CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS Dr. Neli Jakubonienė KMUK Endokrinologijos klinika 2008 CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

CUKRINIO DIABETO APIBRĖŽIMAS Cukrinis diabetas – tai daugiaetiologinis metabolinis sutrikimas, kurio metu stebima lėtinė hiperglikemija su angliavandenių, riebalų ir baltymų apykaitos sutrikimu, atsirandančiu dėl sutrikusio insulino išskyrimo, veikimo arba jų abiejų. PSO apibrėžimas

CUKRINIO DIABETO KLASIFIKACIJA 1997m. Amerikos diabeto asociacija paskelbė naują angliavandenių apykaitos sutrikimų klasifikaciją. Atsisakyta terminų: “Nuo insulino priklausomas cukrinis diabetas” ir “Nuo insulino nepriklausomas cukrinis diabetas” Pagrindinės etiologinės kategorijos: 1 tipo cukrinis diabetas 2 tipo cukrinis diabetas Kiti specifiniai diabeto tipai Nėščiųjų (gestacinis) diabetas

1 TIPO CUKRINIS DIABETAS Pažeidžiamos Langerhanso salelių β ląstelės Autoimuninė ligos kilmė – randami salelių antikūnai ir/arba insulino antikūnai Idiopatinis 1 tipo cukrinis diabetas – autoimuninio proceso nėra Lėtas autoimuninis suaugusiųjų diabetas (1tipo autoimuninis diabetas) – suardomos β ląstelės, lieka minimalus C-peptido kiekis

1 TIPO CUKRINIS DIABETAS Serga 5 – 20 % visų sergančiųjų Staigi ligos pradžia Susergama iki 40m. amžiaus Antsvorio dažniausiai nėra Būdinga ketoacidozė (esant insulino trūkumui) Būtinas gydymas insulinu

2 TIPO CUKRINIS DIABETAS Serga 80 – 95 % visų sergančiųjų Hiperinsulinemija bei atsparumas insulinui 60 – 90 % sergančiųjų yra nutukę Laipsniška ligos pradžia Dažniausiai suserga vyresni nei 40m. Nebūdinga ketoacidozė Nebūtinas gydymas insulinu

NĖŠČIŲJŲ (GESTACINIS) DIABETAS Hiperglikemija, pirmą kartą nustatyta nėštumo metu Dažniausiai pasireiškia 2 nėštumo trimestrą Diagnozuojamas atliekant GTM, kai po 2 val. glikemija ≥ 7,8 mmol/l Rizika, jei nutukusi, ≥ 35m., CD giminėje, buvo nėščiųjų diabetas praeityje ar gimdė ≥ 4 kg naujagimį Gydomas dieta, fiziniu aktyvumu, insulinu

KITI CUKRINIO DIABETO TIPAI Sudaro 1 – 5 % visų CD atvejų Tiksliai žinomos diabeto priežastys, pvz.: genetinės (2 tipo jaunų žmonių diabetas MODY) dėl kasos pakenkimo (operacijos, kiti susirgimai) dėl kitos endokrininės patologijos dėl vaistų ar infekcijų poveikio

2 TIPO CD RIZIKOS VEIKSNIAI Viršsvoris (KMI 27 kg/m2) Amžius vyresnis nei 40 metų Pirmos eilės giminės, sergantys diabetu (tėvai, broliai, seserys, vaikai) Moterys, gimdžiusios >4kg naujagimį ar/ir turėjusios gestacinį cukrinį diabetą Padidėjęs AKS (140/90 mmHg) bei kitos kardiovaskulinės ligos Didelio tankio lipoproteidų (DTL) 0,9 mmol/l ir/ar trigliceridų (Tg) 2,2 mmol/l Buvę gliukozės toleravimo sutrikimai ar sutrikusi glikemija nevalgius

