Νοσηλευτική Φροντίδα Ασθενών με Έγκαυμα Μανομενίδης Γεώργιος Νοσηλευτής PhD

Ορισμός εγκαύματος Είναι το τραύμα που οφείλεται στην έκθεση σε θερμότητα, χημικούς παράγοντες, ακτινοβολία ή ηλεκτρικό ρεύμα. H αντιμετώπιση του προβλήματος έγκαυμα έχει τέσσερις αντικειμενικούς σκοπούς: Την πρόληψη του εγκαύματος Τη λήψη μέτρων ώστε ο άρρωστος με εκτεταμένα εγκαύματα να διαφύγει τον κίνδυνο Την έγκαιρη εφαρμογή εξατομικευμένης θεραπείας και νοσηλευτικής φροντίδας Την αποκατάσταση του εγκαυματία

Είδη εγκαυμάτων Θερμικά εγκαύματα Προκύπτουν από την έκθεση σε ξηρή θερμότητα (φλόγες) ή σε υγρή θερμότητα (ατμός και καυτά υγρά) Συνήθως σε παιδιά και ηλικιωμένους Προκαλείται καταστροφή των κυττάρων και απανθράκωση του αγγειακού, οστικού, μυϊκού και νευρικού ιστού

Χημικά εγκαύματα Προκαλούνται από την άμεση επαφή του δέρματος είτε με όξινους είτε με αλκαλικούς παράγοντες καθώς και οργανικές ενώσεις. Τα χημικά καταστρέφουν τις πρωτεΐνες των ιστών και οδηγούν στη νέκρωσή τους. Τα εγκαύματα από τα αλκάλεα είναι ποιο δύσκολο να εξουδετερωθούν και διεισδύουν βαθύτερα προκαλώντας πιο σοβαρά εγκαύματα. Τα εγκαύματα από οργανικές ενώσεις προκαλούν βλάβη εξαιτίας της διαλυτικής τους δράσης επί των λιπών και μπορεί να προκαλέσουν νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια. Ταξινόμηση χημικών παραγόντων Οικιακή χλωρίνη: αλλοίωση δομής των πρωτεϊνών Αλισίβα (αλκάλεο): μετουσίωση πρωτεϊνών Σύνθετες οργανικές ενώσεις: σχηματίζουν άλατα με πρωτεΐνες αναστέλλοντας το ασβέστιο και άλλα ιόντα απαραίτητα για τη βιωσιμότητα του κυττάρου

Ηλεκτρικά εγκαύματα Η βαρύτητα εξαρτάται από τον τύπο, τη διάρκεια και την τάση του ρεύματος. Οι βλαπτικές διεργασίες μπορεί να διαρκούν επί βδομάδες μετά το ατύχημα. Τα τραύματα στο σημείο εισόδου και εξόδου τείνουν να είναι μικρά και επικαλύπτουν την καταστροφή που υπάρχει από κάτω. Παρατηρείται νέκρωση των ιστών εξαιτίας παρεμπόδισης της αιματικής ροής εξαιτίας της πήξης του αίματος που προκαλείται . Το εναλλασσόμενο ρεύμα προκαλεί τετανικές μυϊκές συσπάσεις που εμποδίζουν τη λειτουργία των αναπνευστικών μυών με συνέπεια την αναπνευστική ανακοπή. Το συνεχές ρεύμα εκθέτει στιγμιαία το σώμα σε πολύ υψηλό ηλεκτρικό δυναμικό και χαρακτηρίζεται από το φαινόμενο της επιφανειακής διέλευσης, που σώζει τον ασθενή από το θάνατο!!! Η καρδιοαναπνευστική ανακοπή είναι η πιο κοινή αιτία θανάτου!!

Εγκαύματα από ακτινοβολία Οφείλονται στην έκθεση από τον ήλιο ή την ακτινοθεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου. Επιφανειακά εγκαύματα με τη συμμετοχή μόνο των εξωτερικών στοιβάδων της επιδερμίδας. Παρατεταμένη έκθεση στην ακτινοβολία ή σε ραδιενεργές ουσίες (πυρηνικό ατύχημα) οδηγεί στη βλάβη ιστών και πολυσυστηματική συμμετοχή.

