STATUS EPILEPTICUS Th RSE Hospitalna th Prehospitalna th N. Dimitrijevic

Status epilepticus ≤ 5 minuta EPI STATUS - nova definicija Status epilepticus ≤ 5 minuta Beran RG 2008, Meirkord H 2006, Walker M 2005. Lowenstein DH 1999, Chen JWY 2006, Hirsch LJ 2007 Meldrum BS 1999, Knake S 2009, Alldredge BK 2001, Meirkord H 2006.

Konvulzivni Ne-konvulzivni Refraktorni KLASIFIKACIJA ES Konvulzivni Ne-konvulzivni Refraktorni Brophy et al. 2012.

TERAPIJA EPI STATUSA Očuvanje vitalnih funkcija Brzo medikamentozno prekidanje konvulzija Otkrivanje uzroka / simptomatska th Prevencija / th komplikacija

Može da se ponovi posle 5 minuta Terapija ES I linija Intrahospitalno i.v. Benzodiazepini Lorazepam Midazolam Bensedin Clonazepam Može da se ponovi posle 5 minuta

Terapija ES II linija i.v. Phenobarbiton Fos-fenytoin Opcije Valproat i.v. Levetiracetam i.v. Paraldehid i.v / p.r.

III linija - refrakterni ES Intubacija / kv- EEG monitoring Midazolam: bolus + i.v. infuzija Anestetici tiopenta l pentobarbital propofol Ostalo: levetiracetam, topiramate

Inicijalna stabilizacija potvrda dg ABC, O2 sukcija vitalni znaci R, P, KP 1. linija - prvih 10 min i.v. linija Da Preteći SE Ne 1. krv glikemija lab. analize toksikologija 2. infuzija + B6 i.m. midazolam 0,1-0,3 mg/kg diazepam rekt. 0,5 mg/kg i.v. benzodiazepin 0,3 mg/kg ili i.v. lorazepam 0,1 mg/kg Vreme (min) 5-10 Da PB i.v 20 mg/kg Rani SE Bez odgovora 10-15 ponoviti benzodiazepin, lorazepam Da Bez odgovora 2. linija 11-20 min 15-35 PB i.v. 20 mg/kg Bez odgovora Razvijenii SE Da Praćenje Ispitivanje Dodatnih PB 10 mg/kg Bez odgovora 35-50 Intubacija, ventilacija Transfer PIN Refraktorni SE Refrakterni epi status kv-EEG monitoring

Refrakterni epi status Brza sekvencijalna intubacija kv-EEG 35 – 45 min Refrakterni epi status Brza sekvencijalna intubacija kv-EEG Midazolam kontinuirana infuzija i.v. bolus 0,15-0,2 mg/kg infuzija 2 μg/kg; povećanje doze na 5 min. bolus 0,15 mg/kg sa svakim povećanjem brzine infuzije maksimalna brzina infuzije 24 μg/kg/min održavanje s-PB/PHT u u terapijskom opsegu Konvulzije prestaju ? Ne Pentobarbital bolus 5-15 mg/kg  infuzija 1-5 mg/kg/h  EEG “burst supression” 1h 45 min Da Da Anesteziolog Konvulzije se održavaju ? Bez napada 24 – 48h  isključenje midazolama 1 μg/kg/min na 15 min PB / PHT u terapijskom opsegu Ne Prekinuti infuziju PB/PHT u terapijskom opsegu Da Konvulzije se ponovo javljaju ? Midazolam infuzija 48h Ne Isključenje midazolama PB / PHT u terapijskom opsegu Friedman JN 2011. Brophy et all.2012. NICE 2012.

Ishod refraktornog i ne-refraktornog SE Refraktorni Ne-refraktorni p-vrednost Oporavak 21 % 63 % < 0,001 Smrtnost 39 % 11 % 0,001 Hospitalizacija 20 (2-260) 11 (1-160) 0,005 Rehabilitacija 82 % 35 % Novy et al. 2010., Rossetti et al. 2011, Fernandez@Claassen 2012.

Super - refraktorni SE > 24h / posle anestezije Smrtnost 20 - 60 % INTENZIVNI INVAZIVNI MONITORING Anestetici Tiopental Pentobarbital Midazolam Propofol Ketamin Iso/desfluran Antiepileptici Levetiracetam Valproat PB PHT Topiramat Carbamazepine Lacosamid Kortikosteroidi / IVIG Mg B6 VNS Hipotermija Ketogena dijeta Resektivna hirurgija CSF drenaža Tan et al. 2010, Shorvon&Trinka 2011, Shorvon&Ferlisi 2011, Rosati et al. 2012.

Efekat odlaganja th kod SE < 20 min 86 % Početak th Kontrola napada > 30 min 15 % Eriksson et al. 2005, Lewena et al. 2006, Yoong et al. 2009.

Hilman et al.2013.

