică

153 Tratamentul dietetic Locul dietoterapiei în tratamentul DZ
Obiectivele tratamentului nutriţional: - menţinerea glicemiei la un nivel cât mai aproape de valorile normale - normalizarea profilului lipidic - asigurarea unui aport caloric adecvat - prevenirea şi tratarea complicaţiilor acute şi cronice - creşterea calităţii vieţii printr-o alimentaţie adecvată

154 Recomandările nutriţionale generale pentru pacientul diabetic
Calorii Glucide: % din aportul caloric Fibre alimentare: g/zi Lipide: sub 30 % din calorii Colesterol: < 300 mg/zi Proteine: % din aportul caloric Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3 g NaCl / zi Alcoolul Edulcorantele Vitamine şi minerale

155 Etapele alcătuirii unei diete
Precizarea caracteristicilor generale ale dietei Calculul aportului caloric Distribuţia caloriilor pe cele 3 principii energetice % glucide % lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale) % proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale) Distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat - 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10% Alegerea alimentelor Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

156 Efortul fizic terapeutic - beneficii
Scade glicemia şi HbA1c Ameliorează profilul lipidic -  TG -  LDL-colesterolul -  HDL-colesterolul Ameliorează HTA uşoară şi moderată Adjuvant al dietei pentru scăderea ponderală Ameliorează factorii de risc cardio-vascular Creşte tonusul psihic şi calitatea vieţii

157 Efortul fizic terapeutic - riscuri
Hipoglicemie Hiperglicemie după eforturi fizice foarte intense Hiperglicemie şi cetoză la pacienţii insulino-deficienţi Precipitarea şi exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angină pectorală, infarct de miocard, aritmii, moarte subită) Agravarea complicaţiilor cronice ale DZ - retinopatie proliferativă: hemoragii vitreene, deslipiri de retină - nefropatie:  proteinuria - neuropatie periferică: leziuni ale articulaţiilor şi ale ţes. moi - neuropatie vegetativă: scade răspunsul cardio-vascular la efort, hipotensiune ortostatică

158 Principalele etape în dezvoltarea insulinoterapiei
Descoperirea insulinei (1921) Insuline "clasice" (convenţionale) (1922) Insuline cu acţiune prelungită (1936) Insuline NPH (1950) Insuline înalt purificate (monocomponent) (1978) Insuline umane (1982) Analogi de insulină (1996)

159 Clasificarea insulinelor
După provenienţă - animale - de tip uman După durata de acţiune - cu acţiune rapidă (analogi) - cu durată scurtă de acţiune - cu acţiune intermediară - cu durată lungă de acţiune - insuline premixate

160 Preparate de insulină Cu acţiune rapidă (analogi de insulină):
- NovoRapid - Humalog - Apidra Cu acţiune scurtă: - Actrapid HM - Humulin R - Insuman Rapid Cu acţiune intermediară: - Insulatard HM - Humulin N (NPH) - Insuman Bazal

161 Cu acţiune lungă: - Monotard HM - Humulin L Analogi de insulină cu acţiune lungă: - Lantus - Levemir Insuline premixate: - Mixtard 10 – 50 HM (Mixtard 30 HM) - Humulin M1 – 5 (Humulin M3) - Insuman Comb 25; Insuman Comb 50 Analogi premixaţi: - NovoMix 30 - Humalog Mix 25

162 Scheme de insulinoterapie
Convenţională Intensificată

163 Insulinoterapia intensificată
Insuline prandiale Insuline bazale

164 Administrarea insulinei
Căile de administrare Dispozitivele de administrare Autocontrolul şi ajustarea dozelor Pompa de insulină Indicaţiile insulinoterapiei

165 Efectele secundare ale insulinoterapiei
Hipoglicemia Lipodistrofia Abcesele la locul injecţiei Alergia la insulină Producţia de anticorpi la preparatele insulinice Creşterea în greutate Edemul insulinic Neuropatia dureroasă Scăderea acuităţii vizuale

166 Hiperglicemiile matinale
Subinsulinizarea Fenomenul Somogyi Fenomenul de zori (Dawn phenomenon)

167 Tratamentul cu preparate non-insulinice
Medicamente care cresc secreţia pancreatică de insulină - sulfonilureice - reglatori prandiali ai glicemiei Medicamente care scad rezistenţa la insulină - biguanide - tiazolidindione Medicamente care scad absorbţia intestinală de glucoză - inhibitori de alfa-glucozidază Incretinele

168 Medicamente care cresc secreţia pancreatică de insulină (secretagoge)
Canalul KATP cu cele două componente: receptorul sulfonilureic (SUR 1) şi canalul rectificator de K (Kir 6.2) Ansamblul canalului Componenta Kir 6.2 Componenta SUR

