Nutriţia la bolnavul spitalizat. Necesitate sau lux? Prof. dr. Ioana Grigoraș UMF, Iaşi Masterat NUTRIȚIE decembrie 201”5

Nutriţia - de ce? prevalenţa mare a malnutriţiei la pacienţii spitalizaţi prin: Reducerea apetitului Postul pre- / postoperator Malabsorbţie, afectarea digestiei Pierderi crescute Anabolism redus, sinteză proteică deficitară Catabolism accelerat

Consecinţele malnutriţiei în spital Malnutriţia este un factor de risc independent pentru:  complicaţiilor  duratei de spitalizare  costurilor  mortalităţii Consecinţele malnutriţiei pot deveni aparente clinic târziu pe parcursul bolii.

Prevalenţa malnutriţiei în spitale Studiu n Ţara Pacienţi % Coats (1993) 228 USA General medicine 38 McWhirter (1994) 500 UK Multidiscipl. 40 Cederholm (1995) 205 S Geriatrics 20 Bruun (1999) 244 USA Surgery 39 Durrant (2000) 850 UK Multidiscipl. 20 Waitzberg (2001) 4000 Brasil Multidiscipl. 47 H. Lochs, 2003

Nutriţia - de ce? Patologie Prevalenţa malnutriţiei respiratorie 45% inflamatorie intestinală 80% malignă 85% vârstnic 50%

Când devine relevant deficitul Antioxidanţi Vit B1, C Proteine Glutamina Apa Electroliţi Glucoza AG Vit A, D Zile 1 5 7 15 20 H. Lochs, 2003

Insuficienţa de organ secundară malnutriţiei Plămân Intestin Rinichi Muşchi Ficat 3 5 8 12 20 Zile H. Lochs, 2003

De ce Nutriţie Enterală ? preoperator / postoperator precoce Intestinul = cel mai mare organ imun - 65% din ţesutul imun - până la 80% din celulele producătoare de Ig Intestinul = rol important în modularea răspunsului imun în boală, traumă, intervenţie chirurgicală

MENȚINEREA INTEGRITĂȚII INTESTINULUI Tractul GI – cel mai mare organ imundin organism 65% din țesutul imun 80% din țesutul producător de Ig Utilizarea tractului GI – modularea imunității sistemice Vili normali Perfuzie splanhnică bogată Joncțiuni intercelulare strânse Contracții propulsive Nivel normal de bacterii Secreție de săruri biliare și IgA Prevenirea aderenței bacteriene Prevenirea translocației bacteriene antigen-processing organ gut-associated lymphoid tissue (GALT) mucosal-associated lymphoid tissue (MALT) McClave et al, J Parent Ent Nutr, 2006, 30:143 ESPEN Guidelines, Clin Nutr, 2006, 25:275 Marik et al, BJM,2004, 328:1407

POSTUL SIRS Atrofia vililor Scăderea fluxului sanguin McClave et al, J Parent Ent Nutr, 2006, 30:143 ESPEN Guidelines, Clin Nutr, 2006, 25:275 Marik et al, BJM,2004, 328:1407 Atrofia vililor Scăderea fluxului sanguin Pierderea joncținilor intercelulare strânse Scădertea contractilității Scăderea secreției de săruri biliare și IgA Scăderea GALT Leziuni de ischemie-reperfuzie Translocație bacteriană Supracreștere bacteriană Translocație bacteriană macrophage priming citokynes release free oxygen species arahidonic metabolits release SIRS INTESTINUL PROMOVEAZĂ INFLAMAȚIA NUTRIȚIA ENTERALĂ PROMOVEAZĂ RĂSPUNSUL IMUN ADECVAT

Permeabilitatea intestinală Welsh et. al. Gut 1998

MALNUTRIŢIA Nutriţia - de ce? -  incidenţei complicaţiilor septice / chirurgicale -  duratei spitalizării -  mortalităţii -  costurilor MALNUTRIŢIA