Παθοφυσιολογικές διαταραχές Δέρμα Απώλεια δέρματος Απώλεια αισθητικότητας Μεταβολές στη θερμοκρασία (πτώση) Καρδιαγγειακό σύστημα Πτώση αρτηριακής πίεσης Αύξηση σφυγμού Πτώση ερυθρών αιμοσφαιρίων Πτώση καρδιακής παροχής Μείωση αιμάτωσης ιστών Αναπνευστικό Υποξία Αύξηση αναπνοών Ρόγχοι Απόφραξη αεραγωγών Γαστρεντερικό Ειλεός Μέλαινες κενώσεις Αιματέμεση Ουροποιητικό Αύξηση κρεατινίνης Αύξηση ουρίας Αύξηση ειδικού βάρους ούρων Ανοσοποιητικό Ελάττωση Τ κυττάρων Αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων Πτώση λευκωμάτων Μεταβολισμός Αύξηση καταβολισμού Μείωση αναβολισμού Απώλεια βάρους Οξέωση Υπεργλυκαιμία

Είδη εγκαυμάτων Μερικού πάχους Περιλαμβάνουν 1ου και 2ου βαθμού εγκαύματα Ολικού πάχους Περιλαμβάνουν 3ου βαθμού εγκαύματα

Κλινικά κριτήρια του βάθους του εγκαύματος Η φύση του παράγοντα που προκάλεσε το έγκαυμα και ο χρόνος έκθεσης σε αυτόν Η παρουσία φυσαλίδων Το χρώμα της εγκαυματικής επιφάνειας Ο βαθμός αισθητικότητας Η ένταση του πόνου

Η βαρύτητα του εγκαύματος Από την έκταση του Από το βάθος της ιστικής καταστροφής Από την εντόπιση Από την ηλικία

Έκταση του εγκαύματος Η έκταση εκφράζεται σε ποσοστό επί τοις εκατό (%). Με τον «κανόνα των 9» υπολογίζεται σε 9% της επιφάνειας του σώματος ξεχωριστά η περιοχή. Ο οργανισμός μπορεί να αντιρροπίσει τις απώλειες των υγρών του αίματος μέχρι 15% στους ενήλικές και 10% στα παιδιά.

Διάκριση εγκαυμάτων από άποψη βάθους ιστικής καταστροφής 1ου βαθμού ή επιδερμικά 2ου βαθμού ή δερμικά 3ου βαθμού ή ολικού πάχους επιφανειακά 4ου βαθμού ή ολικού πάχους βαθιά Επιπολής έγκαυμα: αφορά μόνο το στρώμα της επιδερμίδας (ηλιακό έγκαυμα, ακτινοθεραπεία) Μερικού πάχους: αφορά ολόκληρη την επιδερμίδα και τη θηλώδη στοιβάδα του χορίου Ολικού πάχους: αφορά όλα τα στρώματα του δέρματος

Βαθμός Ιστική καταστροφή Εκτίμηση 1ου βαθμού ή επιδερμικά Επιδερμίδα Ερύθημα, λεύκανση περιοχής μετά την πίεση. Ελαφρό οίδημα ,ήπιος πόνος. 2ου βαθμού ή δερμικά Καταστροφή μεγάλου μέρους της επιδερμίδας Σχηματισμός φυσαλίδων, οίδημα και ερυθρότητα. Πόνος. Μπορεί να σχηματιστεί και ουλώδης ιστός. 3ου βαθμού ή ολικού πάχους επιφανειακά Θερμική πήξη όλου του πάχους του δέρματος Οίδημα με ρήξη δέρματος. Μπορεί να υπάρχει αποκάλυψη υποδόριου ιστού. Αιματουρία. 4ου βαθμού ή ολικού πάχους βαθιά Επέκταση και στους από κάτω από το δέρμα ιστούς Έλλειψη πόνου. Δημιουργία βλαπτικών τοξινών. Γενικές απορρυθμίσεις. Δύσκολη προστασία από λοιμώξεις

Βάθος του εγκαύματος Το βάθος του εγκαύματος εκτιμά το βαθμό της τοπικής βλάβης των ιστών και προσδιορίζει το είδος της τοπικής θεραπείας που πρέπει να εφαρμοσθεί.

