Explorarea funcțională renală

SUMAR Noțiuni generale privind explorarea funcției renale Retenția azotată: creatinina, ureea, BUN, cistatina C Investigarea funcției renale de reglare a homeostaziei Teste de explorare a funcției endocrine Diureza, Proba de diluție și concentrație Sumarul de urină, Sedimentul urinar Explorarea funcției de filtrare Explorarea funcției tubulare Patologii / sindroame renale

I. Noțiuni generale privind explorarea funcției renale Sindromul de retenție azotată reprezintă acumularea produșilor finali de catabolism proteic în sânge (creșterea concentrației lor serice peste valorile considerate normale). Produșii de catabolism proteic cei mai utilizați în practica medicală sunt: Creatinina Ureea Acidul uric Sindromul de retenție azotată trebuie corelat cu eliminările urinare, pentru a stabili mecanismele de retenție implicate: Insuficiența renală Hipercatabolismul proteic ambele

I. Noțiuni generale privind explorarea funcției renale Explorarea biochimică a funcției renale presupune determinarea parametrilor de retenție azotată, la care se pot adăuga: Hemograma cu formulă leucocitară Ionograma serică și urinară Dozarea vitaminei D Determinarea cistatinei C Datorită proprietățile metabolice particulare, cistatina C este considerată markerul cel mai specific pentru diagnosticul insuficienței renale

I. Noțiuni generale privind explorarea funcției renale 1 I. Noțiuni generale privind explorarea funcției renale 1. Retenția azotată Creatinina Este produsul final al metabolismului creatinei și fosfocreatinei musculare, care sunt metabolizate spontan (non-enzimatic) în creatinină Este o substanţă importantă în determinarea clearance-ul urinar pentru că este un compus strict endogen Concentrația serică depinde de: Masa musculară, sex, vârstă Funcția renală (creatinina se filtrează glomerular și se secretă tubular – 15% din nivelul seric, prin transportul de cationi organici) V.n: concentraţia plasmatică = 0,8 – 1,2 mg % concentraţia urinară = 1 – 1,8 g/24 h Conversia de la mg/dl la micromol/l: - se înmulțește valoarea în mg/dl cu 88,4 Teste care explorează funcția de excreție, determinarea indicatorilor de retenție azotată Retenția azotată (azotemia) reprezintă creșterea concentrației cataboliților serici – considerați indicatori ai scăderii ratei filtrării glomerulare

I. Noțiuni generale privind explorarea funcției renale 1 I. Noțiuni generale privind explorarea funcției renale 1. Retenția azotată Creatinina Nivel plasmatic crescut: Creșterea producției de creatinină: Dietă (aportul exagerat de carne poate crește nivelul plasmatic) Masa musculară crescută Distrucții musculare: efort fizic intens, rabdomioliză, traumatisme prin strivire Scăderea eliminării creatininei urinare prin scăderea filtrării glomerulare Nivel plasmatic scăzut: Scăderea producției de creatinină, urmare a scăderii masei musculare Creșterea eliminării urinare a creatininei Creșterea fluxului sanguin renal prin creșterea ratei de filtrare glomerulară (RFG)

I. Explorarea generală a funcției renale 1. Retenția azotată Ureea Este un produs final al catabolismului azotat, sintetizat de ficat din amoniac prin procesul de ureogeneză

I. Explorarea generală a funcției renale 1. Retenția azotată Ureea Eliminarea se realizează prin filtrare la nivel glomerular, reabsorbiție în tubul contort proximal (TCP) și eventual în tubul colector (TC) – în special în deshidratări secreție tubulară, în porțiunea subțire a ansei Henle

I. Explorarea generală a funcției renale 1. Retenția azotată Ureea V.n: concentraţia plasmatică = 20-40 mg % concentraţia urinară = 10-40mg/24 h Nivel plasmatic crescut: Aportul crescut de proteine, Intensificarea catabolismului tisular (stări febrile, șoc), Diminuarea funcției de excreție renală (insuficiența renală acută și cronică) Nivel plasmatic scăzut: Diminuarea producției de uree (insuficiența hepatică) Scăderea aportului de proteine (malnutriția severă) Creșterea eliminării renale prin creșterea fluxului sanguin renal și a RFG În insuficienţa renală acută şi cronică – concentraţia urinară scade iar cea plasmatică va creşte În insuficienţa renală acută şi cronică – concentraţia urinară scade iar cea plasmatică va creşte

I. Explorarea generală a funcției renale 1. Retenția azotată Raportul uree/creatinină V.n: 30/1 Nivel crescut: Creșterea ureei și menținerea creatininei în limite normale Apare în stări de deshidratare În perioadele de deshidratare, capacitatea rinichiului de a concentra urina depinde de ADH prin: acțiunea asupra receptorilor V2 → crește permeabilitatea TC pentru apă creșterea selectivă a permeabilității porțiunii terminale a TC din medulara internă (prin facilitarea transportorilor de uree UT-A1 și UT-A3) → crește concentrația ureei din medulara internă → crește osmolalitatea medularei interne → crește reabsorbția apei → se favorizează procesul de concentrare a urinii la nivelul papilei. → crește reabsorbția ureei → crește ureea serică Când acest raport este mult mai mare, este sugestiv pentru IRA funcțională sau pentru o stare hipercatabolică.

I. Explorarea generală a funcției renale 1. Retenția azotată Acidul uric Este un produs de catabolism al nucleoproteinelor Concentrația plasmatică a acidului uric este rezultatul Producției endogene (relativ constantă, 300-400 mg/zi; principalele surse de acid uric sunt ficatul, intestinul, celulele musculare, celulele endoteliale și renale) Aportului exogen V.n: concentraţia plasmatică = 4 – 6 mg % concentraţia urinară = 500-800 mg/24 h

I. Explorarea generală a funcției renale 1. Retenția azotată Acidul uric Aportul exogen: Dieta bogată în purine (carne) Dietă bogată în fructoză (creșterea cantității de ADP rezultat din metabolizarea fructozei. Obs. Fructoza este convertită în fructozo-1 fosfat cu formarea unei molecule de ADP→ acumularea de ADP intracelular favorizează transformarea acestuia în AMP, care este apoi transformat în hipoxantină → xantină → acid uric

I. Explorarea generală a funcției renale 1. Retenția azotată Acidul uric Eliminarea acidului uric 2/3 – eliminare renală În urină se regăsește în mod normal aprox. 10% din cantitatea filtrată este filtrat la nivel glomerular, reabsorbit (aprox 90% în porțiunea S1 a tubului contort proximal (TCP) și secretat (în porțiunea S2 a TCP) Nivelul urinar final al acidului uric este reglat în tubul contort distal(TCD), prin reabsorbție 1/3 – eliminare digestivă Un nivel plasmatic crescut (hiperuricemie) poate semnifica: Aport crescut (purine, fructoză) Creșterea catabolismului nucleoproteinelor (leucemii, tratamente antineoplazice) Eliminare crescută (Insuficiență renală - corelat cu creșterea plasmatică a celorlalți compuși azotați) Un nivel plasmatic scăzut: Sinteză scăzută (insuficiență hepatică)

I. Explorarea generală a funcției renale 1. Retenția azotată BUN (blood ureea nitrogen, azotul ureic sanguin) Determinat în vederea calculării raportului BUN: creatinină Se poate obține împărțind valoarea ureei plasmatice la 2,2 BUN (mg/dl) = uree (mg/dl)/2,2 V.n: 7-18 mg/dl Nivel plasmatic crescut: Deficit de eliminare: insuficiență renală Nivel plasmatic scăzut Scăderea producției: insuficiență hepatică Scăderea aportului de substrat (malnutriție) Raportul BUN/creatinină este utilizat pentru a diferenția azotemia prerenală de cea postrenală (obstructivă)