169 Închiderea canalului KATP prin legarea unei molecule de ATP la unul din cele 4 situsuri de pe SUR 1

170 Preparatele sulfonilureice
Agentul sulfonilureic Preparate comerciale Doza maximă Generaţia I - tolbutamid - clorpropamid Tolbutamid; 500 mg Diabinese; 250 mg 3000 mg 500 mg Generaţia a II-a - glibenclamid - glipizid - gliclazid - gliquidona Glibenclamid; 5 mg Maninil; 3,5 mg Glucotrol; 5 şi 10 mg Diaprel MR; 30 mg Glurenorm; 30 mg 15 mg 10,5 mg 10 mg 90 mg Generaţia a III-a - glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 şi 4 mg 6 mg

171 Reglatorii prandiali ai glicemiei
Acelaşi mecanism de acţiune ca al sulfonilureicelor Durată scurtă de acţiune Risc hipoglicemic redus “O masă o doză, nici o masă nici o doză” Preparate: - Repaglinida (NovoNorm; 0,5 – 1 – 2 mg) - Nateglinida (Starlix)

172 Medicamente care scad rezistenţa la insulină
Biguanidele Mecanism de acţiune Efecte adverse Contraindicaţii Preparate: - fenformin - metformin: Meguan, Siofor, Metfogamma, Metformin (1 cp = 500 mg, 850 mg, 1000 mg; doza maximă = 3000 mg) - buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza maximă = 300 mg)

173 Tiazolidindionele (glitazonele)
Mecanism de acţiune: PPAR  (peroxisome proliferator activated receptors) Efecte adverse Preparate: - troglitazona - pioglitazona (Actos) (1 cp = 15; 30; 45 mg) - rosiglitazona (Avandia) (1 cp = 4 mg; doza maximă = 8 mg)

174 Medicamente care scad absorbţia intestinală de glucoză
Inhibitorii de alfa-glucozidază Mecanism de acţiune Efecte adverse Preparate - acarboza (Glucobay, 1 cp = 50; 100 mg; doza maximă = 300 mg) - miglitolul

175 Incretinele

176 Secreţia de insulină după administrarea de glucoză oral / intravenos
D INSULINĂ (mU/L) D GLUCOZĂ (mg/dl) McIntyre et al, 1964

177 Efectul incretinic “Ingestia de glucoză determină un răspuns insulinic mai pronunţat decât glucoza administrată intravenos, indicând prezenţa unor substanţe secretate de tractul gastrointestinal care stimulează eliberarea de insulină printr-un mecanism glucodependent.” Major discussion point: The “incretin effect” refers to the stimulation of insulin release by substances originating within the intestines in response to rising blood glucose levels. This results in a more robust insulin response than when glucose is injected into the bloodstream. Creutzfeldt W, Ebert R. New developments in the incretin concept. Diabetologia. 1985;28: Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

178 Definiţia incretinelor
“Gut-derived factors that increase glucose-stimulated insulin secretion” In ● cret ● in Intestine Secretion Insulin Major discussion point: INtestine SeCRETion INsulin Creutzfeldt W, Ebert R. New developments in the incretin concept. Diabetologia. 1985;28: Creutzfeldt. Diabetologia 1985; 28: 565

179 Efectul incretinic la persoanele sănătoase şi la pacienţii cu diabet zaharat tip 2
Persoane sănătoase Pacienţi cu DZ tip 2 Oral IV Insulină (mU/l) Insulină (mU/l) Oral IV The incretin effect describes the enhanced secretion of insulin observed following energy (usually glucose) ingestion via the enteral vs. parenteral routes. The incretin effect is diminished in human subjects with type 2 diabetes. Timp (min) Timp (min)

180 GLP-1: Glucagon-Like Peptide 1
Incretinele GLP-1: Glucagon-Like Peptide 1 A G F S V S L G H E A T T D S Y E Q A K K L A F R V W I E G G GIP: Gastric Inhibitory Polypeptide Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide A G F S Y I M K H Y E T I D S A D I Q Major discussion point: There have been 2 important incretins identified thus far: GLP-1 (glucagon-like peptide 1) and GIP (originally “gastric inhibitory polypeptide,” but it was later determined that GIP did not inhibit gastric function and the name was changed to “glucose-dependent insulinotropic polypeptide,” retaining the GIP acronym). Both of these peptides share amino acid sequences similar to those found in glucagon. Drucker DJ. Enhancing incretin action for the treatment of type 2 diabetes. Diabetes Care. 2003;26: N Q D K G A F N K L K V W Q L W D K T N I Q H Drucker D. Diabetes Care 2003; 26: 2929