Εγκαυματικός δείκτης (ΕΔ) Εκφράζεται αριθμητικά με το άθροισμα των ετών της ηλικίας του πάσχοντος και του συνολικού αριθμού του ποσοστού της έκτασης της εγκαυματικής επιφάνειας του σώματος που φέρει έγκαυμα τρίτου βαθμού ή και το ½ της εγκαυματικης επιφάνειας που φέρει έγκαυμα 2ου βαθμού. ΕΔ>70 σημαίνει κακή πρόγνωση 15-25% εγκαυματικής επιφάνειας θεωρούνται μέσης βαρύτητας

Επούλωση των τραυμάτων Η διαδικασία επούλωσης έχει τρεις φάσεις: τη φλεγμονή, την υπερπλασία και την αναδιαμόρφωση Φλεγμονή Τα αιμοπετάλια σχηματίζουν θρόμβο για να προκαλέσουν αιμόσταση, η οποία απομονώνει το τραύμα από τη συστηματική κυκλοφορία. Ακολουθεί τοπική αγγειοδιαστολή. Τα μονοκύτταρα της περιοχής μετατρέπονται Υπερπλασία Μέσα σε 2 με 3 ημέρες οι ινοβλάστες είναι τα κύτταρα που κυριαρχούν στην περιοχή και αρχίζει να σχηματίζεται κοκκιώδης ιστός ενώ λαμβάνει χώρα επιθηλιοποίηση του τραύματος. Η διαδικασία αυτή διαρκεί μέχρι έως ότου συμπληρωθεί η πλήρης επανεπιθηλιοποίηση. Αναδιαμόρφωση Η φάση αυτή μπορεί να διαρκεί πολλά χρόνια. Οι ίνες κολλαγόνου που παρήχθησαν σχηματίζουν συμπαγή δίκτυο. Οι ουλές συσπώνται και εξασθενεί το χρώμα τους. Η υπερτροφική ουλή αποτελεί υπερανάπτυξη του δερματικού ιστού που παραμένει μέσα στα όρια του τραύματος. Το χηλοειδές είναι μια ουλή που εκτείνεται πέραν του ορίου του αρχικού τραύματος.

Αντικειμενικοί σκοποί Διακοπή εγκαυματικής διεργασίας Εξασφάλιση ελευθέρου αεραγωγού Μείωση πόνου Ελάττωση απώλειας υγρών Πρόληψη ειλεού Αποφυγή μόλυνσης Έναρξη της αντι-shock θεραπείας Υποστήριξη συναισθηματική του ασθενή και της οικογένειας

Αντιμετώπιση του εγκαύματος Στον τόπο του ατυχήματος Τοποθέτηση του θύματος σε πρήνη θέση Χρησιμοποίηση νερού για σβήσιμο της φωτιάς Εκτέλεση ΚΑΡΠΑ Έκπλυση της περιοχής με άφθονο νερό Αφαίρεση των υγρών ενδυμάτων του θύματος Κόψιμο ή σχίσιμο γύρω από κάθε μέρος ενδύματος που είναι κολλημένο σε εγκαυματική επιφάνεια και αποφυγή αποκόλλησής του Αφαίρεση κάθε σφιχτού ενδύματος και κοσμημάτων

Στο τμήμα επειγόντων περιστατικών Αναπνευστική υποστήριξη για εγκαύματα εντοπίζονται στο πρόσωπο και εγκαύματα που συνέβησαν σε κλειστό χώρο (ενδοτραχειακή διασωλήνωση) Χορήγηση οξυγόνου υψηλής συγκέντρωσης Εφαρμογή μόνιμου καθετήρα Προφύλαξη από τέτανο Χορήγηση αναλγητικών (μορφίνη ή μεπεριδίνη) Αφαίρεση κοσμημάτων Πλύσιμο εγκαυματικής περιοχής με άφθονο ψυχρό αποστεριωμένο νερό ή διάλυμα Nacl Αφαίρεση νεκρωμένων ορατών ιστών Σε περίπτωση εμέτων (ρινογαστρικός σωλήνας) Διατήρηση θερμοκρασίας με κάλυψη με κουβέρτα