Kontinuirani video EEG u pedijatrijskom OIN

kv-EEG - indikacije  Dg: subkliničkih napada / NKN / NKSE Koma Akutna encefalopatija Fluktuirajuće stanje svesti

Indikacija Opravdanost Reference Epi napad / SE bez oporavka svesti > 10 min Nekonvulzivni napad / SE (motorna aktivnost prestala) 18 - 50 % Treiman et al. 1998. DeLorenzo et al. 1998. Privitera et al 1994. Drislane et al. 2000. IB Koma (± post-srčani arest) 20 - 60 % Towne et al. 2000. Oddo et al. 2009. Vespa et al. 2003. Claassen et al. 2007. Legriel et al. 2009. IB Epi aktivnost / periodična pražnjenja  30 min EEG 40 - 60 % Privitera et al.2004. Hirsch et al. 2000. IB Intrakranijalna hemoragija  trauma, SAH, ICH 20 - 35 % Vespa et al. 2003. Claassen et al. 2007. IB Susp. ne-konvulzivni napadi promenjen mentalni status 10 - 30 % Rowne et al. 2000.. Pandian et al. 2004. Varelas et al. 2004. IB

Akutne encefalopatije / koma 50 % verovatnoća održavanja ne-konvulzivnih napada / epi statusa kod dece  slab /nepotpun oporavak svesti posle napada koma / encefalopatija fluktuirajuće stanje svesti Akutne encefalopatije / koma ne - konvulzivni napadi 7 - 46 % Classen 2004 Jette 2006 Shahwan 2010 Young 1996 Pandian 2004 Saengpattrachai 2006 Abend 2010, 2011 Schreiber 2012 ne - konvulzivni epi status 37 % Jette 2006 Shahwan 2010 Saengpattrachai 2006 Hosain 2005 Towne 2000 Privitera 1994 Narayanan 2007 Kuchta 2009 Greiner 2012

Topjian AA et al. Crit Care Med 2013;41:215-223 Electrographic Status Epilepticus Is Associated With Mortality and Worse Short-Term Outcome in Critically Ill Children Topjian AA et al. Crit Care Med 2013;41:215-223

cv-EEG  standardna oprema Zaključak cv-EEG  standardna oprema nedostatak određenih lekova nedostatak / nepoštovanje protokola

Produženi konvulzivni napad ↛ epi status Optimalno vreme  prehospitalnu terapiju 3 - 10 minuta

Benzodiazepini za primenu u ES vanbolnički uslovi Generičko ime Primena Doza Diazepam¹² rektalno 0,2-0,5 mg/kg Midazolam² (hydrochloride) bukalno intranazalno 2,5-10 mg off-label Midazolam (maleate) 0,2-0,5 mg/kg Lorazepam oro-rastvorljivi 0,05-0,1 mg/kg Clonazepam oro-rastvorljivi off-label ¹RS ¹²EU

može se ponoviti za 5-10 min Prehospitalna th Diazepam p.r. 0,5 mg/kg/doza može se ponoviti za 5-10 min max 10 mg Flormidal i.m. 0,1-0,3 mg/kg/doza Phenobarbiton i.m. 15-20 mg/kg

Dete Nastavnik Osnovna prava Regularno obrazovanje Škola Potreba dugotrajne th Potreba za primenu lekova u školi Osnovna prava Regularno obrazovanje Bez diskriminacije Nastavnik Obaveza edukacije / čuvanja Obaveza pružanje pomoći (detetu u opasnosti) Škola Odgovornost zaposlenih Obučenost za urgentne situacije Equality Act 2010

NICE 2012. Capovilla et al.2009. www.has.-sante.2007. Klinički vodiči Engleska NICE 2012.  precizno uputstvo  učitelji, vaspitači, roditelji i ostali koji čuvaju decu • mogu da primene lek • predložen protokol od strane nadležnog lekara • prethodna obuka Italija - ILAE Francuska - Ministarstvo zdravlja roditelji ostali mogu da daju lek nije naveden protokol niti potreba za obukom NICE 2012. Capovilla et al.2009. www.has.-sante.2007.

Ne - klinički vodiči Nacionalni vodiči za primenu lekova u školama  Francuska, Italija, Španija, Engleska • obično uz učešće ministarstva školstva i zdravlja • nijedan vodič nije pravno obavezujući • većina se direktno ne odnosi na SE Regionalni / lokalni  Švedska , Italija, Španija, Nemačka* • savremeniji, širi • zastupljen ceo lanac medicinske pomoći, uključujući nabavku leka NICE 2012. Capovilla et al.2009. www.has.-sante.2007. * samo regionalni vodiči

zdravlja / obrazovanja Nastavnik Vaspitač Strah od napada Nisu obavezni da daju lek Nisu edukovani Dete u napadu Škola Vrtić Bez plana i obuke osoblja za hitna stanja Bez angažovanja i obuke volontera za primenu leka Školski lekar / ms Ipak je najlakše pozvati HP Ordinirajući lekar Školski lekar Edukovana m.s. Propaganda Edukacija Kontakt sa školom Vodič Roditeljska udruženja Roditelji Sami podnose zahtev školi da dete prima urgentnu th, na predlog ordinirajućeg lekara Trče sa posla u školu da pomognu detetu u napadu Ministarstva zdravlja / obrazovanja Fond Lokalne uprave Bolnice A gde je lek ? Gde se čuva ? Roditelj ga nabavlja

Produženi konvulzivni napad ↛ epi status Optimalno vreme  prehospitalnu terapiju 3 - 10 minuta