181 “Gastric inhibitory polypeptide”
GIP “Gastric inhibitory polypeptide” “Glucose-mediated insulinotropic polypeptide” GM: 4984 Eliberare: duoden, jejun, ileonul proximal Acţiuni: - inhibarea secreţiei gastrice acide - stimularea secreţiei de insulină - acţiuni insulin-like asupra metabolismului lipidic

182 “Glucagon-like peptide-1”
GLP-1 “Glucagon-like peptide-1” GM: aprox. 4000 Eliberare: intestinul subţire distal, colon Acţiuni: - stimularea secreţiei de insulină - inhibarea golirii gastrice - acţiuni insulin-like extrapancreatice - inhibarea apetitului

183 GIP vs. GLP-1 GIP GLP-1 42 aa 30-31 aa Celulele K → duoden
Celulele L → ileon + colon ↑ Secreţia de insulină Efect minim asupra golirii gastrice ↓ Golirea gastrică Efect nesemnificativ asupra secreţiei de glucagon ↓ Secreţia de glucagon Efect nesemnificativ asupra saţietăţii şi greutăţii corporale ↓ Apetitul şi greutatea corporală ↑ Masa -celulară Drucker D. Diabetes Care 2003; 26: 2929

184 GLP-1 Meal Intestinal GLP - 1 release Active GLP-1 activ GLP - 1 DPP
Masă Eliberare de GLP-1 intestinal Intestinal GLP - 1 release Active GLP-1 activ GLP - 1 DPP DPP - - 4 4 GLP GLP - - 1 1 inactive inactiv Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl.1): A39 .

185 Soluţii farmacologice
GLP-1 uman recombinant – infuzie s.c. continuă Agonişti de receptor GLP-1 - Exenatida (Byetta) - Liraglutida Inhibitori de DPP-4 Drucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929 Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56

186 Exenatida (Byetta) Gila monster (Heloderma suspectum)
Aprobat de FDA (2005) şi de EMEA (2006) pt. trat. DZ 2 Capăt C-terminal bogat în reziduuri de prolină Acţiune de 10 ori mai intensă decât a GLP-1 nativ T1/2 mai lung

187 Exenatida (Byetta) Indicată în tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin:
- monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD - terapie orală combinată: metformin + sulfonilureice metformin + TZD Doza iniţială: 5 g x 2/zi Adm. sc cu până la 60 min. înaintea meselor principale După o lună, doza se poate creşte la 10 g x 2/zi

188 Knudsen L et al. J Med Chem 2000; 43: 1664-1669
Liraglutida Derivat acil al GLP-1 Adăugarea unei grupări de acizi graşi  activează legarea de albuminele plasmatice  întârzie eliminarea renală T1/2 ~ 12 ore Administrare injectabilă o singură dată pe zi Knudsen L et al. J Med Chem 2000; 43:

189 Soluţii farmacologice
GLP-1 uman recombinant – infuzie s.c. continuă Agonişti de receptor GLP-1 - Exenatida (Byetta) - Liraglutida Inhibitori de DPP-IV Drucker. Diabetes Care 2003; 26: 2929 Dungan. Clin Diabetes 2005; 23: 56

190 Inhibitori de DPP-4 Sitagliptina (Januvia)
- inhibitor competitiv, reversibil şi înalt selectiv al DPP-4 - aprobată de FDA (2006) şi de ANM (2007) pt. trat. DZ 2 Vildagliptina (Glavus) - se leagă de DPP-4  complex inactiv

191 Sitagliptina (Januvia)
Indicată în tratamentul DZ tip 2 necontrolat prin: - monoterapie cu metformin, sulfonilureice sau TZD - terapie orală combinată: metformin + sulfonilureice Doza recomandată: 100 mg/zi (doză unică), indiferent de orarul meselor

192 Efecte non-glicemice ale incretinelor
Analogii de GLP-1 - scădere în greutate progresivă şi dependentă de doză - uşoară reducere a LDL-colesterolului - ameliorare a funcţiei ventriculare la pacienţii post-IM Inhibitorii de DPP-4 - efecte neutre asupra greutăţii - uşoară reducere a TG şi o creştere a HDL-colesterolului

193 Efecte adverse ale incretinelor
Analogii de GLP-1 - greţuri şi vărsături (50% dintre pacienţi) - dependente de doză - se ameliorează pe parcursul tratamentului - diaree - hipoglicemii uşoare şi moderate (când se asociază cu SU) Inhibitorii de DPP-4 - cefalee - susceptibilitate  pentru infecţii de căi aeriene superioare