Metabolinis sindromas Klinikinis apibrėžimas (Europa) Centrinis nutukimas (europiečio vyro liemens apimtis ≥94 cm, moters ≥80 cm) ir bet kurie 2 iš kriterijų: Padidėjusi trigliceridų koncentracija: ≥1,7 mmol/l arba dėl to skiriamas specifinis gydymas Sumažėjęs DTL-C koncentracija: vyrams ≤1 mmol/l, moterims ≤1,3 mmol/l arba dėl to skiriamas specifinis gydymas Padidėjęs AKS: sistolinis ≥ 130 mmHg arba diastolinis ≥85 mmHg arba ankščiau diagnozuotas AH gydymas Padidėjusi glikemija plazmoje nevalgius: ≥6,1 mmol/l arba ankščiau diagnozuotas 2 tipo CD Metabolinio sindromo bei kiekvieno komponento patogenezė sudėtinga ir nėra pilnai aiški, tačiau centrinis nutukimas bei rezistencija insulinui pripažinti svarbiausiais priežastiniais veiksniais. Pilvinis nutukimas vertinamas pagal liemens apimtį ir susijęs su kiekvienu metabolinio sindromo komponentu. Pagal naują apibrėžimą centrinis nutukimas būtinas diagnozės patvirtinimui. Kasdieninėje praktikoje rezistenciją insulinui nustatyti sunku ir diagnozei jis nėra būtinas. Pageidautina atlikti GTT. Aterogeninė dislipidemija – padidėjusi trigliceridų koncentracija ir mažai DTL, kai padidėjęs apolipoproteino B kiekis, padidėjusi mažų tankių mažo tankio lipoproteinų ir smulkių DTL dalelių koncentracija, kurie, nepriklausomai vienas nuo kito yra aterogeniški. Pastaraisiais metais MS samprata plečiasi, įtraukiama vis daugiau veiksnių, turinčių reikšmės MS vystymuisi ir klinikinei eigai. Reikia tobulinti MS apibrėžimą, suskirstyti sergančius MS į klinikinius pogrupius. Tarptautinė diabeto asociacija. MS gydymo gairės, 2005

METABOLINIS SINDROMAS Arterinė hipertenzija 65% dislipidemija 16% 2 tipo CD 45% antsvoris/nutukimas Hipertenzija 2 tipo CD Dislipidemija Bet jų yra l. daug, o gal yra ypač pavojingas jų derinys - MS? RV, kurie dažnai stebimi kartu, įtakoja vienas kitą ir koreguodami vieną, teigiamai veikiame kitą. Dislipidemija 48% hipertenzija 14% 2 tipo CD 35% antsvoris/ nutukimas 2 tipo CD 60% hipertenzija 60% dislipidemija 90% antsvoris/ nutukimas sBased on Framingham risk MacMahon S., 2006 World Congress of Cardiology

KLINIKINIAI CD POŽYMIAI Energijos stoka Poliurija Troškulys, burnos džiuvimas Polidipsija Svorio mažėjimas Dažnos infekcijos Niežulys

CD DIAGNOSTINIAI KRITERIJAI (atliekant GTM veninėje plazmoje) ≥11,1 ≥7,8 ir <11,1 < 7,8 2 val. po 75g gliukozės (mmol/l) ≥7,0 < 7,0 ≥6,1ir <7,0 < 6,1 Glikemija nevalgius ( mmol/l) Cukrinis diabetas Gliukozės toleravimo sutrikimas Sutrikusi glikemija nevalgius Norma

CD KONTROLĖS KRITERIJAI (TDF rekomendacijos) Glikemija kapiliariniame kraujyje nevalgius – mažiau kaip 6,0 mmol/l Glikemija 1 – 2 val. po valgio – mažiau kaip 8,0 mmol/l HbA1c mažiau kaip 6,5% MTL < 3,0 mmol/l DTL > 1,2 mmol/l TG < 1,7 mmol/l

(glikolizuotas hemoglobinas) CD KONTROLĖ (glikolizuotas hemoglobinas)

BENDROJI 2 TIPO CUKRINIO DIABETO GYDYMO STRATEGIJA GYVENSENOS OPTIMIZAVIMAS N MONOTERAPIJA GERIAMAISIAIS VAISTAIS N GYDYMAS GERIAMŲJŲ VAISTŲ DERINIU N INSULINAS (MONOTERAPIJA ARBA DERINANT SU GERIAMAISIAIS VAISTAIS)

GYVENIMO BŪDO OPTIMIZAVIMAS DIETA ALKOHOLIS nepatartinas saikingas vartojimas FIZINIAI PRATIMAI reliatyvios kontraindikacijos esant sunkioms komplikacijoms RŪKYMAS draudžiamas GERA GLIKEMIJOS KONTROLĖ PO 1-3 MĖN. Tęsti koreguotą gyvenimo būdą T N MONOTERAPIJA GERIAMAISIAIS VAISTAIS

DIETA SERGANT CUKRINIU DIABETU Mitybos pagrindą sudaro angliavandeniai - duona, kruopos, ryžiai, makaronai Valgyti daug vaisių ir daržovių, kuriuose ne tik daug angliavandenių, bet ir vitaminų bei mineralinių medžiagų Saikingai valgyti mėsos, žuvies, varškės, sūrio. Juose yra nemažai paslėptų riebalų Riboti riebalus