Risc de malnutriţie % 40 30 20 10 Mortalitate (% ) Complicaţii ( % ) Bine nutriţi n=1218 Malnutriţi n=305 20 10 Mortalitate (% ) Complicaţii ( % ) VA Group NEJM 1991

Malnutriţia şi costurile 404 pacienti spitalizaţi > 7 zile Total cheltuieli: Pacienţi cu stare nutritională precară, independent de starea nutritională iniţială $ 28,631 $ 45,762 Braunschweig et al, J Am Diet Assoc 2000

Nutriţia - De ce? aportul caloric este de circa 50 – 70% din necesar la majoritatea pacienţilor spitalizaţi Terapia nutriţională corespunzătoare, agresivă, trebuie considerată o prioritate terapeutică la orice pacient critic sau malnutrit

Ce înseamnă Nutriţia Clinică Nutriţie “artificială” Intervenţie medicală Administrarea de nutrienţi în alt mod decât cel natural (oral) Enteral, parenteral, combinat

Istoric Anii ’60 – ‘70 – nutriţia parenterală (nu doar glucoză) postoperator sau la pacienţii în stare critică Începutul anilor ‘80 - nutriţia enterală este mai bine tolerată decât cea parenterală ( <complicaţii) Anii ‘90: hiperalimentaţia (parenterală) poate fi dăunatoare şi trebuie evitată EN este superioară TPN deoarece îmbunătăţeşte starea generală, scade complicaţiile şi are raport bun cost-eficienţă Sfârşitul anilor ‘90: imunonutriţia şi farmaconutriţia Începutul sec. XXI: nutriţie perioperatorie, MEN, ERAS, etc.

Bazele suportului nutriţional Care este statusul nutritional? Deficite specifice? Necesităţi crescute? Care substrat este necesar cel mai urgent? Care organe sunt la risc de disfuncţie? Cât şi când trebuie să se hrănească pacientul? Care este situaţia metabolică? Utilizează substraţii? Funcţionează intestinul? Substrat / Doză / Cale Dupa H. Lochs, 2003

Algoritm suport nutriţional identificarea pacienţilor cu risc: subnutriţi, boli acute/cronice calcularea/estimarea necesarului energetic stabilirea momentului de start stabilirea căii de administrare: enteral, parenteral, combinat alegerea formulei: standard/adaptată stabilirea ratei de administrare monitorizare & reevaluare

Identificarea pacienţilor cu risc Afectarea statusului nutriţional - pierderile în greutate în ultimele 3 luni - IMC - aportul alimentar în ultima săptămână Severitatea bolii Vârsta pacientului

Malnutritia si durata spitalizarii Zile p<0.0001 n=380 n=121 Pirlich et al., Dig. Dis. 2003

Pacient stabil, non-acut Câtă energie? Pacient stabil, non-acut Estimare prin formula Harris-Benedict multiplicată cu factorul de “activitate” (1.1 – 1.3) pacient imobilizat: 20 – 25 kcal/kg/zi pacient mobilizat: 25 – 35 kg/kg/zi - IMC normal: greutatea corporală actuală - subnutrit: greutatea corporală actuală, se creşte progresiv - obez: greutatea corporală ideală

Elemente nutriţionale proteine carbohidraţi lipide apă şi electroliţi Macronutrienţi: vitamine oligoelemente Micronutrienţi:

Elemente nutriţionale   % din ener-gia totală Conţinut energetic /g Cale administrare RQ * Cantitate Parenteral Enteral Proteine 15-20 4 kcal amino-acizi, dipeptide proteine intacte, polipeptide, oligo-peptide, rar aminoacizi liberi 0.8 1–1.5 g/kg/zi, (max 2 g/kg/d) CHO 40-60 glucoza polizaharide,dizaharide. rar mono-zaharide 1 2 – 4 g/kg/zi (max. 5 g/kg/zi) Lipide 30-50 9.1 kcal trigliceride LCT,MCTEPA trigliceride LCT, MCT, ulei peste 0.7 0.8–1.2 g/kg/zi max 1.5 g/kg/zi