194

195 Preparate combinate de ADO
Preparate combinate glibenclamid + metformin Glibomet 2,5 mg/400 mg Glucovance 2,5 mg/500 mg 5 mg/500 mg Preparate combinate TZD + metformin Avandamet 1 mg/500 mg Competact 15 mg/850 mg 2 mg/1000 mg 2 mg/500 mg 4 mg/1000 mg Preparate combinate inhibitori DPP-4 + metformin Janumet 50 mg/850 mg 50 mg/1000 mg

196 Dislipidemiile

197 Definirea termenilor Dislipidemii Hiperlipidemii Valorile normale
- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l) - trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l) - colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l) - colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l) Obiectivele terapeutice

198 Importanţa dislipidemiilor
Impactul epidemiologic - boli populaţionale - în România: 55% din populaţia între 20 şi 60 ani Impactul biologic: risc cardio-vascular risc de pancreatită acută Impactul economic

199 Lipoproteinele Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) şi proteinele circulante Constituite din: - partea transportată: AG esterificaţi sub formă de TG şi esteri de colesterol - transportorul: apoproteine Rolul apoproteinelor: - structural - funcţional: legarea de receptori activarea sau inhibarea unor enzime (LPL, LCAT)

200 Clase majore lipoproteice
Chilomicronii – 90% TG VLDL – 60% TG, 12% colesterol IDL – forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG LDL – 60% colesterol - fenotip A - fenotip B - fenotip intermediar HDL

201 Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)
Tipul I – chilomicronemie bazală Tipul IIa – hiper - LDL Tipul IIb – hiper - LDL şi hiper - VLDL Tipul III – cu IDL în condiţii bazale Tipul IV – hiper VLDL Tipul V – chilomicronemie bazală + hiper - VLDL Tipul VI – hiper - HDL

202 Clasificarea dislipidemiilor (Asociaţia Europeană de ateroscleroză)
Forma de dislipidemie Colesterol Trigliceride Hipercolesterolemie - de graniţă - moderată - severă > 300 < 180 Hipertrigliceridemie < 190 > 400 Hiperlipidemie mixtă

203 Etiopatogenia dislipidemiilor
Factori genetici - defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa) - defect cromozomial poligenic Factori câştigaţi - excesele alimentare - abuzul de alcool - fumatul - sedentarismul - stress-ul - obezitatea - diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic - unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale

204 Mecanisme patogenetice
Creşterea sintezei sau producţiei lipoproteice - dietă hipercalorică, hiperlipidică, hipercolesterolică, bogată în glucide simple   fluxul de AGL spre ficat    VLDL   IDL şi LDL Diminuarea catabolismului lipoproteic -  activităţii LPL  hiperchilomicronemie şi/sau  VLDL - absenţa receptorilor LDL sau  activităţii lor   LDL - anomalii ale Apo E  IDL nu mai sunt recunoscute de receptorii LDL  hiperlipidemia mixtă severă Combinarea mai multor factori şi mecanisme de producere

205 Tablou clinic Xantoame – de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar
Xantelasma Arc cornean Lipemia retinalis Dureri abdominale, manifestări de pancreatită Manifestări ale ATS cerebrale, coronariene şi periferice Simptome osteo-articulare (rar)

206 Investigaţii paraclinice
Aprecierea aspectului plasmei sau serului după 24 de ore de la recoltare şi păstrare la frigider (+ 40C) Dozarea colesterolului total şi a TG Dozarea HDL-colesterolului Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald): LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/5 (mg/dl) LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/2,2 (mmol/l) Condiţie: TG < 400 mg/dl Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea apoproteinelor)

207 Depistarea dislipidemiilor
Ideal: screening sistematic la întreaga populaţie cu vârsta > 20 ani Practic: la grupele cu risc crescut

208 Grupele cu risc crescut la care se recomandă depistarea dislipidemiilor
Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice Persoane cu factori de risc cardiovascular Persoane cu arc cornean sau xantomatoză Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 şi 2

209 Depistarea completă - determinarea CT, TG, HDL-col - recoltare dimineaţa, după 8-12 ore de post - recomandată la persoane cu boli cardio - vasculare ATS DZ xantomatoză Depistarea parţială - determinarea doar a colesterolului total - recoltare în orice moment al zilei - recomandată la persoanele care au şi alţi factori de risc rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS alte persoane care se prezintă la consultaţie

210 Dislipidemiile aterogene
Hipercolesterolemie de graniţă ( mg/dl) Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl Scăderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la bărbaţi < 50 mg/dl la femei Modificarea LDL care devin mici şi dense