Πρώτες 36-48 ώρες Παρακολούθηση για σημεία λοίμωξης Εκτίμηση πόνου Εκτίμηση επιπέδου συνείδησης Διαγνωστικές δοκιμασίες (!) Παρεμβάσεις Υποστήριξη ζωτικών λειτουργιών με αξιολόγηση της αναπνευστικής και αιμοδυναμικής κατάστασης του ασθενούς Ποιο ειδικά: Αν ο ασθενής δεν έχει σφυγμό και αναπνέει αρχίστε ΚΑΡΠΑ Ανύψωση της κεφαλής >30ο και χορήγηση οξυγόνου με μάσκα προσώπου Παρακολούθηση καρδιακών αρρυθμιών ή καρδιακής ανακοπής Αναπλήρωση υγρών για την αποκατάσταση του κυκλοφορούντος αίματος κατά την οξεία περίοδο της αυξημένης τριχοειδικής διαβατότητας Καλύψτε τον ασθενή προκειμένου να διατηρήσετε τη θερμοκρασία του Παρακολούθηση της ωριαίας παραγωγής ούρων ώστε να μην πέσει κάτω από 50 ml την ώρα

Φαρμακευτική αγωγή Φάρμακα για έλεγχο του πόνου Μορφίνη φάρμακο εκλογής Επιλογή ενδοφλέβιας χορήγησης αναλγητικών Αγχολυτικά κατά τη διάρκεια της θεραπείας Εναλλακτικές μέθοδοι ελέγχου πόνου Αντιμικροβιακοί παράγοντες Σταφυλόκοκκος- στρεπτόκοκκος αποικίζουν την επιφάνεια του τραύματος Με την παρατεταμένοι νοσηλεία εμφανίζονται οι Gram αρνητικά εντερικοί μικροοργανισμοί Αποφεύγεται γενικότερα η εφαρμογή τοπικών αντιμικροβιακών παραγόντων Χορήγηση προφυλακτικής αντιμικροβιακής αγωγής Προφύλαξη από τέτανο Αντιτετανικός ορός

Καθαρισμός του τραύματος Η παραμονή νεκρωμένου ιστού καθυστερεί την επούλωση. Ο καθαρισμός είναι απαραίτητος για την απομάκρυνση όλων των αποκολλημένων ιστών, των ιστικών υπολειμμάτων και της εσχάρας. Τρείς μεθόδους καθαρισμού: Μηχανική Ενζυματική Χειρουργική Μηχανικός καθαρισμός: αφαίρεση γαζών με υδροθεραπεία, με συνεχή έκπλυση ή με λαβίδες και ψαλίδια Ενζυματικός καθαρισμός: τοπικός παράγοντας για τη διάλυση και αφαίρεση των νεκρωμένων ιστών και εσχαρών- κάλυψη με γάζα δικτυωτή

Επίδεση τραύματος Δυο διαφορετικοί τρόποι Η ανοικτή και η κλειστή Ανοικτή Το τραύμα παραμένει ανοικτό στον αέρα καλυπτόμενο μόνο από ένα αντιμικροβιακό παράγοντα. Υπάρχει κίνδυνος υποθερμίας αν και επιτρέπει την παρακολούθηση του τραύματος. Κλειστή Το τραύμα κλείνεται με γάζα ή κολλητικό επίθεμα μετά την τοποθέτηση τοπικού αντιμικροβιακού παράγοντα. Αλλάζει δυο φορές την ημέρα. Μειώνει την απώλεια θερμότητας αλλά διαταράσσει το εύρος κίνησης.

Θρεπτική υποστήριξη Η κατανάλωση ενέργειας μπορεί να αυξηθεί μέχρι και 100% πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα καθώς βρίσκεται σε υπερμεταβολική και καταβολική κατάσταση. Οφείλεται στην απώλεια θερμότητας από το εγκαυματικό τραύμα. 4.000 με 6.000 θερμίδες ημερησίως Για το σκοπό αυτό απαιτείται εντερική σίτιση με ρινογαστρικό σωλήνα τις πρώτες 24 με 48 ώρες ώστε να αντισταθμιστεί ο υπερμεταβολισμός. Όταν δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί η εντερική οδός τοποθετείται κεντρικός φλεβικός καθετήρα και έναρξη παρεντερικής σίτισης.