I. Explorarea generală a funcției renale 1. Retenția azotată Raportul BUN/creatinină (serice) are o semnificație asemănătoare raportului uree/creatinină este utilizat pentru diagnosticul tipului azotemiei din insuficiența renală acută (prerenală, renală sau postrenală) V.n: 10-20 Raport BUN/creatinină>20 Nivel normal de creatinină (azotemie prerenală) Raport BUN/creatinină -N (azotemie postrenală) Raport BUN/creatinină <10 Nivel scăzut BUN (azotemie renală) Nivel crescut de creatinină Deshidratare, depleție de sare, hipercatabolism Obstrucții ale tractului urinar Necroza tubulară acută, reducerea sintezei de uree (BUN) în afecțiuni hepatice severe Rabdomioliza, afecțiuni musculare care asociază insuficiență renală

I. Explorarea generală a funcției renale 1. Retenția azotată Raportul BUN/creatinină (serice) În azotemia prerenală (raport BUN/creatinină>20) scade filtrarea glomerulară (hipoperfuzie renală) scad ureea și creatinina filtrate glomerular, ureea se reabsoarbe în tubii contorți proximali, dar există o reabsorbție exagerată distal, ca urmare a deschiderii specifice a canalelor de uree (secundar secreției de ADH) creatinina filtrată se va elimina urinar În azotemia renală (raport scăzut<10) scade filtrarea glomerulară prin scăderea perfuziei, scad cantitatea de uree și creatinină filtrate, excesul de uree plasmatică se poate elimina pe căi extrarenale (prin tegument, tub digestiv); creatinina rămâne în plasmă În azotemia postrenală (raport normal) scade filtrarea, ureea și creatinina filtrate nu pot fi eliminate (datorită blocajului/obstrucției) și refluează în sânge Deschidere specifica a canalelor de uree (secundar ADH)

I. Explorarea generală a funcției renale 1. Retenția azotată Cistatina C Face parte din familia inhibitorilor de cistein-proteinază, intervine în catabolismul intracelular al peptidelor Este produsă de toate celulele nucleate, are o rată de sinteză constantă pe tot parcursul vieții Are greutate moleculară mică și încărcătură electrică pozitivă – este filtrată liber glomerular, reabsorbită complet și metabolizată în TCP V.n.: 0,7 -1,21 mg/l Valorile serice ale cistatinei C nu sunt influențate de dietă, masa musculară, sex, rasă cresc semnificativ pe măsură ce RFG scade <80 mL/min/1.73 m2 Clearence-ul Cistatinei C permite o evaluare a filtrării glomerulare mai fidelă decât clearance-ului creatininei Cistatina C poate fi prezentă în urina finală în patologiile tubulare renale (când nu mai poate fi reabsorbită și metabolizată tubular) Nu este o investigație de rutină!!!! rata sa de sinteză este constantă pe tot parcursul vieţii, chiar în prezenţa proceselor infecţioase, inflamatorii sau neoplazice. producţia de cistatină nu este influenţată de masa musculară, dietă, medicaţie asociată, sex şi rasă

I. Explorarea generală a funcției renale 2. Reglarea homeostaziei Investigarea funcției renale de reglare a homeostaziei 1. Ionograma sanguină 2. Parametrii echilibrului acido-bazic 3. Proteinemia și electroforeza proteinelor serice 4. Lipidograma serică

I. Explorarea generală a funcției renale 2. Reglarea homeostaziei 1. Ionograma serică V.N Na+ = 135 -145 mEq/L K + = 3,5 - 4,5 mEq/L Cl - = 95 -105 mEq/L Ca total = 8,6 -10 mg/dl Calciu ionic seric = 1,25 – 2,7 mg/dl Fosfor seric = 2,5-4,5 mg/dl Apreciază funcția de economisire și eliminare a electroliților plasmatici, în condițiile unor dezechilibre induse de: - oligo-anurie, poliurie - boala renală cronică - alterarea secreției de aldosteron - terapia cu diuretice

I. Explorarea generală a funcției renale 2. Reglarea homeostaziei 2. Parametrii echilibrului acido-bazic V.N. pH = 7,35 – 7,45 P CO2 = 35 – 45 mm Hg HCO3 = 22-27 mEq/l Evidențiază acidoza metabolică, consecință a alterării funcției de menținere a echilibrului acido-bazic în afecțiunile renale acute și cronice Pacientul cu insuficiență renală cronică poate prezenta toate tipurile de modificări ale EAB

I. Explorarea generală a funcției renale 2. Reglarea homeostaziei 2. Parametrii echilibrului acido-bazic Hiatusul anionic (D) poate crește în insuficiența renală acută sau cronică Se calculează din formula : D = [ (Na+ ) +(K+ ) ] – [(Cl- ) + (HCO3-) ] sau D = (Na+ ) – [(Cl- ) + (HCO3-) ] V.N = 16 +/- 4 dacă folosim K+ în formula de calcul 12+/- 4 mEq/l (sau mmol/l) dacă nu folosim K+ în formula de calcul

I. Explorarea generală a funcției renale 2 I. Explorarea generală a funcției renale 2. Reglarea homeostaziei sângelui 3. Proteinemia și electroforeza proteinelor serice Evidențiază hipoproteinemia și disproteinemia determinate de pierderea de proteine la nivelul membranei bazale glomerulare (în special în sindromul nefrotic) Parametri Valori normale Sindrom nefrotic Proteinemie (g/dl) 6,5 – 8,5 ↓ Electroforeză (%) Albumina 50-60 Alfa 1 globuline 3-4 N Alfa 2 globuline 6-9 ↑ Beta globuline 10-12 Gama globuline 18-20

I. Explorarea generală a funcției renale 2 I. Explorarea generală a funcției renale 2. Reglarea homeostaziei sângelui 4. Lipidograma Evidențiază creșterea valorii lipidelor totale și a colesterolului seric, în special în sindromul nefrotic Dozarea lipidelor totale ( VN= 400-800 mg/dl) Dozarea colesterolului total ( VN= 120-200 mg/dl) LDL colesterol (VN= 30-130 mg/dl)

I. Explorarea generală a funcției renale 3 I. Explorarea generală a funcției renale 3. Teste de explorare a funcției endocrine Sunt indicate la pacienții cu boală renală cronică, cuprind: Dozarea nivelului seric al eritropoietinei 80-90% din cantitatea de eritropoietină este sintetizată la nivel renal; În insuficiența renală, scade sinteza de eritropoietină Obs. Mecanismele apariției anemiei în insuficiența renală cronică presupun Scăderea sintezei de eritropoietină Efectul toxic direct asupra măduvei osoase hematoformatoare, Efectul toxic direct asupra hematiilor (scurtarea duratei de viață), Deficitele vitaminice scăderea absorbției vitaminei B12 și acidul folic în gastrita uremică pierderea vitaminelor în procesul de dializă Pierderile de sânge trombocitopenii (mecanism asemănător anemiei) trombopatii Sunt paramentri evaluați în secțiile de nefrologie, la pacienții cu boală renală cronică