211 Dislipidemiile secundare
Hipercolesterolemii – hipotiroidie, colestază, sindrom nefrotic, sarcină, medicaţie cu tiazide şi progesteron Hipertrigliceridemie – DZ necontrolat, sindrom nefrotic, insuficienţă renală cronică, paraproteinemie Hiperlipidemie mixtă – DZ necontrolat, sindrom nefrotic, medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni

212 Complicaţii şi asocieri morbide
Patologia cardio-vasculară aterosclerotică Pancreatita acută Diabetul zaharat Obezitatea Hipertensiunea arterială Sindromul X metabolic

213 Management-ul dislipidemiilor
Stabilirea obiectivelor Optimizarea stilului de viaţă - dieta hipolipidică - exerciţiul fizic Tratamentul medicamentos

214 Principiile dietei hipolipidice
Adaptarea aportului caloric în funcţie de necesităţi şi greutatea corporală Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30% Scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor Lipidele mononesaturate şi cele polinesaturate (forma “cis”) vor reprezenta baza aportului lipidic (câte 1/3) Scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi Creşterea aportului de glucide complexe (50-55%) Fibrele alimentare – g/zi Glucidele simple – 10% din necesarul caloric Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat Evitarea fumatului

215 Exerciţiul fizic Dieta trebuie “negociată” cu pacientul
Control la 3 luni Scade colesterolul cu 10-20% Exerciţiul fizic Scade trigliceridele Creşte HDL-colesterolul

216 Tratamentul medicamentos
Rezinele (Colestiramina) Mecanism de acţiune - blochează circuitul enterohepatic al acizilor biliari - activează transformarea colesterolului în acizi biliari - stimulează captarea LDL pe calea receptorilor LDL Efecte secundare - disconfort abdominal, constipaţie, diaree, creşterea TG,  absorbţiei altor medicamente Contraindicaţii - obstrucţie biliară completă, ulcer peptic, sarcină Monitorizare - leucocite

217 Acidul nicotinic şi derivaţii (Acipimox)
Mecanism de acţiune - inhibă eliberarea AG din depozite -  sinteza şi secreţia de VLDL Efecte secundare - prurit, greţuri, congestia feţei, vărsături Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, infarct miocardic recent, cardiopatie congestivă, gută, sarcină, ulcer gastric Monitorizare - glicemie, teste funcţionale hepatice, acid uric Uleiul de peşte Conţine AG polinesaturaţi omega 3 Inhibă sinteza şi secreţia de VLDL

218 Fibraţii Mecanism de acţiune - PPAR  exprimarea genei LPL
exprimarea genei Apo A I şi Apo A II diminuarea genei Apo C  activează LPL stimulează catabolismul LDL şi VLDL inhibă lipoliza TG din adipocite  concentraţia LDL mici şi dense  HDL de volum crescut  hiperlipemia postprandială  fibrinogenul  efect antitrombogen

219 Efecte secundare - disconfort abdominal, greţuri, erupţii, mialgii (miopatie),  efectul anticoagulantelor Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, renală, sindrom nefrotic, sarcină, alăptare Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatin-kinaza Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil

220 Statinele Mecanism de acţiune
- inhibă HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului -  sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia -  procentul de LDL mici şi dense -  oxidabilitatea LDL -  fibrinogenul, Lp(a), PAI-1  efecte favorabile pe sistemul de coagulare-fibrinoliză Efecte secundare – flatulenţă,  enzimelor hepatice şi musculare, erupţii

221 Contraindicaţii – boli hepatice active, sarcină, alăptare
Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatin-kinaza Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin, pravastatin, lovastatin, fluvastatin

222 Indicaţii de utilizare a claselor de hipolipemiante
Tipul de hiperlipidemie Prima alegere Alternativă Hipercolesterolemie Statine Rezine, acid nicotinic, fibraţi Hipertrigliceridemie Fibraţi Acid nicotinic, ulei de peşte Hiperlipidemie mixtă Fibraţi, statine Acid nicotinic Asocieri medicamentoase recomandate Colestiramină + statine Fibraţi + statine

223 Obezitatea

224 Definiţie - obezitatea este o boală caracterizată prin creşterea greutăţii corporale pe seama ţesutului adipos Etimologie - “obedo-obedere” (lat) = “a mânca în exces”, “a mânca mult şi lacom” Prevalenţă - în lume > 250 milioane obezi - în 2025 > 300 milioane obezi

225 Obezitatea problemă majoră de sănătate publică
Prevalenţă crescută la nivel populaţional Costuri directe şi indirecte ridicate implicate de îngrijirea obezităţii Complicaţii multiple