GERIAMIEJI VAISTAI GYDYTI 2 TIPO CD Insulino sekretagogai : 2 kartos sulfonilkarbamido preparatai meglitinido derivatai (repaglinidas,nateglinidas) Biguanidai (metforminas) Alfa gliukozidazės inhibitoriai (akarbozė) Tiazolidinediono grupės preparatai (rosiglitazonas,pioglitazonas)

Geriamųjų medikamentų poveikis Kasa Gliukozė  Sulfanilkarbamidai  Meglitinidai Sutrikusi insulino sekrecija Žarnynas  a gliukozidazės inhibitoriai Hiperglikemija  gliukozės gamyba kepenyse gliukozės įsisavinimas Metforminas  TZD Riebalinis audinys Metforminas  TZD Raumenys Kepenys

METFORMINAS Mažina rezistentiškumą insulinui (gerina gliukozės utilizaciją skersaruožiuose raumenyse, kepenyse, riebaliniame ir kt. audiniuose) Nedidina endogeninio insulino sekrecijos Slopina gliukoneogenezę kepenyse Skatina glikogeno sintezę kepenyse Slopina gliukozės rezorbciją iš žarnyno

METFORMINO PRIVALUMAI Mažina kardiovaskulinę riziką: mažina padidėjusią kūno masę teigiamai veikia kraujo plazmos lipidus aktyvina fibrinolizę, slopina trombocitų agregaciją mažina padidėjusį kraujospūdį Nesukelia hipoglikemijos Sumažina HbA1c apie 1,5% Dera su sulfonilkarbamidais,TZD,insulinu Gerina ovuliacinę funkciją esant PCKS

METFORMINO ĮTAKA KARDIOVASKULINEI SISTEMAI Didžiosios Britanijos Prospektyvinis Diabeto Tyrimas (UKPDS): gydant metforminu miokardo infarkto rizika sumažėjo 39%,tuo tarpu gydant SK ar insulinu- 16%, nežiūrint identiškos glikemijos kontrolės metforminu gydytų pacientų bendrasis 10m. išgyvenamumas buvo 28% didesnis nei vartojusiųjų SK preparatus UKPDS ,Lancet, 1998

METFORMINO VIETA CD GYDYME TDF 2005 m.: metforminas – pirmo pasirinkimo vaistas 2 tipo CD gydymui TDF ir ADA 2007 m. paskelbia diabeto prevencijos nuostatas: gyvenimo būdo keitimas; jei nėra efekto – metforminas, ypač jaunesniems (<60m.), nutukusiems ir gliukozės apykaitos sutrikimus turintiems pacientams Diabet Med 2007

METFORMINO PAŠALINIAI REIŠKINIAI Virškinimo sistemos sutrikimas Laktacidozė (retai, <1 iš 100000 metforminu gydomų pacientų) Laktatų gamyba padidėja esant audinių hipoksijai (pvz., miokardo infarktas), jų išskyrimas sumažėja esant kepenų ar inkstų funkcijos sutrikimui (pvz., alkoholizmui)

SIŪLOMA IŠ KONTRAINDIKACIJŲ SARAŠO IŠBRAUKTI: Senyvą amžių Lengvą lėtinį inkstų nepakankamumą (kai GFG>40ml/min) Lėtinį širdies nepakankamumą (I ir II NYHA funkcinės klasės) Gydymo metforminu nutraukimą 2 dienas prieš kontrastinį rentgenologinį tyrimą A.Holstein, M.Stumvoll

METFORMINO DOZAVIMAS Pradinė dozė – 500 mg 1 ar 2 kartus per dieną valgant Dozę didinti kas 2 sav. po 500 mg, norint minimalizuoti virškinamojo trakto simptomus Jei padidinus dozę atsiranda žarnyno disfunkcija, sumažinti iki prieš tai buvusios, vėliau vėl bandyti didinti Optimali paros dozė 2000mg (1000mg x2) Didžiausia paros dozė 2550 mg (850mg x3)

METFORMINO DERINIMAS Jei po 2 – 3 mėn. nuo gydymo pradžios HbA1c>7%, glikemija nevalgius >6,7mmol/l, 2val. po valgio >8,9mmol/l skirti 2 vaistą: sulfonilkarbamidą (pigiausias) TZD (nesukelia hipoglikemijos, tausojama kasa) insuliną (ypač, jei HbA1c> 8,5%, efektyviausias) Galima skirti 3 geriamųjų vaistų derinį ( metforminas + SK +TZD)