I. Explorarea generală a funcției renale 3 I. Explorarea generală a funcției renale 3. Teste de explorare a funcției endocrine Sunt indicate la pacienții cu boală renală cronică, cuprind: Dozarea nivelului seric al 1,25 (oH)2 D3 Nivelul seric al 1,25 (oH)2 D3 scade datorită reducerii activității enzimei 1 α-hidroxilaza (responsabilă de hidroxilarea renală a vitaminei D) Pacienții pot prezenta osteomalacie (deficit de mineralizare osoasă) Dozarea nivelului seric al parathormonului (PTH) Nivelul seric al PTH crește - hiper PTH secundar hipocalcemiei, hiperfosfatemiei, deficitului de vitamină D, cu apariția osteodistrofiei renale (scăderea densității minerale osoase, cu risc crescut de fractură)

I. Explorarea generală a funcției renale 4. Evaluarea diurezei V.N: diureza = 1000 – 2000 ml/ zi debit urinar mediu = 40 – 50 ml/ oră             - poliurie = diureza peste 2000 ml/ zi (debit peste 80- 100 ml/ oră);  - oligurie = diureza sub 500 ml/ zi;  - anurie = diureza sub 100 ml/ zi. În mod normal, este necesar un volum urinar minim de aprox. 800 ml în care substanțele solide (în principal uree și electroliți) să se elimine sub formă dizolvată.

I. Explorarea generală a funcției renale 4. Evaluarea diurezei Explorarea funcției renale/mecanismului de concentrare a urinii Proba de concentrare a urinii Metoda: Restricție hidrică (500 ml apă/zi) Diureza trebuie să scadă la 300-700 ml/zi Se determină densitatea urinară la fiecare 4 ore (orele 16 -20 - 24 - 4 - 8), în mod normal minimum o probă trebuie să atingă densitatea 1025 Dacă există o capacitatea de concentrare scăzută, diureza depășește aportul lichidian, iar densitatea rămâne sub 1025 Diferențierea dintre diabetul insipid și polidipsia psihogenă

I. Explorarea generală a funcției renale 4. Evaluarea diurezei Explorarea funcției renale/mecanismului de concentrare a urinii Proba de diluție a urinii Metoda: Se administrază a jeun, după golirea completă a vezicii urinare, 1500 ml lichide în decurs de 30 minute Se recoltează urina la interval de 30 minute, timp de 4 ore; volumul urinar trebuie să depășească volumul de lichid ingerat (în primele 2 ore ar trebui să se elimine 50% din volumul ingerat) Densitatea urinară ar trebui să scadă până la 1005 În prezența unei capacități de diluție scăzute, volumul urinii recoltate este mai mic decât volumul de lichide ingerat, iar desitatea urinară rămâne în jur de 1010.

I. Explorarea generală a funcției renale 5. Examenul de urină Condiții de recoltare: după toaletă locală, din prima urina de dimineață, din porțiunea mijlocie a jetului urinar; se utilizează recipiente de unică folosință. Examenul probei trebuie efectuat în cel mult 3 ore de la recoltare (prelungirea acestui interval poate determina liza hematiilor, degradarea leucocitelor, modificarea pH-ului urinar cu viraj în zona alcalină) Se poate efectua examenul urinii din 24 ore atunci când se urmărește determinarea cantitativă a unor componente organice și /sau anorganice Volumul urinar (ml/24 ore): 1000-2000 ml

I. Explorarea generală a funcției renale 5. Examenul de urină 1. Examen biochimic al urinii și examenul sedimentului urinar Se realizează din prima urină de dimineață (conține un număr mai crescut de elemente celulare, are un pH mai acid, nu este influențată de dietă și activitatea fizică) Examen macroscopic Examen fizico-chimic Examen microscopic Examen bacteriologic/urocultura Aceleași principii de recoltare, cu mențiunea că este necesară recoltarea urinii în recipient steril

Examen biochimic al urinii și sediment urinar Denumire Rezultate UM Interval bioologic de referință Densitate urinară 1019 1015-1025 pH 6 5-7 Leucocite Negativ /mmc Negativ (0-25) Proteine mg/dl Negativ (0-10) Glucoză Negatv Normal – negativ Corpi cetonici Normal - negativ Urobilinogen Normal (0-2) Bilirubină Hematii Negativ (0-0.03) Nitriți Normal - negtiv Celule epiteliale scuamoase Rare Leucocite sediment Pot fi folosite metode clasice sau metode rapide cu benzi test (dipstik)

Cetonuria Reprezintă prezența în urină a corpilor cetonici (acidul acetoacetic, acetona, acidul betahidroxibutiric) Metoda: Se utilizează bandelete reactive Bandeleta este mai sensibilă la acidul acetoacetic decât la acetonă și nu reacționează cu acidul betahidroxibutiric DAR cetonuria este nespecifică. În consecință, testul care determină unul dintre ei este suficient pentru determinarea cetonuriei. Interpretare rezultate: Normal, corpii cetonici nu sunt prezenți în urină Prezența corpilor cetonici are semnificație patologică: inaniție, diabet zaharat, intoxicația cu etanol Un test pozitiv oferă indicii asupra cauzei acidozei metabolice Testarea nu este însă specifică pentru afecțiunile intrinseci ale aparatului urinar

Glucozuria Reprezintă prezența în urină a glucozei Metoda: Se utilizează bandelete reactive Testarea este sensibilă și specifică – detectează un nivel de glucoză de 100 mg/dl Interpretare rezultate: Normal, glucoza nu este prezentă în urină Cea mai frecventă cauză de glucozurie este diabetul zaharat Prezența glucozei are semnificație patologică și trebuie corelată cu nivelul glicemiei În diabetul zaharat dezechilibrat complicat cu nefropatie diabetică (IRC stadiul 5, cu anurie) poate apărea însă hiperglicemie fără glucozurie În condițiile persistenței glucozuriei la glicemii normale trebuie luată în considerare disfuncția tubulară

Nitriții Apar în urină ca urmare a conversiei nitraților în nitriți prin acțiunea unor bacterii. O bacteriurie semnificativă va pozitiva testul în peste 80% din cazuri (cu condiția ca urina să fi stat cel puțin 4 ore în vezica urinară) Metoda: Se utilizează bandelete reactive Interpretare rezultate: Normal, nitriții nu sunt prezenți în urină Testul pozitiv este un indice relevant al bacteriuriei semnificative ! Totuși, un test negativ nu exclude bacteriuria Există mai multe motive pentru ca testul sa fie negativ în prezența bacteriuriei: Timp insuficient de incubație în vezica urinară pentru conversia nitraților în nitriți, Excreție scăzută în urină de nitrați, Reducerea nitraților la azot sub acțiunea enzimelor bacteriene, Prezența unor agenți patogeni cărora le lipsesc enzimele necesare conversiei

I. Explorarea generală a funcției renale 5. Examenul de urină 1. Examen macroscopic: A. Aspect La emisie, urina normală este limpede și transparentă Poate fi tulbure în prezența de puroi, mucus, expusă la temperaturi scăzute/ când conține fosfați/urați în cantități crescute Urina opacă: lipidurie (prezența de lipide – lipoproteinurie din sindromul nefrotic) B. Culoare: galben pai- galben auriu Este determinată de compoziția chimică, concentrație și pH Culoarea normală este dată de urocrom, pigment urinar sintetizat de celulele renale din hemoglobină; solubilizează acidul uric (împiedică depunerea lui) În insuficiența renală scade sinteza de urocrom – urină palidă, cu densitate scazută Culoarea roșie: hematurii / hemoglobinurie / mioglobinurie / medicamente Culoarea urinii se inchide in urma expunerii la lumina, urina trebuie pastrata la intuneric