226 Formule de calcul a greutăţii ideale
Formula lui Broca: GI = I – 100 Formula lui Lorentz: GI = (I – 100) – (I – 150)/4 (B) GI = (I - 100) – (I – 150)/2 (F) Formula Societăţii Asigurărilor Metropolitane din New York: GI = ,75(I – 150) + (V – 20)/4 (B) F: GI (B) X 0,9

227 Indici de apreciere a obezităţii
Indicele de masă corporală: IMC = G/I (n = 18,5 – 24,9 kg/m2) Indicele abdomino-fesier: IAF = CA / CF (F: IAF < 0,85; B: IAF < 0,95) Indicele abdominal: IA = CA / I (n < 0,5) Grosimea paniculului adipos în regiunea tricipitală: n < 20 mm (B); n < 30 mm (F) CA: n < 94 cm (B); n < 80 cm (F)

228 Clasificarea greutăţii în funcţie de valorile IMC (Kg/m2)
Subponderal < 18,5 Normal 18,5 - 24,9 Supraponderal 25 – 29,9 Obezitate gradul I 30 – 34,9 Obezitate gradul II 35 – 39,9 Obezitate gradul III ≥ 40

229 Clasificarea obezităţii în funcţie de distribuţia ţesutului adipos
Tipul obezităţii Talia (cm) B Talia (cm) F Abdominal Gluteo-femural ≥ 94 < 94 ≥ 80 < 80 Riscul cardiovascular în funcţie de talie şi sex Risc scăzut Risc probabil Risc cert Bărbaţi < 94 94 – 101 ≥ 102 Femei < 80 80 – 87 ≥ 88

230

231 Clasificarea obezităţii
Criteriul etiopatogenic - obezitate primară - obezitate secundară Criteriul histologic - obezitate hiperplazică - obezitate hipertrofică - obezitate mixtă Criteriul evolutiv - obezitate dinamică (faza de acumulare) - obezitate statică (de regulă când a atins maximul ponderal)

232 Schema generală de producere a obezităţii
Factori genetici Factori câştigaţi Dezechilibru energetic: Aportul energetic > cheltuiala energetică  Acumulare de trigliceride în adipocite - Creştere în greutate: obezitate - Acumulare selectivă intraabdominală de ţesut adipos: obezitate abdominală

233 Organismul normoponderal adult
EA = EC (MB + TM + TR + ADS) Organismul obez EA = EC + ED EA = energie de aport EC = energie de consum MB = energie consumată pentru nevoile bazale TM = travaliu muscular TR = energie de termoreglare ADS = acţiunea dinamică specifică a alimentelor

234 Principalii factori de risc obezogen (1)
Factori genetici – istoric familial de obezitate Subnutriţia mamei gestante, greutate mică la naştere a fătului Stil de viaţă nesănătos – alimentaţie hipercalorică, alcool, sedentarism, stress Factori psihologici, sociali şi culturali - depresia, anxietatea  tulburări de comportament alimentar - urbanizarea - obiceiuri alimentare nesănătoase - lipsa acţiunilor de educaţie şi prevenire la nivel populaţional - mentalităţi greşite

235 Principalii factori de risc obezogen (2)
Tulburări de comportament alimentar – gustări interprandiale de alimente bogate caloric, bulimie, binge eating, night eating, carbohydrate-craving Factori fiziologici – sarcină, lactaţie, menopauză Factori endocrini şi hipotalamici Medicamente Alţi factori – întreruperea fumatului în absenţa unei diete corespunzătoare

236 Mortalitatea Riscul cel mai mic: IMC = 20 – 25  27 Kg/m2
 excesiv la IMC > 30 Kg/m2 IMC scăzut  neoplasme IMC crescut  boli cardio-vasculare Durata medie de supravieţuire  cu 10 ani mai mică Efectul fluctuaţiilor greutăţii

237 Complicaţiile cardio-vasculare ale obezităţii (1)
Boala coronariană Factorul determinant al riscului coronarian legat de obezitate este câştigul ponderal de după vârsta de 18 ani Studiul Framingham – obezitatea este şi un factor de risc independent, pe lângă efectele sale asupra altor factori de risc (HTA, hiperlipidemie, DZ) Cu fiecare kg peste greutatea normală, riscul coronarian  cu 3,1 % Obezitatea abdominală – riscul cel mai mare Sindromul X metabolic – riscul  exponenţial