Apa şi electrolţii Fluide 20 – 40 ml/kg/zi Natriu 0.5 – 1.5 mmol/kg/zi Potasiu 0.3 – 1.0 mmol/kg/zi Fosfat 0.7 – 1.0 mmol/kg/zi Magneziu 0.1 – 0.3 mmol/kg/zi Calciu 0.3 – 0.5 mmol/kg/zi

Pacientul acut (ATI) Pacient acut Energie 20 – 25 kcal/kg/zi Proteine 1 – 1.5 g/kg/zi Glucoza 2 – 4 g/kg/zi Lipide 1.0 – 1.5 g/kg/zi (30-50% total calorii) Vitamine, oligoelemente Necesar crescut !! Fluide, electroliti nestandardizate !!

Atenţie! Formulele NE standard / soluţiile NP Suplimentarea cu fluide este de obicei necesară ! Trebuie luat în considerare conţinutul în electroliţi al cristaloizilor / coloizilor dacă se administrează!! Suplimentare cu vitamine şi oligoelemente în NP !!

Cât mai repede cu putinţă (oral, enteral) Când se începe? Stări critice Malnutriţie severă Intervenţii chirurgicale Cât mai repede cu putinţă (oral, enteral)

Nutriţia - cum?

intra-gastric/jejunal Nutriţia - cum? oral supliment dietetic enteral intra-gastric/jejunal enteral + parenteral minim enteral + parenteral parenteral total

De ce Nutriţie Enterală ? Neutilizarea disfuncţie: - tulburări de motilitate (ileus) - atrofia mucoasei -  permeabilităţii - colonizare bacteriană (bacterii patogene) - translocaţie bacteriană - afectare a PMN, macrofagelor SIRS, MSOF

Nutriţia enterală minimă Principiu : menţinerea integrităţii şi funcţionalităţii intestinului în condiţiile în care o “ nutriţie efectivă “ enterală a întregului organism e imposibilă NUTRIŢIA INTESTINULUI , NU A PACIENTULUI !!! 200-250 kcal / zi Continuu : 10 – 15 ml / h intragastric / intrajejunal Bolus : 6 x 50 ml / zi intragastric

Nutriţia – cum? NE = prima alegere = NPT = a doua alegere = fiziologică menţine integritatea intestinului bine tolerată uşor de utilizat mai puţine complicaţii raport cost – eficacitate bun invazivă disfuncţie intestinală complicatiilor infectioase  complicatiilor metabolice sepsis de cateter

Ce formulă alegem? Standard Speciale (Adaptate) cele mai multe situaţii raport normal P / CH / L enterale: conţin dozele zilnice recomandate de micronutrienţi, fibre (±) parenterale: necesită, de obicei, adăugarea de micronutrienţi Speciale (Adaptate) specifice bolii: diabet, insuficienţă hepatică/ renală, hipercatabolism, disfuncţii intestinale suplimentată cu imunonutrienţi, singuri sau în combinaţii (glutamina, arginina, ARN, AG ω 3), antioxidanţi farmaconutrienţi: pre/ probiotice

Iniţierea şi rata de administrare uzual: prima zi – ½ din necesarul energetic creştere progresivă în următoarele zile parenteral 2-3 zile enteral 3-5 zile - malnutriţia severă - înfometarea prelungită - hipercatabolism Când ?

Cele mai frecvente cauze ale subnutriţiei la pacientul spitalizat: Monitorizarea utilizării nutrienţilor Cele mai frecvente cauze ale subnutriţiei la pacientul spitalizat: proceduri la pat: igiena personală, fizioterapie proceduri diagnostic/terapeutice vizitele medicului întarzieri în prescripţie / furnizarea de către farmacie anorexia mâncare nepotrivită

Monitorizare Glicemia 80 - 110 mg/ dl dacă e mai mare:  infuziei CH (rata / total doză) administrare insulină (4 UI/h în faza acută, max 10- 20 UI/h) Trigliceride  350 mg/dl dacă cresc  infuziei de lipide (rata/ total doză) N ureic < 30 mg/dl excluderea unei afecţiuni renale  dozei de proteine