I. Explorarea generală a funcției renale 5. Examenul de urină 1. Examen macroscopic: C. Miros: caracteristic (ușor fad sau aromatic); amoniacal – ITU/tumori renale, putrid – infecții cu floră anaerobă, mere acre - cetonurie Culoarea urinii se inchide in urma expunerii la lumina, urina trebuie pastrata la intuneric

I. Explorarea generală a funcției renale 5. Examenul de urină 2. Examen fizico-chimic: A. Osmolalitatea urinară Evaluează funcția tubulară prin aprecierea capacității de diluție și concentrare a urinii; (în urină se elimină cca 600-900 mosmoli/24 ore) Valori normale: 800-1200 mOsm/kg apă Valori crescute: - deshidratare, - insuficența cardiacă (scăderea fluxul sanguin renal urmare a mecanismului compensator simpatic) - boala Addison (deficit de aldosteron, cu natriureză crescută) Valori scăzute: - Diabet insipid (scăderea sintezei de ADH (hormon antidiuretic) / scăderea activității ADH la nivel renal) - Insuficiența renală acută Între osmolalitate și densitate este o relație liniară raportul Osm urinară/Osm plasmatică: 3:1

I. Explorarea generală a funcției renale 5. Examenul de urină 2. Examen fizico-chimic: B. Densitatea urinară apreciază capacitatea renală de concentrare/diluare a urinii, în funcție de calitățile plasmei filtrate indicator al integrității funcției tubulare Măsurare: urinometru, refractometrie, dipstick Valori normale: 1010 -1025 (normostenurie) Variațiile diurezei și densității urinare exprimă suplețea funcțională a tubilor renali (a funcțiilor de concentrare și diluție) Pot fi folosite metode clasice sau metode rapide cu benzi test (dipstik)

I. Explorarea generală a funcției renale 5. Examenul de urină B. Densitatea urinară Izostenuria Eliminarea unei urini cu densitate constantă indiferent de valoarea diurezei. Densitatea este de 1011 și reprezintă densitatea ultrafiltratului glomerular (și a plasmei) Hiperstenuria Densitate 1025-1035, repetat la mai multe determinări Proteinurie, Diabet zaharat dezechilibrat (guclozurie, deshidratare) Stări febrile – creșterea produșilor de catabolism Subizostenuria Eliminarea urinară cu densitate sub 1011 în condiții de oligurie Arată o afectare renală gravă (insuficiența renală cronică în stadii avansate) Hipostenuria (densitate 1011 – 1001) Imposibilitatea concentrării urinii; necesită proba de concentrare a urinii Poate apărea în condițiile unui aport excesiv de apă, în glomerulonefrite cronice – eliminarea unui volum urinar scăzut, urină cu densitate scăzută, în pielonefrite cronice – alterarea tubulară afectează capacitatea rinichiului de a concentra urina

I. Explorarea generală a funcției renale 5. Examenul de urină 2. Examen fizico-chimic: C. pH-ul urinar: 5-7 Evalueaza funcția tubulară Poate suferi modificări în funcție de regimul alimetar (regimul vegetarian alcalinizează urina) Se măsoară în urina proaspăt recoltată, utilizând benzi test pH urinar acid: dietă bogată în carne și proteine, cetoacidoza diabetică, infecții urinare cu E Coli pH urinar alcalin: dieta vegetariană, infecții ale căilor urinare cu germeni producători de urează, vărsături abundente (alcaloza metabolică) Cunoașterea valorii pHului urinar este importantă în anumite patologii de tipul litiazei urinare Fosfatul de calciu, carbonatul de calciu, fosfatul de magneziu se transformă în calculi la un pH alcalin ( trebuie menținută o urină acidă) Ac uric, cistina, oxalatul de calciu precipită în urina acidă (este necesară alcalinizarea urinii)

Analiza fizico-chimica a urinii - dipsick

I. Explorarea generală a funcției renale 5. Examenul de urină 3. Examenul microscopic al sedimentului urinar Sedimentul urinar este format din structuri organizate reprezentate de celule (epiteliale, leucocite, hematii), cilindri și bacterii structuri neorganizate de origine metabolică Substanțe organice – ac uric, cistina, leucina Substanțe anorganice – carbonați, azotați, fosfați

I. Explorarea generală a funcției renale 5. Examenul de urină 3. Examenul microscopic al sedimentului urinar Tehnica de examinare: metoda examenului în picatură proaspată / metoda sedimentului colorat După centrifugarea a 10 ml urină (< 2 ore de la emisie), se numără celulele necolorate la microscopul optic, cu obiectiv x400 Interpretarea se realizează prin metoda semicantitativă (nr de elemente/câmp microscopic) și/sau metoda cantitativă (nr de elemente raportate la unitatea de volum sau timp)

I. Explorarea generală a funcției renale 5. Examenul de urină 3. Examenul microscopic al sedimentului urinar A. Semicantitativ Evaluează numărul de elemente /câmp microscopic Celule epiteliale pavimentoase, Celule epiteliale tubulare, Leucocite, Hematii, Cilindri, Cristale (oxalat de calciu, fosfat de calciu, fosfat amoniaco-magnezian, carbonat de calciu, cristale de acid uric)

I. Explorarea generală a funcției renale 5. Examenul de urină 3. Examen microscopic al sedimentului urinar B. Cantitativ: Metoda Addis-Hamburger (proba se recoltează din a doua urină de dimineață, la un interval de 3 ore de la prima micțiune, în condiții de clinostatism, fără consum de lichide în aceste 3 ore). Valori normale: Leucocite< 2000/min Hematii<1000/min Metoda Stansfeld-Webb (proba se recoltează din a doua urină de dimineață; poate fi efectuată în condiții de clinostatism, ortostatism sau efort fizic) Leucocite<10 /mmc Hematii< 5/mmc

I. Explorarea generală a funcției renale 5. Examenul de urină 3. Examen microscopic al sedimentului urinar – interpretare Eritrocite: 0-3/mmc, < 1500/min (dg. dif. al hematuriei) Leucocite: 0-10/mmc, < 3000/min (dg.dif. al leucocituriei) Epitelii: rare ( celulele rotunde și poligonale provin mai ales din rinichi) Cristale: rareori cu semnificatie clinică Cilindrii: pot fi clasificați după mecanismul de formare și după structură Cilindrii leucocitari contin PMN aflate in diferite etape de degradare; pentru identificarea lor se folosesc coloratii speciale Sunt markeri ai infectiilor acute sau cronice ale parenchimului renal, prezenta lor impune investigatii bacteriologice atente

I. Explorarea generală a funcției renale 5. Examenul de urină Eritrocite: 0-3/mmc, < 1500/min (dg dif. al hematuriei) Normal, prin filtratul glomerular trec 1000 eritrocite/min Leucocite: 0-10/mmc, < 3000/min (dg.dif al leucocituriei <5 leucocite pe câmpul microscopic. Normal, prin filtratul glomerular trec până la 2 000 leucocite/min. Leucocituria exprimă o inflamaţie a rinichiului sau a căilor urinare. Leucociturie reno-urinară De tip aseptic – nu există floră microbiană în sedimentul urinar (tbc renal) De tip septic – piuirie, proteinurie, cilindrurie Hematii- apar în urină ca discuri refractile Leucocite în urină