238 Aritmiile şi moartea subită
Complicaţiile cardio-vasculare ale obezităţii (2) Insuficienţa cardiacă De 2 X mai frecventă la obezi Dată de HTA, boala coronariană, insuficienţa respiratorie secundară obezităţii Obezitatea – factor de risc independent Aritmiile şi moartea subită Hipocrate – moartea subită mai frecventă la obezi Framingham – obezitatea: factor predictiv Obezii cu HVS excentrică – incidenţă a aritmiilor de 10 X > Tahicardie ventriculară şi fibrilaţie ventriculară

239 Varicele membrelor inferioare
Complicaţiile cardio-vasculare ale obezităţii (3) Hipertensiunea arterială 44% dintre hipertensivi sunt cu greutatea > normal Riscul de dezvoltare a HTA este de 3 X >  în greutate cu 10%   TA sistolică cu 6 mmHg  ponderală la obezi   TA Varicele membrelor inferioare 2/3 dintre cei cu varice sunt supraponderali sau obezi Patogenie: - hipotonie venoasă (tulb. hormonale, sedentarism, ineficienţa pompei) - compresiune pe vena cavă, vene iliace Risc de tromboză venoasă profundă

240 Complicaţiile respiratorii ale obezităţii
Hipoventilaţie  hipoxie şi hipercapnie  tulburări nervoase centrale (somnolenţă, convulsii) Hipoxemia  poliglobulie secundară   volumul sanguin   HTP  CPC  IVD  ICCG 1956, Burnwell – “Sdr. Pickwick” – obezitate marcată, hipoventilaţie, somnolenţă, uneori convulsii, cianoză, respiraţie periodică, policitemie secundară, HVD, CPC decompensat Pneumopatii acute şi bronşite Dispnee, chiar în lipsa insuficienţei cardiace Sindromul apneei în timpul somnului

241 Complicaţiile digestive ale obezităţii
Litiaza biliară Angiocolecistite Herniile – hiatală, inghinală, ombilicală Steatoza hepatică Hemoroizi Tulburări endocrine Distrofie ovariană (ovare polichistice) Tulburări ale ciclului menstrual Hiperestrogenism şi hiperandrogenism la femei Hipogonadism la bărbaţi Cancerele La B: prostată, colorectal La F: endometru, sân, căi biliare, col uterin, ovar

242 Complicaţiile metabolice ale obezităţii
Diabetul zaharat Hiperlipidemia Hiperuricemia Complicaţiile la nivelul aparatului locomotor Reumatism cronic degenerativ Osteoartrite de şold şi de genunchi Boli periarticulare – tendinite Complicaţiile neurologice şi psihice Cefalee, vertij, astenie fizică Tulburări psihice

243 Complicaţiile chirurgicale ale obezităţii
Risc chirurgical şi anestezic mai mare Risc de insuficienţă respiratorie, infecţii ale plăgilor, dehiscenţa plăgilor, tromboflebite postoperatorii Complicaţiile obstetricale ale obezităţii Eclampsie, varice, tromboflebite, infecţii urinare, diabet gestaţional, mortalitate fetală crescută Distocii Retracţie uterină întârziată  hemoragii, şoc; endometrite, accidente mamare, pielonefrite Complicaţiile cutanate Infecţii microbiene şi fungice (intertrigo inghinal, axilar) Eczeme

244 Tratamentul obezităţii în funcţie de IMC

245 Principiile tratamentului dietetic în obezitate
Glucide: 55-58% Proteine: 15-17% Lipide: 27-28% NaCl: < 6 g Fibre alimentare: g Colesterol: < 300 mg Lichide: > 2 litri 5 mese pe zi Mic dejun: 20% Gustare: 15% Prânz: 30% Cina: 20%

246 Tipuri de diete utilizate în obezitate
Dieta cu deficit de 500 kcal/zi Dieta cu deficit de 1000 kcal/zi Dieta hipocalorică standard de kcal/zi Reducerea la jumătate din aportul caloric anterior Dietele foarte hipocalorice sau restrictive – sub 800 kcal/zi

247 Rolul efortului fizic în tratamentul obezităţii
Creşte sensibilitatea ţesuturilor la insulină Determină scădere în greutate şi menţine greutatea dorită Scade riscul cardiovascular Scade necesarul de agenţi farmacologici Creşte capacitatea de efort Creşte calitatea vieţii

248 Tratamentul medicamentos al obezităţii
Orlistat (Xenical) Inhibă selectiv lipaza gastrointestinală   absorbţia grăsimilor cu 30% (TG şi colesterol)

249 Acţiuni şi efecte - reducerea greutăţii pe seama masei grase - reducerea taliei şi a IMC - reducerea RCV prin reducerea celorlalţi FR ( col total, LDL, TG, ameliorarea toleranţei la glucoză, a TA) Reacţii adverse - digestive (în condiţiile unui aport lipidic crescut) -  nivelului plasmatic al vitaminelor liposolubile Contraindicaţii – sindrom de malabsorbţie Posologie – 3 x 120 mg / zi la mesele principale