SULFONILKARBAMIDAI Didindami insulino sekreciją mažina hiperglikemiją HbA1c vidutiniškai sumažina 1,5% Šalutiniai poveikiai: hipoglikemija svorio didėjimas Problema- išsekina β ląstelių funkciją, tačiau šios funkcijos silpnėjimas gali būti esminė paties CD ypatybė

SULFONILKARBAMIDŲ EKSTRAPANPREATINIS POVEIKIS Didina gliukozės patekimą į ląsteles Mažina rezistentiškumą insulinui Slopina gliukoneogenezę kepenyse Skatina glikogeno sintezę kepenyse

SULFONILKARBAMIDO PREPARATAI Veikimo trukmė (val.) Paros dozė (mg) Glibenklamidas ( tab. 5 mg) 12 - 24 2,5 – 15 Gliklazidas MR ( tab.30 mg) 12 – 24 30 - 120 Glikvidonas ( tab. 30 mg) 5 – 7 15 - 180 Glimepiridas (tab1,2,3,4mg) 12 – 24 val. 2 - 6 Glipizidas XL (tab. 5 , 10mg) 16 – 24 val. 5 - 20

Glimepirido veikimo ypatumai Veikia greičiau, negu glibenklamidas Rečiau sukelia hipoglikemiją Normoglikemija pasiekiama esant mažesnei insulino ir C-peptido koncentracijai kraujyje Nekeičia ar net mažina padidėjusį kūno svorį

Glimepirido dozavimas Veiksminga paros dozė – 1- 4 mg; max. – 6 mg Pradedama nuo mažesnės paros dozės (1 mg); dozė didinama kas 2 savaites >4 mg paros dozė retai būna efektyvesnė Paros dozė išgeriama iš karto prieš pat pusryčius

Kombinuota terapija Gerina insulino sekreciją SK Metforminas Mažina rezistenciją insulinui Gėrėja glikemijos kontrolė

TIAZOLIDINEDIONAI Didina raumenų, riebalinio audinio ir kepenų jautrumą insulinui Teigiamai veikia lipidų apykaitą Mažina aterosklerozę Mažina arterinį kraujospūdį Sumažina HbA1c 0.5 – 1,4% Derinami su kitais antidiabetiniais vaistais Pašalinis poveikis – svorio didėjimas bei skysčių susilaikymas

TIAZOLIDINEDIONAI Vartojami derinyje su kitais geriamais vaistais, tačiau gali būti skiriami ir monoterapijai, jei netoleruoja metformino ir KMI ≥ 25 Rosiglitazonas – 4-8 mg/parai Pioglitazonas – 15-45 mg/parai Stebėti : kepenų funkciją dėl širdies nepakankamumo

Rosiglitazonas ir metforminas: veikia skirtingai ir papildo vienas kito veikimą + Slopina gliukozės išmetimą iš kepenų Slopina gliukozės patekimą iš žarnyno Vidutiniškai didina jautrumą insulinui Mažina raumenų rezistenciją insulinui Mažina riebalų rezistenciją insulinui ( lipolizę)  kraujospūdį  aterosklerozę Geresnė glikemijos ir diabeto kontrolė Inzucchi SE. JAMA. 2002; 287:360–372.

MET + Rosiglitazonas klinikinėje praktikoje (>11000 pacientų gydymo patirtis Vokietijoje) MET  MET + Rosiglitazonas 8.5 8.1 8.0 7.3 7.5 Vidutinis HbA1c (%) 7.0 6.8 7.0 6.5 6.0 2 4 6 6 Mėnesiai Evaluable population n = 10,321 Petzoldt R, et al. Accepted for poster presentation at ADA 2004. 596-P

2 TIPO CUKRINIO DIABETO GYDYMO ALGORITMAS KMI > 25 kg/m2 KMI < 25 kg/m2 Metforminas (arba TZD) SK+TZD INSULINAS SK+MET jeigu netoleruoja metformino, arba jis kontraindikuotinas Sulfonilkarbamidas Sulfonilkarbamidas Sulfonilkarbamidas jeigu netoleruoja metformino, arba jis kontraindikuotinas jeigu netoleruoja metformino, arba jis kontraindikuotinas INSULINAS MET+TZD TZD+SK MET + TZD + SK MET+SK SK + MET + TZD