Diagnosticul diferențial al hematuriei la testul rapid Testul rapid pozitiv pentru hematurie impune corelarea cu examenul microscopic Un test rapid pozitiv în absența hematiilor la examenul microscopic sugerează hemoglobinuria sau mioglobinuria (bandeleta reactivă este sensibilă la Hb liberă și la mioglobină) Mioglobinuria (Ex- rabdomioliza, sindrom de strivire musculară) și hemoglobinuria ( Ex anemia hemolitică) au semnificație patologică (sunt posibile cauze ale insuficienței renale acute) Hematii- apar în urină ca discuri refractile

I. Explorarea generală a funcției renale 5. Examenul de urină 3. Examen microscopic al sedimentului urinar – interpretare Cilindrii: Hialini – conțin glicoproteine, sunt transparenți, incolori, greu vizibili la microscop, de obicei însoțesc proteinuriile, prezenți în cantitate mare semnifică proteinurie glomerulară, sindrom nefrotic Leucocitari – conțin polimorfonucleare, sunt markeri ai infecțiilor urinare ale parenchimului renal Eritrocitari – au hematii înglobate în matrice, sunt totdeauna patologici, semnifică prezența hematuriei cu origine renală ( glomerulonefrite, rejetul transplantului renal) Granuloși – se formează printr-un proces degenerativ progresiv al celulelor fixate pe clindrii hialini; apar în nefropatiile cronice glomerulare sau interstițiale și în necroza tubulară acută

3. Examenul microscopic – sediment urinar Celule epiteliale tubulare renale mai mari decât leucocitele Au nucleu rotund mare -semnifică afectare tubulară Celule epiteliale de tranziție De 2-4 x mai mari decât leucocitele Rounde, ovalare Căile urinare de la pevisul renal până în porțiunea superioară a uretrei Celule ale epiteliului scuamos Uretra Fără semnificație patologică

3. Examenul microscopic – sediment urinar Celule epiteliale Cilindru hematic Cilindru leucocitar Cristale de ac uric -lumină polarizată- Cristale de oxalat de calciu http://www.lumen.luc.edu/lumen/MedEd/MEDICINE/PULMONAR/Renal/Atlas/urineatlas_f.htm

SUMAR Explorarea generală a funcției renale Retenția azotată: creatinina, ureea, cistatina C Investigarea funcției renale de reglare a homeostaziei Teste de explorare a funcției endocrine Diureza , Proba de diluție și concentrație Sumarul de urină , Sedimentul urinar Explorarea funcției de filtrare Explorarea funcției tubulare Patologii / sindroame renale

II. Explorarea funcției de filtrare glomerulară Filtrarea glomerulară – generalități Se poate realiza cu ajutorul unor substanțe care se elimină numai prin procese de filtrare glomerulară (nu se reabsorb și nu se secretă) Volumul virtual de plasmă total epurată de o substanță într-un minut = clearance Clearance-ul se calculează după formula: Cx = Ux * D / Px Cx – clearance-ul substanţei „x” (ml/min) Ux – concentraţia urinară a substanţei „x” în urina recoltată pe 24 ore (mg %) D – debitul urinar (ml/minut) Px – conc. plasmatică a substanţei „x” (mg%)

II. Explorarea funcției de filtrare glomerulară Teste de rutină: Clearance-ul creatininei endogene Clearance-ul ureei Evaluarea retenției azotate Evaluarea integrității morfofuncționale glomerulare: albuminuria, hematuria Metode speciale de determinare a filtrării glomerulare: Clearance-ul inulinei Clearance-ul manitolului Aprecierea RFG cu substanțe iodate de contrast și radionuclizi

II. Explorarea funcției de filtrare glomerulară Investigații de rutină Clearance-ul creatininei endogene: Este proba funcțională renală cu cea mai largă utilizare în clinică, însă nu poate identifica scăderile moderate ale RFG (40-70 ml/min, zona „oarbă” de diagnostic a clearence-ului la creatinină) V.n.: 125 +/_ 25 ml/min (M) 110+/_ 15 ml/min (F) Valori crescute: masă musculară crescută, dietă hiperproteică Valori scăzute: reducerea masei musculare, insuficiență renală severă (scade masa musculară asociat cu creșterea secreției tubulare a creatininei) Creatinina este filtrată glomerular și secretată tubular – la subiecții normali clearence-ul creatininei supraestimează filtrarea cu aprox 15% În hiperbilirubineme, scade clearence-ul creatininei

II. Explorarea funcției de filtrare glomerulară Investigații de rutină Clearance-ul creatininei endogene: Tehinca de efectuare: Administrarea a 100 ml apă, dimineața, după evacuarea completă a vezicii urinare Recoltarea de sânge și urină după 100 minute Dacă debitul urinar are o valoare sub 0,5 ml/minut, se va aplica formula Cockroft-Gault ClCr={((140–vârsta) x greutatea)/(72xcreatinina serică)}x 0.85 (pentru sexul feminin)

II. Explorarea funcției de filtrare glomerulară Investigații de rutină Filtrarea glomerulară se poate determina direct prin metoda clearance-ului renal sau prin intermediul formulelor de calcul (estimarea filtrării glomerulare eGFR) Formula Cockroft-Gault (cea mai utilizată în practica clinică) Formula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) Formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) Formulele de calcul permit stadializarea bolii renale cronice pe baza concentrației plasmatice a creatininei Categorie eRFG Valoare (ml/min/1,73m2) Interpretare G1 ≥90 Normal/crescută G2 60-89 Scădere medie G3a 45-59 Scădere medie-moderată G3b 30-44 Scădere moderată-severă G4 15-29 Scadere severă G5 <15 Insuficiență renală

II. Explorarea funcției de filtrare glomerulară Clearance-ul ureei: Este efectuat concomitent cu Clearance-ul creatininei Tehnica de efectuare este identică Mai puțin precis decât Clearance-ul creatininei, ureea suferind procese de filtrare, reabsorbție și secreție Clearance-ul inulinei Considerat standardul de aur pentru aprecierea RFG

II. Explorarea funcției de filtrare glomerulară Albuminuria Evaluarea integrității morfo-funcționle glomerulare: albuminuria, hematuria Albuminuria Determinare calitativă și cantitativă (urina/24 ore) În mod normal în urină se pot detecta urme de proteine plasmatice, Persistența unor valori crescute impun determinări cantitative/24 ore V.n: 10-140 mg/l/24 ore Valori crescute – marcă de afectare glomerulară Proteinuria posturală (ortostatică) reprezintă eliminarea intermitentă de proteine la persoane obligate la ortostatism prelungit (marș etc.), și care dispare după clinostatism. Este prezentă la 3 -5 % din adulții tineri, aparent normali. Preteinele urinare (peste 0,5 mg/l/24 ore) : aprox. o treime din cantitatea de proteine urinare este data de albumina, restul fiind constituit din globuline plasmatice si glicoproteina Tamm-Horsfall secretata de celulele tubulare renale.