250 Sibutramina (Reductil)
Inhibă recaptarea serotoninei şi a noradrenalinei la nivelul receptorilor postsinaptici Stimulează procesul natural de obţinere a saţietăţii postprandiale Reduce aportul alimentar  consumul energetic prin stimularea metabolismului bazal

251 Acţiuni şi efecte - reducerea greutăţii pe seama masei grase - reducerea taliei şi a IMC - reducerea RCV prin reducerea celorlalţi FR Reacţii adverse - minore sau moderate, în prima lună de tratament, cu ameliorare sau dispariţie ulterioară - uscăciunea mucoasei bucale, inapetenţă, constipaţie, insomnie, vertij, greţuri Posologie mg/zi, în priză unică, dimineaţa - predicţia eficienţei: după o lună   ponderală de peste 2 kg

252 Tratamentul chirurgical al obezităţii
Indicaţii IMC ≥ 40 kg/m2 IMC ≥ 35 kg/m2 cu comorbidităţi Vârsta între 18 şi 60 ani Eşecul tratamentului conservator aplicat cel puţin un an Pacient care va coopera pe termen lung după operaţie

253 Tratamentul chirurgical al obezităţii
Contraindicaţii IMC < 35 kg/m2 Vârsta sub 18 ani sau peste 60 de ani Obezitate de cauză endocrină Dependenţa de droguri sau alcool Risc operator inacceptabil Boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie digestivă

254 - gastroplastia orizontală
Tehnici chirurgicale Tehnici restrictive - gastroplastia orizontală - gastroplastia verticală - bandingul gastric Tehnici de malabsorbţie - by-pass-ul jejunoileal - by-pass-ul bilio-intestinal - by-pass-ul bilio-pancreatic

255 Hiperuricemiile

256 Definirea termenilor Hiperuricemia Artrita acută urică
Artrita gutoasă cronică şi tofii gutoşi (guta cronică tofacee) Nefropatia urică Litiaza renală urică

257 Epidemiologie Prevalenţa hiperuricemiilor - 2 – 18%
- în România 4,2% la adulţi Prevalenţa gutei - 0,13 – 0,37% - 2 – 5% din totalul artropatiilor Sexotropism masculin Vârf de incidenţă - decada a 5-a de vârstă

258 Clasificarea hiperuricemiilor
Primare - Idiopatică (> 99%) - Defecte metabolice specifice moştenite (<1%) Secundare - Deficitul de glucozo-6-fosfatază (boala von Gierke) - Hemolize cronice: anemii hemolitice, leucemii, limfoame - Mecanisme renale - insuficienţă renală familială progresivă - insuficienţă renală cronică dobândită - medicamente (diuretice, citostatice) - produşi metabolici endogeni (lactat, corpi cetonici)

259 Tratamentul dietetic în hiperuricemii
Dietă săracă în purine Tratamentul obezităţii Reducerea consumului de alcool Dietă lacto-fructo-zaharată

260 Tratamentul atacului acut de gută
Colchicina AINS Glucocorticoizii (po sau intraarticular) NU hipouricemiante Profilaxia recurenţelor

261 Prevenirea formării depozitelor tisulare de uraţi şi diminuarea sau dispariţia celor constituite
Inhibitorii biosintezei acidului uric - allopurinol, oxipurinol, tiopurinol Medicaţia uricoeliminatoare - probenecidul - benziodarona - sulfinpirazona

262 Indicaţiile uricofrenatoarelor
- litiaza renală certă sau colici nefretice ± eliminare de calculi în antecedente - uraturie > 700 mg/24 ore - coexistenţa unor afecţiuni care contraindică aportul excesiv de lichide (IR severă, sdr. nefrotic, HTA) Indicaţiile uricoeliminatoarelor - uraturie < 700 mg/24 ore - absenţa litiazei renale sau a colicilor renale în antecedente - când hiperuricemia e datorată tratamentului diuretic al HTA - cînd e posibilă cura de diureză şi alcalinizarea urinei

263 Sindromul X metabolic

264 Definiţia sindromului X metabolic (IDF, 2005)
Obezitate abdominală (CA ≥ 94 cm la B / ≥ 80 cm la F) + Oricare 2 din următoarele 4 elemente: TG ≥ 150 mg/dl HDL < 40 mg/dl la B şi < 50 mg/dl la F TAs ≥ 130 mm Hg sau TAd ≥ 85 mm Hg Glicemie a jeun ≥ 100 mg/dl