Faza acută Test > 2 / zi 1/zi 2 / săptamână 1 / săptămână Glicemia + K, Fosfat Gaze sanguine, lactat Na, Cl, Ca, Mg Trigliceride BUN, creatinina Urina Hemograma, coagulare AST, ALT, GGT, LDH, Bb, NH3, lipaza, amilaze Albumina, proteine totale, prealbumina, transferina

Faza post acută (stabilă) Test 1 / zi 2 / săptămână 1 / săptămână 1 / lună Glicemia + K, Fosfat Gaze sangvine, lactat Na, Cl, Ca, Mg Trigliceride BUN, creatinina Urina Hemograma, coagulare AST, ALT, GGT, LDH, Bb, NH3, lipaze, amilaze Albumina, proteine totale, prealbumina, transferina

Complicaţii NPT Mecanice Infecţioase Metabolice emulsii lipidice + calciu + heparina  precipitare !!! - infecţii de cateter - manipulare - încărcare cu glucoză - colestază - sindrom de realimentare

“Nivelul optim al glicemiei” Glicemia “Nivelul optim al glicemiei” Normoglicemia !!!(150-180 mg/dl) la pacientul critic îmbunătăţeşte starea pacientului şi scade mortalitatea. (G. V.d.B., 2001) Glucoza: 2-4 g/kg/zi rata infuzie:  5 mg/kg/min Glucoza în exces la pacientul critic ficat gras, colestază acută, simptome de hepatită acută supraproducţie de CO2

Sindromul de realimentare subnutriţie severă anorexia nervoasă pacienţi cu cancer post prelungit greva foamei perioperator alcoolism acut/cronic Factori risc

Tulburări metabolice – semne clinice Sindromul de realimentare Tulburări metabolice – semne clinice hipofosfatemia – insuficienţă respiratorie acută, letargie hipopotasemia – aritmii cardiace, stop cardiac hipomagneziemia – aritmii, stop cardiac depleţie acută de vitamina B1 – acidoză lactică

Prevenirea sindromului de realimentare identificarea pacienţilor la risc supravegherea iniţierii suportului nutritional (parenteral) creştere graduală, lentă a cantităţilor administrate monitorizarea parametrilor de laborator (mai multe ori/zi) urmărirea din timp a semnelor clinice !!! suplimentare agresivă de K, Mg, Fosfat şi Tiamina

Soluţii Enterale sau Alimentatie de bucătărie ? Alimentaţia de bucătărie : Săracă în : Vitamine, Electroliti, Microelemente Conţinut mare de grăsimi Conţinut mare de Colesterol, Gluten, Purine, Lactoza Contaminate bacterian Greu de preparat Fără formule adaptate unor patologii Frecvent dau ocluzii ale tuburilor Nu reduc mortalitatea, durata internării, nu reduc incidenţa complicaţiilor NU !! în medicina modernă

Dacă intestinul funcţionează: Nutriţia enterala Dacă intestinul funcţionează: UTILIZAŢI-L !!

Dacă intestinul nu funcţionează: Nutriţia parenterală Dacă intestinul nu funcţionează: Nutriţia parenterală !!

parte a tratamentului obişnuit de care beneficiază pacientul! Nimeni nu poate trăi fără nutriţie Terapia nutriţională: alături de resuscitare, terapia volemică, tratamentul medical şi chirurgical parte a tratamentului obişnuit de care beneficiază pacientul!

Concluzii Suportul nutriţional este o parte esenţială a tratamentului unui pacient şi un drept al său elementar Un suport nutriţional deficitar poate produce sau agrava subnutriţia Subnutriţia afectează prognosticul, prelungeşte spitalizarea, rata mortalitatăţii şi creşte costurile / pacient Suportul nutritional inteligent începe cu identificarea pacientilor cu risc, stabilirea necesarului şi compoziţiei, rutei şi ratei de administrare Monitorizarea utilizării substratului nutriţional previne dezvoltarea unor complicaţii specifice şi permite tratamentul precoce al acestora