II. Explorarea funcției de filtrare glomerulară Evaluarea integrității morfofuncționle glomerulare Electroforeza proteinelor urinare Test utilizat în investigarea proteinuriei, pentru a stabili tipul de proteinurie Proteinurie glomerulară: conține predominant albumină Proteinurie tubulară sau mixtă (glomerulară și tubulară) Proteinurie monoclonală: prezența unor proteine anormale structural, sugerează diagnosticul de gamapatie monoclonală (mielom multiplu, macroglobulinemie Waldenstrom, boala lanțurilor ușoare)

II. Explorarea funcției de filtrare glomerulară Electroforeza proteinelor urinare Test utilizat în investigarea gammapatiilor monoclonale. Combină electroforeza cu imunoprecipitarea, folosind antiseruri monospecifice față de lanțurile grele și ușoare ale Ig; Identifică prezența lanțurilor ușoare monoclonale în urină (proteinurie Bence Jones). Eșantion de urină (10 ml din urina /24 ore) Indicații: Peak gama la electroforeza proteinelor serice Suspiciune de mielom multiplu sau macroglobulinemie Waldenstrom

II. Explorarea funcției de filtrare glomerulară Hematuria Eliminarea în urină > 1-3 hematii/câmp (F), >1 hematie (M) Normal, prin filtratul glomerular trec 1000 eritrocite/min Prezența fragmentelor eritrocitare în urină sugerează o localizare înaltă a hematuriei (cel mai probabil prin interesare glomerulară); prezența hematiilor întregi poate sugera o patologie de tract urinar inferior Microscopică >10 hematii/câmp microscopic Nu determină modificări de culoare a urinii vizibile cu ochiul liber La proba Addis, corespunde unei valori de >10 000 hematii/min (N<5000) Macroscopică – sugerată de modificarea urinii în roșu sau brun Confirmată prin examenul sedimentului urinar >100 hematii/câmp microscopic (debit >3000 hematii/minut la proba Addis) 1 ml de sânge la 1 litru de urină determină modificarea de culoare a urinii

II. Explorarea funcției de filtrare glomerulară Hematuria – Etiologie (1) Formula memo TICS (Tumori/toxine/traumatism; Infecții/inflamație; Calculi; Surgery) Proba celor 3 pahare (Guyon): Pacientul recoltează urina în 3 pahare În primul recipient se colectează urina de la începutul micțiunii În al doilea se colectează urina de la mijlocul micțiunii În ultimul recipient se va recolta urina de la sfârșitul micțiunii Se presupune că este vorba despre hemoragie cu origine reno-ureterală când hematuria este prezentă în toate cele trei pahare (hematurie totală) hemoragie vezicală – hematurie prezentă doar în ultimul pahar (hematurie terminală) hemoragie prostatică/uretrală – hematurie prezentă numai în primul pahar (hematurie inițială) Atenție: Toate hematuriile masive pot fi totale!

II. Explorarea funcției de filtrare glomerulară Hematuria – Etiologie (2) Glomerulară – creșterea permeabilității membranei filtrante; asociază proteinurie de cauză glomerulară La nivelul TCD, hematiile pot forma cilindri hematici (marker de hemoglobinurie glomerulară) Cauze: glomerulonefrite, vasculite alergice, sdr Henoch- Schonlein Non-glomerulară – determinată de lezarea vaselor căilor urinare postglomerulare Nu e însoțită de proteinurie și cilindri hematici Cauze: litiaza renală, tbc renal, traumatisme renale/ale căilor excretorii, cistita hemoragică, neoplazii renale

II. Explorarea funcției de filtrare glomerulară Hematuria – Etiologie (3) Cauze: Extrarenale: Embolie arteră renală Hemofilie HTA malignă Renale Neoplazii, calculi, tbc, pielonefrită, hidronefroză, glomerulonefrite acute, boala polichistică renală Postrenale Ureter – calcul, neoplasm; vezica urinară – calculi, infecții bacteriene, tbc, neoplazii; prostata – hipertrofie benignă de prostată, neoplazii

SUMAR Explorarea generală a funcției renale Retenția azotată: creatinina, ureea, cistatina C Investigarea funcției renale de reglare a homeostaziei sângelui Teste de explorare a funcției endocrine Diureza , Proba de diluție și concentrație Sumarul de urină , Sedimentul urinar Explorarea funcției de filtrare Explorarea funcției tubulare Patologii / sindroame renale

III. Explorarea funcției tubulare Funcția de diluție și concentrare Diureza Densitatea urinară / osmolalitatea urinară Funcția de reabsorbție tubulară pH-ul urinar Aminoaciduria Glucozuria Ionograma urinară

III. Explorarea funcției tubulare Funcția de diluție și concentrare Investigații: Diureza Normal: 1000 – 2000 ml/zi Densitatea urinară Normal: 1010 -1025 (normostenurie) Osmolalitatea urinară Normal: 800-1200 mOsm/kg apă

III. Explorarea funcției tubulare Funcția de diluție și concentrare Testele care evaluează capacitatea de concentrare a rinichiului sunt simple și utile din punct de vedere diagnostic Capacitatea de concentrare este cel mai bine testată prin restricția hidrică timp de 12-14 h sau prin răspunsul la vasopresină exogenă (5U administrate s.c). Lipsa răspunsului sugerează un defect intrinsec de concentrare renală care se poate datora uneia sau mai multor tulburări funcționale tubulare. Deficit de vasopresină Deficit de răspuns la vasopresină 1. Prin afectarea celulelor tubulare atât numeric cât și funcțional)- Ex afecțiuni tubulointerstitiale 2. Reducerea răspunsului tubular la ADH prin deficit de receptor ( Diabet insipid nefrogen)

III. Explorarea funcției tubulare Funcția de diluție și concentrare Proba de concentrare a urinii Principu: se utilizează urodensimetrul, amplasat într-un cilindru ce conține 10-20 ml urină. Pot fi folosite și bandelete reactive Tehnica: golirea matinală a vezicii, dupa care pacientul este supus unui regim „sec” de 24 ore – în caz de sete intensă poate ingera cel mult 500 ml lichide. Se colectează urina în 4 probe, la 6 ore interval. Cel puțin una din probe trebuie să aibă densitate 1017. Rinichiul normal elimină sub 800 ml urină în cel puțin o probă, D>1025, Osm 800-1250 mOsm

III. Explorarea funcției tubulare Funcția de diluție și concentrare Proba de diluție a urinii Principu: se utilizează urodensimetrul, amplasat într-un cilindru ce conține10-20 ml urină. Pot fi folosite și bandelete reactive Tehnica: Golirea matinală a vezicii, după care Pacientul primește 1500 ml lichide în decurs de 30 minute; Se recoltează urina la interval de 30 minute timp de 4 ore. Volumul urinar trebuie sa depășească volumul lichidului ingerat (în primele 2 ore se elimină în mod normal 50% din volumul de lichide ingerat), densitatea urinară scade până la 1005. Capacitate de diluție scazută: volumul urinii recoltate < volumul de lichide ingerat; Densitatea urinară aprox. 1010

III. Explorarea funcției tubulare Funcția de reabsorbție tubulară Funcția de diluție și concentrare Diureza Densitatea urinară / osmolalitatea urinară Funcția de reabsorbție tubulară pH-ul urinar Aminoaciduria Glucozuria Ionograma urinară

III. Explorarea funcției tubulare Funcția de reabsorbție tubulară pH-ul urinar V.N.: 5-7 Poate suferi modificări în funcție de regimul alimentar (regimul vegetarian alcalinizează urina) Se măsoară în urina proaspăt recoltată, utilizând benzi test

III. Explorarea funcției tubulare Funcția de reabsorbție tubulară Aminoaciduria În mod normal aminoacizii filtrați glomerular sunt reabsorbiți tubular Când capacitatea de transport la nivel tubular este depășită (un nivel crescut al aminoacizilor în sânge), apare eliminarea aminoacizilor urinar (aminoacidurie) Tipuri: Aminoacidurie prin flux crescut ( când nivelul plasmatic al unui aminoacid depășește capacitatea tubulară de reabsorbție) Aminoaciduria renală (nivel seric normal al aminoacizilor, deficitul interesează mecanismele de transport renal) – poate fi dobândită sau congenitală Aminoaciduria fără prag (când aminoacizii prezenţi în exces din cauza unui blocaj enzimatic în utilizarea lor, se elimină în totalitate prin urină, iar nivelul plasmatic menținându-se astfel normal)

III. Explorarea funcției tubulare Funcția de reabsorbție tubulară Glucozuria În mod normal, urina nu conține glucoză (glucoza filtrată glomerular e complet rebasorbită în TCP) Testare rapidă – dipstick - are la bază capacitatea glucoz-oxidazei de a forma hidrogen-peroxid (reacționează cu peroxidaza și un cromogen conținut în bandeletă) - însoțită de hiperglicemie semnifică depășirea pragului renal de eliminare a glucozei (Glucoza serică > 180 mg/dl) - în absența hiperglicemiei, glucozuria poate fi prezentă în tubulopatii și afecțiuni renale cronice cu afectare tubulo-interstițială importantă

III. Explorarea funcției tubulare Ionograma urinară Valori normale Sodiu 40-220 mmol/zi Potasiu 25- 125 mmol/zi Calciu 25-135 mmol/l Clor 80-140 mmol/l Fosfați 400-800 mg/zi III. Explorarea funcției tubulare Ionograma urinară Determinarea sodiului urinar V.n. 40-220 mmol/zi Determinarea potasiului urinar V.n. 25- 125 mmol/zi Determinarea calciuriei (100-300 mg/zi) și a fosfaturiei (400-800 mg/zi) - indicator al tulburărilor de echilibru fosfo-calcic Pentru diagnosticul tulburărilor de secreție ale aldosteronului sunt necesare determinarea: Na+ (40-220 mmol/zi) K+ (25- 125 mmol/zi) raportul Na+/K+ urinar (urina/24 ore)

III. Explorarea funcției tubulare Ionograma urinară Determinarea sodiului urinar Se determină din urina/24 ore sau dintr-o probă spontană de urină V.n. 40-220 mmol/zi 50-150 mmol/l - Na+ sub 20 mmol/l -indicator urinar al oliguriei funcționale - Na+ peste 40 mmol/l - indicator urinar al oliguriei organice Excreția fracționată a sodiului FE Na = [(Na urinar/Na plasmatic) x100] (creatinina urinară/creatinina plasmatică) Tip azotemie OsmU (mOsm/l) Na urinar (mmol/l) FE Na Prerenală >500 <20 <1% Renală <350 >40 >2%

SUMAR Explorarea generală a funcției renale Retenția azotată: creatinina, ureea, cistatina c Investigarea funcției renale de reglare a homeostaziei sângelui Teste de explorare a funcției endocrine Diureza , Proba de diluție și concentrație Sumarul de urină , Sedimentul urinar Explorarea funcției de filtrare Explorarea funcției tubulare Patologii / sindroame renale

IV. Patologii / sindroame renale Sindromul nefritic: oligurie, hematurie, proteinurie, edeme Sindromul nefrotic: proteinurie importantă, hiperlipidemie Insuficiența renală acută: oligurie, pierdere rapidă a funcției renale Boala renala cronică: uremie; pierderea funcției renale în luni- ani; poate fi rezultatul anomaliilor la nivelul parenchimului renal /căilor excretorii / vaselor renale The Parenchyma and Renal Disease Classification Glomerular disease Tubular disease Indiferent de tipul/localizarea leziunii ințiale, intensitatea și durata procesului patologic pot determina pierderea funcției renale (IRA/IRC) Vascular disease Glomerular disease Tubular disease Chronic interstitial disease Vascular disease Interstitial disease

IV. Patologii / Sindroame renale Patologiile glomerulare (glomerulopatii) Sindromul nefritic Sindromul nefrotic Patologiile tubulo-interstițiale Pielonefrite Infecțioase Prin hipersensibilizare Toxice Insuficiența renală acută cronică

IV. SINDROAME RENALE GLOMERULARE SINDROMUL NEFRITIC Sindromul nefritic este un complex de manifestări cu etiologie multiplă, ce are ca substrat inflamația glomerulară, caracterizată prin: proliferare celulară (endotelială, mezangială, epitelială) endo sau extracapilară depozite de imunoglobuline, complement și fibrinogen la nivel glomerular → îngroșarea membranei bazale (Ex Glomerulonefrita post infecțioasă (streptococică)) Afectarea glomerulară se exprimă prin: Modificarea permeabilității membranei → albuminurie, proteinurie * Proteinuria nu este atât de importantă ca în sdr nefrotic (glomerulul prezintă o celularitate mai densă și membrana bazală este îngroșată) Scăderea funcției de filtrare → retenție azotată → oligurie → retenție de Na și apă → Hipertensiune + edeme

IV. SINDROAME RENALE GLOMERULARE SINDROMUL NEFRITIC Diagnostic de sindrom : Sumar de urină – identificare calitativă hematurie, proteinurie Examene biochimice urinare: Proteinurie < 3 g/24h Hematurie: Addis Hamburger (Hematii > 1000/min) și/sau Stansfeld –Webb (Hematii > 5 /mm3) + cilindri hematici + hematii deformate sau fragmentate în sumarul de urină Retenție azotată: uree, creatinină, acid uric crescute în plasmă Diagnostic de boală prin: teste specifice pentru stabilirea etiologiei: ASLO, complexe imune circulante (CIC) biopsie renală

IV. SINDROAME RENALE GLOMERULARE SINDROMUL NEFROTIC Complex de manifestări clinico-biologice, caracterizat prin proteinurie > 3.5 g/24 ore (și consecințele acesteia), prin alterarea permeabilității membranei bazale glomerulare Bariera glomerulară normală Podo = podocite; GBM = membrana bazală glomerulară; Endo = celule fenestrate endoteliale; ESL = stratul superficial de celule endoteliale (glicocalix). Urina primară este formată prin filtrarea lichidului plasmatic prin bariera glomerulară (săgețile); RFG este 125 mL/min. Rata fluxului plasmatic (Qp) este de aprox 700 mL/min, fracția de filtrare fiind de 20%. Concentrația de albumină în ser este de 40 g/L, concentrația de albumină estimată în urina primară, în mod normal, este de 4 mg/l (0.1% din cea plasmatică). Haraldsson et al, Physiol Rev 88: 451-487, 2008,

IV. SINDROAME RENALE GLOMERULARE SINDROMUL NEFROTIC - Alterarea suprafeței endoteliale, a membranei bazale glomerulare, sau a podocitelor → proteinurie masivă > 3.5 g/24 ore În funcție de tipul proteinelor care se pierd prin urină sindromul nefrotic se clasifică în: sindrom nefrotic pur proteinurie selectivă (proteinurie în care > 85 % din proteine sunt reprezentate de albumină). Apare în nefropatia cu leziuni minime, în care membrana bazală își pierde electronegativitatea de suprafață (normală) → scade fenomenul de respingere a albuminei (care este un anion) de membrana bazală → eliminare preferențială de albumină. sindrom nefrotic impur proteinurie neselectivă (se pierd albumine și globuline) pot apărea și hematuria, HTA, retenția azotată (elemente caracteristice sdr nefritic) Pierderea cronică de proteine pe cale urinară → hipoalbuminemie hipoalbuminemia (scăderea presiunii coloid osmotice) + retenția de Na și apă (creșterea proteinelor intraluminale favorizează reabsorbția Na) → edeme hipoalbuminemia → pseudohipocalcemie (scăderea calciului total)

IV. SINDROAME RENALE GLOMERULARE SINDROMUL NEFROTIC Hipoproteinemia → sinteză hepatică reactivă de proteine: - creșterea lipoproteinelor → hiperlipemie → lipidurie, cilindri cu grăsime La creșterea lipdelor plasmatice contribuie și scăderea catabolismului lor prin pierdere urinară de lipoproteinlipază - creșterea sintezei factorilor coagulării (I, VIII) → status procoagulant La statusul procoagulant contribuie și pierderea urinară de proteine anticoagulante (antitrombina III) Pentru comparație sunt redate greutățile moleculare (GM) ale acestor proteine:) ale acestor protein- - GM FI = 340 kDa GM FVIII = 280 kDa GM antitrombina = 58 kDa GM Albumina = 66.5 kDa

IV. SINDROAME RENALE GLOMERULARE SINDROMUL NEFROTIC Diagnostic: Proteinurie masivă, neselectivă > 3.5 g/24 ore (proteinurie selectivă în glomerulonefrita cu leziuni minime ) Proteine totale plasmatice scăzute, Hipoalbuminemie Scăderea calciului total (cu calciu corectat la nivelul albuminei în limite normale) *Calciu corectat (mg/dL) = Ca total măsurat [mg/dL] + 0.8 (4.0 – albumină serică [g/dL] Hiperlipemie Lipidurie, cilindri cu grăsime Electroforeza proteinelor serice : Albuminele scăzute a 2 globulinele şi b globulinele crescute (nu trec prin filtrul glomerular) g globuline normale (sdr nefrotic pur), scăzute (sdr nefrotic impur) și crescute (în sindromul nefrotic din boli autoimune, prin creșterea migrării globulinelor în zona gama).

SINDROM NEFROTIC VS. SINDROM NEFRITIC

Sdr nefrotic -Caracteristici: Proteinurie masivă Hipoalbuminemie Edeme IV. SINDROAME RENALE GLOMERULARE COMPARAȚIE SINDROM NEFRITIC – SIBDROM NEFROTIC Sdr nefrotic -Caracteristici: Proteinurie masivă Hipoalbuminemie Edeme Hiperlipidemie +/_ hiperlipidurie Sdr nefritic - Caracteristici: Hematurie Oligurie (diureză < 500 ml/zi) Sdr. de retenție azotată Hipertensiune arterială Proteinurie < 3g/zi

IV. SINDROAME RENALE PATOLOGIA TUBULARĂ ȘI INTERSTIȚIALĂ PIELONEFRITE Disfuncția predominant tubulară: Scăderea capacității de concentrare a urinii: osmolalitate urinară scăzută, proba de concentrare a urinii modificată Scăderea reabsorbției de aminoacizi, peptide și proteine filtrate → proteinurie discretă (aminoacidurie) d.o < 1g/zi Scăderea reabsorbției de glucoză (mai ales în formele acute) → glucozurie Scăderea capacității de eliminare a surplusului fiziologic de acizi → Acidoză tubulară renală Scăderea reabsorbției de Na → excreția fracționată de Na >1% Formele moderate/severe pot implica și disfuncție glomerulară → retenție azotată.

IV. SINDROAME RENALE PATOLOGIA TUBULARĂ ȘI INTERSTIȚIALĂ PIELONEFRITELE DE ORIGINE INFECȚIOASĂ Disfuncția predominant tubulară Sindromul infecțios Examen macroscopic al urinii: piurie Sediment urinar (calitativ): leucocite, cilindri leucocitari hematii, nitriți Sediment urinar cantitativ: predomină infecția/inflamația: nr. Hematii < nr. Leucocite Uroculturi pozitive Sindrom biologic inflamator (proteina C reactivă, VSH, Fibrinogen)

IV. SINDROAME RENALE PATOLOGIA TUBULARĂ ȘI INTERSTIȚIALĂ PIELONEFRITELE DE HIPERSENSIBILIZARE Apar, cel mai frecvent, după administrarea de medicamente. Disfuncția predominant tubulară prin mecanism de tip II (CI citotoxice) sau prin mecanism de tip III (CIC) Afectare glomerulară frecventă → sindrom de retenție azotată Sindromului alergic (de exemplu reacția la b-lactamine): Eozinofilie Sediment urinar (calitativ): eozinofile, hematii, leucocite (inclusiv cilindri leucocitari) Sediment urinar cantitativ: eozinofile > 1% din totalul leucocitelor (pot fi prezenți și în alte afecțiuni renale: necroză acută tubulară, glomerulonefrite proliferative, etc) Uroculturi negative

IV. SINDROAME RENALE PATOLOGIA TUBULARĂ ȘI INTERSTIȚIALĂ PIELONEFRITELE TOXICE Acumularea toxicului la nivel medular și afectarea proponderent tubulară se explică prin: timpul de contact mai lung cu interstițiul a substanței toxice (flux încetinit) → concentrația crescută a toxicului la nivelul celulei tubulare Relativa hipoperfuzie și hipoxie a medularei față de corticală Disfuncția predominant tubulară Diagnosticul pozitiv: identificarea toxicului respectiv în sânge sau urină

IV. SINDROAME RENALE INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ (IRA) CRITERII DE DIAGNOSTIC IRA reprezintă întreruperea bruscă (< 48h) a funcției renale. Consecințe: creșterea acută a creatininei serice în raport cu valoarea bazală a pacientului reducerea diurezei Nivelul de creștere a creatininei se corelează cu severitatea afectării renale

IV. SINDROAME RENALE INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ (IRC) CRITERII DE DIAGNOSTIC Definiția bolii cronice de rinichi (KDIGO 2012) Criterii pentru diagnosticul BCR Indicatori ai afectării renale (unul sau mai mulți) albuminuria (REA ≥ 30mg/24h sau RAC ≥ 30mg albumină/g creatinină urinară) anomalii ale sedimentului urinar anomalii electrolitice/datorate afectării tubulare anomalii detectate histologic anomalii structurale detectate prin imagistică istoric de transplant renal Scăderea RFG RFG < 60ml/min/1,73m2 (categoria 3a-5) REA = rata de excreție a albuminei = (Albumină urinară (mg/dl)* vol Urină(dl)/unit. de timp *1000)/ perioda de colectare a urinii (min) RAC = raportul albumină/g creatinină urinară

TEST VALOARE VARIAŢIE CONCLUZII PT 4,7 g %   Albumine 48 % α1 3 % α2 12 % Crescut β 20 % γ 17 % Scăzut ușor VSH 26 mm/1h 46 mm/2h Colesterol seric 350 mg % Colesterol esterificat 320 mg % Proteinurie 4,2 g % Cilindrii 20 / min. cilindrii hematici, granuloşi, leucocitari Hematii Addis 8000/min Leucocite Addis 5000/min Densitatea 1030 g/l funcţie tubulară normală Diureză 680 ml / 24h Scăzut Hb 10,3 g % Na urinar  30 mmol/zi Na plasmatic  140 mEq/l glomerulonefrită infecţioasă cu sindrom nefrotic impur

Bibliografie Esențialul în Nefrologie, 2000, Nicolae Ursea Manual Merk, ed XVIII, 2010 Robin abd Cotran – review of Pathology, ed IV, 2013 Pathophysiology of Disease, Gary D Hammer, Stephen J.Mc Phee, ed VII, 2014 Color Atlas of Pathophysiology, Stefan Silbernagl, Florian Lang, 2000